Dolor en el Paciente Grave

Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor

Centro Médico del Noroeste

Unidad de Terapia IntensivaHospital General, ISESALUD

Tijuana B.C., Méxicowww.anestesia-dolor.orgvwhizar@anestesia-dolor.org

Dr. Víctor M. Whizar-Lugo

¿Es el Dolor un Problema Frecuente en UCI?

• > 70% de los pacientes tienen dolor en las Unidades de Cuidados Intensivos médico-quirúrgicas

• 63% manifestaron dolor moderado a severo• Una tercera parte de los enfermos en UCI reciben analgésicos• 50% de los pacientes sedados reciben analgésicos• 21% de los relajados no reciben analgésicos• 40% de casos con falla respiratoria aguda, falla orgánica múltiple y

sepsis tuvieron dolor en los últimos 3 días de vida• La mayoría de médicos y enfermeras pensaron que la analgesia era

adecuada

Nelson J, Danis M. Crit Care Med 2001Freire A y cols Crit Care Med 2003

Pretextos para no prescribir analgésicos en al paciente grave

• Temor a complicaciones hemodinámicas

• Temor a deterioro ventilatorio

• Temor a la adicción

• Interacciones medicamentosas

OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION– Fisiopatología del dolor agudo– Impacto del dolor en el enfermo crítico– Tipos de dolor en el enfermo grave– Evaluación del dolor en UCI– Técnicas de analgesia– Complicaciones de la no analgesia

Dolor en el Paciente Grave

Fisiopatología del Dolor Agudo Factores que Inducen Dolor en Pacientes Graves

Fisiopatología del Dolor Agudo

Estimulación Eje Hipotálamo-HipófisisActivación Sistema Nervioso Simpático

Incremento de Glucagon

TaquicardiaHiperglicemia

Degradación proteicaMovilización adiposa

ClonidinaReceptores Alfa2

KetaminaReceptores NMDA

NeostigminaReceptores muscarínicosNeuronas Colinérgicas

Existen más de 25 neurotransmisores que actúan a nivel espinal modulando la respuesta al dolor

Anestésicos localesBloqueo neural mixto

Analgésicos opioidesReceptores opioides

Espacio epidural

Respuesta al Estrés Quirúrgico• La respuesta al estrés se manifiesta más en

el postoperatorio, con efectos mayores en los sistemas cardiovascular, inmune y la coagulación

• La anestesia y analgesia regional NO INHIBEN la liberación local de mediadores al estres dentro del sistema vascular

• Analgesia efectiva sin afectación de la respuesta al estrés no es totalmente benéfica

Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994Carpenter RL. ASA Refresher Course, 1994

Consecuencias Patofisiológicas del Dolor AgudoConsecuencias Patofisiológicas del Dolor Agudo

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR Taquicardia, hipertensión, aumento de RVS, aumento del trabajo miocárdico, incrementa consumo de 02

PULMONARPULMONAR Hipoxia, hipercarbia, atelectasias, disminución de la tos, del VC, de V/Q

GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL Náusea, vómito, íleo, ayuno

RENALRENAL Oliguria, retención urinaria

EXTREMIDADESEXTREMIDADES Espasmo musculoesquelético, movilidad limitada

ENDOCRINASENDOCRINAS Actividad adrenérgica aumentada, metabolismo elevado

SNCSNC Ansiedad, miedo, sedación, fatiga, Inhibición vagal

INMUNOLOGICASINMUNOLOGICAS Disminución de la respuesta inmune

El Paciente Grave con Dolor

¿Qué tanto dolor tiene el enfermo grave?– Es difícil estudiar el dolor presente– Los pacientes tienen recuerdos vagos de UCI– Los pacientes no recuerdan su estancia– Los estudios retrospectivos de dolor no son

validos científicamente

Causas de Dolor en UCI

• Postoperatorio

• Procedimientos de diagnóstico

• Procedimientos terapéuticos

• Por enfermedades agudas

• Por enfermedades crónicas

• Por estancia prolongada

• Cambios de posición, aseo, baño

Dolor Secundario a Procedimientos

• Punciones vasculares– Toma de muestras venosas– Gasometrías arteriales– Cateterismos

• Intubación/Extubación• Broncoscopía• Sondas

– Nasogástrica– Orogástrica– Vesical– Pleural– Gastro-enterostomías

• Toma de radiografías, ultrasonidos• Admistración de medicamentos

Dolor a la Extubación en UCI

• De 332 pacientes, solo 203 se pudieron valorar• Se usó Escala Visual Análoga• El dolor se asoció a:

– SAPS II mayor de 36 (p=0.03)– Ventilación mécanica mayor de 6 días (p=0.002)

• Dolor moderado (EVA >30 mm) en 73%• Dolor severo (EVA >50 mm) en 45%• El dolor se resolvió 1 hora después de extubación en la

mayoría de casos• El dolor post extubación en la UCI es frecuente y debe

de ser considerado para manejo analgésico antes de retirar el tubo, especialmente después de ventilación prolongada

Gacouin A y cols. Intensive Care Med 2004; 30:1340-7

Dolor por enfermedades agudas

• Infarto agudo del miocardio• Pancreatitis• Trombosis mesentérica• Ulcera gástrica perforada• Embolia pulmonar• Embolia arterial periférica• Quemaduras• Fracturas• Trauma

Dolor por estancia prolongada

• Puntos de apoyo

• Múltiples sondas

• Ventilación prolongada

• Síndromes musculares agudos

• Estrés

Dolor por Enfermedades Crónicas

• Lumbalgia

• Neuropatías

• Fibromialgia y otros dolores musculares

• Osteoartropatías

• Cáncer

Dolor Postoperatorio en el Paciente Grave

Dolor Intenso• Esternotomía• Toracotomía abierta• Cadera• Columna• Laparotomía abierta• Fracturas

Dolor Moderado• Pelvis• Vascular periférico• Heridas infectadas• Toracoscopía• Laparoscopía

Dolor Post Esternotomía en Cirugía CardiacaEfectos secundarios al dolor intenso

• Isquemia miocárdica

• Inhibición de la tos

• Respiración superficial

• Atelectasias

• Hipoxemia

• Retraso en la extubación

Valoración del Paciente Grave con Dolor

– No todos los enfermos graves tienen dolor– Las escalas usuales para evaluar el dolor

agudo y crónico no sirven en UCI– El equipo medico-enfermera no da

importancia al dolor• El dolor no lo va a matar• El dolor no modifica su patología grave• El dolor cede con analgésicos p.r.n.• Está inconciente y no le duele• Está relajado y no le duele

Formas de Evaluación del Dolor en Pacientes Graves

Respuestas fisiológicasCambios bioquímicosMediciones conductualesInformes del paciente

Informes del familiar

Informes del personal médico y de enfermería

Características Ideales en la Evaluación del Dolor del Paciente Grave

– Sitio– Intensidad– Características– Irradiación– Factores que lo modifican– Respuesta analgésica– Efectos secundarios

Escalas Visuales y Gráficas para Evaluación del Dolor

Escalas Especiales para Pacientes Graves

• Conductual

• CAAS

• COMFORT

• MEMPHIS

Escala Conductual del Dolor en UCI

Parámetro 0 1 2 Puntaje

Cara Músculos relajados Tensión facial

Entrecejo fruncido

Gesticulaciones

Entrecejo fruncido

Mandíbula apretada

Inquietud Quieto, relajado, movimientos normales

Inquietud ocasional

Cambios de posición

Inquietud frecuente

Movimientos de cabeza,

de las extremidades

Tono muscular

Tono muscular normal, Relajado

Tono aumentado,

Flexión de dedos

Rígido

Vocalización Sonidos normales Quejido, Llanto

Gruñidos ocasionales

Quejido, Llanto, Gruñidos frecuentes o continuos

Consuelo Contento, relajado Alentado por tacto o charlas, se distrae

Difícil de consolar por tacto o plática

Cero= Sin evidencia de dolor. 1-3= Dolor leve.

4-5= Dolor moderado. >6= Dolor intenso, no controlado

Detroit Medical Center, 2000

Erdek MA. Tech Reg Anesth Pain Manage 2003;7:161

Escala de Evaluación del Dolor en Cirugía Cardiaca ¨CAAS¨

Variables 0 1 2

Tamaño pupilar* < 2 mm 3 - 4 mm > 4 mm

Frecuencia cardiaca

Dentro de la basal¤ 5-15% de aumento >15% aumento

Presión Arterial Media

Dentro de la basal ¤ 5-15% de aumento >15% aumento

Respiración y respuesta motora

Sin respuesta Tos y movimientos se calman al cesar

estímulo

Tos y movientos excesivos > 1 min

después de cesar el estímulo

* Califique al tamaño mas cercanoPacientes con marcapaso con ritmo fijo o con taquicardia ectópica junctional (JET) se califican 1¤ Dentro de la basal de <5% de incremento de presión arterial o frecuencia cardiaca Pacientes relajados califican 1

Pediatric Anesth 2004;14:336

Cuatro o mas puntos significan dolor. Ocho puntos es el máximo

Confiabilidad de los Componentes de CAAS

CCC 95% IC

Tamaño pupilar 1.0 (1.0, 1.0)

Frecuencia cardiaca 0.86 (0.76, 0.95)

Presión Arterial Media

0.97 (0.95, 0.99)

Respiración y respuesta motora

1.0 (1.0, 1.0)

Coeficiente de Correlación de Concordancia de Lin 95% Intervalo de Confidencia

Pediatric Anesth 2004;14:336

Consideraciones para la evaluación del dolor del enfermo grave

• Use las escalas habituales cuando sea posible– El informe verbal es el mejor indicador

• Use la escala conductual solo en pacientes incapacitados para informar su dolor

• Utilice una evaluación por un familiar, amigo o médico cercano al paciente

• Si tiene dudas, administre analgésicos

R e t o s– Paciente incapaz de comunicar su dolor

• Intubado• Relajado• Sedación • Coma• Grave

– Medición inadecuada del dolor– Analgesia insuficiente

Manejo del Dolor en el Paciente Crítico

Modos de Analgesia

1. Bloqueo de los impulsos aferentes en las vías neurales

2. Modulación de la integración en el SNC

3. Bloqueo de impulsos eferentes modulados por la respuesta neuroendócrina y el sistema nervioso simpático

Vías de Administración de Analgésicos y Drogas Adyuvantes

• Oral, Sublingual, Transnasal– Opioides, No opioides, Adyuvantes

• Endovenosa, Subcutánea, Intramuscular– Opioides– Fármacos no opioides– Adyuvantes

• Rectal– Opioides, AINES, Antiepilépticos, Adyuvantes

• Invasivas– Neuroaxiales– Interpleural– Bloqueo de plexos– Regional

Fármacos en Analgesia no Invasiva

Vías Opioides AINES Acetaminofen Adyuvantes

Oral +++ +++ ++ +++

Endovenosa ++++ +++ ++

Subcutánea ++ No No No

Rectal +++ ++ No No

Transdérmica +++ No No No

Transmucosa ++ + No No

Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva

Droga Vida media de eliminación

Efecto pico (i.v.)

Dosis mínima i.v.

Morfina 2 a 4 h 30 min 1 a 4 mg bolo

1 a 10 mg/h

Fentanil 2 a 5 h 4 min 25 a 100 μg bolo

25 a 200 μg/h

Hidromorfona 2 a 4 h 20 min 0.2 a 1 mg bolo

0.2 a 2 mg/h

Ketamina 2 a 3 h 30 a 60 seg 1 a 2 μg/k/min

Drugs 2003;63:755

Algunos Analgésicos en Pacientes de Terapia Intensiva

Droga Vida media Efecto pico Duración Dosis i.v.

Tramadol 6 a 7 h 1 h 6 a 8 h 50 a 100 mg c/6 h

Buprenorfina 2 a 3 h 1 h 4 a 8 h 0.1 a 0.3 c/6 h

Nabulfina 5 h 1 h 3 a 6 h 5 a 10 mg c/6 h

Ketorolaco 2 a 8 h 0.5 a 1 h 6 a 8 h 30 a 60 mg c/6-8 h

Drugs 2003;63:755

Dexmededetomidina vs Propofol

• Ramsay de 3 durante ventilación asistida o Ramsay 2, después de la extubación

• Propofol en infusión de acuerdo al estándar de cada institución • Dexmedetomidina

– 1 μg/kg en 20 min, seguida de 0.2 a 0.7 μg/kg/h + propofol p.r.n.

• RESULTADOS– Niveles de sedación igual en ambos grupos– Solo 28% con dexmedetomidina requirieron morfina durante

ventilación asistida– El 69% con propofol requirió morfina (p <0.001) durante ventilación– Los pacientes con propofol usaron 4 veces mas morfina– PAM bajo 3 mm Hg con dexmedetomidina y subió 9 mmHg con

propofol– Taquicardia ventricular en el 5% de los tratados con propofol (p =

0.007)– Pacientes con dexmedetomidinina recibieron menos AINES,

betabloqueo, antieméticos, epinefrina o diuréticos Herr DL. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17: 576-584

Sedación-Analgesia en pacientes con esternotomía media para CABG

Analgesia RegionalOrganos Blanco

• Anatómicos– Sitio de la lesión– Nervios de la región afectada

• Farmacológicos– Nociceptores– Nervios mixtos– Plexos nerviosos– Ganglios neurales– Segmentos de la médula espinal

Fármaco-Fisiología del Alivio Neuroaxial del Dolor

ClonidinaReceptores Alfa2

KetaminaReceptores NMDA

NeostigminaReceptores muscarínicosNeuronas Colinérgicas

Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal Existen mas de 25 neurotransmisores que actuan a nivel espinal modulando la respuesta al dolormodulando la respuesta al dolor

Anestésicos localesBloqueo neural mixto

Analgésicos opioidesReceptores opioides

Espacio epidural

Sistemas Medulares de Analgesia Sistemas Medulares de Analgesia Plasticidad del Sistema Nervioso

Cortocircuito en cuerno dorsal

Técnicas Analgesia Invasiva

• Bloqueos neurales– Neuroaxiales

• Peridural• Intratecal• Mixta

– De plexos nerviosos• Simple• Continuo

Analgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCIAnalgesia Neuroaxial Postoperatoria en UCITécnicas MixtasTécnicas Mixtas

COMBINAR VIAS Y DROGAS– Subaracnoidea

• Morfina + Fentanil + AL• Morfina + Fentanil + AL + Clonidina• Morfina + Clonidina

– Extradural• Opioide + AL• Opiode + AL + Adrenalina• Opioide + AL+ Alfa2• AL + Ketamina• Opioide + Opioide + AL• Opioide + Neostigmina + AL

Analgesia RegionalFármacos

• Anestésicos locales

• Opioides

• Alfa2 agonistas

• Otros fármacos no aprobados– Ketamina– Midazolam– Droperidol– AINES

Técnicas Neuroaxiales

BLOQUEOS

• Peridural continuo

• Subaracnoideo simple

• Peridural-Intratecal

• Subaracnoideo continuo

FARMACOS

• Anestésicos locales

• Opioides

• Alfa2 agonistas

• Mezclas

Fibras Aferentes PrimariasFibras Aferentes Primarias

FIBRAS AFIBRAS A-DELTA-DELTA FIBRAS CFIBRAS C

Mielinizadas, muy rápidasMielinizadas, muy rápidas No mielinizadas, muy lentasNo mielinizadas, muy lentas

Cierran la compuerta Cierran la compuerta Bajan modulaciónBajan modulación

Dolor cortante, localizado Dolor cortante, localizado Adolorido, palpitante, difusoAdolorido, palpitante, difuso

Respuesta de retiroRespuesta de retiro Espasmo muscular reflejo, Espasmo muscular reflejo, inmobilidadinmobilidad

Fatiga con el usoFatiga con el uso Aumenta la acitividadAumenta la acitividad

Concepto de Bloqueo Neural DiferencialConcepto de Bloqueo Neural Diferencial

Tipo de Tipo de fibrafibra

Tamaño Tamaño micrasmicras

FunciónFunción

A A alfaalfa

12 12 – 20– 20 Somática, motora, propiocepción

betabeta 5 – 125 – 12 Tacto, presión

gammagamma 3 – 63 – 6 Motor a haces musculares

deltadelta 2 – 52 – 5 Dolor, temperatura, tacto

BB < 3< 3 Autonómica (preganglionar)

CC 0.3 – 1.40.3 – 1.4 Dolor, respuesta refleja autonómica (postganglionar)P

rog

r esi

Pr o

gr e

si ó

n d

el

ón

del

Blo

qu

eo

Blo

qu

eo

ANESTESICOS LOCALESANESTESICOS LOCALES

Nodos Nodos de de

RanvierRanvier

CONCEPTO DE ANALGESIA REGIONAL OPIOIDESitios anatómicos de los efectos analgésicos de los opioides

• Cerebro– Area estriada, habénula,

amígdala, formación reticular, puente, tálamo, sustancia gris periacueductal-ventricular

– Corteza

• Médula espinal– Sustancia gelatinosa

• Nervios periféricos– Receptores opioides?

• Terminaciones nerviosas libres– Receptores opioides?

Localización Medular de los Receptores Opioides

Ventajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial OpioideVentajas Potenciales de la Analgesia Neuroaxial Opioide

¿ANTINOCICEPCION PURA?¿ANTINOCICEPCION PURA?

1.1. ANALGESIA SELECTIVA SIN:ANALGESIA SELECTIVA SIN:• Bloqueo sensitivoBloqueo sensitivo• Bloqueo motorBloqueo motor• Bloqueo simpáticoBloqueo simpático

2.2. CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON:CON DOSIS PEQUEÑAS LOS EFECTOS SON:• Mas intensosMas intensos• Mayor duraciónMayor duración• Menos efectos colateralesMenos efectos colaterales

3.3. EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE:EFICACIA AUMENTADA POR REDUCCION DE:• Union protéicaUnion protéica• Efectos de eliminación hepato-renalEfectos de eliminación hepato-renal• Inducción enzimática hepáticaInducción enzimática hepática

Efectos SinEfectos Sinéérgicos entre Opioides y rgicos entre Opioides y Anestésicos Locales IntratecalesAnestésicos Locales Intratecales

Opiodes Intratecales solos• Modulación selectiva de fibras

C y Aδ• Mínima acción en axones de

las raíces dorsales• Potenciales somatosensoriales

evocados permanecen intactos• No hay bloqueo de la

conducción neural• Mínimo bloqueo simpático

A.L. Intratecales• Mejoran la antinocicepción

opioide• Modulan a los receptores

opioides– Mejora la unión de morfina al

receptor К

• Acción de AL de los opioides?– Meperidina– Fenta y Sufenta?

• Progesterona potencia analgesia por sufenta IT

OPIOIDEOPIOIDE AFINIDADAFINIDAD EPIDURALEPIDURAL

mg o mg o µgµg

INTRATECAL INTRATECAL µgµg

OBSERVACIONESOBSERVACIONES

Morfina H 4-6 mg/6 a 24 h 100 - 500 EPI+Clonidina

Vigilar DR y Prurito

Fentanil L 50-100 µg inicio

Seguir 25-50/1-4 h

10 - 25 Infusión peridural torácica/adominal alta Agregar AL o Clonidina

Sufentanil L 25-50 µg

Seguir con 50 µg/h

10 - 15 Combinar con AL

No > 75 µg/h

Hidromorfona L 0.8 – 1.5 mg inicial

Iinfusión 35 µg/h

No disponible Recomendable. Combinar con AL

Meperidina L 50 a 100 mg/6 h No disponible Tiene efecto de AL

Nalbufina L? 2 – 6 mg/6 a 8 h No disponible Usar SP. Combinar con AL, Clonidina

Tramadol L? 50 – 100 mg / 6 a 8 h No disponible Poca experiencia

No recomendabale

Buprenorfina L 0.15 – 0.3 mg /8 a 12 h 0.1 N/V frecuentes. Usar con AL, Clonidina. Usar SP

H=hidrofílico. L=lipofílico. EPI=epidural. DR=depresión respiratoria. AL=anéstesico local.

SP= sin preservativo

Dosis recomendadas de los opioides neuroaxiales*

*Whizar LV y cols. PAC-2 de Anestesiología. 2001(9):47-57.

Dosis habituales de morfina intratecalDosis habituales de morfina intratecal

CIRUGIA Dosis en mg

RTU, Histerectomía vaginal 0.2 – 0.3

Cadera y rodillas 0.4 – 0.5

Abdomen superior (p/ej: Whipple) 0.5 – 0.6

Abdomen inferior (p/ej: HTA) 0.4 – 0.5

Nefrectomía 0.6 – 0.65

Disección linfática retroperitoneal 0.65 – 0.75

Aneurisma abdominal aórtico, toracotomia

0.65 – 0.8

Las dosis se establecieron en adultos con relación a talla y nivel de cirugía. Se redujeron en 0.1 mg en pacientes >65 años o debilitados, y se aumentaron en 0.1 mg en enfermos muy altos.

The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute postoperative pain: Seven years’ experience with 5969 surgical patients at Indiana University Hospital Gwirtz KH et als. Anesth Analag 2000;88:599

Horas entre la administración de la última dosis de morfina epidural (arriba) y la última dosis de opioides sc,im,iv, o peridural (abajo), y la ocurrencia de depresión ventilatoria que requirió naloxona (n=22)

Efectos adversos de opioides extradurales e intratecales: Efectos adversos de opioides extradurales e intratecales: Informe de un estudio Sueco a nivel nacionalInforme de un estudio Sueco a nivel nacional

• MORFINA ED 6000 a 9150 casos• MEPERIDINA 220 a 450 casos• MORFINA IT 90 a 150 casos

DEPRESION VENTILATORIA:– Morfina ED

• 23 casos con depresión ventilatoria (0.25-0.4%)

– Morfina IT• 6 casos (4-7%)

– Mayor riesgo– > 70 años– Morfina ED torácica– Capacidad ventilatoria reducida

Gustafsson LL y cols. Brit J Anaesth 1998;81:86-93

ED= epidural. IT=intratecal

Tiempo despues de ultima dosis extradural de

morfina (h)

Tiempo después de la última dosis de opioide (h)

Nú

mero

Nú

mero

Comparación FarmacológicaComparación FarmacológicaMorfina vs Opioides lipofMorfina vs Opioides lipofíílicos I.T.licos I.T.

Opioide Relación de potencia IT/IV

Inicio de analgesia IT

minutos

Duración de analgesia

horas

Tiempo para depresión

respiratoria

Dosis Clínica

Morfina 200-300:1 60-120 18-24 8-10 h 0.1-0.5 mg

Fenta 10-20:1 <10 1-4 5-20 min 6-30 µg

Sufenta 10-20:1 <10 2-6 5-20 min 2.5-10 µg*

*Se ha usado dosis mas elevadas (50 mcg) combinada con anestesia general IT= intratecal, IV=intravenoso

Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I.T. Efectos Clínicos y Dosis de Opioides Lipofílicos I.T. como Adyuvantes de la Anestesia Subaracnoideacomo Adyuvantes de la Anestesia Subaracnoidea

Escenario clínicoEscenario clínico Opioide Opioide Dosis en µgDosis en µg

Inicio rápido Fentanil

Sufentanil

15 - 25

≥ 5

Fentanil

Sufentanil

10 - 25

2.5 – 10

Fentanil

Sufentanil

15 - 25

2.5 - 7.5

Tiempo de Analgesia Postoperatoria

1 – 4 h*

2 – 5 h*

Fentanil

Sufentanil

10 – 25

5 – 12.5

Hamber E, Viscomi Ch. Reg Anesth Pain Med 1999

Analgesia Postoperatoria

N/V en Cesárea

•Interacciones sinérgicas con anestésicos locales afectan duración analgésica• N/V= Náusea y vómito

Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales

Morfina + Cloni Morfina Control

Sufenta I.O. 2.1 (1.8, 2.4)* 2.9 (2.7, 3.3) 3.1 (2.7, 3.3)

Inicio de ACP (horas)

20 (3.2, 24)** 7.5 (0.6, 24) 0.7 (0, 2)

Morfina en 24 horas

7 (0, 37)* 40.5 (15, 61.5) 37 (30.5, 519

Minutos para extubación

225 (195, 330)** 292 (270, 360) 330 (300, 360)

ACP = Analgesia Controlada por el Paciente. Sufentanil μg/kg intraoperatorio* p<0.05 ** p<0.01

Mediana (percentilas 25-75) del consumo de opioides, tiempo para inicio de ACP y Extubación

Brit J Anaesth 2003;90:300

Analgesia Postoperatoria en Cirugía Cardiaca Morfina 4 μg/kg - Clonidina 1 μg/kg Intratecales

3 h 6 h 12 h 24 h

Morf+Cloni 0 (0, 0)* 0 (0, 6)* 0 (0, 9)* 7 (0, 37)**

Morfina 0 (0, 7.5) 5 (0, 18) 16 (0, 25) 40.5 (15, 61.5)

Control 5 (3, 7) 13.5 (3.7, 16) 23.5 (13.8, 32) 37 (30.5, 51)

Mediana (percentilas 25-75) de morfina acumulativa de la ACP en 24 h post cirugía

*p<0.05 vs control. **p<0.01 vs control y morfina

Lena y cols. Brit J Anaesth 2003;90:300

La combinación de morfina+clonidina intratecales resulta en mejor analgesia, reducción del consumo de morfina y extubación temprana

EPIDURAL• Desventajas

– Mas elaborada– Mas breve– Mas costos– Mayor dosis

• Ventajas– Posibilidad de

prolongarla– Controlable– Dosificable– Combinación de drogas

SUBARACNOIDEA• Desventajas

– Monodosis– Dosificación– Cefalea postpunción– Depresión respiratoria

• Ventajas– Fácil, Confiable, Optima– Prolongada– Económica– Dosis baja

¿Como podemos Evitar o Tratar el Dolor Postoperatorio y sus Efectos Deletéreos?

TERAPEUTICA POLIMODAL

El abordaje actual está dirigido a los diversos “componentes patofisiológicos” de la respuesta inflamatoria a la agresión quirúgica y a la neuromodulación de las vías del dolor

A NA L G ESIA S IST EM IC A A NA L G ESIA REG IO NA L A NA L G ESIA C O M BINA D A

LESIO N Q U IR U R G IC A

A NA L G ESIA PREVENT IVA

Acta Anaesthesiologica ScandinavicaVolume 45 Issue 9 Page 1140 - October 2001

Intraoperative epidural blockade prevents the increase in protein breakdown after abdominal surgeryR. Lattermann1, T. Schricker1, U. Wachter2, A. Goertz3 and M. Georgieff

              

Conclusion: Intraoperative epidural blockade inhibits the increase in protein breakdown after abdominal surgery.

Parámetros ControlControl EpiduralEpidural

Desintegración protéica aumentó Sin cambio

Glucosa plasmática aumentó aumentó

Glutamina plasmática Disminuyó Sin cambio

Insulina plasmática Sin diferencia Sin diferencia

Cortisol plasmático Sin diferencia Sin diferencia

Catecolaminas plasma Sin diferencia Sin diferencia

Glucagon plasmático Menor Menor ++

Impacto del Dolor en el Enfermo Crítico

• Función Pulmonar

• Efectos Gastrointestinales

• Reacción Inmune

• Sistema de Coagulación

• Efectos Renales

• Efectos Metabólicos y Endócrinos

• Disfunción Cognitiva

Masc de 78 años Fractura de cadera de 7 días

de evolución Hernia diafragmática

congénita bilateral EPOC + Cardiopatía

Isquémica, Ateroesclerosis Heparina profiláctica¿¿Anestesia General o Regional?Anestesia General o Regional?

• Raquia con ropivacaína 0.75% 12 mg hiperbárica• Morfina intratecal 200 μg• Catéter extradural inerte. Si o No?• Heparina regular vs heparina bajo peso molecular

• Como, cuanto y cuando?• Analgesia de rescate o ATC con AINES

Manejo Anestésico y Analgésico en el Anciano Fracturado de Cadera

Retos de los cuidados al final de la vida del paciente en UCI. Declaración del V Concenso Internacional de la Conferencia de

Cuidados Críticos.

Bélgica, Abril 2003: Sumario Ejecutivo

• Al paciente se le debe de dar analgesia suficiente para aliviar su dolor y sufrimiento; si tal analgesia apresura su muerte, este doble efecto no debe de disminuir el objetivo primario de asegurar confort al enfermo

Thompson BT y cols. Crit Care Med 2004; 32(8): 1781-4