Divertículos del CólonCongreso Médico Nacional

Dr Pablo Alvarado DávilaUnidad de Cirugía Colorrectal-Hospital México

Divertículos del Cólon

Patología médica funcional con complicaciones

orgánicas quirúrgicas

PATOGENESIS

• Protrusión sacular

• Pseudodivertículos(pulsión)

• Segmentación exagerada-contracción muscular

Divertículos del Cólon

Prevalencia difícil de determinar.

¾ Asintomáticos

Incertidumbre en el manejo

20-60% Población

300.000 admiciones

hospitalarias

Frec. Con la edad

50a-10%60a-30%>80-60%

16% ptes que

requieren tto méd.-qx

• Enf. de países desarrollados (Denis Burkitt)

Problema sanitario de primer orden• 75% Diverticulosis• 16% Requieren algún

tratamiento• 10-25% Diverticulitis

• 60% de todas las peritonitis• 10-20% Diverticulitis

requieren cirugía• Alta morbilidad• Alto % de estomas

permanentes

CLASIFICACIÓN

•Diverticulosis asintomática- sintomática

•Diverticulitis aguda complicada-no complicada

•Enfermedad diverticular crónica sintomática

QUE CRITERIOS HAY VIGENTES EN SU MANEJO?• Historia clínica completa Diagnóstico correcto

• Exámen físico detallado Extensión de proceso inflamatorio Complicaciones

Instaurar tto ambulatorio Ingreso hospitalario-Cirugía de urgencia

Pruebas útiles

Rayos X• Inespecífico• Insuf. Información• Supino-Carece sensibilidad(Anh,SH.Radiology.2002)

Enema con contraste• Buena herramienta-

Deshuso(componente extraparietal importante en estadificación)• Sensibilidad 62-94%,estudios

retrospectivos(Wong,W.D.,Wexner,S.D.Dis Colon Rectum.2000)

Pruebas útiles

Ecografía• Barato,accesible,sin efectos secundarios• Util en mujeres-Dx alternativos• Operador dependiente• Sensibilidad 91%-Especificidad media 98%,en estudios

retrospectivos

Podría ser,ante la falta de TAC,la primera prueba en pacientes con sospecha de diverticulitis.

Pruebas útiles

• TAC es la prueba más eficaz para diagnóstico y estadificación de enf. diverticular. Añade tratamiento y tiene valor pronóstico de recaídas y de respuesta a tratamiento.

Ambrosetti,P .Eur Radiol.2002 Nivel de evidencia 2;

Janes,S.BMJ.2006;332:271-275 grado de recomendación B

• RMNTiempo de realización prolongadoFalta de colaboración de pacientes gravesFalta de identificación de aire libre

Manejo médico y quirúrgico

• Tratamiento ambulatorio.Cuando?

80% Diverticulitis aguda responden a tto conservador(flemón-reacción mesentérica regional)

DIVERTICULITIS NO COMPLICADA

CORRECTO DIAGNÓSTICO-ESTADIFICACIÓN(TAC) ABSESOS PERICOLICO< 2CM TOLERANCIA ORAL COLABORACIÓN DEL PTE Y ENTORNO NO COMORBILIDADES

Mizuki,A,et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;21:889-897

FASE AGUDA• Restricción de alimentos y agua• Recomendar dieta baja en residuos• Restringir dieta y permitir sólo líquidos claros

No hay evidencia que soporte ninguno de esos

regímenes. Marvin L. Corman.Corman´s Colon and

Rectal Surgery.Sixth Ed.2013

TERAPIAS MÉDICAS EMERGENTES

Cuáles son sus efectos en la diverticulitis no complicada?

META: Disminuir inflamación aguda Prevenir recurrencia Manejo de sx crónicos

FIBRA• Alguna evidencia de su factor protector

para prevenir el desarrollo de diverticulosis y ha sido tradicional su uso para prevención de diverticulitis.

No claro que mejore síntomas.BMJ 2011;343:d4131. Nivel evidencia 4-Recomendación D

Las recomendaciones de ingesta de dieta rica en fibra estan basadas en niveles de evidencia inconsistentes,para prevención de recurrencias.Unlu et al.Int J Colorectal Dis.2012;27(4):419-427

Arden M. Morris,MD.JAMA.2014;311(3):287-297

Fibra - Rifaximina

• Cierto efecto sintomático pero no ha demostrado un efecto preventivo sobre brote de diverticulitis.

Biondo.Colorectal Disease,2012

Papi,C et al.Aliment Pharmacol Ther.1995

Latella,G et al.Int J Colorectal Dis.2003

Antiinflamatorios

Aminosalicilatos tienen amplio espectro antiinflamatorio e interfieren en la interacción de bacterias intestinales con células epiteliales.

Mesalazina

Estudio comparativo mesalazina vs rifaximina,demostró reducción significativa de síntomas después de 6-12 meses de terapia con mesalazina. Comparato G. et al.Dig Dis Sci.2007;52(11):2934-2941

Comparación no randomizada de rifaximina-mesalazina vs rifaximina sola,demostró 3% de recurrencia en grupo de terapia combinada contra un 13 % con terapia de rifaximina sola. Tursi A, et al. Dig Liver Dis.2002

La respuesta al tto con mesalazina refuerza la idea de que la enf. diverticular es una enfermadad inflamatoria crónica del intestino y que la diverticulitis recidivante pudiera ser que se controle alterando la respuesta inflamatoria. Faltan estudios y no evidencia suficiente en la actualidad. Biondo,Colorectal Disease,2012.

TERAPIA ANTIBIOTICA

TERAPIA ANTIBIOTICA

Progresiva reducción de su uso, en el manejo de diverticulitis aguda no complicada..Estudios prospectivos randomizados,no han mostrado ventajas de antibióticos I.V. sobre orales. Arden M. Morris,MD et al.JAMA.2014

A pesar de las guías publicadas,los mejores datos disponibles no soportan el uso de antibióticos, y estos tampoco tienen efecto en las complicaciones,necesidad de cirugía,o rangos de recurrencia.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRURGICO

Cirugía electiva?, cuando realizar?

• Clasificar-Estadificar(utilizar mismo lenguaje)• Excluir CCR,colitis inflamatorias,cólon irritable• No curativa: 30% persiste, 10% recurre• Control de síntomas: No gran evidencia Complic. crónicas(estenosis,fístulas,sangrado)• Preventiva: Individualizado-Tendencia conservadora

Basados en estudios de Parks del año 1969 y Farmakis 1994

Guías clínicas de las principales asociaciones internacionles de coloproctología recomiendan:

Realizar cirugía electiva después de dos episodios de diverticulitis no complicada o tras un episodio en pacientes jóvenes.

Con cada nuevo episodio,los pacientes responden menos a tto médico(70-80% tras primer ataque y sólo 6% tras el tercero),y las complicaciones son más frecuentes.

CUESTIONADO EN RECIENTES PUBLICACIONES GUÍAS DE ASCRS 2006: DEBE INDIVIDUALIZARSE

En ocasiones, la cirugía no es el final de la enfermedad

Entre 27-33% tienen síntomas persistentes y 1-10% presentan nuevos episodios de diverticulitis.Janes,S et al.Elective surgery after acute diverticulitis.Br J Surg. 2005

Las recurrencias complicadas después de recuperarse de un episodio de diverticulitis no complicada,ocurre en menos 5% de pacientes manejados sin cirugía.Shaikh S et al.Outcome of a conservative policy for managing acute sigmoid diverticulitis.Br J Surg.2007.

Eglinton T,Nguyen T et al. Patterns of recurrence in patients with acute diverticulitis. Br J Surg. 2010.

La ocurrencia de múltiples subsecuentes episodios no aumenta el riesgo de complicaciones mayores de diverticulitis. Arden M. Morris,et al.Sigmoid Diverticulitis.A Systematic Review.JAMA.2014

5-25% de pacientes postoperados tienen síntomas abdominales recurrentes o no resueltos. Binda GA et al. Multicentre observacional study of the natural history of left-sided acute diverticulitis. Br J Surg. 2012

El riesgo de futura cirugía de emergencia en pacientes con diverticulitis no complicada es de aproximadamente 4-7%.Arden M. Morris et al. JAMA. 2014

En cifras globales,sólo un 5.5% de pacientes jóvenes,que se recuperaron de un episodio no complicado de diverticulitis requerió una colectomía durante un seguimiento de 14 años. Salem,L et al. The timing of elective colectomy in diverticulitis: a decision analysis. J Am Coll Surg.2004.

La historia natural en pacientes jóvenes no está suficientemente aclarada,ya que no se ha demostrado que los jóvenes tengan un mayor riesgo de complicaciones o de ataques recidivantes. Estudios recientes no han confirmado que en ellos la enfermedad sea más agresiva. Hay muy poca evidencia que apoye la resección tras el primer episodio.Biondo,S et al. Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age. Br J Surg. 2002.

Regenbogen SE et al. Surgery for diverticulitis in the 21 st century. A systematic review. JAMA Surg.2014

CONCLUSIONES

Estudios en relación a enfermedad diverticular presentan limitaciones,asociado a bajos niveles de evidencia,muchos de ellos retrospectivos,observacionales,cortos períodos de seguimiento,que limitan su interpretación.

Son necesarios estudios prospectivos de tratamientos emergentes para mejorar el manejo de la enfermedad diverticular.

El manejo sigue siendo controversial,pero,datos recientes sugieren la reducción de intervenciones quirúrgicas,para pacientes con diverticulitis no complicada y recurrente.

Muchas Gracias

Dr Pablo Alvarado Dávila