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FICHA NICA DE MATRCULA

1. Datos Generales del Estudiante1.1 Datos Personales

1.1.2 Controles de Salud del Estudiante

Ao Direccin Lugar Departamento Provincia Distrito Telfono2013 JR BOLOGNESI 495 BR LA FLORIDA CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA2013 HUACRARUCO HUACRARUCO CAJAMARCA CAJAMARCA SAN JUAN

1.4 Datos de la situacin laboral de los estudiantes que trabajanAo Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales

OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)

Control de Peso - TallaFecha Peso Talla Observaciones

Da Mes Ao3 5 2013 96cm3 5 2013 19.5K

g

1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres

Otros controlesFecha Tipo de Resultado

Da Mes Ao Control

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Nacimiento Registrado(2)CABRERA CERNA CARLOS MANUEL H X M SOLTERO S X No

Fecha de Nacimiento Da Mes Ao Lengua Materna CASTELLANO17 04 2009

Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Pas Per Religin OTRA Departamento CAJAMARCA Nmero de hermanos 1 Lugar que ocupa 1 Provincia CAJAMARCA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT Distrito CAJAMARCA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X

Tipo de Documento de IdentidadD.N.I. X C.E Otro EspecificarN 6 1 7 7 7 5 9 8

Cdigo del Estudiante

Ao

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Educ

ativa

Flag

NacimientoNormal X Cesrea

Con complicacionesObservaciones

VacunasEdad aprox.

Vacuna

0 TRIPLE

Datos Padre MadreApellido Paterno CERNAApellido Materno OCASNombres ROCIOVive Si No Si X NoFecha de Da Mes Ao Da Mes AoNacimiento 19 07 1965Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIV.INCOMPLETAOcupacin Auxiliar de ContabilidadVive con el Estudiante Si No Si X NoReligin OTRA

Ministerio de Educacin

Alergias

Experiencias Traumticas

Tipo de sangre

Aspecto Actividad Edad

Psicomotriz

Levant la cabeza 1m.Se sent 6m.Gate 9m.Se par 10m.Camin 1a. Control su esfnteres 2a.

Lenguaje Habl las primeras palabras 2a. Habl con fluidez 3a.

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil.

(3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.

(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar * Certificado de Discapacidad emitido por la autoridad competente. Dato vlido slo para fines estadsticos, no obligatorio para matrcula.

(Registrar slo N de D.N.I. El cdigo del Estudiante se anotar nicamente en caso de que el estudiante no tenga DNI. Este nmero ser el nico que utilizar durante su permanencia en el Sistema Educativo)

1.1.3 Estado de salud del Estudiante.Enfermedades sufridas

Edad aprox. Enfermedad

Ao Edad Descripcin de la actividad laboral (4) Horas Semanales OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo

4. Datos del Apoderado

2.2 TrasladosFecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino V B de Traslados

Da Mes Ao Descripcin Cdigo Modular Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

Datos - AosNombre de la Institucin Educativa

Cdigo ModularDepartamentoProvinciaDistritoInstancia de Gestin Educativa DescentralizadaNivelModalidad (1)Programa (Slo EBA) (2)Ciclo (Slo EBA) (3)Forma (4)GradoSeccinTurno (5)Situacin final (6)Ao LectivoRecuperacin Pedaggica

2. Datos de la Escolaridad del Estudiante2.1 Matrcula

3. Responsable de la Matrcula en la Institucin Educativa y Fecha

5. Supervivencia de los PadresVive

PadreMadre

Datos - AosApellido PaternoApellido MaternoNombres

Parentesco con el Estudiante

Fecha de Nacimiento

Grado de Instrucc.OcupacinDomicilioTelfono

Datos - AosFecha

Apellidos y Nombres

Cargo

[1] Modalidad : (EBR)Edu.Bsica Regular, (EBR-AD)Edu.Bsica Regular A Distancia.(EBA)Edu.Bsica Alternativa, (EBE)Educacin Bsica Especial

[2] Programa PA, Programa de Alfabetizacin (PA)(de E.B.A.) (PBJ)PEBAJA.Prog.de Educ.Bs.Alter. de Jvenes y Adultos

[3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado[4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado

Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia

[5] Turno : (M) Maana, (T) Tarde, (N) Noche[6] Situacin Final : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,

(RR) Requiere Recuperacin, (D) Desaprobado, ( R ) RetiradoPara el caso de EBA: (RR) Requiere Recuperacin, (P) Promovido

1 3 5 6 0 5 4 1 3 5 6 0 5 4 1 3 5 6 0 5 4

A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P

2013 2014 2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao01 03 2013 03 03 2014 09 03 2015SANTISTEBAN PRIMO SH CACHAY SILVA NANCY M CHUQUILIN FERNANDEZ

DIRECTOR DIRECTOR

2013 2014 2015CERNA CERNA CERNA

OCAS OCAS OCAS

ROCIO ROCIO ROCIO

MADRE MADRE MADRE

Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao Da Mes Ao

19 07 1965 19 07 1965 19 07 1965SUPERIOR NO UNIV.INC SUPERIOR NO UNIV.INC SUPERIOR NO UNIV.INC

AUXILIAR DE CONTABIL



JR BOLOGNESI 495 BR

JR BOLOGNESI 495 BR

JR BOLOGNESI 495 BR

2013 2014 2015Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

Si X No Si X No Si X No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA

CAJAMARCA CAJAMARCA CAJAMARCA

SAN JUAN SAN JUAN SAN JUANUGEL CAJAMARCA UGEL CAJAMARCA UGEL CAJAMARCA

INICIAL - JARDN INICIAL - JARDN INICIAL - JARDN

EBR EBR EBR

ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

GRUPO 3 AOS GRUPO 4 AOS GRUPO 5 AOSAMIGOS POR SIEMPRE ABEJITAS ABEJITAS

MAANA MAANA MAANA

2013 2014 2015 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____ 20____378 378 378

X X

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