discusión 1º caso complejo

Presentó: Julián CriadoDiscute: Luis Ignacio Martínez Amezaga

Discusión de caso clínicoServicio de Clínica Médica – Hospital Escuela Eva Perón

Objetivos:

Realizar una revisión del manejo de hemorragia digestiva de causa oscura

Analizar el caso clínico presentado

Discutir los diagnósticos presuntivos

Sugerir un plan de seguimiento del paciente

Definición: Se define como aquella hemorragia digestiva que persiste o

recurre sin una causa obvia luego de la realización de videoendoscopía digestiva

alta, colonoscopía y evaluación radiológica del intestino delgado. Se di-

vide en oculta o manifiesta

Hemorragia digestiva

oscura

Caso Clínico

Definición Causas Evaluación

Hemorragia digestiva oscura

ConclusiónUpToDate 9.1 2011

Pasadas por alto (del tracto digestivo alto)• Erosiones de cameron• Várices fúndicas• Úlcera péptica• Angiodisplasias• Lesión de Dieulafoy• Ectasia vascular antral gástrica

Definición Causas EvaluaciónHemorragia

digestiva oscura

Caso Clínico

Causas:

Conclusión

UpToDate 9.1 2011

Pasadas por alto (del tracto digestivo bajo)• Angiodisplasias• Neoplasias


digestiva oscura

Caso Clínico

Causas:

Conclusión

Pasadas por alto (del tracto digestivo alto)• Erosiones de cameron• Várices fúndicas• Úlcera péptica• Angiodisplasias• Lesión de Dieulafoy• Ectasia vascular antral gástrica

UpToDate 9.1 2011


digestiva oscura

Caso Clínico

Causas:

Conclusión

Antecedentes y examen físico• Si hay hematemesis sospechar causa por encima del

ángulo de Treitz• La melena puede provenir de un sangrado desde la nariz

hasta el colon derecho• Antecedentes de consumo de AINES• Antecedentes familiares de cáncer• Telangiectasias en los labios y orofaringe (Rendu-Osler-

Weber)• Dermatitis herpetiforme (enfermedad celíaca)• Entre otros…


digestiva oscura

Caso Clínico

Evaluación:

Conclusión

¿Repetir la colonoscopía o la VEDA?


digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Cápsula endoscópica


digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Enteroscopía

• Pasaje de enteroscopio pediátrico a través del ángulo de Treizt• Permite ver hasta 150 cm a partir del mismo• El alcance para identificar lesiones sangrantes varía entre 5-70%

Enteroscopía «push»

• Se inserta enteroscopio a través de enterotomía durante una cirugía• Detecta entre el 60-88% de las lesiones sangrantes

Enteroscopia intraoperatoria

• Entre ellas se incluyen enteroscopía de doble balón, simple balón o espiral.• Detecta 70% de sangrados

Enteroscopía profunda de intestino delgado


digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Estudios radiológicos

•Detecta el 20% de las lesiones en la mayoría de los reportes•Como regla general se utiliza cuando la enteroscopía o la cápsula endoscópica no están disponibles o están contraindicadas.

•Una alternativa es la enterografía mediante TAC (sensibilidad del 55-100%) o RMI y es mas tolerable que la enteroclisis.

Enteroclisis

•Detecta los sangrados de un ritmo entre 0,1 – 0,5 ml/min por lo que no son útiles en sangrados ocultos no significativos.

•En estos casos identifica el sangrado entre el 40-100% de las veces, pero no los localiza en el 25%.

•En la presencia de divertículo de Meckel sangrante es muy útil•El estudio es puramente diagnóstico por lo que si se identifica sangrado se requerirá otras intervenciones

Scan por radionúcleos

•Usualmente no es necesaria en la evaluación de pacientes con sangrado oscuro a menos que el sangrado sea lo suficientemente intenso como para requerir transfusiones de glóbulos rojos.

•La ventaja es que se puede realizar embolización selectiva del sitio de sangrado.•Tiene una eficacia del 61-72% para sangrado activo y del <20% para sangrado inactivo

Angiografía


digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Estudios radiológicos


digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Repetir VEDA y colonoscopía NO recomendado (ED: 3,5%)

Enteroscopía «Push» recomendada cuando se sospecha o confirma

una lesión en yeyuno proximal (ED: 5-70%)

Enteroscopía intraoperatoria: Útil para localizar lesiones intraquiró-

fano (ED: 60-88%)

Enterocopía profunda de intestino delgado (ED: 70%)


En resumen:Hemorragia

digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Enteroclisis: Relativa eficacia para de-tectar lesiones endoluminales (tumo-res, malformaciones, etc) (ED: 20%)

Enterotomografía: Muy útil, particu-larmente cuando se realiza angiogra-

fía helicoidal (ED: 55-100%)

Scan con radionucleos: Útil cuando se sospecha divertículo de Meckel. En

desuso (ED: 40-100% cuando la velo-cidad de sangrado es > 0,1 ml/h)

Arteriografía: útil en sangrado activo para localizar y tratar la lesión (ED: 61-72% en sangrado activo (>0,1

ml/h)



digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión



digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Deepac G et al. Small bowel bleeding: a systematic review. Chandigarh. India

Varón 22 años

MelenaHemorragia diges-

tiva de origen oscu-ro

EnteroTACProbable malforma-ción vascular a nivel yeyunal


oscura

Caso Clínico

Caso Clínico

Conclusión


oscura

Caso Clínico

Caso Clínico

Conclusión


oscura

Caso Clínico

Conclusión

Deepac G et al. Small bowel bleeding: a systematic review. Chandigarh. India


oscura

Caso Clínico

Conclusión

Enfermedad de Crohn

A FAVOREdadHD de origen oscuro manifiesta¿Ileitis terminal?

EN CONTRAHallazgos tomográficos no compatibles

MUY POCO PROBABLE

A FAVOR EN CONTRAHD de origen oscuro manifiestaHallazgos tomográficos no compatibles

MUY POCO PROBABLEEnteritis inespecíficaHemorragia

digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

A FAVOR EN CONTRAHD de origen oscuro manifiestaHallazgos tomográficos no compatiblesSin manifestaciones clínicas de malabsorción

MUY POCO PROBABLE

Enfermedad celíacaHemorragia

digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Tumores de intestino delgadoHemorragia

digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Tumor carcinoideHemorragia digestiva

oscura

Caso Clínico

Conclusión


oscura

Caso Clínico

Conclusión

Tumor carcinoide

A FAVORMás frecuente en pacientes jóvenesHD de origen oscuro manifiesta


POCO PROBABLE

Tumores de intestino delgadoHemorragia digestiva

oscura

Caso Clínico

Conclusión

Divertículo de Meckel

• Es un verdadero divertículo• Malformación congénita que aparece en el 2-3% de la población• Resultado del cierre incompleto del conducto vitelino• Sólo el 16% de los pacientes presentan síntomas• La hemorragia digestiva fue la manifestación más frecuente

(38%• Su diagnóstico es difícil• El Scan con Tecnesio 99m (99mTc) para su detección es muy útil

(sensibilidad de hasta el 93%).• En adultos su sensibilidad cae al 63% por presencia de menor

mucosa gástrica• Comparado con los niños (78%)


oscura

Caso Clínico

Conclusión


oscura

Caso Clínico

Conclusión


A FAVORMás frecuente en pacientes jóvenes

HD de origen oscuro manifiesta


POCO PROBABLE


oscura

Caso Clínico

Conclusión


Malformaciones vasculares

Malformaciones vasculares de in-testino delgado

Angioectasias (Angiodisplasias)

Lesiones arteria-les

Lesión de Dieu-lafoy

Malformación ar-terio-venosa

Fístula arterio-venosa

Lesiones veno-sas

Hemangiomas

Várices venosas del intestino

delgado


oscura

Caso Clínico

Conclusión


oscura

Caso Clínico

Conclusión

Malformaciones vasculares

Angioectasias (Angiodisplasias)

• Causa más común de hemorragia digestiva de causa oscura• Consisten en venas finas y tortuosas carentes de la capa elástica interna• Más frecuente en los adultos mayores y en ubicación colónica• En el 40-75% de los sangrados son múltiples• La causa es desconocida aunque parece ser un proceso degenerativo• Con la edad por la obstrucción crónica, intermitente de las vénulas, capi-

lares y arterias de la mucosa.

POCO PROBABLEHemorragia

digestiva oscura

Caso Clínico

Conclusión

Lesiones venosas

• Las causas más comunes de las mismas son hemangiomas y várices venosas• Los hemangiomas pueden aparecer aislados o asociados a enfermedades sis-

témicas como Sme. de Klippel-Trenaunay-Weber o Sme. del nevo azul.• Las várices del intestino delgado se observan en pacientes con obstrucción

venosa mesentérica o hipertensión portal

POCO PROBABLEHemorragia digestiva

oscura

Caso Clínico

Conclusión

Lesiones arteriales

• Lesiones de Dieulafoy:• Son arterias que típicamente protruyen a través de un pequeño de-

fecto de la mucosa, sin ramificarse, variando entre 2 y 5 mm• Son una causa poco frecuente de hemorragia digestiva (< 1%)• Más frecuentes en estómago (16% ocurren en intestino delgado).


oscura

Caso Clínico

Conclusión

Lesiones arteriales

• Lesiones de Dieulafoy:


oscura

Caso Clínico

Conclusión

Lesiones arteriales

PROBABLE• Lesiones de Dieulafoy:


oscura

Caso Clínico

Conclusión

• Fístulas arterio-venosas (FAV)y las malformaciones arterio-veno-sas (MAV):• Resultan de la comunicación anormal entre una arteria y una vena• Se acompañan de una arteria aferente agrandada y una aparición precoz

de la vena de drenaje.• Las MAV colónicas son congénitas, siendo usualmente únicas y largas.• Las MAV vistas en el tracto gastrointestinal de los pacientes añosos pare-

cen tener una patogénesis diferente.

PROBABLEHemorragia digestiva

oscura

Caso Clínico

Conclusión

Lesiones arteriales

Asociación de malformaciones vasculares con enfermedades sistémi-cas

Sme.del nevo azul (Sme. de Bean)

Las lesiones son típicamente venosas y rara vez se manifiestan en aparato digestivo

Sme. de Kli-ppel-Trenau-nay-Weber

No hay evidencia de fístulas arteriovenosas en otras localizaciones

Variante CREST de es-clerodermia

No tiene manifestaciones clínicas compatibles

Sme. de Ren-du-Osler-We-ber

Las lesiones típicas son hemangiomas, no lesiones arteriales

Síndrome de Ehlers-Danlos

Si bien el hábito longilíneo del paciente y el paladar ojival son característi-cas, no presenta hiperlaxitud articular.Las lesiones sangrantes en intestino delgado son muy raras pero cuando aparecen son hematomas intramurales por fragilidad vascular

POCO PROBABLE


oscura

Caso Clínico

Conclusión

Asociación de fístulas arterio-venosas con trauma


oscura

Caso Clínico

Conclusión


oscura

Caso Clínico

Conclusión

Asociación de fístulas arterio-venosas con trauma

Conclusión

El abordaje diagnóstico del paciente fue acorde a las guías sobre el manejo de hemorragia digestiva de origen oscuro

El inicio de estudio de estos pacientes mediante enteroTAC frente a la cápsula endoscópica está perfectamente justificado por la efectividad diagnóstica comparativa entre ambos estudios, más allá de la disponibilidad en nuestro medio.

Si bien el paciente nunca presentó inestabilidad hemodinámica, la realización de arteriografía en primera instancia podría discutirse debido a la gravedad del sangrado que presentó el pa-ciente requiriendo entre ambas internaciones , la transfusión de 9 unidades de glóbulos rojos.

El diagnóstico presuntivo es una malformación vascular arterial (lesión de Dieulafoy, malforma-ción arterio-venosa o fístula arterio-venosa) con alto riesgo de sangrado masivo

En caso de no observarse mediante arteriografía o no lograr embolizarse efectivamente estaría reco-mendado el tratamiento con endoscopía de doble-balón o cirugía


oscura

Caso Clínico

Conclusión

discusión 1º caso complejo

Health & Medicine