diplomado en salud ocupacional y seguridad en el … · el juramento hipocrático (460 a.c.),...
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DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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INDICE Pág.
Introduccion ……………….………………………..……….………………………… 4
Evolucion de la calidad en los últimos 50 años ……………………….…..……... 7
Nivel de Avance de la Gestión de la Calidad en Europa y Estados Unidos
de Norteamérica .……………………………………………………..…………….. 12
La Evolución de la Gestión de la Calidad en el Perú. Sistema de Gestión de
la Calidad en Salud …………………………….………………………………...... 16
Auditoria de la Calidad y Evaluación de los Servicios de Salud …….………. 19
Auditoría Médica y Sistemas de Gestión de la Calidad ……………………….. 23
Definiciones Operacionales en Auditoria………….……………………………. 30
Evaluación de Servicios de Salud: Acreditación de Servicios de Salud…... .. 31
Atributos de Calidad ………………………………………….………..………….. 48
Finalidad del Informe de Autoevaluación …………………….…….....……….. 49
Herramientas para la Mejora Continua de la Calidad…………………...……. 50
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I. INTRODUCCION :
1. Definición de Calidad y primeros intentos de normarla
La Calidad es un término que hoy día encontramos en multitud de contextos y
con el que se busca despertar en quien lo escucha una sensación positiva,
trasmitiendo la idea de que algo es mejor; es decir, la idea de excelencia.
El concepto actual de Calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma
de gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier
organización y a todos los niveles de la misma, y que afecta a todas las
personas y a todos los procesos.
La Real Academia de la Lengua Española define la Calidad como “la propiedad o
conjunto de propiedades inherentes a una cosa que permiten apreciarla como
igual, mejor o peor que las restantes de su misma especie”.
Avedis Donabedian, la define de la siguiente manera: “La calidad de la atención
consiste en la aplicación de la ciencia y tecnología médicas en una forma que
maximice sus beneficios para la salud sin aumentar en forma proporcional sus
riesgos. El grado de calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera
que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable de riesgos y
beneficios”.
Los primeros intentos de normar la calidad en salud datan de mucho tiempo
atrás. La preocupación por la calidad de la asistencia sanitaria es tan antigua
como la profesión del médico.
La medicina desde sus albores, en la historia antigua trató de reglamentar los
actos médicos. El Código de Hammurabi (1,200 A.C.) establecía algunas
sanciones ante los errores médicos.
El Juramento Hipocrático (460 A.C.), exigía patrones de conducta en el ejercicio
profesional de los discípulos de Hipócrates. Es famoso el principio hipocrático
“Primun non nocere” que hasta la actualidad modera las decisiones de los
médicos.
El texto de Galeno (200 D.C) constituía una relación de normas de actuación
médica.
En 1860, la curiosidad de Florence Nightingale, permitió que se analizara con
detalle la variabilidad de las tasas de mortalidad de varios hospitales y que se
pudiera reducir en beneficio de muchos pacientes. Florence Nightingale
estableció los parámetros de compasión, dedicación al cuidado del paciente,
diligencia y cuidado en la administración hospitalaria. Diseñó el Diagrama de la
Rosa de Nightingale, equivalente a un moderno histograma circular, a fin de
ilustrar las causas de la mortalidad de los soldados.
2. La calidad en salud en las primeras décadas del siglo XX
Las preocupaciones de los profesionales modernos por mejorar la calidad de la
atención:
En la historia moderna de la atención médica, es relevante mencionar que, en
1910 el Informe Flexner revelaba la situación dramática de los hospitales
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norteamericanos. Ese primer impacto en la autoestima de la medicina
norteamericana, en ese entonces, no distinta de la mayoría de otros países, a
excepción de unas pocas naciones europeas desarrolladas, se complementó con
la información recogida por el Colegio Americano de Cirujanos, en 1913, que
informa sobre los malos registros médicos en las historias clínicas de los
pacientes.
Aquellas constataciones llevaron a esa organización, con el apoyo de la
Fundación Carnegie, en 1918, a establecer los primeros “Estándares y
requerimientos mínimos para la apertura de un hospital”, lo que fue considerado
después como una de las fases iniciales de la Acreditación.
En 1951, se crea la “Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales”,
conformada por la Asociación Americana de Medicina, la Asociación Canadiense
de Medicina, la Asociación Americana de Hospitales y la Asociación
Odontológica Americana.
En 1959 se crea el “Consejo Canadiense para la Acreditación de Hospitales”.
Todas, instituciones privadas, independientes y sin ánimo de lucro.
Podemos considerar como fases iniciales de la Auditoría, la Revisión por Pares
(Peer Review), que en 1970, fue incorporada en la acreditación. Los programas
de estas Organizaciones de Revisión por Pares (PRO) en 1980, sancionaron
aproximadamente 16,000 médicos de 1,300 hospitales.
La Garantía de la Calidad: Debemos entonces mencionar que tanto la
acreditación como la auditoria son herramientas de la Garantía de la Calidad.
Los Criterios iniciales de evaluación de la calidad fueron “implícitos”,
establecidos por los propios médicos. Posteriormente, estos criterios se
“explicitan” de la calidad, en la cual, ésta es observada desde afuera, o sea, la
persona o grupo lo evalúa de lo que otra persona o grupo se encuentra
realizando.
Las características esenciales de la Garantía de la Calidad son:
Ejecución desde fuera del proceso.
Análisis después de ejecutado el proceso.
3. La influencia de la gestión industrial de la calidad
Los hitos más importantes en la gestión de la calidad en la industria son:
a) A finales de los 40, el experimento de Hawthorne realizado por Walter
A. Shewart, Deming y Juran que demostró la importancia de virar del
trabajo de grupo al trabajo en equipo.
b) En 1951: la publicación de las experiencias de W. Edwards Deming en
Japón en su obra; “Control Estadístico de la Calidad” (SQC-Statistical
Quality Control). Su propuesta se consolidó en la creación del más
prestigiado premio industrial: El Premio Deming.
Deming planteó que la Calidad se lograba cuando los costos disminuían
al producirse menos errores, menos reprocesos, mejor utilización de la
maquinaria, del equipo y de los materiales, y menos demora en la
fabricación y en la entrega.
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Adelantado a su tiempo afirmó que el compromiso de mejora constante y la
idea de sustituir la inspección o control por la de la participación de todos,
rompiendo barreras y fomentando estilos de liderazgo participativos eran la
clave del éxito.
Todo esto se resume fácilmente en su Ciclo PDCA de Mejora Continua,
conocido como Ciclo Deming: Planificar (P), hacer lo que se planifica (D),
medir y controlar lo que se hace (C), y actuar en consecuencia para mejorar
los resultados (A).
c) En la lista de prioridades de Joseph Juran, el mejoramiento de la
calidad ocupa un primer lugar. En 1951 publicó su primer trabajo
referente a la calidad; el cual, se llamó Manual de Control de Calidad.
Juran es considerado como uno de los gestores de la revolución de la
calidad en Japón, donde desde 1954 asesoró a empresas. No obstante,
Juran cree que los principales responsables de la revolución de la
calidad en Japón han sido los propios gerentes de operaciones y los
especialistas japoneses. En 1986, publica la “Trilogía de Calidad”,
basada en: Planificación, Control y Mejora de Calidad.
d) En 1970, Estados Unidos y Europa adoptan la Calidad Total en
empresas productoras de bienes; entre 1990 y el 2000, las aplican en
empresas de servicios.
El modelo Malcolm Baldrige es el modelo de excelencia utilizado en
Estados Unidos y es el marco de referencia utilizado para la evaluación
del premio nacional de calidad de Estados Unidos. Este modelo
considera siete puntos que son los que sirven para evaluar el sistema
de gestión de la calidad:
1) Liderazgo
2) Planificación estratégica
3) Orientación al cliente y al mercado
4) Información y análisis
5) Orientación a los recursos humanos
6) Gestión de los procesos
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7) Resultados del negocio.
4. Influencia de la Gestión de la Calidad en la industria en los servicios de
Salud
La implantación de la Calidad Total y la Mejora Continua de la Calidad han
demorado en los servicios de salud. Las razones son múltiples, desde la gran
resistencia de los médicos a cambiar sus ya cimentadas estrategias de garantía
de la calidad hasta la gran dificultad de poder garantizar el compromiso de todos
los actores del proceso asistencial: proveedores, trabajadores asistenciales,
directivos y pacientes.
De Azevedo, establece los siguientes requisitos para el éxito en la implantación
de un Sistema de Gestión de la Calidad en los establecimientos de salud:
1) El entorno cultural es esencial para la sobrevivencia de las iniciativas en
mejora de la calidad.
2) Involucrar a los dirigentes para lograr el apoyo a la gran tarea de cambiar la
cultura organizacional: la implantación de un Sistema de Gestión de la
Calidad tiene posibilidades de éxito sólo si se transforma radicalmente la
cultura.
3) Incorporar la Gestión de la Calidad en el Plan Estratégico Institucional y en los
Acuerdos de Gestión.
4) Conocer las experiencias anteriores en el tema, fuera y dentro del país.
5) Conquistar a los médicos y profesionales de la salud.
6) El cambio debe ser en toda la organización; las experiencias parciales están
destinadas al fracaso.
II. LA EVOLUCIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD EN LOS ÚLTIMOS 50 AÑOS
1. Avedis Donabedian (1919 -2000): Un hito en el desarrollo de la Garantía de
la Calidad
Sin lugar a dudas, Avedis Donabedian es un hito en el desarrollo de la Garantía
de la Calidad, considerado el Padre de la Calidad de la Atención en salud. Sus
trabajos en el campo de la Salud Pública son un gran aporte en el ámbito de la
calidad y representaron el punto de inflexión en el desarrollo de una ciencia
incipiente. De origen armenio -sus padres huyeron del genocidio a través del
desierto- nació en Beirut (Líbano) y se estableció en Jerusalén. Una nueva
guerra le llevó a Estados Unidos, primero a Harward y posteriormente a Ann
Arbor (Michigan) donde desarrolló toda su carrera en la Escuela de Salud
Pública.
Su aporte fue básicamente conceptual. En 1966: Donabedian publica su
trabajo: “Evaluating the Quality of Medical Care” en el que revisa la literatura
existente respecto a la evaluación de la calidad de la atención médica y
establece el marco conceptual de los tres niveles de análisis de la atención:
estructura, procesos y resultados. Dentro de sus publicaciones destacan
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además la definición de calidad, la relación entre métodos de proceso y
resultado, la sistematización de los criterios, reflexiones muy importantes
sobre la responsabilidad en la mejora de calidad, los diferentes enfoques
para gestionarla, etc.
Además participó en dos de las polémicas más importantes del siglo (el debate
entre métodos de proceso y resultados y la polémica entre garantía de calidad
y calidad total), con artículos cruciales que sintetizaban bien las posturas de
cada uno de los enfoques de calidad.
Uno de sus aportes más constantes es la reflexión del componente ético que
define las relaciones en el ámbito de la calidad. Debatió no solo la
responsabilidad ética con los pacientes, sino la que afecta a los profesionales
individuales, a los colegios profesionales, a los gestores y a la administración,
aportando en todos los casos una visión profunda y global.
2. Donald M. Berwick
No podemos dejar de mencionar a Donald M. Berwick, creador, presidente y
director ejecutivo durante 20 años del Instituto para el Mejoramiento de la
Calidad en Salud (Institute For Healthcare Improvement), una organización sin
ánimo de lucro que ayuda a conducir el mejoramiento de la salud en todo el
mundo. El IHI se ha dedicado a identificar mejores prácticas en seguridad y
calidad para ayudar a los hospitales a lograr un modelo de gestión libre de
errores clínicos, derroche de recursos, esperas y costos insostenibles. A través
de su trabajo, el Dr. Berwick se hizo conocer mundialmente con sus campañas
para evitar las muertes y daños causados por errores médicos.
El 2010, fue nombrado administrador del Centers for Medicare & Medicaid
Services (CMS).
3. La JCAHO en camino al “Modelo Americano de Mejora Continua”
La Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica
(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) (JCAHO)
es una organización sin fines de lucro que se dedica a incrementar el nivel de
seguridad y calidad del cuidado de la salud en centros de atención médica.
Desde 1951, la acreditación de JCAHO ha sido reconocida dentro del ámbito
de la salud como símbolo de calidad.
JCAHO establece los estándares para medir la calidad de atención médica en
los Estados Unidos y en todo el mundo. De manera continua, grupos de
médicos, enfermeros y representantes de organizaciones nacionales de
atención médica se reúnen para revisar los estándares de atención, y dar
recomendaciones para aumentar y mejorar los requisitos.
El Modelo de la JCAHO considera:
Indicadores de estructura, proceso y resultado
Evaluación externa obligatoria para Medicare y Medicad
Ayuda para la mejora continua de la calidad
Evalúa por Estándares
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4. International Standard Organization ISO. Organización Internacional de
Normalización
La Organización Internacional de Normalización cuyas siglas en inglés son
ISO, es un organismo no gubernamental que promueve el desarrollo de la
normalización. Las normas ISO 9000 son un conjunto de normas que
representan un consenso internacional sobre las buenas prácticas de gestión
de la calidad, sin referirse a un producto en concreto.
La Norma ISO 9001: 2008 especifica los requisitos para un Sistema de Gestión
de la Calidad que pueden utilizarse para su aplicación interna por las
organizaciones, sin importar si el producto o servicio lo brinda una organización
pública o empresa privada, cualquiera sea su tamaño, para su certificación o
con fines contractuales.
Dependiendo del país, puede denominarse la misma norma "ISO 9001" de
diferente forma agregándose la denominación del organismo que la
representan dentro del país: UNE-EN-ISO 9001:2008 (España), IRAM-ISO
9001:2008, etc., acompañada del año de la última actualización de la norma.
ISO 9001: Contiene la especificación del modelo de gestión. Contiene "los
requisitos" del Modelo.
ISO 9004: Contiene a la ISO 9001, y además amplía cada uno de los puntos
con más explicaciones y casos, e invita a los implantadores a ir más allá de los
requisitos con nuevas ideas, ésta apunta a eficiencia del sistema.
ISO 19011 en su nueva versión 2011: Especifica los requisitos para la
realización de las auditorías de un sistema de gestión ISO 9001 y también para
el sistema de gestión medioambiental especificado en ISO 14001.
De todo este conjunto de Normas, es ISO 9001, la que contiene el modelo de
gestión, y la única capaz de certificarse.
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La ISO 9001:2008 tiene muchas semejanzas con el famoso ciclo de Deming
“PDCA”: acrónimo de Plan, Do, Check, Act (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar).
La norma está estructurada en cuatro grandes bloques, completamente lógicos,
y esto significa que con el modelo de sistema de gestión de calidad basado en
ISO se puede desarrollar en su seno cualquier actividad, sin importar si el
producto o servicio lo brinda una organización pública o privada, cualquiera sea
su tamaño.
Es necesario revisar periódicamente el rendimiento a través de auditorías
internas y reuniones. Es necesario documentar los procedimientos para hacer
frente a las no conformidades reales y potenciales. Se refiere a los aspectos
formales y documentales del sistema pero no evalúa directamente la calidad
del servicio o producto. Por tanto, la certificación ISO no es equivalente a
provisión de un servicio de calidad ya que evalúa por Normas.
5. European Foundation for Quality Management EFQM: Fundación Europea
para la Gestión de la Calidad
La EFQM se creó para fomentar un modelo de gestión basado en ocho
conceptos para alcanzar la excelencia, a través de su compromiso y
aceptación:
Orientación hacia los resultados
Orientación al cliente
Liderazgo y coherencia en los objetivos
Gestión por procesos
Desarrollo y compromiso de las personas
Proceso continuo de aprendizaje, innovación y mejora
Desarrollo de alianzas
Responsabilidad social de la organización
El Modelo Europeo de Excelencia se trata de un modelo no normativo, cuyo
concepto fundamental es la autoevaluación, basada en un análisis detallado
del funcionamiento del sistema de gestión de la organización usando como guía
los criterios del modelo.
Esto no supone una contraposición a otros enfoques (aplicación de
determinadas técnicas de gestión, normativa ISO, normas industriales
específicas, etc.), sino más bien la integración de los mismos en un esquema
más amplio y completo de gestión.
El modelo se basa en nueve criterios, cinco de ellos son “facilitadores”
(liderazgo, política y estrategia, personas, alianzas y recursos, procesos) y los
cuatro restantes son “resultados clave” (en clientes, en persona, en sociedad).
Los criterios agentes facilitadores tratan sobre todo lo que la organización hace,
mientras que los criterios resultados, trata sobre lo que la organización logra.
Así lo resultados son consecuencia de los agentes y a su vez los agentes deben
ser mejorados con el feedback de los resultados estableciendo un circulo de
mejora continua basado en el aprendizaje y la innovación.
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6. Las Etapas en la Gestión de la Calidad, son tres:
Primera Etapa: “Profesional”, hasta los años 50: médicos, epidemiólogos,
sociedades científicas. Paradigma: Iniciativa particular, el experto.
Segunda Etapa: “Periodo burocrático”, años 60, 70: Acreditación. Auditoria.
Comités hospitalarios. Control. Paradigma: Garantía de la calidad.
Tercera Etapa: “Calidad total” años 80. Excelencia. Mejora continua.
Paradigma: Compromiso de todos: prestadores, proveedores y usuarios.
A continuación se presenta de manera resumida las principales diferencias
entre Garantía y Calidad Total:
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III. NIVEL DE AVANCE DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN EUROPA Y
ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA:
Algunos en la Segunda Etapa: Modelo burocrático
La mayoría van hacia la Tercera Etapa: Calidad total, son excepción los países
del Este Europeo.
La evolución de la Calidad en Salud en Iberoamérica
a. Nivel de avance de la Gestión de la Calidad en Iberoamérica:
Algunos países aún en la Primera Etapa.
La mayoría en la Segunda Etapa: Modelo burocrático
Algunos migrando a la Tercera Etapa: Calidad Total como el Hospital
Alcorcón de Madrid, Tobón Uribe de Medellín y otros hospitales en
Colombia y el Hospital de la Santa Casa de Porto Alegre de Brasil.
b. La Gestión de la Calidad en Salud en la Administración Pública en
Latinoamérica
La Gestión de la Calidad concebida como un sistema explícito en la
administración pública latinoamericana ha merecido una preocupación
especial en los últimos años en algunos países del área, como: Argentina,
Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador y México.
Argentina
El Ministerio de Salud de Argentina considera a la Dirección de Calidad en
Servicios de Salud en un quinto nivel jerárquico después de la Secretaria de
Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias, la Sub-Secretaría de Políticas
de Regulación y Fiscalización y de la Dirección Nacional de Políticas de
Recursos Humanos en Salud.
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La Dirección de Calidad en Servicios de Salud tiene la Responsabilidad de
gestionar el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención
Médica, cuyos componentes son:
Calidad en la estructura de los Servicios de Salud: habilitación y
categorización
Calidad en recursos humanos: certificación y recertificación profesional,
con participación de todas las entidades vinculadas a este proceso.
Calidad en los procesos y gestión de los servicios de salud: guías y
protocolos clínicos, así como de procedimientos en la gestión de los
servicios de salud.
Evaluación y Control de la Calidad. Aquí corresponde referirse a la
implementación de indicadores y estándares de la estructura, proceso y
resultados
Cooperación Técnica y Capacitación
Bolivia
La Unidad de Salud y Calidad, depende de la Dirección General de Servicios
de Salud, que a su vez depende del Viceministerio de Salud.
El gobierno está impulsando la participación de la comunidad en la gestión
de los servicios de salud, pero no cuenta con un sistema explícito de gestión
de la calidad. Sin embargo, debemos destacar el desarrollo de colaborativos
para el Mejoramiento Continuo de la Calidad.
Brasil
Dentro de la estructura orgánica del Ministerio de Salud existe la Secretaria
de Atención a la Salud de la cual depende el Departamento de Regulación,
Evaluación y Control de Sistemas. Sus funciones son:
Establecer normas, criterios, parámetros y métodos para el control de
calidad de la asistencia sanitaria.
Supervisar y controlar las actividades de evaluación.
Coordinar y formular la implantación de políticas de regulación
asistencial.
Destaca la implementación de su Sistema de Notificación de Eventos
Adversos. Es importante comentar la “Carta de los Derechos de los usuarios
de los servicios de salud del Ministerio de Salud”.
Chile
La Gestión de la Calidad en la administración pública ubica al Departamento
de Calidad de las Prestaciones en un tercer nivel jerárquico en el Ministerio
de Salud, dependiendo de la Dirección de Desarrollo de Servicios de Salud
(nivel de viceministerio).
El Departamento de Calidad de las Prestaciones gestiona las siguientes
actividades del Sistema:
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La Autorización Sanitaria
Programas de evaluación permanente y de mejoramiento de la calidad
Programa de Evaluación de la Calidad de la Atención Hospitalaria
(PECAH)
Programas específicos como infecciones intrahospitalarias, calidad de la
medicina transfusional, salud mental, evaluación de tecnologías
sanitarias (medicina basada en evidencias).
Sistema de Acreditación de instituciones prestadoras de salud y de
certificación de los profesionales de la salud.
El Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas (o Plan AUGE)
de Chile consiste, según lo establecido por la Ley Nº 19.966 (que lo
denomina Régimen General de Garantías en Salud) en una
reglamentación sanitaria que garantiza el acceso a las acciones de
promoción, protección y recuperación de la salud. Las Garantías
Explicitas son:
Acceso: Obligación de asegurar las prestaciones de salud.
Oportunidad en la atención.
Protección financiera .
Calidad.
La Garantía de Calidad es la cuarta y última de la Ley Auge que entrará
en vigencia en julio de 2013 y que establece que todos los prestadores
auge del país deben estar acreditados para seguir brindando atención a
los pacientes.
Colombia
El Ministerio de Protección Social considera en un lugar preferente a la
Gestión de la Calidad en la Administración Pública dependiendo del Vice
Ministerio de Salud y Bienestar como Dirección General de Calidad de los
Servicios, que comprende las siguientes unidades:
Garantía de la Calidad: Habilitación, Acreditación, Auditoría y Sistema de
Información para la Calidad.
Seguridad del Paciente Medicamentos e Insumos-Organización de
Servicios. Infraestructura Física y Tecnología.
En Colombia la normativa específica de Gestión de la Calidad tiene más
de quince años de existencia y es abundante. Los primeros documentos
provienen del Instituto de Seguros Sociales donde se implementa el año
1989 la Oficina Nacional de Evaluación de Calidad, la cual, elabora el
“Documento Básico. Garantía de Calidad en los Servicios de Salud del
ISS”.
En abril del 2006, se establece el “Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud”, que considera los siguientes
componentes:
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Sistema Único de Habilitación.
Auditoria para el mejoramiento de la calidad.
Sistema único de acreditación.
Sistema de información para la calidad.
Es importante mencionar que Colombia ha sido considerada como uno de
los mercados más competitivos en salud en América Latina. Dentro de las
40 mejores instituciones de salud de América Latina, 16 son colombianas
y destacan en la seguridad y dignidad del paciente; el capital humano;
gestión del conocimiento; eficiencia; y el prestigio de la institución.
Ecuador
En Ecuador la estructura orgánica del Ministerio de Salud considera tres
grandes áreas organizativas, equivalentes a los viceministerios de otros
países: De Procesos Gobernantes, de Procesos Habilitantes de Apoyo y
de Procesos de Asesoría dependiendo de esta última, como tercer nivel
de gestión, el área de Aseguramiento de la Calidad.
Ecuador tiene el mérito de haber institucionalizado un mecanismo de
Garantía de la Calidad en los establecimientos de salud del sector
público que participan en el Programa de Maternidad Gratuita, una
iniciativa principal de reforma del sector salud, diseñada para ampliar la
cobertura y mejorar la calidad de servicios prioritarios de atención de la
salud.
México
México es un país con larga tradición en la gestión de la calidad y que ha
avanzado más en la institucionalización de la Calidad en Salud que en la
administración pública.
En la estructura organizativa de la Secretaría de Salud (Ministerio de
Salud), el segundo nivel jerárquico corresponde a la Subsecretaría de
Innovación y Calidad, equivalente a un viceministerio. Es el país
latinoamericano que reconoce el mayor nivel a la gestión explícita de la
calidad y que cuenta con el más elevado número de funcionarios
responsables de la gestión de la calidad.
Cuenta con un Plan Estratégico proyectado a más de cinco años y que ha
adoptado como política de estado el mejoramiento de calidad de la
atención emprendiendo un inédito programa en la región denominado:
“CRUZADA NACIONAL POR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE
SALUD” con una amplia participación de los principales responsables de
gestión de la salud y entidades no gubernamentales y que incluía la
participación ciudadana.
España
España se menciona en esta revisión por su gran vigencia en la región,
ya sea encabezando las reformas en gestión de la calidad en los países
de habla hispana o introduciendo iniciativas mundiales como la
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relacionada a la Seguridad del Paciente lideradas por la Organización
Mundial de la Salud.
La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación dependen
de la Secretaria General de Sanidad y Consumo del Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
La Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación tiene bajo
su estructura a:
Subdirección General de Sanidad Exterior
Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología
Subdirección General de Sanidad Ambiental y Salud Laboral
Subdirección General de Calidad y Cohesión
Subdirección General de Información Sanitaria e Innovación y tiene bajo
su responsabilidad el Observatorio del Sistema Nacional de Salud.
IV. LA EVOLUCIÓN DE LA GESTIÓN DE LA CALIDAD EN EL PERÚ. SISTEMA
DE GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD.
El Seguro Social de Salud del Perú en los 90, como en algunos países de la
región (Instituto del Seguro Social de México, Institutos de Seguros Sociales de
Colombia) fue el primer organismo público en crear un sistema de gestión de la
calidad constituido por una oficina central que coordinaba oficinas regionales y
comités de gestión de la calidad.
Esta primera experiencia no prosperó. Sin embargo desde la anterior década, el
Seguro Social, vuelve a plantear la organización de un sistema de gestión de la
calidad explícito, creando una Oficina Nacional de Gestión de la Calidad y
unidades orgánicas en sus 24 redes asistenciales en todo el país. Esta decisión
se torna indispensable debido al impulso de los gestores de calidad y al
cuestionamiento de los pacientes frente a la calidad de la atención recibida; la
mayor atención a la calidad en todas las ramas de la economía y la necesidad de
controlar costos.
En lo que respecta al Ministerio de Salud del Perú, la Gestión de la Calidad de la
Atención es explícita a través de sus Unidades de Gestión de la Calidad de sus
Direcciones Regionales de Salud y coordinadas a nivel nacional por la Dirección
Ejecutiva de Calidad. Está planteado un Sistema Nacional de Gestión de la
Calidad con cuatro componentes: Planificación para la Calidad, Organización
para la Calidad, Garantía y Mejoramiento y Sistema de Información.
1. Evolución del Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (SGCS)
El año 2000 se inició el proceso de organización de un Sistema Nacional de
Gestión de la Calidad.
2001: El Ministerio de Salud aprueba del Documento Técnico:
Sistema de Gestión de Calidad en Salud.
2002: Se crea de Dirección Ejecutiva de Calidad en la Dirección
General de Salud de las Personas.
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2002: Se promulgan el conjunto de leyes que rigen la
descentralización nacional.
2006: Se aprueba la segunda versión del Documento Técnico, que
precisan las funciones del sistema en el marco de la descentralización.
2007: Se aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud cuyo Quinto
Lineamiento de Política: Mejoramiento progresivo del acceso a los
servicios de salud de calidad.
2009: Se promulga la Ley Marco de Aseguramiento Universal en
Salud que contempla la provisión de prestaciones sobre las cuales se
otorga garantías explícitas de calidad y oportunidad.
2009: Se aprueba la Política Nacional de Calidad en Salud, de las
cuales, la Sexta Política es la más importante estrategia de
implementación de la Calidad por parte de las Organizaciones
Proveedoras de Atención de Salud.
Siguiendo la propuesta de Donabedian, el nuevo SGCS se orienta en
base a estructura, procesos y resultados, identificando claramente los
procesos de Dirección, Operación y Soporte e incluyendo en los
resultados la participación social.
Es importante destacar que esta propuesta incluye un plan de
implementación.
Para esta propuesta, se deben tener en cuenta, aspectos como:
Objetivos de la Calidad
La Organización de Salud define periódicamente sus objetivos de la
Calidad.
Alcance del Sistema
La Organización de Salud delimita el alcance del Sistema de Gestión de
Calidad de manera flexible.
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Requisitos de Estructura
La Organización de Salud, define sus requisitos de estructura del Sistema
de Gestión de Calidad en Salud en referencia a:
o Normas emanadas de la Autoridad Sanitaria
o Normas de la Organización de Salud
o Recursos que la Organización de Salud asigna al SGC
o La información respecto a la calidad de atención y calidad del servicio
percibido
Componentes y Procesos
El Sistema de Gestión de Calidad de la Organización de Salud comprende
por lo menos los procesos que seguidamente se precisan, los que están
agrupados en componentes de: Dirección, Operación y Soporte.
A. Procesos del Componente de Dirección
Planificación de la Calidad
Dirección de la Calidad
Análisis y mejora del Sistema
B. Procesos del Componente de Operación
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de
Apoyo
Auditoria para la Calidad de la Atención
Mejora de la Atención y del Servicio a los Usuarios
Gestión de la Seguridad del Paciente
C. Procesos del Componente de Soporte
Generación de capacidades
Información para la calidad
Administración de los recursos asignados
Finalmente es importante comparar los Documentos Técnicos del SGCS
2001-2006 y el propuesto 2010, que a continuación se presenta a manera de
resumen.
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V. AUDITORIA DE LA CALIDAD Y EVALUACION DE LOS SERVICIOS DE
SALUD
Conceptos básicos de Calidad
“Hacer bien lo correcto” pasa por ser una de las mejores definiciones de calidad
asistencial.
Históricamente, la preocupación por la calidad asistencial surgió antes que el
interés de la industria por el control de calidad de sus productos. A lo largo de los
años los métodos y enfoques en la evaluación y mejora de la calidad entre el
sector sanitario y el industrial han vivido de forma independiente y desconectada.
Sin embargo con el auge del sector servicios, los enfoques y modelos de calidad
han adquirido un notable protagonismo y desde el sector sanitario se han ido,
paulatinamente incorporando algunas de las ideas que surgieron inicialmente en
un contexto lejano al mundo de la clínica.
Es un término que hoy día encontramos en multitud de contextos y con el que se
busca despertar en quien lo escucha una sensación positiva, trasmitiendo la idea
de que algo es mejor, es decir, la idea de excelencia.
El concepto técnico de calidad representa más bien una forma de hacer las
cosas en las que, fundamentalmente, predominan la preocupación por satisfacer
al cliente y por mejorar, día a día, procesos y resultados (López y Gadea, 1995).
El concepto actual de Calidad ha evolucionado hasta convertirse en una forma
de gestión que introduce el concepto de mejora continua en cualquier
organización y a todos los niveles de la misma, y que afecta a todas las
personas y a todos los procesos.
En la práctica diaria se identifican distintas maneras de entender la calidad
(Reeves y Vendar 1994):
Como excelencia lo mejor en el sentido absoluto.
Como valor, no existe lo mejor como tal, sino que depende, por ejemplo del
precio.
Como ajuste a las especificaciones, cumplimiento de los estándares de
calidad.
Como satisfacción de las expectativas de los usuarios, lo que incluye un
juicio subjetivo a partir de las opiniones de quienes reciben productos o
servicios, (Gestión Sanitaria Calidad y Seguridad de los pacientes.
Fundación MAPFRE. La calidad asistencial. Mira Solves y col.)
Es así que para estandarizar la terminología, presentamos a continuación los
conceptos básicos de Calidad:
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1. Calidad
“La calidad de la atención médica, consiste en la aplicación de la ciencia y la
tecnología médica en una forma que maximice sus beneficios para la salud sin
aumentar en forma proporcional sus riesgos. El grado de calidad es por
consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el
equilibrio más favorable de riesgos y beneficios para el usuario”. (Avedis
Donabedian).
Entendiéndose como atención médica a la atención que brinda todo el personal
que interviene en la atención de los usuarios que acuden a los servicios de
salud.
2. Dimensiones de la calidad: Donabedian propone tres dimensiones:
a. Dimensión Técnico Científica, referida a los aspectos técnico
científicos de la atención, a la competencia del profesional para
utilizar de manera idóneas los conocimientos más avanzados y los
recursos a su alcance para mejorar y producir salud generando
satisfacción en la población atendida.
b. Dimensión humana, referida al aspecto interpersonal de la atención
que implica el contacto humano entre el personal de salud y los
usuarios de los servicios como los pacientes, sus familias, la
comunidad etc. Que se traduce en respeto, información, trato cordial.
c. Dimensión del entorno o amenidades, referida a las
características accesorias del entorno de la atención apreciado por
los usuarios como la comodidad, ambientación, limpieza, orden,
privacidad.
3. Gestión de la calidad
Engloba todos los esfuerzos que una organización puede movilizar para mejorar
sus procesos, sus productos, el clima organizacional y la satisfacción de
usuarios, proveedores y trabajadores. Este concepto englobaría la Garantía de la
Calidad, la Calidad Total y la Mejora Continua.
4. Sistema de gestión de la calidad en salud
Conjunto de elementos interrelacionados que contribuyen a conducir, regular,
brindar asistencia técnica y evaluar en lo relativo a calidad de la atención y de la
gestión, con miras a la mejora continua.
5. Estructura
Características relativamente estables de los proveedores de la atención
sanitaria, los instrumentos y recursos que tienen a su alcance y los lugares
físicos donde trabajan. Incluye también los recursos humanos y financieros, la
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distribución y cualificación profesional, así como el número y tamaño, dotación y
la localización geográfica de los dispositivos asistenciales, el origen de la
financiación, la organización formal e informal de la prestación de los servicios, el
sistema retributivo y la organización formal del personal sanitario.
6. Proceso
Conjunto de actividades de un establecimiento de salud, mutuamente
relacionadas y que interactúan, las cuales transforman el elemento de entrada
en resultado. Los procesos son estratégicos, operativos y de soporte.
En términos asistenciales el proceso hace referencia a la forma de organizar,
planificar, diseñar y prestar una determinada asistencia a un paciente. Es más
probable obtener un buen resultado si aplicamos el conocimiento disponible y la
tecnología en forma racional, planificada y plena. Procura sistematizar la
atención mediante el uso de protocolos y guías de práctica clínica.
7. Resultado
Los "resultados" hacen referencia a los logros, tanto en materia de salud, como
en cuanto a resultados económicos o de valoración por el paciente y el
profesional de lo que se alcanza tras una prestación sanitaria determinada
(Donabedian, 1980).
La atención médica debe prestarse de forma tal que procure no sólo el bienestar
del paciente, sino que sea compatible con sus preferencias y expectativas.
8. Círculos de calidad
Grupos o equipos encargados de mejorar la calidad al nivel de puntos
determinados de la organización (servicios, departamentos). En la actualidad se
propicia que la mejora de la calidad se dé en toda la organización o por lo menos
en todos los departamentos involucrados en el proceso a rediseñar.
9. Equipo de trabajo
Conjunto de personas que realizan actividades para la consecución de un
objetivo común no sólo sumando aptitudes sino multiplicándolas. En el
mejoramiento de procesos son de carácter interdepartamental y por lo tanto son
más eficaces que los círculos de calidad que analizan sólo la parte del proceso
que se desarrolla en su departamento.
10. Garantía de la calidad
“Actividad formalmente organizada cuya función es obtener información respecto
al desempeño en la búsqueda de la calidad, la interpretación de tal información,
el traspaso de los hallazgos a los responsables de tomar decisiones apropiadas,
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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y, cuando la acción es tomada, la verificación de sus resultados“(Avedis
Donabedian 1991).
Es la versión de la Gestión de la Calidad, en la cual, la calidad es observada
desde afuera, sea, la persona o grupo evalúa la calidad de lo que otra persona o
grupo se encuentra produciendo y bajo este concepto se encuentran todos los
tipos de comités de calidad y todas las actividades de auditoria, además de las
distintas formas de control de infecciones.
Las características esenciales de la Garantía de la Calidad son:
a. Ejecución desde fuera del proceso
b. Análisis después de ejecutado el proceso (Antonio de Azevedo 1999)
La Auditoria y la Acreditación son procesos de la Garantía de la Calidad.
11. Auditoria de la calidad de atención en salud
Es el mecanismo sistemático y continuo de evolución del cumplimiento de
estándares de calidad en salud. Implica la realización de actividades de
evaluación y seguimiento de procesos definidos como prioritarios; la calidad
observada y la calidad esperada, la cual, debe estar previamente definida
mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la adopción de
medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con aspecto a los
parámetros previamente establecidos.
12. Acreditación
Proceso de evaluación externa, periódico, basado en la comparación del
desempeño del prestador de salud con una serie de estándares óptimos y
factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atención de la
salud, y que está orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la
calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades productoras de
servicios de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo.
13. Gestión de la calidad total (TQM o Total Quality Management)
Modo de gestión de una organización que involucra a todos los actores del
proceso bajo análisis: proveedores, productores y usuarios y simultáneamente a
la realización del mismo. La evalución es permanente bajo la responsabilidad de
cada uno de los trabajadores y los usuarios.
La Gestión de la Calidad Total toma la esencia de sus conceptos de W. Edwards
Deming, parte por involucrar a todos los participantes de un determinado
proceso durante el ciclo del proceso.
Se pasa de hablar de la calidad en términos de eficacia (hacer las cosas bien) a
calidad en términos de eficiencia (hacer las cosas bien, a la primera y al menor
costo posible), con el objetivo de lograr la excelencia.
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14. Mejora continua de la calidad
Consiste en la identificación permanente de aspectos que resulten susceptibles
de mejoramiento, para así establecer los ajustes necesarios, en los que se
involucran a todas las personas de la organización.
En la Mejora Continua de la calidad no hay estándares fijos, son móviles y cada
vez en niveles más exigentes en la medida que el proceso mejora. Es la
modalidad de trabajo de las empresas líderes en el mundo.
15. Regulación del funcionamiento de los establecimientos de salud
A. Habilitación
Fase inicial de regulación del funcionamiento del establecimiento de salud, que
implica que el recurso sanitario cumple una serie de requisitos mínimos para
iniciar/desarrollar su actividad. Define características mínimas de los
establecimientos sanitarios en cuanto a su estructura y equipamiento. Utiliza
estándares básicamente de estructura, no evalúa proceso ni resultado, no
condiciona actividad de calidad. Tiene carácter obligatorio.
B. Categorización
Proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos de salud, en
base a niveles de complejidad y a características funcionales, que permitan
responde a las necesidades de salud de la población que atiende.
C. Acreditación
Proceso de evaluación externa, periódico, basado en la comparación del
desempeño del prestador de salud con una serie de estándares óptimos y
factibles de alcanzar, formulados y conocidos por los actores de la atención de la
salud, y que está orientado a promover acciones de mejoramiento continuo de la
calidad de atención y el desarrollo armónico de las unidades productoras de
servicios de un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo.
16. Seguridad del paciente
Es el principio fundamental de la atención sanitaria y un componente crítico de la
gestión de la calidad. Consiste en la reducción y mitigación de actos inseguros
dentro del sistema de salud, a través del uso de las mejores prácticas, que
aseguren la obtención de óptimos resultados para el paciente.
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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VI. AUDITORÍA MÉDICA Y SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
1. El paradigma de la calidad y las Normas ISO
La Calidad de Atención en Salud no debe definirse sólo desde el punto de vista
exclusivo de un actor del sistema de salud. Cada uno de ellos -paciente,
organización, prestador, proveedor, asegurador o entidad rectora- tiene una
percepción diferente, que, sin contradecir y estando de acuerdo con los demás,
hace énfasis en aquel o aquellos determinantes que más valora. Es por lo
anterior que expertos como Donabedian, Ruelas e Instituto de Medicina de los
Estados Unidos entienden y definen CALIDAD EN SALUD en términos de la
sumatoria de los resultados de todas las dimensiones que la soportan, donde se
maximiza el beneficio, minimizando los riesgos en cada componente de
estructura, procesos y resultados.
Existen muchas definiciones de calidad: excelencia, conformidad de requisitos,
satisfacción del cliente, estar libre de defectos y errores, evitar la insatisfacción
del cliente, hacer las cosas bien desde el inicio hasta el fin, etc. Todas éstas o
cualesquiera de estas definiciones están centradas en el paciente. Para la norma
ISO, calidad es cumplimiento de requisitos. Para muchos, la calidad se basa en
la experiencia real del paciente, medida por sus requisitos, declarados o
implícitos, de manera consciente o inconsciente, técnicamente operativos o
totalmente subjetivos y está íntimamente ligada a la mejora continua. Los
productos, procesos y servicios pueden y deben ser mejorados continuamente.
2. Aproximación de la auditoría médica a sistemas estandarizados. Normas
ISO
El sistema de la calidad de las organizaciones líderes, fija hoy una política
rectora de su gestión de la calidad, determina objetivos en base a sus políticas y
establece un programa de la calidad, manteniendo el sistema mediante acciones
continuas y que claramente define, desarrolla y documenta.
Las norma ISO, dentro de sus recomendaciones, encuentra en la auditoría uno
de sus procesos más importantes de retroalimentación para su mejora continua.
La auditoría médica cada vez más dentro de su aproximación a estas normas
fortalece sus conceptos y encuentra un modelo ideal para sus actividades, donde
se especifica los requisitos que debe cumplir un sistema de calidad para
demostrar la capacidad de diseñar y suministrar servicios CONFORMES,
teniendo también como finalidad lograr la satisfacción del paciente, previendo las
no conformidades.
Es importante señalar la existencia del compromiso de la alta dirección o
gerencia en gestionar la calidad en los servicios. Debe reafirmar su compromiso
en implementar y desarrollar los aspectos para mejorar su eficacia, comunicando
a la organización la importancia de cumplir los requisitos del cliente; cumpliendo
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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así su política establecida para alcanzar sus objetivos, gestionando la calidad en
los sectores de estructura, procesos y resultados, realizando revisiones por lo
menos dos veces por año para ver si se está trabajando dentro de lo planificado
y manejando adecuadamente los recursos.
Podemos observar claramente el modelo ISO en el siguiente esquema, ya
mostrado igualmente en la unidad anterior:
Se debe señalar que al ingreso del proceso de atención en los servicios de
salud, como muestra el esquema, hay requisitos implícitos y explícitos que
cumplir para la realización del servicio (guías, normas legales, normas técnicas,
códigos, etc.); que son considerados criterios de auditoría, y cuando hay
incumplimiento de los mismos son considerados en la auditoría como NO
CONFORMIDADES. Se observa también claramente el compromiso que debe
tener la alta dirección para la gestión de los recursos y la retroalimentación que
debe recibir de la medición, análisis y mejora (auditoría), para mejorar el sistema
mediante las acciones correctivas y preventivas que se genere.
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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3. Visión Panorámica de la Auditoría Médica
I. El error en la práctica médica y auditoría
Para tener un mejor alcance sobre este tema, es necesario realizar las
siguientes preguntas, que deben ser respondidas por todo personal de
salud*:
¿Ha tenido alguna experiencia personal o laboral relacionada con
errores médicos?
¿Cuán frecuente y serios son los errores médicos comparados con
otros problemas de salud?
¿Cuáles son las causas más importantes de error médico?
¿Qué acciones deben tomarse para prevenirlos?
¿Cuál debe ser la consecuencia para el profesional médico o la
institución envuelta en el error médico?
Hay algunas situaciones que debemos señalar: Los 2/3 de los errores que
se cometen son prevenibles y más de la mitad son por medicación.
La muerte por error médico equivale a tres accidentes de jumbo cada 02
días. En las Unidades de Cuidados Intensivos se calcula que hay 1.7 errores
día/paciente con una pericia de 99%.
Para evitar la desviación de la práctica médica hacia el error es necesario
fomentar el liderazgo e investigación en base al conocimiento seguro,
identificando y aprendiendo de errores y acciones inmediatas y de efecto
mandatorio, siendo tan importante crear un sistema seguro de las
organizaciones encargadas del cuidado de la salud.
En un entorno de trabajo médico donde se encuentra una comercialización:
corrosiva y antiética, con un mercadeo médico de competencia central y con
ausencia de revisión por pares , debe buscarse la buena práctica médica
basado en la auditoría, como una revisión sistemática para observar la
conformidad de los servicios efectuados, comparando con los criterios
establecidos, principalmente en la medicina basada en evidencias, los
resultados de los diferentes tipos de auditoría (interna o externa, o de
primera o tercera parte –de segunda parte es a proveedores-). Estas
auditorías deben generar acciones correctivas y preventivas cuando se
encuentren no conformidades, para cerrar el ciclo de mejora continua dentro
del sistema (Ver figura: ciclo de la auditoría).
La importancia de la auditoría en un sistema de gestión ya se ha señalado;
sin embargo si no existe la retroalimentación de auditorías sistemáticas, el
sistema corre riesgo de perder los objetivos planteados como gestionar la
calidad de atención.
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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Debemos señalar igualmente dentro de la buena práctica, dar importancia
adecuada a los documentos de gestión: En el nivel estratégico; Manual de
Calidad y Reglamento de Organización y Funciones; en el nivel táctico;
Guías de Diagnóstico y Tratamiento; y a nivel operativo, la historia clínica,
elemento principal para las auditorías.
El siguiente esquema nos muestra el ciclo de la auditoría, desde la
observación en la práctica clínica, la comparación con estándares o criterios
de auditoría y luego la implementación de los cambios de acuerdo a las
recomendaciones.
II. Evolución histórica de la auditoría médica en el Perú
El término “Auditoría” deriva del latín “audire”, que significa “oír”, de cuyo
sustantivo “auditum” deriva no sólo la audición, sino también “auditor”, entre
otros términos o vocablos afines. Entonces Auditar proviene del verbo oír. Se
trata de una confrontación entre una situación observada (procedimiento de
evaluación) y el marco referencial normado técnica y administrativamente
(parámetros e indicadores preestablecidos). Las eventuales desviaciones se
registran en un informe (dictamen o recomendaciones) para corregir una
situación observada.
Los procesos de evaluación son una actividad fundamental dentro del desarrollo
del conocimiento. Éstas nos permiten, por una parte, pesquisar errores y
corregirlos y, por otra, detectar conductas acertadas y reforzarlas. En el área de
la salud este concepto es gran importancia; sin embargo, es el escenario donde
más difícil resulta hacer evaluaciones objetivas.
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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La importancia de la Auditoría es reconocida desde los tiempos más remotos,
teniéndose conocimientos de su existencia ya en las lejanas épocas de la
civilización sumeria. En la edad antigua, en Egipto y la India, existían
funcionarios que observaban el cumplimiento de las normas sanitarias. En
Babilonia (XVIII a.C.) existía el Código de Hammurabi, que imponía severos
castigos para los malos resultados de una terapéutica u operación. En el
Juramento Hipocrático (IV a.C.) había elementos de auditoría.
La historia de la auditoría médica se remonta a 1910, cuando aparece el informe
Flexner, respecto a la enseñanza de la Medicina en las diferentes universidades
en USA, criticando severamente el sistema existente, y que concluyó en la no-
acreditación de 47 facultades de Medicina.
En 1912, el Colegio Americano de Cirujanos dicta las Normas para la
acreditación hospitalaria. A partir de los años 50 del pasado siglo se perfecciona
aún más la necesidad de auditar la atención médica. En 1950, surge en Japón el
concepto de calidad total y se realiza un estudio piloto en 15 hospitales
americanos, institucionalizándose el procedimiento, venciendo el temor y la
suspicacia de considerar a la auditoría como un instrumento de control y
punición.
En 1990, se implementa la Acreditación de Hospitales en América Latina y el
Caribe. En el año 1992, se crea el modelo de Manual de Acreditación
Hospitalaria, por la Federación Latinoamericana de Hospitales y la Organización
Panamericana de la Salud.
En la década de los noventa, el Ministerio de Salud (MINSA) del Perú, desarrolló
diversas actividades tendientes a la promoción de la calidad de los servicios y
auditoría. Ello incluyó el desarrollo de protocolos de manejo materno-infantil,
sistemas de supervisión, manuales de visitas domiciliarias, sistemas y manuales
de auditoría; los cuales fueron utilizados temporalmente, sin llegar a
institucionalizarse en las direcciones de salud y los establecimientos, sino sólo
iniciativas estimuladas por el Proyecto de Salud y Nutrición Básica (PSNB) del
MINSA así como el Proyecto PASA (de la Unión Europea), con énfasis en el sub-
sector público.
Junto con ello, las universidades se interesaron en formar recursos humanos con
competencias en el campo de la calidad y la auditoría, y continúan realizándolo.
Estas últimas actividades con implicancias para los sub-sectores público y
privado.
Últimamente, como consecuencia de un esfuerzo de varios años ha sido
publicada una norma técnica de Auditoría, la cual, fundamentalmente está
enfocada a ser un manual, más que al diseño de un sistema, con énfasis en el
espacio público.
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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En el año 1991, se oficializa la Auditoría Médica en el Hospital Guillermo
Almenara. En el Instituto de Salud del Niño durante años ha venido funcionando
un Comité de Auditoría Médica dependiente inicialmente del Cuerpo Médico.
Actualmente se está proponiendo la implementación de la Auditoría Médica
como un sistema de mejoramiento de la calidad de atención médica.
III. Auditoría Médica: Definiciones, visión, objetivos
Como ya veníamos señalando lo que representa la auditoría médica, definida
como el análisis crítico y sistemático objetivo de la calidad de la asistencia
médica, incluyendo procedimientos, también es parte fundamental de la garantía
y el monitoreo de la calidad de la atención médica. Se puede señalar igualmente
como un instrumento válido para la evaluación de estructuras, procesos y
resultados de una organización.
A continuación algunas otras definiciones de auditoría:
“Análisis crítico y sistemático de la calidad del cuidado médico, incluyendo
procedimientos usados para diagnóstico y tratamiento y su influencia en la
calidad de vida de los pacientes” (1989, “Working for patients” U.K.).
“Evaluación de calidad del cuidado médico como se refleja en las historias
clínicas” (1967, Virgil N. Slee).
“Regulación y mantenimiento de los más altos estándares posibles,
apropiados a cada situación”. (1986, Heath D. H.)
“Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la salud, identificando
deficiencias para proponer soluciones” (Crombie I.K., 1993).
Dentro de los objetivos importantes de la auditoría podemos señalar:
1. Evaluar calidad de atención médica.
2. Actualizar el conocimiento y la información.
3. Actualizar y reeditar las normas y protocolos.
4. Analizar y evaluar la función y ejercicio de la medicina.
5. Preservar derechos de los pacientes.
6. Estudiar y analizar quejas y denuncias.
7. Estudiar de oficio situaciones anormales.
8. Dar a conocer conclusiones y recomendaciones.
9. Contribuir a mayor eficiencia.
10. Evaluar grado de coordinación entre servicios.
11. Evaluar mecanismos de transferencia.
12. Velar por la debida reserva de historias clínicas.
13. Determinar pertinencia de tratamientos.
14. Determinar necesidades de capacitación y/o actualización.
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15. Determinar proporción de profesionales que presentan deficiencia en
calidad de atención brindada.
16. Determinar incompetencia o falta de idoneidad profesional.
Los principios básicos de la auditoría son la objetividad (basada en
evidencias) y la confidencialidad (el buen resguardo de la información).
IV. Modalidades de la auditoría:
Primera, Segunda, Tercera Parte. (normas ISO)
Interna, Externa. (norma técnica)
Médica, de Salud.( norma técnica)
Prospectiva, Retrospectiva (auditoría de seguros)
Una buena auditoría médica requiere de un trabajo en equipo, con
interdependencia en la metas y en los roles, donde todos los miembros son iguales,
con complementariedad en el trabajo y reconociendo un liderazgo efectivo.
V. ¿Qué es y no es una auditoría médica?
La auditoría es una herramienta de gestión, que evalúa la estructura, proceso y
resultado en bien del paciente, señala qué se hizo, cuán bien se hizo y qué debería
haberse hecho, si fue planificado cuán bien se llevó a cabo y si fueron los
resultados óptimos.
La auditoría no es una investigación clínica, no es una encuesta, ni inspectoría;
tampoco sirve para eludir responsabilidades, dilatar soluciones ni para resolver
problemas coyunturales. No es gasto, es una inversión.
VII. DEFINICIONES OPERACIONALES EN AUDITORIA
a) Auditoría de la calidad de Atención en Salud: Mecanismo sistemático y
continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de calidad en salud.
Implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de
procesos definidos como prioritarios; la comparación entre la calidad
observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente definida
mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas; y la
adopción de medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con
respecto a los parámetros previamente establecidos.
b) Auditoria en salud : Es la revisión de todos los aspectos de la actividad del
cuidado clínico de los pacientes, realizada por un equipo de profesionales
de la salud médicos y no médicos, cuya finalidad es mejorar la calidad de
atención con la participación de los diversos grupos de profesionales.
Constituye una herramienta del componente de Garantía de la Calidad del
Sistema de Gestión de la Calidad en Salud
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VIII. EVALUACION DE SERVICIOS DE SALUD : ACREDITACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD
1. Los Modelos De Acreditación
La acreditación está considerada como un proceso voluntario y periódico de auto
evaluación y evaluación externa de los procesos y resultados, que garantiza y
mejora la calidad de atención en un establecimiento de salud; está basada en la
comparación del desempeño con una serie de estándares óptimos y factibles de
alcanzar, previamente definidos y conocidos por los actores involucrados.
Los objetivos de la acreditación son:
Mejorar la atención y la seguridad del paciente
Reducir los costos y aumentar la eficacia
Aumentar la confianza de la población
Mejorar o aumentar las fuentes de pago
Aumentar las posibilidades de incorporación a redes asistenciales y nuevos
arreglos con el cuerpo médico
Mejorar la administración de los cuidados de salud
Proporcionar educación en las mejores prácticas
Realzar la satisfacción y el reclutamiento del personal
Proporcionar información comparativa
Los diversos países han desarrollado sistemas de acreditación pues desean
ofrecer una atención sanitaria de calidad a la población, pero hay una asimetría
entre la información que maneja el proveedor en comparación con la que
maneja el usuario y por lo tanto es necesario un tercero para garantizar la
atención. Asimismo el avance tecnológico ha llevado a costos crecientes,
haciendo necesario la eficiencia del gasto; esto se consigue reduciendo la
variabilidad. Finalmente la población ya no es un sujeto pasivo de la atención,
esta exige calidad y seguridad en la atención.
a) Antecedentes
Los albores de la acreditación tienen lugar en 1916, en el estado de
Massachusetts con el médico Ernest Codman quién estableció principios
acerca de la importancia de la certificación de los médicos y de la
acreditación de las instituciones de atención a la salud y propuso
estandarizar el resultado final de las hospitalizaciones. En 1913 se fundó el
“American College of Surgeons” (ACS), el que incluyó entre sus objetivos el
programa de tipificar los resultados finales. en 1917 el ACS publicó el
estándar mínimo y en 1918 inauguró un sistema voluntario de acreditación
que se llamó “Programa de estandarización de hospitales”, el cual de un
total de 692 hospitales, solamente aprobaron 90. En 1950 el programa de
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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estandarización había crecido al punto que los costos de operación les eran
prohibitivos a la ACS y esto los llevó a convocar otras instituciones como
“American College of Physicians”, “American Medical Association”,
“American Hospital Association” y “Canadian Medical Association”,
creándose en 1951 la “Joint Commission on Acreditación of
Hospitales”(JCAHO). En el Reino Unido la acreditación también se da por un
conjunto de organizaciones Articuladas por la CHKS.
b) Modelos de Revisión Externa
Los modelos de revisión externa son 4: acreditación, ISO, EFQM y Visitae.
La acreditación ya fue definida y se desarrolla en esta unidad. La serie ISO
9000 es una familia de estándares desarrollados por la Organización
Internacional de Normalización. Dado que originalmente se diseñaron para
la industria, la apropiación de las normas ISO en salud no es universalmente
aceptada su falta de claridad en la orientación hacia el logro de resultados
clínicos. El modelo se usa con mayor frecuencia en servicios de diagnóstico,
especialmente en los laboratorios clínicos. El enfoque Visitatie tiene su
origen en Holanda y goza de aceptación en la profesión médica. Se basa en
estándares explícitos de calidad clínica. Su propósito es mejorar la calidad
de la práctica médica mediante la evaluación de la calidad tanto del
desempeño individual del clínico como de los equipos clínicos que realizan
procesos en conjunto. El propósito es la mejora y no la obtención de un
certificado de cumplimiento. El modelo EFQM ya fue desarrollado en la
primera unidad.
c) Componentes de la evaluación externa
Los componentes de la evaluación externa son 3: a) el desarrollo de
estándares; b) la selección, capacitación y monitoreo de los evaluadores, y
c) la evaluación del proceso.
El desarrollo de los estándares es importante pues a través de ellos se
valorará la calidad de la atención, deben por lo tanto reflejar que la atención
se brinda con atributos de calidad. Los estándares son de estructura (ej.
¿cuenta con un plan de gestión de la calidad?), proceso (ej. ¿son auditadas
las historias clínicas?) y resultado (ej. ¿se ha reducido la tasa más alta de
infección asociada a la atención?).
La selección, capacitación y monitoreo de los evaluadores son factores
cruciales. El evaluador recogerá evidencia y hará juicio que está
determinado por la formación, experiencia, habilidades y capacitación
enfocadas a la estandarización del proceso de medición.
El proceso de evaluación comprende 3 fases: las actividades previas a la
evaluación, la visita y la presentación del informe, valoración del informe y
decisión de acreditación o no, y el monitoreo entre evaluaciones para
mantener los niveles de calidad.
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2. Acreditación en Latinoamérica.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), impulso desde inicios de
la década del 90, el desarrollo del proceso de acreditación en
establecimientos de salud en la región, con la finalidad de mejorar la calidad
de atención que en ellos se brinda, publicando en 1993 los “Estándares e
indicadores para la acreditación de hospitales en América Latina y El
Caribe”. 1995 Perú, Cuba, Guatemala, R. Dominicana adoptaron una
versión modificada. Bolivia lo modificó y adoptó en hospitales públicos. Chile
desarrolló programas de mejora continua en hospitales públicos. En México
el Instituto de Salud Pública desarrollo estándares de acreditación buscando
la compatibilidad con el modelo de la Joint Comission International.
Argentina implementó el manual de acreditación estrictamente.
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3. La Acreditación Nacional
Los primeros esfuerzos en el proceso de Acreditación en nuestro país datan
del año 1993, momento en el que el Ministerio de Salud, nombra la
Comisión Interinstitucional Sectorial para la Acreditación de Hospitales
(CISAH), conformada por diversas instituciones del sector el Colegio
Médico, y la Asociación Peruana de Hospitales, para la formulación de una
Propuesta Base para el desarrollo de la Acreditación de Hospitales y su
institucionalización a nivel nacional.
Para implantar la Acreditación esta comisión diseñó un conjunto de
instrumentos tales como: el Manual y Guía para la Acreditación de
Hospitales aprobados mediante Resolución Ministerial de Salud el año 1996,
los cuales contemplaban estándares que evaluaban componentes
agrupados en dos rubros, El Componente A contemplaba: Administración,
Recursos Humanos, Normación, y Resultados, El Componente B incluía:
Planta Física, Equipamiento, e instalaciones. Estos componentes eran
aplicados en 27 servicios del hospital evaluado. Los instrumentos antes
mencionados fueron elaborados tanto por la comisión interinstitucional como
por Consultores Nacionales y diversos profesionales calificados en el tema.
DIPLOMADO DE AUDITORIA MEDICA. MODULO II
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La Guía para la aplicación del Manual, detallaba el procedimiento para la
calificación de los estándares que finalmente determinaban la acreditación o
no del establecimiento. También se diseñó un Software, programa creado
para ingresar, procesar y analizar la información obtenida en la acreditación
del establecimiento.
Solo nueve de los hospitales, es decir el 1.9% del total, lograron acreditar, y
algunos hospitales públicos realizaron la autoevaluación inicial y elaboraron
un plan de mejoramiento continuo de la calidad. La evaluación externa era
realizada por un Organismo de Certificación Autorizado (OCA), que
representaba un agente externo como tercer actor, que emitía un certificado
de conformidades, que luego servía como sustento para la emisión de la
Resolución Ministerial de Acreditación a cargo del Ministerio de Salud.
a) Dificultades en la Implementación de la Norma de Acreditación de
1996
Costo elevado de evaluaciones
Se pudo registrar una alta deserción de los acreditados, evidenciándose
que solo un tercio de los acreditados continuo hasta la tercera
acreditación, estos hospitales pertenecen a la Southern Perú
Corporation. En la segunda vez 64% del total de acreditados
abandonaron y en la tercera vez 25% del total de los quedaron. Esta
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situación evidenciaba entre otras causas su marginalidad, debido a sus
altos costos.
Costo a cargo de prestadores
La inclusión de un tercer actor privado lucrativo para la evaluación
externa originó distorsión del proceso por la gran variabilidad de los
precios y por la calidad de las evaluaciones realizadas. La situación de
pobreza institucional influía de manera significativa en las capacidades
de los prestadores de salud en todos los niveles de atención y
complejidad, debido a los escasos recursos para invertir en el subsector
público MINSA.
Incentivos insuficientes
La escasez de incentivos extrínsecos diferenciados –disponibles en un
subsector detectó alta deserción de los organismos certificadores,
comenzaron siete con autorización del INDECOPI, de las cuales dos
fueron “preferidas” por los prestadores, y en el año 2005, solo queda
una autorizada para funcionar.
Contenido estructuralista de la norma
Los criterios evaluados pertenecían principalmente a estándares de
estructura y no de procesos, incumpliendo los principales fundamentos
de proceso y resultados .
Incumplimiento de agenda inicial
El motivo principal que debía generar los esfuerzos de acreditación fue
la Reforma de la Seguridad Social , la cual finalmente no se desarrolló .
Regulación insuficiente
No existe una base de datos en el sector salud que contenga
experiencias de evaluación debido a que no se asignaron funciones
clave del proceso de acreditación del sistema de salud.
Débil institucionalidad en el MINSA
Solo un tercio de los acreditados continuo hasta la tercera acreditación
como muestra clara de desinterés y su alejamiento del proceso
Condiciones que demandaban un cambio en el Modelo de
Acreditación:
Demanda de los Usuarios. El incremento de demandas legales
contra los prestadores de salud, así como el surgimiento de
asociaciones de usuarios para exigir el respeto de sus derechos en la
atención de la salud, ha generado la necesidad de modelar
estándares más acordes con dichas expectativas.
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Instituciones. Así mismo, la transferencia de funciones a gobiernos
regionales para el subsector público adscrito al MINSA, exigía el
desarrollo de responsabilidades dentro de un marco de trabajo
estandarizado para una atención de calidad. El fortalecimiento
institucional de la Defensoría del Pueblo que hizo su aparición frente a
usuarios demandantes por sus derechos y la aparición de Instituciones
privadas que se someten a certificaciones también fueron una exigencia
para una nueva forma de acreditar.
Financiadores. En la lógica de un financiamiento de las atenciones de
salud, se espera que éste sea condicionado por un buen desempeño
por parte de los prestadores. Además se fueron desarrollando pilotos de
nuevos mecanismos de contratación y pago en el aseguramiento
público. Un ejemplo claro está en las necesidades de cumplir con
estándares de calidad para poder acceder a los reembolsos del Seguro
Integral de Salud en ese entonces emergente condicionados a la
categoría de establecimientos de salud del MINSA.
Surge entonces una nueva propuesta de modelo acreditador y que
reúna condiciones como:
• Que sea un modelo público
• Que tenga un financiamiento mixto
• Que sea un pproceso único, dinámico y universal
• Que cuente con una construcción basada en el consenso
• Que su evaluación este centrada en procesos y resultados
• Que posea una rregulación amplia
• Que sea una oportunidad de ffortalecimiento del MINSA
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b) Regulación del Funcionamiento de los Establecimientos de Salud
El funcionamiento de los Establecimientos de salud, se encuentra
regulado por normas cada una de las cuales tiene sus propias
exigencias y que están orientadas a generar el desarrollo de los mismos
de manera secuencial, con la finalidad de cumplir con los requisitos de
funcionamiento, capacidad resolutiva y de calidad de atención.
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c) Habilitación
Implica que el recurso sanitario cumple una serie de requisitos mínimos
para iniciar o desarrollar su actividad. Utiliza Estándares básicamente de
estructura, calificándose cumple / no cumple. Define características
mínimas de los establecimientos sanitarios en cuanto a su estructura y
equipamiento. Es válida para todos los establecimientos sanitarios, públicos
y privados y está basada en estándares de estructura. Ejemplo:
• Disponibilidad agua potable, excretas
• Accesos, seguridad
• Espacios necesarios
• Dimensiones de los espacios
• Material técnico básico
Cabe señalar que en nuestro país la Ley General de Salud en su primera
disposición complementaria, transitoria y final señala: “Los establecimientos
a que se refiere el Artículo 37, los establecimientos dedicados a las
actividades comprendidas en los Artículos 56, 64, 95, 96 de la presente ley,
así como las agencias funerarias, velatorios y demás servicios funerarios
relacionados con éstos no requieren de autorización sanitaria para su
habilitación o funcionamiento”.
d) E. Categorización
Es el proceso que conduce a clasificar los diferentes establecimientos de
salud, basado en niveles de complejidad y características funcionales, que
permitan responder a las necesidades de salud de la población. Es un
proceso de carácter obligatorio., válida para todos los establecimientos
sanitarios, públicos y privados. Establecida en función de estándares de
estructura y de competencia profesional, de equipamiento que esbozan un
nivel resolutivo y una cartera de servicios.
La autoridad sanitaria es la responsable de la categorización. La
formalización de la categoría de los establecimientos de salud se realizará
mediante acto resolutivo de las Direcciones de Salud en el caso de las de
Lima y de las Direcciones Regionales de salud a nivel regional.
e) F. Los Principios de la Acreditación
Son principios de la Acreditación: la universalidad, la unidad la gradualidad
y la confidencialidad de los datos.
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f) Organización para la Acreditación
Comisión Nacional Sectorial
Conduce el proceso de acreditación a nivel nacional.
Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito nacional.
Confiere o niega la Constancia de Acreditación
Comisión Regional Sectorial
Gestiona el proceso de evaluación externa en el ámbito regional.
Confiere o niega la Constancia de Acreditación
Equipo de Acreditación
Unidad funcional designado oficialmente.
Contará con un coordinador elegido por sus miembros.
Unidades Orgánicas
Dirección de Calidad en Salud / Diresas / DISAs / Red / Microrred
/EESS
Evaluadores Internos
Son profesionales de la salud y/o técnicos asistenciales y
administrativos.
Evaluadores Externos
Son seleccionados por la Comisión Nacional Sectorial de Acreditación y
la Dirección de Calidad en Salud. Conformarán un Listado Único de
Evaluadores.
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Equipo Evaluador
Debe estar compuesto por un mínimo de 5 evaluadores. Evaluadores
médicos (2) enfermera (1) evaluadores con experiencia en procesos de
apoyo (2).
Establecimientos con atención obstétrica un evaluador especialista. El
evaluador líder será seleccionado entre los miembros.
g) Fases de la Acreditación: La acreditación comprende dos fases a
saber:
1. Autoevaluación
Fase inicial del proceso de acreditación, en el cual los establecimientos
de salud, que cuentan con un equipo institucional de evaluadores
internos previamente formados, hacen uso del Listado de Estándares
de Acreditación y realizan una evaluación interna para determinar su
nivel de cumplimiento e identificar sus fortalezas y áreas susceptibles
de mejoramiento.Está a cargo de un equipo de evaluadores internos. Es
carácter obligatorio
Se realiza mínimo una vez al año. Los establecimientos podrán realizar
la autoevaluación las veces necesarias en un año La autoevaluación
aprobada es aquella que obtiene una puntaje de 85% o más.
2. Evaluación externa
Está a cargo de un equipo de evaluadores externos. Es de carácter
voluntario
Se realiza en un plazo no mayor a 12 meses de la última.
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La secuencia del proceso de auto evaluación se inicia en su
programación dentro de los planes de la institución, luego de acuerdo a
ella se conformará el Equipo de Evaluación integrado por una autoridad
y los jefes de los servicios y oficinas. Se procederá entonces a constituir
el Equipo de Evaluadores internos, el que elaborará un Plan de
Autoevaluación, que debe ser aprobado formalmente por la institución.
La autoridad deberá también designar en cada servicio los responsables
de la interactuación con los evaluadores internos. El inicio del proceso
debe ser comunicado oficialmente, para luego realizar su ejecución la
que deberá terminar con la elaboración de un informe.
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El Equipo de acreditación deberá difundir el listado de estándares y conducir
el proceso. A su vez el Equipo de Evaluadores internos ejecutan la
evaluación y a la vez interactúan con los servicios a fin de obtener los
resultados de mejora.
El proceso de Evaluación externa es el proceso final de la Acreditación que
orienta a confirmar de manera externa los resultados obtenidos respecto del
cumplimiento de los estándares de acreditación en la fase anterior de
autoevaluación. Es una fase necesaria para acceder a la Constancia de
Acreditación como a la Resolución Ministerial o Ejecutiva Regional de la
condición de acreditado.
En el siguiente gráfico se muestra la secuencia de la Evaluación Externa.
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3. Técnicas de Evaluación
El proceso de evaluación se realiza según las siguientes técnicas de
evaluación
Verificación/Revisión de documentos: Consiste en la exploración
de las fuentes que brindan información, registros e informes del
establecimiento de salud.
Observación: Permite seguir la manera cómo el personal se
desempeña en la práctica de su función. O al entorno que debe
cumplir con requisitos.
Entrevista: Actividad que permite tomar información de la fuente
directa para determinar el nivel de cumplimiento de los estándares de
acreditación.
Muestreo: Permite definir una población susceptible de estudio,
cuyas propiedades y resultados van a ser generalizados o
extrapolados a toda la población accesible.
Encuesta: Actividad que recoge opiniones acerca de los problemas
sentidos o percibidos con respecto al cumplimiento de los estándares
de acreditación.
Auditoría: Examen que determina y señala hasta qué punto una
situación, proceso o comportamiento se atiene a las normas o
criterios preestablecidos
Secuencia de evaluación
1.Leer el criterio de evaluación que se quiere calificar, a renglón
seguido preguntar si todos los participantes entendieron el
estándar de la misma forma.
2.Asociar el criterio de evaluación con el atributo de calidad
relacionado
3. Correlacionar el criterio de evaluación con la referencia normativa
4. Enfocarse puramente en la frase del criterio de evaluación
5. Seleccionar la o las técnicas de evaluación a utilizar
6. Identificar la o las fuentes auditables.
7. Evaluar
8.El evaluador debe relacionar todos los soportes que se mencionen,
recopilarlos y ordenarlos.
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9. Acordar la calificación según la escala del criterio de evaluación
10.Registrar los hallazgos en la Hoja de Registro para
Autoevaluación.
En el desarrollo del proceso de autoevaluación se hará uso de los
instrumentos de la acreditación a saber: el Listado de estándares, la Guía
del Autoevaluador y el aplicativo informático en el que se vaciarán los
datos obtenidos en la calificación.
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La autoevaluación se basa en la medición de estandares que se encuentran
organizados dentro de macroprocesos, entendiéndose como tal al conjunto de
procesos que generan uno de mayor complejidad. Ellos son clasificados como
se aprecia en el gráfico siguiente:
Los macro procesos incluyen calificaciones con ponderaciones como se detalla
en el siguiente gráfico según sean gerenciales, prestacionales o de apoyo.
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Todo macroproceso tiene un objetivo, el cual, describe el resultado que se desea
obtener del proceso de Evaluación. Cada Macroproceso tiene su código.
El Estándar es el nivel de desempeño deseado que se define previamente con la
finalidad de guiar prácticas operativas que concluyan en resultados óptimos de
calidad. El atributo de Calidad es la característica o propiedad de calidad que
identifica al servicio de salud y que permite caracterizarlo en niveles deseados.
Cuando existe duda respecto a cómo interpretar un criterio de evaluación, el
atributo de calidad relacionado resulta un referente útil para su comprensión.
La referencia normativa es el marco legal sobre el cual se aplica el criterio de
evaluación y debe ser operativizada al máximo para poder evaluar los criterios.
El criterio de evaluación es el elemento referencial que determinan el nivel del
estándar y permite su calificación de una manera objetiva Tiene un código, el
cual, identifica el macroproceso que pertenece, al número estándar y al número
de criterio de evaluación.
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IX. ATRIBUTOS DE CALIDAD
Son características o propiedades de calidad que identifican al servicio de salud
y que permiten caracterizarlo en niveles deseados:
1. Accesibilidad: Características que facilitan el contacto y acceso de los
usuarios a los servicios de salud individual y colectiva, disminuyendo las
barreras geográficas, socioeconómicas, organizativas y culturales.
2. Aceptabilidad: Relacionase con el nivel de aceptación que la población
receptora o beneficiaria expresa sobre los servicios de salud. Es la
percepción de la población atendida sobre la pertinencia, utilidad y
contribución sobre la salud.
3. Comodidad: Aspectos físicos del establecimiento que permitan acoger a los
usuarios en ambientes limpios y privados.
4. Continuidad: Capacidad de brindar servicios de salud integrados,
articulados y complementarios para responder adecuada y oportunamente a
las necesidades de salud.
5. Confidencialidad: Carácter de absoluta reserva de la información propia de
cada establecimiento de salud.
6. Disponibilidad: Característica que nos indica que los datos intervinientes
deben estar al alcance de todos los actores que intervienen con la
consiguiente reducción de tiempo y recursos en su confección.
7. Eficacia: Uso correcto de las normas, protocolos, guías de atención y
procedimientos en la gestión y entrega de servicios a la persona, familia y
comunidad.
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8. Eficiencia: Característica que relaciona el alcance de los objetivos y metas y
la inversión de los recursos. Mejor respuesta sanitaria posible, al menor
costo posible, con acciones especialmente dirigidas a los grupos más
desfavorecidos
9. Efectividad: Logro de los mejores resultados en la prestación de los
servicios y satisfacción de las expectativas de los usuarios.
10. Información completa: Acceso a información, veraz, oportuna, demostrativa
y comprensible de acuerdo a nivel sociocultural y educativo del usuario, que
le permita tomar decisiones sobre su salud.
11. Integralidad: Acciones dirigidas a abordar las diversas necesidades de
salud de las personas en cada etapa de su vida; a la familia y comunidad,
conteniendo intervenciones de promoción, prevención, recuperación y
rehabilitación realizadas de manera integrada.
12. Oportunidad: Respuesta a una necesidad de salud en un tiempo que
implique menor riesgo y mayor beneficio para la persona o la población.
13. Participación ciudadana: Mecanismos y procesos que permiten a la
población organizada intervenir activamente para tomar decisiones
referentes a las políticas, prioridades y estrategias sanitarias.
14. Privacidad. Mecanismos que permiten salvaguardar el ámbito de la vida
privada del usuario de salud y en relación a la información en la historia
clínica.
15. Respeto al usuario Valoración de la persona en su condición de ciudadano
considerando sus características sociales, culturales y su percepción sobre la
salud.
16. Seguridad: Atención de salud, minimizando los riesgos que pueda provocar
daño a la integridad física o a la salud de usuarios y personal del
establecimiento de salud.
17. Trabajo en equipo: Prestadores de salud con objetivos comunes y claros
que asumen responsabilidades y compromisos, que complementan sus
capacidades para el logro de resultados.
X. FINALIDAD DEL INFORME DE AUTOEVALUACIÓN
La finalidad del informe de
Autoevaluación es ofrecer a
la Dirección, los
departamentos y unidades, y
a los equipos de trabajo,
evidencias del grado de
cumplimiento de los
estándares de acreditación
desde una perspectiva
práctica y sistémica.
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XI. HERRAMIENTAS PARA LA MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD
El Proceso de mejora continua es un concepto originado a partir de mediados del
siglo XX que pretende introducir mejoras en los productos, servicios y procesos.
Postula una actitud general que debe ser la base para asegurar la estabilización
del proceso y la posibilidad de mejora. Cuando hay crecimiento y desarrollo en
una organización o comunidad, es necesaria la identificación de todos los
procesos y el análisis mensurable de cada paso llevado a cabo. Algunos de los
elementos más importantes que se utilizan para lograr la mejora continua son las
acciones correctivas, preventivas y el análisis de la satisfacción en los miembros
o clientes.
En 1968 Kaoru Ishikawa propone siete herramientas de la calidad, un conjunto
de técnicas estadísticas sencillas que no requieren de un conocimiento experto,
para ser aplicadas en los procesos de equipo, por los círculos de calidad. Según
Ishikawa, con ellas es posible resolver el 95% de los problemas que presenta
una organización, sobre todo en el área de producción (Ishikawa, 1986).
Estas herramientas, que posteriormente fueron denominadas “las siete
herramientas básicas de la calidad”, pueden ser descritas genéricamente como
métodos para la mejora continua y la solución de problemas.
Las siete herramientas de la calidad son:
Diagrama Causa – Efecto (Diagrama de Ishikawa)
Hoja de Comprobación (Hojas de Verificación).
Gráficos de Control.
Histograma.
Diagrama de Pareto.
Diagrama de Dispersión.
Estratificación.
En el año 1972, un comité de la JUSE (Union of Japanese Scientists and
Engineers) comenzó a trabajar sobre otras herramientas de la calidad para ser
utilizadas por directivos y especialistas, y susceptibles de ser aplicadas por el
personal de base. Con ello se pretendió ir más allá de un punto de vista
centrado en el análisis de datos cuantitativos, adoptando para su uso un
enfoque de diseño para la solución de problemas.
En enero de 1977 el comité anunció los resultados de su investigación,
seleccionando un conjunto de siete herramientas denominadas las “siete
nuevas herramientas del control de calidad”. Estas otras herramientas de la
calidad, son:
Diagrama de Afinidad.
Diagrama de Relaciones.
Diagrama de Árbol o Diagrama Sistemático.
Diagrama de Matriz.
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Matriz de Priorización.
Diagrama de Proceso de Decisión.
Diagrama de Flechas.
Existen además otras herramientas de la calidad y otros métodos de análisis,
planificación y acción (Diagrama de Flujo, Lluvia de Ideas, Técnica de Grupo
Nominal, etc.) que facilitan el trabajo de los equipos de mejora o de un equipo
de proyecto en general.
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EVALUACIÓN I
1. Sobre el carácter gerencial, legal de la historia clínica marcar verdadero (V)
o falso (F).
La historia clínica protege los intereses legales del paciente ( )
Permite su uso con fines de Docencia ( )
Los registros en la historia clínica deben ser cronológico ( )
El contenido básico de la historia clínica debe ser estandarizada ( )
2. Sobre la auditoría médica marcar verdadero (V) o falso (F).
Siempre requiere de un referente objetivo ( )
Problemas médico legales no involucra realizar auditoría médica ( )
Realizar auditorías es cumplir con los derechos del paciente ( )
No permite detectar la necesidad de capacitación del personal ( )
No permite detectar deficiencias de la institución de salud ( )
Sólo busca detectar la responsabilidad individual del personal ( )
Evalúa los componentes servidor, paciente e institución ( )
3. Defina usted qué es Auditoría Médica.
4. Sobre la continuidad de la Auditoría Médica, marcar verdadero (V) o falso
(F).
La calidad de la atención en salud no siempre se puede mejorar ( )
La auditoría médica es un estudio prospectivo importante ( )
Las auditorías son confidenciales y parte del secreto profesional ( )
La auditoría médica termina con la emisión del informe final ( )
La institución cumplirá con las principales recomendaciones ( )
5. Sobre los tipos de auditoría defina usted que es la auditoría externa.