divertículos pielocaliciales. -...

DIVERTÍCULOS PIELOCALICIALES 581

urología general 3Arch. Esp. de Urol., 53, 7 (581-595), 2000

Divertículos pielocaliciales.

ESTEVAO LIMA1, JOSÉ LA FUENTE1, ENRIQUE GARCÍA CUERPO2, MIGUEL SÁNCHEZ ENCINAS2,INMACULADA FERNÁNDEZ GONZÁLEZ3, JUAN LUIS SANZ MIGUELAÑEZ2 YFRANCISCO LOVACO CASTELLANO2.

1Servicio de Urología. Hospital Geral de Santo Antonio. Jefe de Servicio: A. Pimenta. Porto. Portugal.2Servicio de Urología. Hospital Ramón y Cajal. Jefe de Servicio: A. Escudero. Universidad de Alcalá de Henares. Madrid.España.3Servicio de Urología. Hospital Universitario de Getafe. Jefe de Servicio: A. Berenguer. Madrid. España.

Resumen.- OBJETIVO: Revisión embriológica y clíni-ca de los diferentes tipos de divertículos pielocaliciales,su diagnóstico diferencial con otras entidades y las pautasterapéuticas.

MÉTODO: Se han seleccionado imágenes de losdivertículos pielocaliciales tipo I y tipo II y de las patolo-gías que pueden plantear problemas en el diagnósticodiferencial.

RESULTADOS: El método diagnóstico preferente si-gue siendo el estudio monográfico, en ocasiones ayudadode la ureteropielografía retrógrada.

CONCLUSIONES: El tratamiento viene determinadopor el carácter sintomático del divertículo calicial. Losmétodos endourológicos son en la actualidad los máscomúnmente aceptados.

Palabras clave: Divertículo. Cálices urinarios. Riñón.Tracto urinario. Endourología.

Summary.- OBJECTIVE: To review the embryologicaland clinical aspects of the different types of pyelocalicealdiverticula, with special reference to the differential diag-nosis and treatment.

METHODS: Images of type I and II pyelocalicealdiverticula are shown. The conditions that cause difficultyin making the differential diagnosis are discussed.

RESULTS: Urography continues to be the diagnosticmethod preferred and is sometimes aided by retrogradeureteropyelography.

CONCLUSIONS: Pyelocaliceal diverticula are cysticeventrations of the upper urinary tract lying within therenal parenchyma that communicate through a narrowchannel into the main collecting system. They occur in 0.2to 0.5% of the population and are congenital in origin.Calyceal diverticula are frequently found incidentally onroutine excretory urograms, but patients may complain offlank pain, hematuria or recurrent urinary infections. Inthe past, treatment required open renal surgery.Endourologic procedures are widely utilized today.

Keywords: Diverticulum. Calyx. Kidney. Urinary tract.Endourology.

CorrespondenciaF. Lovaco CastellanoC/ Nuria, 28 - 2º A28034 Madrid. España.

Trabajo recibido el 25 de abril de 2000.

E. LIMA, J. LA FUENTE, E. GARCÍA CUERPO Y COLS.582

INTRODUCCIÓN

Aceptado por la mayoría de los autores, entende-mos como divertículos pielocaliciales las cavidadesque contienen orina situados en la periferia de un cálizy comunicado con él a través de un estrecho canal.Además estas cavidades son evaginaciones del siste-ma colector uirnario superior, revestidas por epiteliode células de transición no secretor.

El divertículo calicial fue descrito por primera vezpor Rayer (1) en 1841 denominándolo "Quiste urina-rio", transgrediendo las leyes de la semántica quedefinen a un quiste como una cavidad sin comunica-ciones. En 1941 Prathers (2) estudió estas cavidadesdesignándolas "Divertículos caliciales". Después de1941 (3), hubo gran confusión en la literatura médicacon respecto a la terminología utilizada, quiste congé-nito cortical, dilatación quística de los cálices, quistepielogénico, quiste pielorrenal, hidrocaliosis, cavidadyuxtacalicilar, divertículo quístico de los cálices, etc.

En 1965 A. Puigvert (4), intenta ordenar estasdefiniciones reconociendo dos tipos de cavidades con-génitas: las dilataciones congénitas de los conductosde Bellini (ectasias canaliculares precaliciales) y loscálices ectópicos. No obstante negó la existencia deverdaderos divertículos parenquimatosos. En este tiem-po, Paramo y Resel (5) sugerirán un origen similarentre los divertículos caliciales y el Riñón Medular enEsponja. Finalmente en 1975, A. Steg (6) define con

precisión el divertículo calicial tal como lo entende-mos en la actualidad.

El término pielocalicial es el término más correctoy descriptivo porque engloba a las dos variadadesanatómicas (7) que existen:

Tipo I: Es la variedad más frecuente, se encuentra endependencia de un cáliz menor y a menudo cerca de lacopa del mismo. Su localización es más frecuente enlos polos renales, sobre todo en el polo superior.Generalmente son de pequeño tamaño y asintomáticos(Fig. 1).

Tipo II: Presenta una comunicación directa con lapelvis renal o con un cáliz mayor. Tienen tendencia alcrecimiento y por lo tanto producir síntomas. General-mente, se localizan en la porción central del riñón. Elquiste pielogénico es por definición un divertículo detipo II (Fig. 2).

PATOLOGÍA

Macroscópicamente, los divertículos pielocalicialesson cavidades en la mayoría de las ocasiones menores

Fig. 1: Divertículo pielocalicial tipo I, en polo superior de riñónizquierdo.

Fig. 2: Divertículo pielocalicial tipo II, en tercio medio de riñónizquierdo.


de 1 cm de diámetro. No obstante están descritosdivertículos de gran tamaño, hasta 15 cm, provocandodistorsión del parénquima renal adyacente (Fig. 3).

Microscópicamente, las cavidades de losdivertículos se encuentran revestidas de un epitelio decélulas de transición rodeada de una capa muscular.En ocasiones, este epitelio sufre un proceso demetaplasia de tipo escamoso o columnar, normalmen-te cuando existen cálculos o pus en el interior deldivertículo (7).

INDICENCIA

Generalmente los divertículos son detectados oca-sionalmente mediante una urografía intravenosa sien-do su incidencia menor del 1% (8). No existen diferen-cias en cuanto al sexo y lateralidad, bilaterales seencontraron en un 3% (8). La incidencia es aproxima-damente igual en la población de adultos que en lainfantil, sugiriendo un origen congénito. Desde un 10al 50%, según los autores, los divertículos contienencálculos (9).

ETIOLOGÍA

Clásicamente se citaban causas congénitas y adqui-ridas para explicar el origen de los divertículospielocaliciales, sin embargo, son cada vez más losargumentos a favor de un "origen congénito" (7, 8).

Entre las explicaciones descritas en la literaturapartidarias de un "origen adquirido" destacan:

1) El divertículo pielocalicial resultaría de la roturade un quiste hacia un cáliz (10, 11). Según otrosautores (12), resultaría de la rotura de un absceso delparénquima renal hacia el sistema colector. Estas dosteorías difícilmente tienen sentido en términoshistológicos porque los divertículos pielocaliciales

Fig. 3: Divertículo pielocalicial izquierdo de gran tamaño, puestode manifiesto por la densidad de contraste secundaria a ectasiaureteropiélica por cálculo ureteral pelviano. El diagnóstico se

basó en la descripción anatomopatológica.

Fig. 4: Detalle de radiografía simple de abdomen de un cálculode densidad inhomogénea en la periferia del contorno renal.


están revestidos por epitelio de células de transición adiferencia de los quistes o abscesos.

2) Amar (13) constató un aumento de la incidenciade los divertículos pielocaliciales en niños que presen-taban reflujo vesicoureteral, sugiriendo que el reflujopielocalicial podría dar lugar a la formación dedivertículos. Sin embargo la coexistencia de las dospatologías no significa que una sea consecuencia de laotra ya que todavía no se ha demostrado un aumento dela incidencia de divertículos en otras situaciones capa-ces de producir reflujo pielotubular, como son lossíndromes de la unión pieloureteral, las estenosisureterales.

3) Otros autores, opinan que los divertículos resul-tarían de la obstrucción funcional de un infundíbulocalicial, o secundaria a una disgenesiainfuldibulopélvica (14, 15). Este tipo de alteraciones,son probablemente una de las causas de hidrocáliz y node divertículos.

En conclusión, son cada vez más los defensores deun "origen congénito". Los divertículos pielocaliciales,son una malformación de la vía urinaria, más propia-mente, de la yema ureteral, que en las diferentes etapasdel desarrollo, se traducirán en los distintos tipos deanomalías como el ureterocele, duplicidad y o bifidezureteral, síndrome de la unión pieloureteral, etc.

EMBRIOLOGÍA

El sistema pielocalicial, se desarrolla de la repetidaramificación dicotómica de la yema ureteral rodeada

de blastema metanéfrico. Las primeras 4ª y 6ª genera-ciones de estas divisiones se unen y dilatan paraformar la pelvis renal y los cálices mayores. Lasramificaciones iniciales establecen los polos superiore inferior del riñón, siendo la ramificación de los polosmás rápida que en las porciones mesorrenales. Estaasincronía en la 7ª semana llevaría a la existencia deseis subdivisiones en los polos y a cuatro en la porciónmesorrenal. La ramificación asincrónica explicaría laforma del riñón (16). La insuficiente reabsorción eincorporación en el sistema colector podría explicar lacreación de un saco que con la presión de la orina daríalugar a un divertículo pielocalicial de tipo II (7).

En estadios tardíos del desarrollo, las porcionesdistales de la 3ª y 5ª generación de los túbulos no se

Fig. 5:

5b) En bipedestación, adquieren un nivel, signo típico de la"Lechada de Cal".

5a) Múltiples cálculos agrupados de pequeño tamaño.

Fig. 6: Cálculos obtenidos de un divertículo pielocalicial.Observar su pequeño tamaño (2-3 mm) y su superficie

"nacarada".


dilatan y se transforman, probablemente, en losinfundíbulos de los cálices menores. Durante esta fase,la yema ureteral se divide rápidamente 3 a 5 vecesteniendo poco tiempo para alargarse. En las próximasgeneraciones, los túbulos se unen para formar loscálices menores mientras que las porciones distalesdarán lugar a la lámina cribiforme y a los túbulospapilares (16). Si por alguna razón, parte de estecomplejo calicial no se relaciona o no estimula alblastema metanéfrico correspondiente, los túbuloscolectores se atrofian y se forma una dilatación quística,dando origen al divertículo calicial de tipo I (9).

SINTOMATOLOGÍA

La mayoría de los pacientes se encuentranasintomáticos y con frecuencia son descubiertos acci-dentalmente durante un estudio de imagen (urografía,ecografía, TAC). No obstante, algunos divertículosdebido a su cuello estrecho y elongado están maldrenados, por lo que favorecerían la estasia de la orinay consecuentemente las presencia de infecciones ycálculos. Estos pacientes se pueden presentar condolor en flanco, con síntomas de pielonefritis o conhematuria.

ESTUDIOS DE IMAGEN

Radiografía simple de abdomen: La presencia deldivertículo puede ser sospechada cuando se observaun cálculo en una posición inusual en la periferia delriñón (Fig. 4). Los cálculos pueden ser de diferentestipos: únicos, varios cálculos ocupando la totalidaddel divertículo o múltiples y minúsculos (Lechada decal) (17) que forman una característica media luna enbipedestación (Figs. 5a y 5b).

La lechada de cal es una suspensión coloide viscosahabitualmente formada por fosfato cálcico o carbona-to cálcico (18, 19, 20). Por otra parte, adoptar ladenominación de "cálculos con nivel" (signo descrip-tivo radiológico exclusivamente de la entidad conoci-da como "milk of calcium" o "lechada de cal"), encasos en los cuales no se encontraba calcio en compo-sición de su litiasis fue descrito por Mohamed (21) ypor García Cuerpo (22). Los "cálculos con nivel" deoxalato cálcico son muy raros, habiendo sido descritospor Díaz González (23) y García Cuerpo (20). Este

Fig. 7: Microscopía electrónica de un cálculo procedente de undivertículo pielocalial mostrando esferas de fosfocarbonato

cálcico apatítico y cristales de oxalato cálcico.

Fig. 8: Microscopía electrónica del mismo cálculo de la Fig. 7con esferas de fosfocarbonato cálcico apatítico.

Fig. 9: Microscopía electrónica del mismo cálculo mostrando lasuperficie externa lisa que limita su crecimiento.


último autor, también describió cálculos estudiadoscon imágenes cristalográficas que corresponden afosfocarbonato cálcico apatítico, con cristalesoxalatocálcicos. Están formados por microesferas de0,1 a 0,5um de diámetro. Tenemos que remarcar queestos cálculos están constituidos por esferas cada vezmás pequeñas hasta presentar un aspecto liso y brillan-te en su superficie incluso a 2500x (24).

Pensamos que la distribución externa es diferentede la interna, a pesar de su mismo composición, por elhecho de que estas microesferas cada vez de menortamaño llegando a obtener una superficie lisa sinespacios vacíos limitando así su crecimiento (24)(Figs. 6, 7, 8 y 9).

En el aparato urinario se han descrito casos secun-darios a estenosis de la unión pieloureteral, estenosisureterovesical, ureterocele, tumor ureteral, en vecin-dad a cálculos coraliforme (17, 22). No obstante, lamayoría se asocian a divertículos pielocaliciales. Oca-sionalmente se han encontrado en el aparato digestivo(barro biliar) y en los pulmones (quiste broncogénico).

Urografía intravenosa: Los divertículos, tienenuna morfología ovalada o redondeada y se rellenan decontraste lenta y tardíamente por flujo retrógrado através del cuello diverticular. Este pequeño canal de

Fig. 10:

10a) Pielografía retrógrada que muestra un divertículopielocalicial poniendo en evidencia su estrecho cuello que

comunica con el sistema colector.10b) Detalle de la figura anterior para mostrar el cuello

diverticular.


comunicación no siempre es visible. Las fases tardíasde la urografía son útiles para demostrar el éstasis delcontraste en el divertículo. La pielografía retrógradaalgunas veces es esencial para establecer el diagnósti-co y definir mejor la anatomía (Figs. 10 a y 10b).

Ecografía renal: Difícilmente puede realizar el diag-nóstico diferencial con el quiste simple, por la dificul-tad en la visualización del cuello diverticular. Estehecho, asociado a la disminución de las solicitudesactuales de los estudios urográficos, han contribuido aun menor número de divertículos diagnosticados.Pudiera prestarse a la descripción equivocada de losinexistentes "cálculos intraquísticos". Por otra parte,el frecuente engrosamiento de las paredes del diver-tículo, o los fenómenos previos a la formación de lalechada de cal, pueden dar un patrón ecográficoinhomogéneo al contenido del divertículo debiendoplantearnos el diagnóstico diferencial con un quisteinfectado o incluso proceso neoformativo. Una vez

establecido la lechada de cal, la ecografía la podríadetectar. También permite observar los movimientosde los cálculos en tiempo real dentro de la cavidaddilatada con distintas posiciones del enfermo (17)(Fig. 11).

Tomografía Axial Computerizada y o la Resonan-cia Magnética Nuclear pueden demostrar la paredengrosada, la densidad de la cavidad confirmando lanaturaleza quística. Pero el diagnóstico real dedivertículo pielocalicial se choca con la dificultad deevidenciar el cuello diverticular (Fig. 12). Su utilidadla podemos encontrar con fines terapéuticos para de-terminar su localización anterior o posterior, igual quecon la ecografía.

Fig. 11: Ecografía renal. En riñón derecho, se evidencia imagentransónica con ecos en su interior que producen sombra posteriory que corresponden a "Lechada de Cal". Riñón izquierdo normal.

Fig. 12: T.A.C.: En la valva posterior del riñón izquierdo imagende densidad agua (figura superior) que se continua en el corteinferior hasta la cápsula renal permitiendo el diagnóstico de

presunción de quiste pielocalicial.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hidrocáliz: Dilatación de una cáliz causada por unaobstrucción de un infundíbulo normalmente adquiri-da. Estas cavidades están revestidas por un epitelio de

Fig. 13: Estudio urográfico con ejemplos de hidrocáliz en grupocalicial inferior (13a), y medio (13b), con opacificación

simultánea con el resto del sistema.

Fig. 14: Urografía intravenosa. Meduloespongiosis que interesa alos tres grupos caliciales y divertículo pielocalicial de pequeño

tamaño.

células de transición. Muchas veces el diagnósticodiferencial con los divertículos pielocaliciales de tipoI es difícil (7). Los signos radiológicos son importan-tes para diferenciar ambos procesos. El hidrocáliz seencuentra situado en la posición normal de un cálizmientras que el divertículo se sitúa en el áreacórticomedular, de un sistema colector intacto (Fig. 13a y b).

Riñón medular en esponja: Es una enfermedadcongénita autosómica recesiva caracterizada por ladilatación de los túbulos colectores. Usualmente esbilateral, pero puede ser unilateral en casi el 2% de loscasos, presentándose de forma localizada restringida auna papila renal (25). Aunque ambas patologías pue-dan coincidir como lo tenemos verificado en nuestraexperiencia (Fig. 14).

Quiste renal: Los quistes simples se localizan nor-malmente en la periferia del córtex renal. No obstantelos corticomedulares pueden dificultar el diagnóstico


diferencial con los divertículos pielocaliciales. Estosquistes, pueden romperse hacia el sistema pielocalicial(8), como resultado por ejemplo de una infección,convirtiéndose en divertículos pseudocaliciales. Locontrario es posible también (26, 27) debido al cierredel cuello diverticular, dando lugar a un quiste simple.Estas dos clases de eventos sólo pueden distinguirse

del verdadero divertículo a través del examen histoló-gico, en el caso que no exista metaplasia del uroteliosecundaria a inflamación crónica (Fig. 15).

Necrosis papilar: Es el resultado de la necrosisisquémica de una papila o de la totalidad de unapirámide renal, dando lugar al proceso de ulceracióncentral de la papila a la formación de cálices dilatados.

Tuberculosis renal: En las urografías intravenosases frecuente la observación de cálices ulcerados odilatados por estenosis del infundíbulo, cavidadesabscesificadas que se comunican con los cálices. Comose puede comprender éste es uno de los diagnósticosdiferenciales más importantes teniendo en cuenta elaumento de la incidencia de la tuberculosis (Fig. 16).

Síndrome de Fraley: Obstrucción de un cáliz supe-rior por un vaso segmentario renal. La arteriografía,puede ser esencial en la confirmación del diagnóstico(Fig. 17).

La distorsión y dilatación del sistema colector tam-bién puede ocurrir en otras situaciones, tales comoquistes parásitos y tumores renales.

Fig. 15: T.A.C.: Quiste seroso de riñón derecho. Gran quiste,comunicado con la vía, captando contraste (diferente densidad).

Estudio complementario de Fig. 3. El diagnóstico diferencialentre divertículo pielocalicial o quiste seroso comunicado a víaexcretora se fundamenta en la descripción anátomo-patológica.

Fig. 16: Urografía intravenosa: tuberculosis renal con imágenesde "cálices toscos" con cavidad en grupo calicial superiorizquierdo. Diagnóstico confirmado bacteriológicamente.

Fig. 17: Urografía intravenosa. Síndrome de Fraley que pudieraplantear diagnóstico diferencial con divertículo pielocalicial.


COMPLICACIONES

Aunque la mayoría de los divertículospielocaliciales, como se ha dicho anteriormente, per-manecen asintomáticos, el dolor en el flanco, hematuriay las infecciones recurrentes pueden alertar sobre supresencia. La incidencia de litiasis varía entre 10 a50% (9, 28). Estos cálculos causan en ocasiones reac-ciones inflamatorias localizadas que conducen afibrosis y obliteración del cuello diverticular (7). Laobstrucción de este canal puede asociarse con dolorrenal, formación de un absceso (29, 30) pudiendoevolucionar con posterioridad a una pielonefritisxantogranulomatosa (30). Existen varias comunica-ciones de rotura espontánea de divertículos secunda-rios a la realización de urografía intravenosa (31),litiasis ureteral (32, 33) e hiperplasia benigna de prós-tata (34). Adahi y colaboradores (35) describen uncaso de carcinoma de células de transición en undivertículo pielocalicial. Los divertículos de gran ta-maño pueden provocar distorsión del parénquimarenal y ser una causa de hipertensión (7).

TRATAMIENTO

La mayoría de los divertículos son pequeños (<1cm) y tienen poco significado clínico, por lo tanto los

Fig. 18: Divertículo calicial tratado mediante acceso percutáneo selectivo.

18b) Nefroscopio en el interior de la cavidad.18a) Punción percutánea.

divertículos que no presenten complicaciones no re-quieren tratamiento. El tratamiento de los divertículossintomáticos y complicados ha evolucionado en losúltimos tiempos debido a los avances en las técnicasendoscópicas. Así las opciones terapéuticas con res-pecto a la litiasis en el contexto de un divertículo seextienden desde la cirugía abierta hasta la litotriciaextracorpórea pasando por la cirugía endourológica.

Litotricia Extracorpórea: La utilización de estatécnica en la litiasis diverticular sigue siendo motivode controversia, ya que el cuello estrecho y el flujolimitado de orina dado la naturaleza no secretora de losdivertículos dificulta el paso de los fragmentoslitiásicos.

Para Psihramis y Dretler (36), el tratamiento conlitotricia sobre los cálculos diverticulares produce unadisminución de los síntomas en un 70% de los enfer-mos, si bien sólo un 20% queda libre de restos litiásicos.Jones y colaboradores (37) con un seguimiento mayorque el de los anteriores, refieren que sólo un 36% de lospacientes queda asintomático postlitotricia.

Streem y Yost (38) sugieren que una cuidadosaselección de los pacientes puede mejorar los resulta-dos con litotricia. Los pacientes deberán tener cálculosmenores de 1,5 cm, asociándose a cuellos diverticularespatentes en la urografía. Con este tipo de selección sepuede conseguir que hasta el 58% de los enfermosqueden sin restos litiásicos. El elongamiento del cue-


llo diverticular puede influir en los resultados (39).A la vista de los resultados de las diferentes series

descritas en la literatura, no creemos que la litotriciaextracorpórea sea, a pesar de su bajo costo y discretamorbilidad, el mejor método para tratar la litiasisdiverticular (40, 41, 42, 43, 44). Además este tipo detratamiento no trata el divertículo y por lo tanto noconsigue el alivio eficaz de los síntomas y los pacien-tes presentan elevadas posibilidades de recurrencialitiásica (40, 41, 42). La litiasis de tipo lechada de caltampoco es idónea para el tratamiento con litotricia(42). Los pacientes con infecciones urinarias de repe-tición o con situaciones que necesiten de la extirpa-ción del divertículo deberán ser sometidos a otrostipos de tratamientos. La fragmentación de cálculosconfinados en un espacio puede provocar septicemiay la formación de abscesos (45). De hecho un 65% delos pacientes con cálculos e infecciones recurrentes,presentan persistencia de infecciones postlitotricia(38).

Aunque la naturaleza menos invasiva de la litotriciasea atractiva, su aplicación sólo debería ser realizadaen pacientes sin historia de infecciones urinaria conlitiasis situadas en divertículos con una comunicaciónamplia a la vía excretora.

Nefrolitotomía Percutánea: Es la principal alterna-tiva mínimamente invasiva a la litotricia extracorpórea(40, 42, 44, 46, 47, 48). El estudio de varias seriesclínicas revela tasas de éxito del 86% para la extrac-ción de cálculos y del 80% para la obliteración de los

divertículos (49). La vía indirecta raramente es usadaya que después de puncionar el sistema colector sedebe localizar la diminuto comunicación con eldivertículo y realizar una incisión, por lo que esta víaes de un abordaje problemático.

En nuestra experiencia, la punción directa se pre-senta complicada en los divertículos situados anterior-mente o adyacentes al hilio renal por el riesgo de lesiónvascular (40, 42). Este tipo de divertículo requiereotros tipos de procedimientos tales como la cirugíaabierta, laparoscópica y más difícilmente por vía re-trógrada.

La cantidad de parénquima sobre el divertículocondiciona el tipo de procedimiento a realizar (28). Laexistencia de gran cantidad de parénquima sobre eldivertículo obliga a la dilatación del cuello diverticular,

19a) Divertículo pielocalicial tipo II, habitado por múltiples"oolitos".

19b) Control postnefrolitectomía percutánea con restossubcapsulares y peridiverticulares con normal

morfofuncionalismo de la vía.

Fig. 19:


a la fulguración de la pared y a la colocación de unasonda de nefrostomía a través del cuello dilatado. Enel caso de que exista escaso parénquima deberá serrealizada la marsupialización con fulguración de lasparedes del cuello del divertículo favoreciendo lagranulación y obliteración de la cavidad (Figs. 18 a y18b). Con frecuencia pueden quedar restos de la lechadade cal o fragmentos en la contigüidad de la pareddiverticular (Figs. 19a y 19b).

Ureterorrenoscopia: El acceso percutáneo como yase ha referido, puede ser difícil en divertículos peque-ños, repletos de cálculos y en los situados anterior-mente. En 1999, Fuchs y cols. (59) describen unatécnica endoscópica retrógrada. El cuello deldivertículo es intubado y posteriormente dilatado conun catéter balón de angioplastia. El autor encuentraespeciales dificultades en dirigir el catéter hacia losdivertículos del polo inferior pero con el uso de equi-pos flexibles se mejoran los resultados terapéuticos(Figs. 20a y 20b). Grasso y cols. (51) combinan unacceso retrógrado con uno percutáneo con una mejoríade la eficacia del procedimiento.

Cirugía laparoscópica: Este tipo de procedimientopuede ser de primera elección en el tratamiento dedivertículos localizados anteriormente, perihiliares oen otras situaciones en donde sea imposible el aborda-je percutáneo (52, 53). La retroperitonescopia ha sido

usada en nefrectomías simples, radicales y parciales,pieloplastias, pielolitotomías, nefropexias, biopsias,quistectomías y en nefrectomías de donantes vivos(54). Este abordaje permite el fácil acceso al hilio renalcon la eliminación del riesgo de contaminaciónperitoneal por fuga de orina contaminada. Una contra-indicación relativa para la retroperitoneoscopia es lapresencia de fibrosis perirrenal intensa secundaria apielonefritis, tuberculosis genitourinaria o cirugíaabierta reciente del retroperitoneo (54). Este tipo deprocedimiento puede ser una excelente alternativa a lacirugía abierta, en manos de cirujanos experimenta-dos.

Cirugía abierta: Varios tipos de procedimientospueden ser utilizados, como por ejemplo, lamarsupialización con oclusión del cuello diverticularpor sutura o cauterización, y la nefrectomía parcial. Apesar del desarrollo de la cirugía mínimamente invasivaaún existen situaciones en donde no se posible suutilización dejando paso a la cirugía clásica (Figs. 21a,21b, 21c y 21d).

CONCLUSIONES

- Los divertículos pielocaliciales son malforma-ciones congénitas del sistema colector.

- Su incidencia ha disminuido falsamente, por el

20a) Radiografía simple de abdomen con catéter ureteral ycálculo proyectado sobre tercio superior del riñón izquierdo.

20b) Divertículo pielocalicial superior izquierdo tratado por víaretrógrada con dilatación del cuello diverticular.

Fig. 20:


uso cada vez mayor de la ecografía en detrimento de laurografía intravenosa.

- Sobre el punto de vista terapéutico, solamentelos divertículos sintomáticos y complicados requirenintervención terapéutica.

- La litiasis diverticular es una indicación paralitotricia extracorpórea en los pacientes sin historia deinfección urinaria con cuellos diverticulares cortos yamplios.

- En la decisión del tipo de abordaje, su localiza-

Fig. 21a) Radiografía simple de abdomen con cálculo de densidadirregular con capas concéntricas.

Fig. 21b) Nefrotomía que permite la extracción del cálculoalojado en un divertículo pielocalicial periférico con escaso

parénquima y cálculo ocupando la totalidad de la cavidad quehubiera dificultado la manipulación endourológica.

Fig. 21c) Fotografía del cálculo que muestra en su superficiecristales de oxalato cálcico dihidrato.

Fig. 21d) Fragmentación instrumental del cálculo, observándosesu estructura interna del "barro cálcico" que engloba los oolitosdescritos por L. Cifuentes que en una fase más precoz darían la

imagen de lechada de cal


ción y el espacio para la punción son los puntosesenciales. Los divertículos situados posteriormentetienen indicación para cirugía percutánea, mientrasque los situados anteriormente y los perihiliares debe-rán ser abordados por retroperitoneoscopia y en casode inexperiencia por cirugía abierta. Los divertículosdel polo superior especialmnente los localizados ante-riormente, deberían ser tratados mediante uretero-rrenoscopia en manos de urólogos experimentados.Los divertículos situados más profundamente, proba-blemente serán mejor abordados mediante cirugíaabierta.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Fernando Galvis, recordado amigo y compa-ñero, con el que hace años iniciamos la recopilación dedatos para hacer posible este trabajo.

Al Dr. J.A. Mateos Torres, al que se debe parte de laiconografía de este trabajo, proveniente de su colec-ción personal.

BIBLIOGRAFÍA Y LECTURASRECOMENDADAS (*lectura de interés y**lectura fundamental)

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divertículos pielocaliciales. -...

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