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Dr. Silvio D. Schraier
Médico Especialista en Nutrición y Medicina Interna
Médico Asociado Sección Nutrición HIBA
Ex Presidente SAN
Experto en Lípidos (SAL)
Docente Adscripto de Medicina Interna-Nutrición ( UBA)
Director Carrera de Médicos Especialistas en Nutrición (UBA) HIBA
Subdirector Carrera de Médicos Especialistas en Nutrición (IUCS)
Profesor Titular de Bioquímica Aplicada del IUHI
Dietoterapia de la obesidad:
¿Qué cambios podemos esperar en el
metabolismo glucídico y lipídico?
sds
60 %
40 %
20 %
sds
sds
Tratamiento: objetivos realistas
sds
Prescripción Dietoterápica
Hidratos de Carbono Grasas
Proteínas
Vitaminas
Minerales
V C T
sds
Valor Calórico Total
¿ Cuántas
Calorías ?
Calorías quemadas por hora
• Edad
• Sexo
• Situación Biológica
• Peso corporal:
N , ó sds
Resistencia
a Insulina
Valor Calórico total
Obesidad Abdominal
sds
En Obesidad / IR
• glucemia • insulinemia • IR • TA • TG + HDL
10% < del PC inicial (mantenido a los 5 años)
30% < de grasa intraabdominal
sds
La pérdida de peso a corto plazo mejora la Insulinosensibilidad
Insulino Sensibilidad
Pre -pérdida de Peso Post- pérdida de Peso
sds
Actividad física
sds
El ejercicio aeróbico mejora la Insulinosensibilidad
Clamp de Glucosa
Captación de Glucosa Producción de Glucosa
sds
Hidratos de Carbono
sds
Simples
Complejos
Carbohidratos
sds
glucemia
insulinemia
Alimentos ricos en carbohidratos
glucemia
insulinemia
> esfuerzo metabólico
Prevención y tratamiento de algunas enfermedades
metabólicas crónicas sds
Respuesta Glucémica
Glucemia Glucosa, Pan blanco 100%
Porotos 30%
sds
Nurses’ Health Study Am J Clin Nutr 2000; 71:1455-61
Riesgo Relativo Ajustado de Eventos coronarios a 10 años ajustados por Índice glucémico
Total de población de mujeres Mujeres diabéticas
sds
EFECTOS SOBRE LA SEGUNDA COMIDA
Es el mismo efecto que se logra aumentando la frecuencia de comidas a lo largo del día.
Efecto sobre la segunda comida
sds
La consulta FAO/OMS de Expertos sobre Carbohidratos en Nutrición Humana recomienda:
1. “ Que para elegir saludablemente los alimentos se tenga
en cuenta tanto la composición química como los efectos
fisiológicos de los carbohidratos ”
2. “Que al realizar la elección de los alimentos se utilice el
índice glucémico como un indicador útil del impacto de los
alimentos sobre la respuesta glucémica integrada.
Su aplicación clínica la diabetes y la intolerancia a la
glucosa. Se recomienda para comparar alimentos de
composición química similar entre grupos alimentarios, se
utilice el índice glucémico”
sds
Factores que influyen en la respuesta glucémica
Cantidad de carbohidratos
Naturaleza de los componentes
monosacáridos:
glucosa
galactosa
fructosa
sds
sds
sds
• bebidas gaseosas “regulares”
• jugos de frutas
• bebidas energizantes
• bebidas vitaminadas (“deportivas”)
sds
Bebidas edulcoradas con azúcar (fructosa, JMAF, sacarosa)
Factores que influyen en la respuesta glucémica
Naturaleza del almidón
amilosa
amilopectina
interacción almidón - nutriente
almidón resistente ( AR )
sds
Factores que influyen en la respuesta glucémica
Cocción / elaboración de los alimentos :
tamaño de la partícula
grado de gelatinización del almidón
forma del alimento
estructura celular
sds
Factores que influyen en la respuesta glucémica
Otros componentes alimentarios:
grasas y proteínas
fibra de la dieta
antinutrientes
ácidos orgánicos
sds
Carbohidratos e insulinorresistencia (modif. de Ludwig 2002)
Dieta de IG
Hiperglucemia
posprandial
> Hormonas de Contrarregulación
FFAs
> demanda de células
Hiper I IR
Gluco
toxicidad
Lipo
toxicidad
Stress oxidativo
Falla de célula Genética / ambiente DM 2 sds
• Glucemia
• Insulinemia
• Triglicéridos
• HDL- C
55 - 60 %
de CHO
pueden:
*Hidratos de Carbono = 55 - 60 %
*Grasas totales ≤ 30% y SAFA < 10 %
< 55 %
de CHO
pueden:
ADA, 1987
*Hidratos de Carbono < 55 %
*Grasas totales 30% * SAFA < 10 % * MUFA > 12%
ADA, 1994
sds
Proteínas
1 g / kg P T
sds
Grasas y Aceites
Grasas
Sólidas a 20◦ C
Aceites
Líquidas a 20◦ C
sds
Composición De Las Grasa De La Alimentación
Triglicéridos (90 % )
Fosfolípidos (< 10 % )
Resto (1-2 %) :
* Colesterol y sus esteres
* Otros esteroles y sus esteres
* Ceras
sds
Ácidos Grasos: clasificación
AG Cadena Corta ( C 2 - 6)
AG Cadena Media ( C6 - C 12)
AG Cadena Larga ( C 12 - C 20)
AG Cadena Muy Larga ( > C20)
AG Saturados
AG Monoinsaturados
AG Poliinsaturados
Según la longitud de la cadena
Según el grado de saturación
sds
SAFA cadena
media y larga
Láurico (C12:0) y
Mirístico (C14:0)
MUFA Oleico
(18:1 9 cis)
PUFA
Linoleico
(C18:2 6)
Linolénico
(C18:3 3 y >)
AGCC
sds
SAFA cadena
media y larga
Palmítico (C16:0)
y Esteárico
(C18:0)
Grasas y aceites
Ácidos Grasos Acciones
Saturados ↑ LDL-C, especialmente ácidos láurico y
mirístico presentes en lácteos enteros
↑ HDL y Lp (a)
Monoinsaturados
Ω 9
↓ LDL - C, fundamentalmente como ácido
oleico
Poliinsaturados
Ω 6
↓ LDL - C, fundamentalmente como
ácido linoleico, presente en aceites vegetales
Poliinsaturados
Ω 3
↓TGs , fundamentalmente como EPA y
DHA, en aceites de pescado
Trans ↑ LDL -C , HDL , Lp (a)
sds
sds
AZÚCAR Entre los ´60 y ´70, la Sugar Research Foundation patrocinó un programa de
investigaciones que mostraron, exitosamente, dudas sobre efectos nocivos
de la sacarosa mientras promovieron el concepto de las grasas dietarias como
responsables de ECV
sds
• La limitación del colesterol dietario debe ser abandonada, y sacarlo de la “Lista Negra”, recomendando “Dietas Mediterráneas”
• La advertencia de más de 40 años sobre la limitación del
colesterol dietario a menos de 300 mg/d ( 2huevos) no ha demostrado demasiado impacto en el colesterol sérico o su responsabilidad en la enfermedad coronaria
sds
Intestino Órganos
Extrahepáticos
Colesterol
Colesterol
Acetil CoA
Hígado
HDL
Colesterol sintetizado
900 mg/d
SR-B1
VLDL
LDL
LDL-R
Colesterol Dietario
300 mg/d
Esteroles fecales
1200 mg/d
Balance Neto de Colesterol en Humanos
25%
75%
Colesterol
Absorbido
50%
LDL
sds
• Huevos vs Sustitutos o vs Carbohidratos (cereales)
• En personas sanas o con enfermedad coronaria o con hipercolesterolemia
• No diferencias en el Colesterol plasmático, en función endotelial, en TA, flujo vascular ni factores de riesgo cardíacos
sds
Grasas Saturadas sds
Puesta al día de metaanálisis anteriores e inclusión de 5 RCT con AL midiendo EC y mortalidad CV, incluyendo el MCE y el Sydney Diet Heart Study, con n de 10.808 . La suplementación en AL de la dieta NO mostró beneficios en reducir la mortalidad CV ni por todas las causas
sds 47
Qué agrega este estudio: • A pesar que el aporte de AL reduce el LDL (13.8%), no
mejoró la sobrevida • Paradójicamente, los enrolados (> 9500-de 20 a 97 a.)en
MCE que tuvieron mayores reducciones de CT tuvieron mayor riesgo de muerte
• Los resultados de revisiones sistemáticas y meta-análisis de RCT no proveen soporte para la hipótesis tradicional Dieta-Corazón
sds 48
Elongación Y Desaturación De Los Ácidos Grasos 6 Y 3
SERIE 6 SERIE 3
Ác.Linoleico (C18:2) Ác. Linolénico (C18:3)
Ác.Araquidónico (C20:4) E.P.A. (C 20:5)
D.H.A. (C22:6)
Elongasas y
desaturasas
SDS
Eicosanoides derivados de los PUFA n-6 y n-3
Eicosanoides n-6
Del Ácido Araquidónico (AA)
LT B 4
PG I 2
Tx A2
Eicosanoides n -3
Del Eicosapentaenoico (EPA)
LT B 5
PG I 3
Tx A3
SDS
Eicosanoides derivados de los PUFA n-6 y n-3
Eicosanoides n-6 (PG 2)
Del Ácido Araquidónico (AA)
LT B 4 Atracción de fagocitos
PG I 2 (-) Agregación Plaquetaria
(+) Vasodilatación
Tx A2 (+) Agregación Plaquetaria
(+) Vasoconstricción
Eicosanoides n -3 (PG 3 )
Del Eicosapentaenoico (EPA)
LT B 5 <<actividad
PG I 3 (-) Agregación Plaquetaria
(+)Vasodilatación
Tx A3 Sin efecto sobre
la agregación plaquetaria
SDS
Acciones de : LTB-E5, TxA3, PGI 2 y PGI 3
Síntesis de VLDL
Clearence de VLDL de la circulación
Secreción biliar
Fibrinolisis
Tensión Arterial y Viscosidad sanguínea
Deformabilidad del Glóbulo Rojo
Tiempo de Sangría
Liberación de Interleukinas
Acetil CoA Carboxilasa ( Síntesis de Ác.Grasos )
SDS
SDS
sds
vaccenico ruménico oleico
elaídico
55
Colesterol de LDL y HDL y AG Trans C 18:1 9 y 11
sds 56
SDS
Algunos conceptos para pensar
sds
WHO MONICA Study sds
El > consumo de Frutas y Verduras + < SAFA :
Enfermedad Cardiovascular: Cardiopatía Coronaria (CC) y ACV
n= 501 hombres (nacidos antes 1929) Duración: 1958 – 2005
• Cada porción de F y V = 6% < de mortalidad total (p<0.05)
• Cada porción de F y V = 21%< de mortalidad CV (p<0.01)
• Cada 1g > SAFA= 7% de de > riesgo de mortalidad CV
sds
sds
Propuesta nutricional en Obesidad
Proteínas CHO Gr
• Complejos
• Integrales
• Simples de vegetales y frutas
• Bajo Índice y Carga
Glucémicos
45 - 55% 30 % ó >
• SAFA < 7 - 8 %
• Trans < 1%
• MUFA 12 - 15 / 20 %
• PUFA 10%
• 6/ 3 5/1 ó 4/1
VCT
1g/kg PT
Sodio: 100 mmol = 2400 mg Na = 6000 mg NaCl
Actividad Física: 30 minutos/ día sds
ιπποκρατε
Hipócrates, 480 a C
“Mantener buena salud requiere delconocimiento de la constitución primaria
del hombre y del poder de losdiferentes alimentos, tanto los naturales
como aquellos preparados por el
hombre. Si existen deficiencias tanto enla alimentación como en el ejercicio el
cuerpo se enfermará.”
Muchas gracias por vuestra atención [email protected]
sds