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REPASO TEMA DIVERTICULOSIS PARA EXAMEN DE MEDICINATRANSCRIPT
DIVERTICULOSIS
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ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Los divertículos son pequeñas
herniaciones de toda la pared
intestinal que protruyen a lo largo de las aberturas naturales creadas por los vasos rectos o vasos que nutren en la pared del cólon.
Estas herniaciones pueden ser también pequeñas bolsas creadas únicamente por
mucosa. (Pseudodivertículos).
Los divertículos se pueden presentar en cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero tienen predominio por el cólon.
1. Definición
La diverticulosis es definida como
la condición de tener divertículos no inflamados.
La diverticulitis es definida como la
inflamación de uno o más divertículos.
2. Patogenia y
fisiopatología.
Su patogenia aún no es clara. El
material fecal o partículas de comida no
digerida se pueden acumular en un
divertículo causando obstrucción. Esta
obstrucción puede provocar distensión
de los divertículos secundarios a la
secreción mucosa y el crecimiento
excesivo de las bacterias del cólon
normal.
Con el compromiso vascular podría derivarse: microperforación o
macroperforación.
Algunos creen que el aumento de la
presión intraluminal o partículas
espesas de alimentos puede provocar
erosión de la pared diverticular, lo que
resulta en la inflamación, necrosis
focal, y la perforación.
La enfermedad suele ser leve cuando la
grasa pericólica y la pared del
mesenterio cubren una pequeña
perforación. Sin embargo, grandes
perforaciones y enfermedad más
extendida conduce a la formación de
abscesos y, en raras ocasiones, rotura
intestinal o peritonitis
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La formación de fístula es una
complicación de diverticulitis
En los varones, las fístulas colovesicales son los más comunes.
En las mujeres, el útero se interpone entre el colon y la vejiga, y esta complicación sólo se ve después de una histerectomía.
Los ataques recurrentes de diverticulitis pueden dar lugar a la formación de tejido cicatricial, lo que lleva al estrechamiento y obstrucción de la luz del cólon.
3. Epidemiología
La diverticulosis ocurre más frecuentemente en países occidentales y sociedades
industrializadas.
El colon sigmoideo tiene la mayor
presión intraluminal y es el más comúnmente afectado.
Por razones poco claras, en los asiáticos es más común el compromiso
del lado derecho representando el 75% de los casos de diverticulitis de ese grupo.
De los pacientes con diverticulosis entre
80-85% permanecen asintomáticos.
Aproximadamente 5% desarrolla diverticulitis; 15-25% de los que desarrollan diverticulitis presentan complicaciones conllevando a cirugía.
Estas complicaciones incluyen: abscesos, ruptura intestinal, peritonitis y formación de fístulas.
La diverticulitis puede ser más severa en pacientes inmunocomprometidos y en quienes toman medicación antiinflamatoria
Se cree que la genética juega un papel importante.
La prevalencia es similar varones y mujeres.
La enfermedad diverticular se
incrementa en incidencia con la edad alcanzando una prevalencia de más de 65% en los mayores de 85 años. La edad media de presentación de diverticulitis parece ser 60 años
4. Manifestaciones
Clínicas
La presentación clínica de la diverticulitis depende de la localización, la gravedad del proceso inflamatorio, y la presencia de complicaciones.
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La queja más frecuente es dolor tipo cólico en el cuadrante inferior
izquierdo, se produce en el 70% de los pacientes, suele estar asociado a un cambio en los hábitos intestinales.
Los síntomas de la diverticulitis leve pueden ser confundidos con los síntomas del síndrome del intestino irritable.
Puede presentar signos sistémicos de enfermedad o infección
Los síntomas pueden simular varias condiciones: apendicitis aguda enfermedad de úlcera péptica enfermedad renal pancreatitis o colecistitis proceso ginecológico.
Se han reportado dolor en las piernas, posiblemente asociado a un absceso de muslo y pierna enfisematosa secundario a la perforación retroperitoneal.
En la diverticulitis complicada con formación de absceso, se puede palpar una masa. El abdomen puede estar distendido y timpánico a la percusión.
Los ruidos intestinales pueden ser disminuidos o ausentes.
Los pacientes ancianos y algunos pacientes que toman corticosteroides los hallazgos pueden ser poco notables.
Si se forma una fístula, los resultados varían dependiendo del tipo de fístula: fístulas colovesicales pueden presentarse con síntomas del tracto urinario, también se puede observar fecaluria. Las pacientes con fístulas colovaginal pueden presentar una secreción vaginal purulenta
5. Causas
Baja ingesta de fibras Elevado contenido de carne roja y
un alto contenido de grasa Fumadores Consumidores de AINES Obesidad Estreñimiento
6. Diagnóstico
La mayoría de los pacientes presentan dolor en el cuadrante inferior izquierdo, aunado a fiebre más leucocitosis, aunque son hallazgos importantes son inespecíficos
Tomografía computarizada del abdomen se considera el mejor método de imagen para confirmar el diagnóstico
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La sensibilidad y especificidad, sobre todo con la TC helicoidal y el contraste del colon, puede ser tan alta como 97%.
La endoscopia no se recomienda en la fase aguda dado el riesgo de empeoramiento y perforación intestinal. Después de la diverticulitis se ha disminuido, la colonoscopia se puede utilizar para evaluar el grado de diverticulosis o para descartar un tumor maligno.
CLASIFICACIÓN
Probablemente, el método más simple es
diferenciar entre la diverticulosis asintomática, la diverticulitis no complicada, y la diverticulitis complicada.
La clasificación clínica según la
clasificación de Hinchey se orienta
hacia la elección del procedimiento quirúrgico adecuado cuando se complica la diverticulitis:
• Estadio I - absceso pericólico o mesentérica pequeños o confinados
• Etapa II - absceso grande, a menudo se limita a la pelvis
• Etapa III - diverticulitis perforada causando peritonitis purulenta generalizada
• Etapa IV - La ruptura de divertículos en la cavidad peritoneal con la contaminación fecal causando una peritonitis fecal generalizada
7. Tratamiento
MANEJO MÉDICO
Tratamiento ambulatorio: pacientes con dolor/ hipersensibilidad abdominal leve, sin síntomas sistémicos
- Dieta baja en residuos aguda
- Antibióticos durante 7–14 días (Amoxicilina/Acido clavulánico, Trimetroprim- sulfametoxazol, o Quinolona+Metronidazol durante 7–10 días)
o Luego de iniciar el tratamiento, se espera mejoría en 48–72 horas
o Es importante cubrir contra E.coli y Bacteroides fragilis
- Si no se observan mejorías en 48–72 horas, buscar una colección intra-abdominal.
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Tratamiento con internamiento: Pacientes con signos y síntomas severos (1–2% de los casos)
- Ingresar el paciente al hospital
- Reposo intestinal
- Antibióticos IV (cobertura contra gram negativos y anaerobios) 7–10 días
- Fluidos IV
- Analgesia (meperidina)
- Se prefiere la meperidina antes que la morfina porque esta última puede provocar un aumento de la presión intracolónica en el sigmoides.
o Si mejora en 48 horas, comenzar con una dieta baja en residuos en el período agudo. Pueden pasarse los antibióticos a la vía oral si el paciente permanece afebril durante 24–48 horas +/- disminuyendo el recuento leucocitario.
o Si no hay mejoría debe sospecharse e investigarse la presencia de un flemón o una colección (absceso).
MANEJO QUIRÚRGICO
Entre 22–30% de los individuos que presentan un primer episodio de diverticulitis presentarán un segundo episodio
La intervención quirúrgica de urgencia es ineludible en caso de surgir alguna de las siguientes complicaciones:
1. Perforación libre con peritonitis generalizada
2. Obstrucción
3. Absceso no pasible de drenaje percutáneo
4. Fístulas
5. Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante el manejo conservador
Entre las indicaciones de cirugía citadas más frecuentemente, se incluyen:
- 2 ó + episodios de diverticulitis suficientemente severa como para determinar la hospitalización
- Todo episodio de diverticulitis asociado a fuga de sustancia de contraste, síntomas obstructivos o incapacidad de diferenciar entre diverticulitis y cáncer.
La resección habitualmente se hace entre las 6 y 8 semanas de cualquier episodio de inflamación aguda. Las opciones de cirugía pueden variar, dependiendo de si la indicación es de urgencia o de elección. La Cirugía Electiva habitualmente comprende la exéresis del colon sigmoides. La resección se realiza luego de haber completado una preparación mecánica y antibiótica del intestino. El procedimiento puede ser realizado por vía abierta o laparoscópica. La inflamación y la formación de cicatriz puede impedir técnicamente la vía laparoscópica. La resección primaria constituye actualmente la norma aceptada realizándose comúnmente el procedimiento a lo Hartmann,
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