Diapositiva 1

Dolor crnico y Fisioterapia Jorge Montero Cmara Grupo de Aprendizaje y Control del Movimiento humano.

Diapositiva 2

Qu es el dolor? Es la interpretacin de amenaza del sistema nervioso central. Influenciado por factores cognitivos, emociones y recuerdos (Tracey 2005) Su intensidad no est directamente relacionada con la cantidad de dao tisular ( Jensen 1994 ). Todo tejido daado tiene un tiempo de recuperacin. Dolor tisular. Dolor asociado a SNC. Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 3

Bibliografa. 1.- Wall y Melzack. Tratdo del dolor. 5ed. 2007. Madrid. Asta posterior Bulbo raqudeo rostral ventromedial Tegmento pontino dorsolateral Sustancia gris periacueductal Amgdala y lbulo frontal

Diapositiva 4

Dnde se procesa el dolor? Es el cerebro el 100% de las veces quien decide si duele o no Dolor crnico y Fisioterapia Establece un valor emocional al dolor y planifica las estrategias motoras y de comportamiento (Price 2000) reas implicadas en la concepcin afectivo emocional del dolor y en el movimiento Miedo y adaptacin al miedo Movimiento y cognicin Modulacin perifrica

Diapositiva 5

El cuerpo virtual La corteza insular dorsal contiene la representacin de la condicin fisiolgica de todo el cuerpo (Craig 2002). Dolor crnico y Fisioterapia Desde el cuerpo virtual se ponen en marcha las dimensiones motoras y experienciales del dolor (Moseley 2003). Si el SNC cree que los tejidos estn en peligro la actividad de la neuromatriz aumenta (Moseley 2003). La ilusin de Pinocho (Burrack 2005). La prolongacin de los miembros (Schaefer 2007)

Diapositiva 6

Puede haber dolor sin nocicepcin? El rea dorsal insular y S2 son capaces de producir dolor por s mismas (Peyron 2000). Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 7

El rea dorsal insular. La mano de goma (Ehrsson y otros 2004), Kammers y otros 2009). Capacidad de discriminacin cutnea en la mano de goma (Schutz-Bosbach 2009) Un estmulo amenazante provoca reacciones defensivas (Ehrsson 2007) Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 8

Qu efectos tiene el dolor crnico? Dolor crnico y Fisioterapia Alteracin de la imagen corporal (Moseley 2005, Flor 2006, Moseley 2008). Atrofia precoz de la materia gris del tlamo, el crtex cingulado anterior, crtex estriado dorsal y premotor (Moayedi 2012, Kuchinad 2007, Apkarian 2004).

Diapositiva 9

Qu efectos tiene el dolor crnico? Dolor crnico y Fisioterapia Reduce la capacidad de procesamiento cortical (Crombez y otros 1996). Modificacin de la actividad inmunitaria (Watkins y Maier 2000) Altera la actividad del sistema nervioso simptico (Melzack 1999). Se incrementa la actividad del msculo agonista y decrece la del antagonista (Graven-Nielsen y otros 1997) Disminuye la actividad de los erectores profundos e incrementa la de los superficiales (Hodges y otros 2003)

Diapositiva 10

Las ocho D. Dolor crnico y Fisioterapia Duracin. Dramatizacin. Dilema diagnstico. Drogas. Dependencia. Depresin. Desuso. Disfuncin. Bibliografa. 1.-Doege T, Houston T. Guides to the evaluation of permanent impairment. 4 ed. American Medical Association; 1993. 2.- Torres-Cueco R. La columna cervical: Sndromes clnicos y su tratamiento manipulativo. 2v. Panamericana; 2008.

Diapositiva 11

Reducir los estmulos amenazantes (nociceptivos). Cautela al tratar los estmulos nociceptivos. A pesar de que la terapia manual activa mecanismos de inhibicin endgenos (Vicenzino 1998), el tratamiento puede llevar al paciente a reforzar el pensamiento de que algo malo pasa en sus tejidos (Moseley 2003). Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 12

Qu ha hecho el paciente? Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 13

Exploracin del paciente? Identificacin de banderas rojas. Banderas amarillas. Escalas de calidad de vida (SF36) Test de discapacidad Escalas de depresin y ansiedad. Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 14

Exploracin del paciente? Escala de catastrofismo (Van Damme 2002) Tampa (kinesofobia) (Beneciuk 2010) Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 15

Examen fsico del paciente? Cul es la calidad del movimiento activo. Determinacin del mapa doloroso. Examen neurolgico. Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 16

Cul son los objetivos de la fisioterapia? Devolver al paciente a las actividades de la vida diaria Explicar los procesos neurofisiolgicos del dolor. Abandono del paradigma estructuralista. Ensear herramientas de tratamiento autnomo. Rehabilitar el movimiento Rehabilitar el sistema sensorial Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 17

Neurofisiologa sencilla del dolor Entender qu procesos estn acaeciendo. Reduccin de los estmulos amenazantes no nociceptivos. Educar sobre las respuestas cognitivo-conductuales reduce la discapacidad crnica (Symonds 1995; Burton 1999) Eliminar el concepto estructural que el paciente asume como causa del dolor. Comprensin del nuevo concepto de tratamiento. Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 18

Para qu neurofisiologa? Presentar y explicar al paciente la informacin tal cual, sin simplificarla. Que el paciente no sea capaz de mantener un modelo inapropiado o indefendible. Presentar al paciente un modelo alternativo sustentado en la fisiologa humana. Presentar el nuevo modelo de manera respetuosa con el paciente y reconociendo su sufrimiento. Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 19

La neuronaReceptores especficos El potencial de accin Todo o nada, el potencial de membrana post- sinptico, la propagacin drmica y antidrmica. La sinapsis Neurotransmisores, impulsos inhibidores y excitadores Nociceptores primarios (receptores de peligro) Interneuronas de fibras no nociceptivas (inhibitorias), proyeccin hacia muchas partes del cerebro Nociceptores de segundo orden Toda la informacin que es relevante para la decisin (pensamientos, recuerdos, creencias) Impulsos descendentes Inhibidores y excitadores (dependientes del cererbro) Funcionamiento dependiente del estado de los nociceptores primarios Potenciacin y sumacin, marcadores ectpicos, el ganglio de la raz dorsal, inflamacin neurognica, alodinia e hiperalgesia Funcionamiento depediente del estado de los nociceptores de segundo orden Potenciacin, bloqueo activo de los canales inicos, incremento de la sntesis de los receptores, activacin de mediadores endocrinos

Diapositiva 20

Cmo planificar el tratamiento? Dolor crnico y Fisioterapia Determinar cul es la lnea basal en la que no se activa la neuromatriz del dolor. Estudiar las estrategias motrices del paciente. Establecer la lnea basal funcional, en la que se produce activacin de nociceptores tisulares (cunto tiempo puede caminar usted hasta que se despierta el dolor?). Bibliografa. 1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140.

Diapositiva 21

Cmo progresar el tratamiento? Dolor crnico y Fisioterapia Bibliografa. 1.- Moseley GL, A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003; 8(3): 130-140. Lnea base No dolor. Estrategia motora apropiada Dolor. Estrategia motora inapropiada Incrementar amenaza Incremento de la demanda fsica, velocidad amplitud Cambio emocional o cognitivo Cambio de contexto; trabajo o lesin especfica Disminuir amenaza Desestructurar movimiento, reducir velocidad, amplitud Cambio de contexto; comportamiento social, imaginacin, humor Cambio de postura, impulsos visuales Visualizar o imaginar movimientos. Hipnosis

Diapositiva 22

Imaginacin del movimiento doloroso Descenso de la intensidad del dolor ( Bowering 2013;Beaumont 2011; Maclver 2008). Mismos efectos que el movimiento en s(Parsons LM 1995; Vingerhoets G 2002). Ver una imagen activa nicamente el crtex premotor (Decety 1996). Activacin cerebelosa y subcortical (Htu 2013). Exposicin inicial. Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 23

Visualizacin del movimiento Activa el cortex motor y provee de un fuerte estmulo visual al crtex (Matthys K 2009). Ejercicios con espejo mejoran el control motor de la mano de nios con espasticidad hemipartica por parlisis cerebral (Feltham 2010). La visualizacin de un video aumenta el MEP cuando el movimiento es congruente (Martin 2013). Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 24

Discriminacin y estimulacin tctil Relacin entre intensidad de dolor, agudeza tctil y reorganizacin cortical (Moseley 2008). Estimulacin + discriminacin (Moseley 2007). Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 25

Reorganizacin del movimiento Alteracin motora por dolor. Adaptacin del movimiento y la fuerza. Proteccin y evitacin. Focalizar la atencin puede disminuir el dolor (Hodges 2003). Ajustar el movimiento a cada paciente (Hodges 2011). Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 26

Entrenamiento progresivo Sin carga. Emulando cargas. Ligeras cargas. Cargas. Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 27

Psicoterapia y dolor crnico Terapia cognitivo conductual (Turk 2005). Terapia de aceptacin y Mindfullness (Veehof 2011, Shapiro 2006). Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 28

Reducir los niveles de ansiedad. Modificar las creencias y actitudes. Modificar estrategias. Trabajar con el ncleo familiar. Psicoterapia y dolor crnico Dolor crnico y Fisioterapia

Diapositiva 29

Jorge Montero Cmara Muchas gracias Grupo de Aprendizaje y Control del Movimiento humano.