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Distrofia ungueal como manifestación clínica de Artritis reactiva.

Trabajo de podología, investigación para ser presentado en el concurso

Podociencias 2017

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Introducción

El plato ungueal, también llamado uña o lámina ungueal, está formada por la

lámina, estructura lisa, translúcida, queratinizada, generada por la matriz

ungueal, epitelio pluriestratificado epidérmico, ubicado en la porción proximal

del lecho ungueal que corresponde a la superficie dermo-epidermica ricamente

vascularizada. El aparato ungueal es una estructura dinámica que crece en

dirección lineal, a una velocidad promedio de 0,1 mm al día o 3 mm a la

semana, por lo tanto, se demora 4-6 meses en completar su crecimiento, él

mismo está determinado por la capacidad proliferativa de las células de la

matriz metabólicamente activa; Numerosos factores, ambientales, psicológicos

y patológicos influyen en la velocidad de crecimiento de la uña; Las

enfermedades crónicas, la desnutrición, infecciones agudas graves, el

hipotiroidismo crónico y ciertos medicamentos, son algunos de los factores que

disminuyen la velocidad del crecimiento; Las alteraciones en la forma de la

uña pueden estar o no asociadas a alteraciones en la velocidad de crecimiento

y en ciertas situaciones, pueden conformar importantes signos clínicos.

Las uñas de la mano pueden usarse como herramienta para realizar diferentes

funciones, para prender, para proteger, tocar, como elemento estético, e

incluso como arma de defensa; Las uñas de los pies tienen la función de

protección, contribuyendo a la biomecánica de los mismos para la

deambulación.

La artritis reactiva (ARe) es un proceso inflamatorio articular secundario a un proceso infeccioso fuera de la articulación, generalmente localizado en el aparato genitourinario o gastrointestinal. Vías respiratorias altas y piel también constituyen puertas de entrada al proceso infeccioso.

También conocida como síndrome de Reiter, es una espondilo artropatía seronegativa que clásicamente se define por la tríada artritis, uretritis y conjuntivitis. Las manifestaciones cutáneas que se observan con mayor frecuencia son la balanitis circinada, queratodermia blenorrágica y la distrofia ungueal, pero existe diversidad en los síntomas presentados y en la secuencia temporal de estos. La forma post disentérica afecta afecta a hombres y mujeres con la misma

frecuencia, mientras que la forma post venérea ocurre más frecuentemente en

varones.

Artritis reactiva es un proceso sistémico que puede afectar a cualquier sistema,

y el cuadro clínico incluyendo diarrea, uretritis, se pueden observar el forma

post-entérica y post-venérea.

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Las manifestaciones clínicas por lo general se presentan entre una a cuatro

semanas de inicio del proceso infeccioso tanto en el tracto gastrointestinal

como en el genitourinario. En gran mayoría, puede no ser definida o pasa

desapercibida, lo que origina que el diagnostico no se haga con precisión.

Describimos el caso clínico de un paciente de 33 años de edad, que ingresa a

consulta podológica, manifestando su preocupación por el aspecto de las uñas,

tratándola por micosis de cuenta propia con antimicóticos conocidos en el

mercado.

Como resultado de la anamnesis realizada en consulta inicial, obtenemos que:

El paciente que el paciente no presenta alteraciones para deambular, ni

postural.

Actividad laboral: Realiza trabajo de escritorio, la mayor parte del tiempo

sentado (calzado con trabajo de seguridad, estilo borceguíes)

Actividad deportiva: futbol 1 o 2 veces por semana (uso de botines, con

predisposición al roce por la presión que los mismo ocasionan)

Calzado en la vida diaria: zapatillas estilo deportivas

IMC: 25,30 (sobrepeso)

Refiere no tener diabetes, sin alergias conocida, sin registros de hipertensión

arterial, sin alteraciones vasculares ni arteriales. Comenta a modo informativo

que esta diagnosticado, por un Síndrome de Reiter desde el año 2012 con

medicación especifica de Metotrexato y ácido fólico.

Hábitos tóxicos no refiere

Nunca asistió al podólogo.

No manifiesta dolor pero si molestias en las uñas de hx (hallux) derecho, al uso

del calzado deportivo por estar sus uñas engrosadas (así lo expresa el paciente

verbalmente)

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Material:

Antiséptico (alcohol al 70%)

Torunda de algodón

Preparado para macerar (agua oxigenada 33%, agua 33%, cloroxilenol 33%)

Guantes, barbijos, cofias

Micromotor

Alicate recto mediano

Alicate curvo mediano

Mango de bisturí Nro. 3

Hoja de bisturí Nro. 3

Gubia Nro. 2

Vidrios para toma de muestra (en total esterilidad)

Metodología:

Valoración podológica:

Al examen físico podemos apreciar:

Que el paciente tiene un tipo de pie normal, con una fórmula digital griega. A la

exploración se encuentra que su sensibilidad táctil es normal (n), dolorosa

normal (n), térmica no se realizaron pruebas.

El pulso pedio conservado, al igual que el tibial.

Al tacto encontramos un tipo de piel de temperatura normal (n), color rosado.

Lesiones: Pie izquierdo P/I no se observan lesiones. Pie derecho P/D: Hx,

onicodistrofia en Hx, tercer y quinto lecho ungueal, segundo y cuarto (n)

Dedos: Pie izquierdo P/I: todos (n) Pie derecho P/D Hx (n), segundo, tercer y

cuarto (g) incipiente, quinto (n).

Sugerencias como primera medida:

Estudio complementario: Estudio micológico directo y cultivo de uñas del pie.

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Protocolo:

Una vez obtenidos los resultados del análisis micológico, el hongo encontrado

no se asume como patológico, sino como contaminación de la muestra por lo

que el profesional médico no recomienda tratamiento antimicótico. Solo

tratamiento sintomático que consiste en el desbridamiento, fresado, higiene

apropiado, nutrición de todo el pie y controles periódicos para mantenimiento

del engrosamiento.

Objetivo:

Obtener diagnóstico diferencial, disminuir la posibilidad de malestar o, dolor en

el paciente por el engrosamiento de la lámina ungueal.

Actuar interdisciplinariamente con otros efectores de salud. Buscar resultados

fehacientes implementando protocolarmente la toma de muestran para cultivo

micológico.

Discusión:

El concepto de onicomicosis se encuentra muy desviartuado en la actualidad y

divulgado como algo corriente en la población, englobando que toda uña

engrosada y de color amarillento se trata de micosis, y bien sabemos que no

es así y que no podemos considerar un autodiagnóstico ya que es de suma

importancia llevar a cabo una análisis micológico para tener certeza frente a

que microorganismo nos enfrentamos y de esta manera descartar o afirmar que

estemos en presencia de una micosis; Para llevar a cabo este procedimiento es

muy importante conocer la anatomía y el sistema de producción del órgano

ungueal, ya que dependiendo del origen de la alteración funcional, se producen

distintas anormalidades.

Con el trabajo interdisciplinario de profesionales médicos y bioquímicos

podemos contar con la medicación necesaria y correcta de vía tópica o

administración oral. De esta manera profundizamos, efectivizamos y

jerarquizando el tratamiento podológico.

Casuística:

La incidencia de Artitis reactiva en nuestro medio es desconocida; en Noruega es de 10 casos anuales por cada 100.000 habitantes, en Filandia de 30-40 casos anuales por cada 100.000 habitantes. En cualquier caso se ha constatado una importante disminución de su frecuencia en las últimas décadas, probablemente por el mejor control de los desencadenantes infecciosos (uretritis no gonocócicas y gastroenteritis) y por la profilaxis efectiva delas enfermedades de transmisión sexual, entre ellas el SIDA. El estudio epidemiológico de la ARe ha sido difícil de llevar a cabo debido a la falta de una definición precisa de la enfermedad y la ausencia de criterios diagnósticos específicos.

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La incidencia de ARe varía ampliamente entre estudios diferentes. Factores ambientales locales (agentes infecciosos) y la prevalencia variable del antígeno de histocompatibilidad HLA-27 en diferentes poblaciones probablemente juegan un papel muy importante. La tasa de ARe en la forma post-disentérica varía entre 1,5% a 30%, mientras que la tasa de ARe secundaria a infección por Chlamydia trachomatis es alrededor de 4,1%. En el año 1996, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron 3 millones de casos nuevos de infección por clamidia entre personas entre los 15 a 44 años en los EE.UU. Si asumimos que la tasa de Are por clamidia es de 4,1%, esto haría que la incidencia anual de ARe secundaria a clamidia sería de 123.000 casos por año. Probablemente esta cifra sea baja porque el estudio fue hecho en una población mayormente afro-americana, en la cual la prevalencia del antígeno HLA-27 es menor que en la población caucásica. Para referencia, la incidencia anual de artritis reumatoidea en los EE.UU. es alrededor de 125.000 casos nuevos anuales. Un estudio reciente sueco muestra una frecuencia más alta de ARe. El uso temprano de antibióticos activos contra clamidia en individuos tratados por enfermedad venérea potencialmente reduciría la incidencia de ARe10. Esto último tendría aplicación práctica en países en los cuales es fácil el acceso a antibióticos. Mayormente afecta a gente joven, entre la segunda y cuarta década de la vida.

Historia:

La descripción inicial de la enfermedad se remonta a los escritos de Hipócrates, alrededor de los años 250 AC. La historia moderna de (Artritis reactiva) ARe se remonta a principio del siglo pasado, en plena Segunda Guerra Mundial, cuando se publicaron 6 reportes en la literatura describiendo un cuadro clínico en varones jóvenes caracterizado por el inicio de diarrea seguido dos a cuatro semanas más tarde por el desarrollo de artritis en articulaciones grandes de miembros inferiores, rodillas y tobillos, conjuntivis, y uretritis. El primer reporte en la literatura inglesa apareció en el año 1942, en el cual Walter Bauer y Efraín Engleman reportaron 6 pacientes con las manifestaciones clínicas descritas, y como referencia solamente usaron el reporte de Hans Reiter. En Francia, el síndrome siempre ha sido conocido como enfermedad de Fiesinger y Leroy. En los últimos años, varios reumatólogos americanos han sacado a relucir el pasado nefasto (Nazi) de Hans Reiter y han peticionado al Colegio Americano de Reumatología (ACR) para que se elimine de la literatura médica el epónimo de enfermedad de Reiter.

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Conclusión

Los tiempos han cambiado y las necesidades de la población también lo han

hecho.

Conocer los límites y las coincidencias de cada profesión, entender al paciente

como “un todo”, asociar signos y síntomas con posibles anomalías o patologías

sistémicas es una tarea que lleva tiempo pero los resultados nos inclinan a

pensar que es el camino correcto y que debería ser una labor de todo

profesional de la salud.

También está claro que es una opción difícil de elegir, pero el fin único que se

busca es la calidad de vida de nuestros pacientes, a fin de cuenta el fin de toda

profesión sanitaria.

Es por eso que el trabajo y asesoramiento de bioquímicos, especialistas en

reumatología y dermatología fue de suma importancia para este trabajo.

Bibliografía:

✓ Revista médica de Chile “Sospecha de patologías sistémicas a través de

alteraciones ungueales” ISSN 0034-9887

✓ Dra. Patricia Chang “ Las alteraciones de la superficie del plato ungueal”

Dermatología; CMQ 2012;10(1), 51-59

✓ Revista Argentina de reumatología-Soc. argentina de reumatología; Dr.

Maldonado Cocco; año 18 N° 2.2007

✓ J. Borges Costo, Dr. Pacheco Clínica universitaria dermatología de

Lisboa; “Artritis reactiva por chlamydia trachomatis, importancia del

rastreo y tratamiento de la pareja

✓ Dr. David Biegkler, “Patología Medica” UNL-FBCB

✓ Alvarado Carmona López, Cristina Campos Guerrero, Maria Reina

Bueno, Maria de la Paz López, Revista del colegio de podólogos de

Madrid, ISSN 0212-7393 N54, 2012

✓ Huber Blain, Claude Jeandel; “Podología geriátrica.

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Articulaciones que afecta:

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Morfología de la uña

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PIE DERECHO (HX, 3° y 5° DEDOS) uñas engrosas, amarillas y de aspecto.

micotico. (2° DEDO) uña de aspecto normal presenta onicosis.

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PIE IZQUIERDO, (2° DEDO) uña de aspecto normal, presenta onicolisis, el resto de las uñas aspecto

normal.

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EL MICRO ORGANISMO ENCONTRADO NO SE ASUME COMO PATOLÓGICO SINO COMO CONTAMINACIÓN DE LA TOMA DE MUESTRA, SIN TRATAMIENTO ANTIMICÓTICO SE DEBE CONTINUAR CON TRATAMIENTO SINTOMÁTICO “DESBRIDAMIENTO, FRESADO Y NUTRICIÓN”

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Controles periódicos Desbridamiento de uñas distroficas Se reduce tanto sea posible la lámina con alicate para uñas, cureta o gubia y torno para fresar, tratando adecuadamente de identificar el lecho y los surcos, teniendo en cuenta que se puede crear una condición dolorosa por la exposición de una gran parte del lecho ungueal a la acción traumática del calzado.

Como PODÓLOGOS, debemos

ser capaces de establecer

comunicación con los

pacientes, la familia, la

comunidad y otros efectores de

salud.

Nuestra tarea prevenir,

diagnosticar precozmente,

rehabilitar e investigar las

afecciones, lesiones y

deformaciones de los pies.

En la medida que el podólogo

aumenta sus conocimientos y

su capacidad de actuación

podrá realizar mejores

tratamientos de las lesiones

que puedan presentarse.