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C

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Psyc

ona,

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G Model

MEDCLI-1753; No. of Pages 5

s /mSin embargo, el conocimiento que los profesionales sanitarios y elpublico en general tienen de la TCC y su presencia en la practicaclnica probablemente es escaso. El objetivo del presente trabajo esdenir la TCC y sus principales ambitos de aplicacion y ofrecer unarevision sistematica de su ecacia.

Denicion

La TCC es una forma de tratamiento psicologico que asume laexistencia de cogniciones distorsionadas y/o conductas disfuncio-nales que mantienen (o causan) el malestar asociado a lostrastornos mentales. En la TCC, el profesional ayuda al pacientea denir unos objetivos y le ensena a aplicar tecnicas psicologicasque contribuyan a disminuir dicho malestar. Las tecnicas deexposicion, de reestructuracion cognitiva o el entrenamiento enhabilidades sociales son ejemplos de dichas tecnicas.

La TCC es una forma de tratamiento en general breve y tieneentre sus objetivos el cambio sintomatico, aunque en la medida enque puede suprimir los sntomas del trastorno, puede serresolutiva del mismo (y no solo supresora de malestar). Encomparacion con otras formas de tratamiento psicologico, la TCC secaracteriza por ser mas directiva, estar orientada a objetivos,centrarse en la modicacion de cogniciones y conductas, y porutilizar frecuentemente tareas para casa, es decir, practicarepetida de las habilidades aprendidas.

(psicologico o psicofarmacologico) para la mayora de trastornosmentales no psicoticos y, en algunos de estos, se consideratratamiento de primera eleccion (vease apartado siguiente). Lospsicofarmacos continuan siendo el tratamiento de primeraeleccion para los trastornos psicoticos y el trastorno bipolar. Enestos trastornos, la ecacia de la TCC en solitario se desconoce.Algunos datos sugieren que el tratamiento combinado (farmacos yTCC) es superior al tratamiento solo con medicacion en personascon trastornos psicoticos2, aunque esta es una cuestion discutida3.En el trastorno bipolar no esta demostrada la ecacia de la TCC ensolitario, pero los programas psicoeducativos de orientacioncognitivo-conductual son ecaces en la prevencion de recadas4.Los ambitos de aplicacion de la TCC se han extendido notablementedurante los ultimos anos y tambien ha demostrado su ecacia entrastornos somaticos como el sndrome de fatiga cronica, ladismenorrea o la obesidad, as como en trastornos funcionales osntomas somaticos sin explicacion medica1.

Revision sistematica de la ecacia de la terapia cognitivo-conductual en los trastornos mentales

Se ha comparado la ecacia de la TCC en algunos de lostrastornos mentales mas frecuentes respecto a otros procedi-mientos terapeuticos: tratamiento farmacologico, tratamientocombinado (TCC mas psicofarmacos), placebo farmacologico,placebo psicologico, otro tratamiento psicologico, lista de esperay tratamiento habitual. La categora de placebo psicologico sereere habitualmente a una intervencion que contiene elementosinespeccos propios de cualquier intervencion psicologica

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: mafullana@parcdesalutmar.cat (M.A. Fullana).

0025-7753/$ see front matter 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.doi:10.1016/j.medcli.2011.02.017Artculo especial

Ecacia de la terapia cognitivo-conduct

Efcacy of cognitive-behavior therapy for men

Miquel Angel Fullana a,b,c,*, Lorena Fernandez de laaUnidad de Ansiedad, Instituto de Neuropsiquiatra y Adicciones, Parc de Salut Mar, BbDepartamento de Psiquiatra y Medicina Legal, Universitat Auto`noma de Barcelona, BcDepartments of Psychology and Psychosis Studies, Kings College London, Institute ofdDepartamento de Psiquiatra y Psicobiologa Clnica, Universitat de Barcelona, Barcel

Introduccion

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es uno de los trata-mientos de primera eleccion para numerosos trastornosmentales1.

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artculo:

Recibido el 13 de diciembre de 2010

Aceptado el 17 de febrero de 2011

On-line el xxx

www.elsev ier .eComo citar este artculo: Fullana MA, et al. Ecacia de la terapia cog2011. doi:10.1016/j.medcli.2011.02.017l para los trastornos mentales

l disorders

ruz c, Antoni Bulbena a,b y Josep Toro d

ona, Espana

lona, Espana

hiatry, Londres, Inglaterra

Espana

Ambitos de aplicacion de la terapia cognitivo-conductual

La TCC es tan ecaz o mas que otras formas de tratamiento

edic inac l in icanitivo-conductual para los trastornos mentales. Med Clin (Barc).

(expresion de empata, apoyo emocional, por ejemplo), pero noincluye tecnicas especcas de tratamiento. Hemos considerado lapsicoterapia de apoyo como placebo psicologico. La categoratratamiento habitual se reere a la intervencion que reciben lamayora de pacientes con una determinada patologa en la practicaclnica cotidiana.

Metodo

Los trastornos mentales incluidos en la revision aparecen en lastablas 1 y 2.

La ecacia de la TCC frente a cada uno de los otrosprocedimientos se establecio a partir de las revisiones sistematicasCochrane publicadas entre enero de 2003 y julio de 2010 y losresultados de metaanalisis y estudios controlados aleatorizados.Para cada comparacion se ha utilizado la revision Cochrane masreciente. Cuando no exista una revision Cochrane, se utilizaron losresultados de metaanalisis o megaanalisis de estudios controladosaleatorizados o, si estos no estaban disponibles, los resultados deestudios controlados aleatorizados. Se priorizaron las revisionesCochrane debido a su mayor rigor metodologico5.

En estudios controlados aleatorizados, los criterios de inclusionfueron los siguientes: (1) trabajos publicados en ingles, hasta el 31de julio de 2010, en las bases de datos MEDLINE o EMBASE; (2)pacientes de entre 18 y 65 anos para la revision sobre adultos, y deentre 6 y 18 anos para la revision sobre ninos y adolescentes; (3)diagnostico de trastorno mental realizado mediante entrevistas

metaanalisis o megaanalisis, y random* para los estudios con-trolados aleatorizados. Se usaron los terminos cognitive behav*therap* o cognitive-behav* therap* o cognitive therap* o behav*therap* para identicar los estudios de TCC. En ninos/adolescentesse usaron, ademas, los terminos child* o adolesc* o pediatric opaediatric.

Para identicar los trabajos referidos a los diferentes trastor-nos analizados, se utilizaron los siguientes terminos: depress*;OCD, obsessive compulsive disorderu obsessive-compulsive disorder;panic disorder; anxiety; specic phobia o simple phobia; socialphobia o social anxiety disorder; GAD, generalized anxiety disorder ogeneralised anxiety disorder; PTSD, posttraumatic stress disorder,post-traumatic stress disorder, post traumatic stress disorder otrauma; hypochondriasis, hypochondria o health anxiety; anorexianervosa; bulimia nervosa; ADHD o attention decit*; ODD,oppositional deant disorder, conduct disordero disruptive behavio*;enuresis; y encopresis. Tambien se llevaron a cabo busquedasmanuales de revisiones sistematicas, metaanalisis y megaanalisisy estudios controlados aleatorizados en las bases de datosreferidas.

Dos de los autores (MAF y LFC) realizaron las busquedasbibliogracas de manera independiente. Posteriormente, serevisaron y compararon cada una de las decisiones. Las discre-pancias existentes fueron resueltas por consenso.

En cada comparacion se tuvo en cuenta el resultado presentadopara la variable dependiente principal (por ejemplo, sntomasbulmicos en la bulimia nerviosa) y no para variables secundarias

as

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MEDCLI-1753; No. of Pages 5diagnosticas estructuradas con criterios DSM-III-R6 o posteriores;(4) valoracion de la ecacia del tratamiento por parte deevaluadores ciegos; y (5) analisis de ecacia basados en analisispor intencion de tratamiento.

No se han incluido ensayos realizados en poblaciones especiales(por ejemplo, ancianos), aquellos que comparaban diferentestecnicas cognitivo-conductuales o modalidades de aplicacion,estudios de prevencion, estudios de aplicacion de nuevastecnologas, ni estudios de potenciacion terapeutica.

La busqueda se realizomediante las palabras clavemeta analysisometa-analysis omega analysis omega-analysis para identicar los

Tabla 1Comparacion de la terapia cognitivo-conductual frente a otros tratamientos en los tr

Trastorno Te

Tratamiento

farmacologico

Tratamiento

combinado

Pl

fa

Trastorno depresivo mayor TCC > TFA

(antidepresivos)13.

TCC=TFA

(antidepresivos) 14

? TC

Trastorno obsesivo-compulsivo TCC > TFA

(clomipramina)18TCC=TCO

(clomipramina)18TC

Fobia especca ? ? ?

Fobia social ? ? TC

Trastorno de angustia

(con/sin agorafobia)

TCC=TFA

(antidepresivos) 23TCC < TCO(antidepresivos)24

TC

Trastorno de ansiedad generalizada ? ? ?

Trastorno por estres postraumatico* ? ? ?

Hipocondra ? ? TC

Anorexia nerviosa** ? ? ?

Bulimia nerviosa* TCC=TFA(antidepresivos)36

TCC < TCO(antidepresivos)36

?

Los signos >, = y PLF13 TCC > PLP15 TCC=PSI

(Tpdin16, TIP17).

TCC < PSI (TIP)16

TCC > LE13 TCC > TH15

> PLF19 TCC > PLP19 ? TCC > LE20 TCC > TH21

? ? ? ?

> PLF19 TCC > PLP19 ? TCC > LE22 ?

> PLF19 TCC > PLP19 TCC > PSI (PTce)25 TCC > LE2628 TCC > TH29,30

TCC > PLP31 TCC > PSI (Tpdin)31 TCC > LE31 TCC > TH31

TCC > PLP19 TCC > PSI32 TCC > LE32 TCC > TH32

> PLF33 ? ? TCC > LE34 ?TCC < PLP35 TCC > PSI (TIP)35 ? ?? TCC > PSI37 TCC > LE37 ?

apia cognitiva-conductual (TCC) respecto al otro procedimiento. El signo ? indica

. En negrita, cuando las comparaciones provienen de las revisiones sistematicas

racion con otros tratamientos psicologicos la categora otras psicoterapias de las

bo farmacologico; PLP: placebo psicologico; PSI: otro tratamiento psicologico; PTce:

bitual; TIP: terapia interpersonal; TFA: tratamiento farmacologico; Tpdin: terapianitivo-conductual para los trastornos mentales. Med Clin (Barc).

los

erap

38.

a ter

acion

ogico

diso

storn

M.A. Fullana et al /Med Clin (Barc). 2011;xx(x):xxxxxx 3

G Model

MEDCLI-1753; No. of Pages 5Las comparaciones senaladas con el signo ? en las tablas nohan podido establecerse debido a la ausencia de datos.

Resultados

Las tablas 1 y 2 resumen los resultados de la revision. Comopuede verse en la tabla 1, en muestras de adultos la TCC hademostrado ser superior al placebo farmacologico, placebopsicologico y lista de espera en todos los trastornos en quehay datos disponibles. En aquellos trastornos en que la TCC se ha

Tabla 2Comparacion de la terapia cognitivo-conductual frente a otros tratamientos en

principales

Trastorno T

Tratamiento

farmacologico

Tratamiento combinado

Trastorno depresivo mayor TCC < TFA

(uoxetina)38.

TCC > TFA

(sertralina)39

TCC < TCO (uoxetina)

TCC=TCO (sertralina)39

Trastorno obsesivo-compulsivo TCC=TFA(antidepresivos)41

TCC=TCO(antidepresivos)41

Trastornos de ansiedad

(FS, TAG, TAS)

TCC=TFA

(sertralina)42TCC < TCO

(sertralina)42

TDAH TCC < TFA

(metilfenidato)44TCC < TCO

(metilfenidato)44

Trastornos de conducta (TD, TND) ? ?

Enuresis TCC > TFA45

(antidepresivos).

TCC=TFA46

(desmopresina)

TCC=TCO46

Encopresis ? ?

Los signos >, = y PLP40 TCC > PSI40 (TFS) ? ?

TCC > PLF41 ? ? TCC > LE41 ?

TCC > PLF42 TCC > PLP43 ? TCC > LE43

? ? ? ? ?

? ? ? ? ?

TCC > PFA46 ? ? TCC > LE46 ?

? ? ? ? ?

apia cognitivo-conductual (TCC) respecto al otro procedimiento. El signo ? indica

. En negrita, cuando las comparaciones provienen de las revisiones sistematicas

; PSI: otro tratamiento psicologico; TAG: trastorno de ansiedad generalizada; TAS:

cial; TDAH: trastorno por decit de atencion con hiperactividad; TFA: tratamiento

o negativista desaante.el trastorno y el procedimiento de comparacion escogido. En todoslos trastornos revisados, la TCC se ha mostrado superior al placebofarmacologico o psicologico, lista de espera y tratamiento habitual.Esto conrma que los efectos de la TCC, en general, no puedenexplicarse unicamente por factores inespeccos (relacionados conuna buena alianza paciente/profesional o las expectativas decambio positivo).

En todos los trastornos analizados excepto en el trastorno pordecit de atencion con hiperactividad en ninos/adolescentes laTCC se ha mostrado tan ecaz o mas que la mejor opcionfarmacologica disponible. En el trastorno depresivo mayor, losresultados de esta comparacion no son concluyentes.

Los resultados de la comparacion con el tratamiento combi-nado (psicofarmacologico mas psicologico) merecen una especialreexion. Dado que la TCC y el tratamiento psicofarmacologicoposeen una ecacia demostrada, es razonable pensar que sucombinacion sera mas ecaz que uno de los tratamientos ensolitario. Aunque los tratamientos combinados pueden serbeneciosos en algunos casos1, los resultados de nuestra revisiony trabajos previos9 advierten que la recomendacion de dispensartratamientos combinados no siempre posee fundamentoemprico.

Las comparaciones entre tratamientos psicologicos han sidouna importante fuente de debate. Algunas revisiones concluyenque todos los tratamientos psicologicos son igual de ecaces, elllamado efecto Dodo. No obstante, estos trabajos han sidodebidamente criticados, entre otras razones por calcular la ecaciade manera global para todos los trastornos mentales. Nuestros

nitivo-conductual para los trastornos mentales. Med Clin (Barc).

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G Model

MEDCLI-1753; No. of Pages 5resultados muestran que, en la mayora de trastornos estudiados,la TCC es superior a otros tratamientos psicologicos, excepto en eltrastorno depresivo mayor, donde los datos no son concluyentes(tabla 1).

Nuestra revision tiene algunas limitaciones importantes. Enprimer lugar, por motivos de espacio, no hemos incluido algunostrastornos frecuentes. En segundo lugar, algunos estudios derigurosa metodologa han sido excluidos al no cumplir nuestrosprobablemente estrictos metodos de seleccion. Tambien esimportante senalar que la ausencia de datos para algunascomparaciones no indica ausencia de ecacia. Un ejemplo notableson las fobias especcas, donde existe consenso sobre lasuperioridad de la TCC frente a otras opciones10, pero no existanestudios que cumplieran nuestros criterios de seleccion. Otra de laslimitaciones es el criterio de ecacia utilizado. Nos hemos centradoen la ecacia al nalizar el tratamiento, habitualmente 12semanas, un criterio habitual en la investigacion farmacologica,pero probablemente insuciente dado el caracter cronico de lamayora de trastornos mentales. Desgraciadamente, los estudioscontrolados que comparan la ecacia a largo plazo de la TCC conotras opciones terapeuticas son muy escasos. Algunos datosindican que la TCC (una vez retirada) podra mantener sus efectosbeneciosos a largo plazo, superando en este sentido a lostratamientos farmacologicos, cuya discontinuacion esta asociadacon mucha frecuencia con recadas o recurrencias11, aunque losresultados no son consistentes. En cualquier caso, los resultados alargo plazo (4-5 anos) de la TCC demuestran que la remisioncompleta sostenida es infrecuente12. Por ultimo, ademas de lareduccion sintomatica, otras variables pueden decantar la eleccionpor una u otra terapia, entre ellas el coste, la aceptabilidad (hastaque punto el paciente acepta el tratamiento ofrecido, encomparacion con otras opciones), los ndices de abandono o lafacilidad de acceso.

Conicto de intereses

Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

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Eficacia de la terapia cognitivo-conductual para los trastornos mentalesIntroduccinDefinicinmbitos de aplicacin de la terapia cognitivo-conductual

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