ESTUDIOS ClNICOS 2002 - Vol. 17 N 2 Rev Colomh Cir

La disquinesia vesicular: un diagnsticodiferencial del clico biliar clsico

EDUARDO LONDOO SCHIMMER*, CARLOS ERNESTO GARAVITO*,

GONZALO UCRS RODRGUEZ**, MANUEL CADENA GUTIRREZ*

Resumen

El dolor abdominal agudo en el hipocondrio derecho,con ultrasonido normal hace sospechar la posibilidadde una colecistitis aguda o de una disquinesia vesicular.Para cOf~flrmar el diagnstico es necesario practicaruna gamagr4a hepatobiliar (HIDA). Si la vesculaconcentra en tiempo normal, se debe practicar laestimulacin vesicular mediante la administracin decolecistoquinina (CCK). Unafraccin de eyeccin (FE)por debajo de 35% establece el diagnstico dedisquinesia vesicular. Se revisaron 22 pacientes quefueron atendidos en la Fundacin Santa Fe de Bogot,a quienes se les practic un HIDA y estimulacinvesicular con CCK. Quince pacientes eran mujeres(68,2%). La edad promedio fite de 40.5 aos. En IIpacientes (50%) la FEfite menor de 35%. Seis de estospacientes fueron sometidos a colecistectomalaparoscpica. Los cinco restantes rehusaron seroperados. Todos los pacientes fiteron entrevistadostelefnicamente. Cinco de los seis pacientes operadosse autoclasificaron como Visick I (83%). De los 5pacientes con FE por debajo de 35% y que no fiteronoperados, 4 se clasifIcaron como Visick IV. En el grupode 11 pacientes sin disfncin vesicular y tratadosmdicamente, 9 se clasifIcaron como Visick 11. Eladvenimiento de la colecistectoma laparoscpica y susexcelentes resultados, parece ser el tratamiento deeleccin para la disquinesia vesicular sintomtica.

* Oepartanlento de Ciruga. Seccin de Ciruga GeneralDepartamento dc Medicina Interna. Seccin de MedicinaNuclear. Fundacin Santa Fc de Bogot

El dolor abdominal de aparicin sbita, y en ocasionesa repeticin, en el hipocondrio derecho es motivo deconsulta frecuente en los servicios de urgencia. Cuandola presentacin clnica hace sospechar el diagnsticode clico biliar, ste debe ser confirmado medianteecografa, examen que ofrece la mayor sensibilidad yespecificidad para la litiasis vesicular. Sin embargo, enun pequeo grupo de estos pacientes el ultrasonidopuede ser normal y, entonces se debe sospechar laposibilidad de una colecistitis acalculosa (5% de lascolecistitis) o de una disquinesia vesicularl4

Se define la disquinesia vesicular como un desordendel tracto biliar que causa vaciamiento anormal de lavescula con dolor secundario, similar al que ocasionala obstruccin litisical-

En un gran porcentaje de pacientes en quienes elultrasonido es negativo para colelitiasis, se haceequivocadamente un diagnstico de colon irritable,enfermedad cido pptica o patologa heptica, lo quetrae como consecuencia la solicitud de exmenes noapropiados o la iniciacin de terapias inadecuadas, locual redunda en mayores costos de la atencin y, lo quees ms grave, la persistencia de la sintomatologaHx.

De todo lo anterior se deriva la importancia demantener un alto ndice de sospecha para considerar laposibilidad de una disquinesia vesicular y as procedercon el debido manejo. Estos exmenes consistenbsicamente en una gamagrafa hepatobiliar con HlDA(mebrofenin marcado con Tc99m) y la estimulacinvesicular con la administracin de colecistoquinina(CCK) en todos los pacientes con clico biliar tpico

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que tengan una ecografa hepatobiliar y una endoscopiade vas digestivas altas dentro de lmites normales I.U Il.Algunos autoresX.12 consideran que el trmino que sedebe utilizar es el de colecistitis crnica acalculosa; sinembargo, el problema es poder establecer estediagnstico mediante estudios paraclnicos. Loshallazgos en la gamagrafa hepatobiliar en pacientes concolecistitis crnica son variables. Si la vescula concentraen tiempo normal y el ultrasonido es normal, el nicodiagnstico a exclur o confirmar es la disquinesia biliaro bien la colecistitis crnica acalculosa.

Una vez diagnosticada la disquinesia vesicular, y apesar de quedar establecida la causa de lasintomatologa, no existe un consenso universal sobrela indicacin y utilidad de la colecistectoma. Sinembargo, con el desarrollo y la estandarizacin de lacolecistectoma laparoscpica, con una morbimortalidadmuy baja, parece haberse encontrado el tratamiento deeleccin para este grupo de pacientesl.3.:i.7.11.13.

En este trabajo se revisa el grupo de pacientesatendidos en nuestra institucin que han referidosintomatologa caracterstica de clico vesicular litisicocon ultrasonido normal y que fueron sometidos agamagrafa vesicular con HIDA y estimulacin concolecistoquinina. No se incluyen pacientes con sndromepostcolecistectoma, disfuncin del esfnter de Oddi odisquinesia de la va biliar.

Se revisan tanto el manejo como los resultados enlos pacientes con disfuncin vesicular tratados en nuestrainstitucin, con el objeto de determinar y proponer unmanejo adecuado.

Pacientes y mtodos

Retrospectivamente revisamos las historias clnicas detodos los pacientes de la Fundacin Santa Fe de Bogoten quienes se practic gamagrafa (HIDA) msestimulacin con colecistoquinina (CCK), en el periodoentre el primero de enero de 2000 y el 31 de octubre de2001.

Todos los pacientes tenan sintomatologa similar alclico biliar tpico y una vescula biliar normal en laecografa.

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Los datos fueron recopilados en una hoja de encues-ta diseada especialmente. Se incluyeron datos demo-grficos, sintomatologa, hallazgos en el exmen fsi-co, exmenes paraclnicos, resultados de gamagrafa ypatologa.

El protocolo de manejo que se usa en la FundacinSanta Fe de Bogot desde la iniciacin de esteprocedimiento en el servicio de Medicina Nuclear, yque se utiliz en todos los pacientes de este reporte,incluye ayuno mnimo de 4 horas y no mayor a 24 horas.Inicialmente se realiza una gamagrafia hepatobiliarconvencional con un derivado del HIDA (Hepatic lmidoDiacetic Acid) llamado mebrofenin, marcado conTc99m; se obtienen imgenes continuas cada minutopor 30 minutos, y luego estticas cada 15minutos hastaobservar el llenado vesicular (figura 1).En este momentose inicia el estudio de la funcin vesicular con CCK; seprepara una infusin de colecistoquinina (sincalide,Kinevac, Bracco Diagnostics, Princeton N.J.) disueltaen solucin salina, en dosis de 0.015 lg/kg, que se pasaen 30 minutos, a un ritmo constante, controlado conuna bomba de infusin; el sincalide (Kinevac) es elproducto comercial que corresponde al terminal C de lacolecistoquinina, de 8 aminocidos y que esfisiolgicamente activo. Originalmente se recomenduna dosis de CCK de 0.02 lg/kg administrada en untiempo de 1-3 minutos y se determin como anormaluna fraccin de eyeccin menor de 35% (figura 2);retrospectivamente se encontr que la infusin era muyrpida, no fisiolgica, lo cual produca resultados noconfiables, con gran variacin en los valores normales,con un ndice alto de falsos positivos y una elevadaincidencia de efectos secundarios como nusea yaumento del peristaltismo. El operador debe hallaraquella proyeccin que demuestre mejor la separacinde la vescula con relacin a otras reas de localizacindel trazador, como son el hgado, vas biliares e intestino,en tal forma que facilite el clculo de la fraccin deeyeccin, sin interferencia; generalmente se utiliza unaproyeccin anterior u oblicua anterior izquierda. Seobtiene una imagen inicial basal (precolecistoquinina)y luego se inicia la adquisicin de imgenes continuas(dinmicas) cada minuto por 30 minutos y al partir delsegundo minuto se inicia el goteo de colecistoquinina;al final se obtiene una imagen esttica (postcolecis-toquinina). Terminada la recuperacin de la imagen, seprocesa el estudio con el computador, el cual generauna curva de tiempo/actividad con rea de inters sobre

LA DISQUINESIA VESICULAR: UN DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL CLICO BILIAR CLSICO

la vescula y se realiza el clculo de la fraccin deeyeccin. Este clculo se puede practicar sobre la curva,en las imgenes estticas basal y final, o tomando lasimgenes del primero y ltimo minuto del estudiodinmico. Se considera claramente anormal un valorinferior a 35% (figura 3 y 4)513.15.

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FIGURA 3. Evacuacin anormal de la vescula FE=18% .

FICURA l. Fase 1. Gamagraf(a helwtohiliar (HlDAJ normal.

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FIGURA 4. Paciente con FE=8%. sometido a colecistectomala[Jaroscpica. La patologa confimu colecististis crnica ycolesterolosis.

En todos los pacientes en quienes se realiz estudiogamagrfico con estimulacin con CCK, y sin importarla fraccin de eyeccin obtenida ni el manejo realizado(colecistectoma laparoscpica o seguimiento clnico),se hizo seguimiento telefnico con base en laclasificacin de Visick as:

Visick l.Visick n.Visick III.Visick IV.

Asintomtico satisfecho.Sntomas leves-satisfecho.Sintomatologa importante.Insatisfecho.

FIC;URA 2. Fase Il. Funcin vesicular. Estmulo con colecistoquinina.Se ohserva evacuacin normal de la vescula (FE=60% J.

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Resultados

Se encontraron 28 pacientes en quienes se realiz, porsospecha clnica, gamagrafa ms CCK. En 22 de ellosse logr revisar la historia clnica y, adems, establecercontacto telefnico. Seis carecan de historia clnica enla Fundacin Santa Fe de Bogot.

En esta poblacin, 15 pacientes eran mujeres(68,2%). El rango de edad fue de 21 a 67 aos, con unaedad promedio de 40.5 aos.

Todos los pacientes consultaron por dolor en elhipocondrio derecho y/o epigastrio, de tipo clico oconstante. Doce pacientes (54,5%) refirieron nuseas y7 (31,9%) presentaron vmito. En 50% de los pacientesse encontr sintomatologa clsica de clico biliar.

El tiempo entre las manifestaciones clnicas y eldiagnstico vari entre dos das y diez aos.

Los antecedentes personales ms frecuentesreferidos por los pacientes en el momento de consultarfueron: "colon irritable" y gastritis en 7 pacientes cadauno (31,9%). Esto puede sugerir un tiempo deevolucin mayor, con una impresin diagnsticaequivocada.

Si bien todos los pacientes presentaban dolor en elexamen fsico de ingreso, segn los examinadoressolamente 5 pacientes (22,7%) presentaban signo deMurphy positivo.

En todos los pacientes se solicit cuadro hemtico yami lasa. El perfil heptico en 15 pacientes (68,2%)mostr resultados normales.

La ecografa de hgado, va biliar y vescula fuenegativa para litiasis en todos los casos, pero mostrengrosamiento de las paredes en 3 pacientes (13,6%),barro biliar en 2 pacientes (9,0%) Yplipo vesicular enI paciente (4,5%).

Se realiz endoscopia de vas digestivas en 13pacientes (59%) con hallazgos positivos en 5 de ellas(gastritis aguda y/o crnica).

En II pacientes (50%) se encontr una fraccin deeyeccin menor o igual a 35%. En los restantes 1I

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pacientes la fraccin de eyeccin estaba por encima de35%, con un promedio de fraccin de eyeccin de 56%y un rango entre el 45% y 69Cr.

Durante el perodo revisado fueron sometidos acolecistectoma laparoscpica 6 pacientes, todos con unafraccin de eyeccin menor de 35% (del grupo de IIpacientes), y fueron manejados mdicamente los IIpacientes con fraccin de eyeccin mayor de 35%, mslos 5 pacientes restantes con disfuncin vesicular queno aceptaron manejo quirrgico (Ver tabla 1). Laanatoma patolgica demostr colecistitis crnicaacalculosa en 5 pacientes. y en un paciente se hizodiagnstico de colesterolosis.

Cuando fueron interrogados telefnicamente los 6pacientes sometidos a colecistectomia laparoscpica, 5se autoclasificaron como asintomticos satisfechos(Visick 1). La paciente restante se autoclasific comoVisick II y en la actualidad se investiga una disfuncincolnica. Es de anotar que esta paciente, adems, tieneuna diabetes mellitus insulino dependiente.

Los pacientes que recibieron manejo mdico sedividieron en dos grupos los que tenan disfuncinvesicular y los que no la tenan. De los 5 pacientescon disfuncin vesicular y manejo mdico, 4 (80%)refirieron sntomas importantes en algn momento(Visick III), y uno refiri sintomatologa leve(Visick 11).

En el grupo formado por los II pacientes sindisfuncin vesicular y sometidos a manejo mdico, lagran mayora refiri sntomas leves (Visick II) y tan slo2 refirieron sintomatologa importante (Visick IlI).

TAHLA l

N Mancjo n % Visick

Grupo I (6) Colecistectollla laparoscpica 5 (83)

Grupo :2 (5) Mdico 4 (80) 11I

Grupo 3 ( II ) Mdico 9 nm Il

Grupo 1: Disfuncin vesicular, mancjados 4uirrgicamente.Grupo 2: Disfuncin vcsicular, mancjo mdico.Grupo 3: No disfuncin vesicular. mancjo mdico.

LA DISQUINESIA VESICULAR: UN DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL CLICO BILIAR CLSICO

Discusin

La disquinesia vesicular se define como una dismotilidadde la vescula, patologa que puede dar lugar a sntomasclsicos de clico biliar caracterizado por dolor enhipocondrio derecho y/o epigastrio, de tipo clico,asociado con nuseas y en ocasiones vmito, y que porlo general es desencadenado por la ingesta alimentaria.Estos sntomas se pueden producir por una variedad deenfermedades biliares y no biliares, entre las cuales eldiagnstico de disquinesia biliar no es considerado casinunca, en razn de su baja frecuencia. Sin embargo, lamanera de diagnosticar este trastorno es mediante unalto ndice de sospecha l.,.

Cuando la ecografa de la vescula y vas biliares esnormal, el diagnstico de disquinesia puede serconfirmado mediante la realizacin de una gamagrafiacon colecistoquinina (CCK). La endoscopia digestivaalta es normal en la mayora de los casos U.X 11.

Fink-Bennett y asociados demostraron en 1990 cmolos pacientes con una fraccin de eyeccin vesicularmenor de 35% eran en su gran mayora sintomticoshasta el punto de justificar la colecistectoma. Desdeentonces se han publicado varias series con un nmerovariable de pacientes (11 a 176) con disfuncin vesicular,tratando de determinar el manejo ms adecuad04.x.1'.

Si bien en el pasado la colecistectoma en el manejode la disquinesia vesicular fue motivo de controversia,parece ser que con el advenimiento de la colecistectomalaparoscpica y sus excelentes resultados, se convierteen el tratamiento de eleccin para la disquinesiavesicular sintomtica, como lo demuestran todas lasseries publicadas (Ver tabla 2), con resolucin o mejorasintomtica importante, siempre por encima de 80%,mientras en los estudios que analizan manejo mdicoen los pacientes con disquinesia biliar el porcentaje demejora importante de los sntomas en ninguna seriesupera el 36%. Nuestra serie confirma la tendencia

mundial y justifica, con base en la evidencia, lacolecistectoma laparoscpica en los pacientes condisquinesia biliar comprobada por gamagrafa msCCK4...14.15.

TABLA 2Mejora de la sintomatologa

en pacientes con disquinesia hiliar,sometidos a colecistectoma laparoscpica

Estudio Ao '7e FE # RS(Cx) RS(no CX)

Yap' 1991

LONDOO E, GARAVITO C, UCRS G, CADENA M.

Abstraet

Acute pain over the right hypochondrium in a patient with normal ultrasonographicfindings leads to the diagnosticpossibility of acute cholecystitis or biliary dyskinesia, Confirmation (~I'such diagnosis requires hepatobiliaryscintigraphy (HIDA), When the gallbladder exhibits normal concentration time, one should procede with stimulationby cholecystokinin (CCK). An ejectionfraction of less than 35% establishes the diagnosis ofgallbladder dyskinesia,We have analyzed the medical records (~1'22patients managed at Fundacin Santa Fe de Bogot, in whom HIDAand CCK stimulation was performed. F(fteen patients were women (68.2%). Mean age was 40.5 years. Eleven(50%) patients exhibited an ejectionfraction