diarrea asociada a antibioticos por dr. ivan perez
TRANSCRIPT
DIARREA ASOCIADA A ANTIBIOacuteTICOS
DECLARACION DE CONFLICTO
DE INTERESES
Invitado de la Industria Farmaceutica (Laboratorios SANOFI)
ldquoEntonces se acercaron a el ciertos escribas y fariseosde Jerusaleacuten diciendo porque tus disciacutepulosquebrantan la tradicioacuten de los ancianos porque nose lavan las manos cuando comen panrdquo
Mateo 15 1-2
ldquoNo es lo que entra en la boca lo que contamina alhombre si no lo que sale de la boca eso es lo quecontamina a el hombrerdquo
Mateo 15 11
RESENtildeA HISTORICA
1676 Anton van leeuwehook
1876 Louis Pasteur
Robert kochPetriHansCristianGramTheodoreEschericheHenrryHenry Tissier
Rev can microbiol vol 56 2010
bull Dessins desbacteacuteries de labouche humaineobserveacutees par
bull Antonie vanLeeuwenhoek issusde sa lettre n8 39dateacutee du 17
bull Septembre 1683
ELY METCHNIKOFF
Remplazar microorganismos nocivos del intestinocambiandociertas habitosdieteticos
Leche fermentada mejoraria el tiempo y la calidad de vida
Bacille Bulgare
ldquoSistema microbioloacutegico complejo
responsable por la salud del
hueacutesped con la cooperacioacuten de la
barrera mucosa y del sistema
inmune localrdquo
2331
COMPOSICION
bullBACTERIASVIRUSEUCARIOTES Y ARQUEOBACTERIAS
bullFirmicutesBacteroidetes Actinobacterias y enterobacteriasdificilcultivarreplicacion de rna 16s
bullENTEROTIPOS Determinados por el tipo de dieta occidental vs rica en fibragranvariacion de individuo a individuo
bullMICROBIOMAMETAGENOMA(CENTRO INTERNACIONAL DE MICROBIOMA HUMANO-METAHIT)
bullHIPOTESIS DE LA HIGIENE
bullAlLTERACION POR ANTIBIOTICOS
bullRESILENCIA
bullDIVERSIDAD
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
DECLARACION DE CONFLICTO
DE INTERESES
Invitado de la Industria Farmaceutica (Laboratorios SANOFI)
ldquoEntonces se acercaron a el ciertos escribas y fariseosde Jerusaleacuten diciendo porque tus disciacutepulosquebrantan la tradicioacuten de los ancianos porque nose lavan las manos cuando comen panrdquo
Mateo 15 1-2
ldquoNo es lo que entra en la boca lo que contamina alhombre si no lo que sale de la boca eso es lo quecontamina a el hombrerdquo
Mateo 15 11
RESENtildeA HISTORICA
1676 Anton van leeuwehook
1876 Louis Pasteur
Robert kochPetriHansCristianGramTheodoreEschericheHenrryHenry Tissier
Rev can microbiol vol 56 2010
bull Dessins desbacteacuteries de labouche humaineobserveacutees par
bull Antonie vanLeeuwenhoek issusde sa lettre n8 39dateacutee du 17
bull Septembre 1683
ELY METCHNIKOFF
Remplazar microorganismos nocivos del intestinocambiandociertas habitosdieteticos
Leche fermentada mejoraria el tiempo y la calidad de vida
Bacille Bulgare
ldquoSistema microbioloacutegico complejo
responsable por la salud del
hueacutesped con la cooperacioacuten de la
barrera mucosa y del sistema
inmune localrdquo
2331
COMPOSICION
bullBACTERIASVIRUSEUCARIOTES Y ARQUEOBACTERIAS
bullFirmicutesBacteroidetes Actinobacterias y enterobacteriasdificilcultivarreplicacion de rna 16s
bullENTEROTIPOS Determinados por el tipo de dieta occidental vs rica en fibragranvariacion de individuo a individuo
bullMICROBIOMAMETAGENOMA(CENTRO INTERNACIONAL DE MICROBIOMA HUMANO-METAHIT)
bullHIPOTESIS DE LA HIGIENE
bullAlLTERACION POR ANTIBIOTICOS
bullRESILENCIA
bullDIVERSIDAD
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
ldquoEntonces se acercaron a el ciertos escribas y fariseosde Jerusaleacuten diciendo porque tus disciacutepulosquebrantan la tradicioacuten de los ancianos porque nose lavan las manos cuando comen panrdquo
Mateo 15 1-2
ldquoNo es lo que entra en la boca lo que contamina alhombre si no lo que sale de la boca eso es lo quecontamina a el hombrerdquo
Mateo 15 11
RESENtildeA HISTORICA
1676 Anton van leeuwehook
1876 Louis Pasteur
Robert kochPetriHansCristianGramTheodoreEschericheHenrryHenry Tissier
Rev can microbiol vol 56 2010
bull Dessins desbacteacuteries de labouche humaineobserveacutees par
bull Antonie vanLeeuwenhoek issusde sa lettre n8 39dateacutee du 17
bull Septembre 1683
ELY METCHNIKOFF
Remplazar microorganismos nocivos del intestinocambiandociertas habitosdieteticos
Leche fermentada mejoraria el tiempo y la calidad de vida
Bacille Bulgare
ldquoSistema microbioloacutegico complejo
responsable por la salud del
hueacutesped con la cooperacioacuten de la
barrera mucosa y del sistema
inmune localrdquo
2331
COMPOSICION
bullBACTERIASVIRUSEUCARIOTES Y ARQUEOBACTERIAS
bullFirmicutesBacteroidetes Actinobacterias y enterobacteriasdificilcultivarreplicacion de rna 16s
bullENTEROTIPOS Determinados por el tipo de dieta occidental vs rica en fibragranvariacion de individuo a individuo
bullMICROBIOMAMETAGENOMA(CENTRO INTERNACIONAL DE MICROBIOMA HUMANO-METAHIT)
bullHIPOTESIS DE LA HIGIENE
bullAlLTERACION POR ANTIBIOTICOS
bullRESILENCIA
bullDIVERSIDAD
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
RESENtildeA HISTORICA
1676 Anton van leeuwehook
1876 Louis Pasteur
Robert kochPetriHansCristianGramTheodoreEschericheHenrryHenry Tissier
Rev can microbiol vol 56 2010
bull Dessins desbacteacuteries de labouche humaineobserveacutees par
bull Antonie vanLeeuwenhoek issusde sa lettre n8 39dateacutee du 17
bull Septembre 1683
ELY METCHNIKOFF
Remplazar microorganismos nocivos del intestinocambiandociertas habitosdieteticos
Leche fermentada mejoraria el tiempo y la calidad de vida
Bacille Bulgare
ldquoSistema microbioloacutegico complejo
responsable por la salud del
hueacutesped con la cooperacioacuten de la
barrera mucosa y del sistema
inmune localrdquo
2331
COMPOSICION
bullBACTERIASVIRUSEUCARIOTES Y ARQUEOBACTERIAS
bullFirmicutesBacteroidetes Actinobacterias y enterobacteriasdificilcultivarreplicacion de rna 16s
bullENTEROTIPOS Determinados por el tipo de dieta occidental vs rica en fibragranvariacion de individuo a individuo
bullMICROBIOMAMETAGENOMA(CENTRO INTERNACIONAL DE MICROBIOMA HUMANO-METAHIT)
bullHIPOTESIS DE LA HIGIENE
bullAlLTERACION POR ANTIBIOTICOS
bullRESILENCIA
bullDIVERSIDAD
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Rev can microbiol vol 56 2010
bull Dessins desbacteacuteries de labouche humaineobserveacutees par
bull Antonie vanLeeuwenhoek issusde sa lettre n8 39dateacutee du 17
bull Septembre 1683
ELY METCHNIKOFF
Remplazar microorganismos nocivos del intestinocambiandociertas habitosdieteticos
Leche fermentada mejoraria el tiempo y la calidad de vida
Bacille Bulgare
ldquoSistema microbioloacutegico complejo
responsable por la salud del
hueacutesped con la cooperacioacuten de la
barrera mucosa y del sistema
inmune localrdquo
2331
COMPOSICION
bullBACTERIASVIRUSEUCARIOTES Y ARQUEOBACTERIAS
bullFirmicutesBacteroidetes Actinobacterias y enterobacteriasdificilcultivarreplicacion de rna 16s
bullENTEROTIPOS Determinados por el tipo de dieta occidental vs rica en fibragranvariacion de individuo a individuo
bullMICROBIOMAMETAGENOMA(CENTRO INTERNACIONAL DE MICROBIOMA HUMANO-METAHIT)
bullHIPOTESIS DE LA HIGIENE
bullAlLTERACION POR ANTIBIOTICOS
bullRESILENCIA
bullDIVERSIDAD
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
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20
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35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
ELY METCHNIKOFF
Remplazar microorganismos nocivos del intestinocambiandociertas habitosdieteticos
Leche fermentada mejoraria el tiempo y la calidad de vida
Bacille Bulgare
ldquoSistema microbioloacutegico complejo
responsable por la salud del
hueacutesped con la cooperacioacuten de la
barrera mucosa y del sistema
inmune localrdquo
2331
COMPOSICION
bullBACTERIASVIRUSEUCARIOTES Y ARQUEOBACTERIAS
bullFirmicutesBacteroidetes Actinobacterias y enterobacteriasdificilcultivarreplicacion de rna 16s
bullENTEROTIPOS Determinados por el tipo de dieta occidental vs rica en fibragranvariacion de individuo a individuo
bullMICROBIOMAMETAGENOMA(CENTRO INTERNACIONAL DE MICROBIOMA HUMANO-METAHIT)
bullHIPOTESIS DE LA HIGIENE
bullAlLTERACION POR ANTIBIOTICOS
bullRESILENCIA
bullDIVERSIDAD
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
ldquoSistema microbioloacutegico complejo
responsable por la salud del
hueacutesped con la cooperacioacuten de la
barrera mucosa y del sistema
inmune localrdquo
2331
COMPOSICION
bullBACTERIASVIRUSEUCARIOTES Y ARQUEOBACTERIAS
bullFirmicutesBacteroidetes Actinobacterias y enterobacteriasdificilcultivarreplicacion de rna 16s
bullENTEROTIPOS Determinados por el tipo de dieta occidental vs rica en fibragranvariacion de individuo a individuo
bullMICROBIOMAMETAGENOMA(CENTRO INTERNACIONAL DE MICROBIOMA HUMANO-METAHIT)
bullHIPOTESIS DE LA HIGIENE
bullAlLTERACION POR ANTIBIOTICOS
bullRESILENCIA
bullDIVERSIDAD
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
COMPOSICION
bullBACTERIASVIRUSEUCARIOTES Y ARQUEOBACTERIAS
bullFirmicutesBacteroidetes Actinobacterias y enterobacteriasdificilcultivarreplicacion de rna 16s
bullENTEROTIPOS Determinados por el tipo de dieta occidental vs rica en fibragranvariacion de individuo a individuo
bullMICROBIOMAMETAGENOMA(CENTRO INTERNACIONAL DE MICROBIOMA HUMANO-METAHIT)
bullHIPOTESIS DE LA HIGIENE
bullAlLTERACION POR ANTIBIOTICOS
bullRESILENCIA
bullDIVERSIDAD
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
100 trillones de ceacutelulas bacterianas que aportan un promedio de 600000 genes a cada ser humano y maacutes de 400 especies de bacterias 95 en el colon
La diversidad microbiana (especies y cepas) entre los individuos es bastante notoria cada individuo alberga su propio patroacuten distintivo de composicioacuten bacteriana
MICROBIOTA
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Microbiota amp Alimentacioacuten
LECHE MATERNA Staphylococo streptococo lactococo enterococos y lactobacilos
Bacterias aacutecido laacutecticas y factores bifidogeacutenicos(oligosacaacuteridos)
Favorecen desarrollo de bifidobacterias y lactobacilos
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Foacutermula Laacutectea
Flora maacutes diversa
Bacteroides
Atopobium
Clostridium
Enterococci
Penders j et al Pediatrics 2006 118(2)511-21Indrio F JPGN 2013 57S11-15
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Rev can microbiol vol 56 2010
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
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0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Funciones Primarias de la Microbiota
Microbiota Asociada a Mucosa (MAM)
bull Protectoras
bull Efecto de barrera + siacutentesis de bacteriocinas -gt previene inasioacuten por patoacutegenos exoacutegenos
bull Mantenimiento de la permeabilidad intestinal -gt previene traslocacioacuten bacteriana e infeccioacuten sisteacutemica
bull Troacuteficos
bull Controla proliferacioacuten celular epitelial y diferenciacioacuten de la mucosa intestinal
bull Mantiene el crecimiento celular en las criptas epiteliales
bull Regulan el sistema inmune intestinal celular y humoral (Igs)
2331
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Funciones Primarias de la Microbiota
Metaboacutelicas
bull Fermenta substratos indigeribles (fibra detritos celulares moco endoacutegeno)
bull Favorece el crecimiento de microbiota intestinal
bull Mejora la digestioacuten de lactosa
bull Modula la produccioacuten de gas intestinal
bull Incrementa la geacutenesis de aacutecidos grasos de cadena corta BUTIRATO-gt acidificacioacuten intraluminal -gt incrementa el traacutensito intestinal
bull Incrementa la absorcioacuten de Ca Fe y Mg
bull Sintetiza vitaminas K aacutecido foacutelico biotina B12
bull Eliminacion de compuestos toxicos(nitrosaminasoxalato)
2331
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
BARRERA INTESTINAL
1 La absorcioacuten de nutrientes
2 La proteccioacuten contra microorganismos
enteacutericos y toxinas potencialmente
perjudiciales
3 El equilibrio inmuno-metaboacutelico del hueacutesped
Funciones
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
El intestino es el oacutergano con la funcioacuteninmunitaria maacutes importante del organismoaproximadamente 60 de todas las ceacutelulasinmunitarias se encuentran en la mucosaintestinal
El sistema inmunitario controla las respuestasinmunitarias contra
middot Proteiacutenas de la dietamiddot mdashPrevencioacuten de alergias alimentarias
middot Microorganismos patoacutegenosmiddot mdashVirus (rotavirus poliovirus)middot mdashBacterias (Salmonella Listeria
Clostridium etc)middot mdashParaacutesitos (Toxoplasma)
Patoacutegenos Mutualistas
Ceacutelulas Epiteliales
NKPMN
Ceacutelulas dendriacuteticas
Macroacutefagos
Inm
un
idad
inn
ata
MICROBIOTA E INMUNIDAD DE LA MUCOSA
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Indrio F JPGN 2013 57S11-15
EJE CEREBRO INTESTINO Y MICROBIOTA
AGCCSust Bact
FactoresNeuroendocintest
ReceptCel neurol
Recept GABACel intest
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Disbiosis
Cambios en la configuracioacuten estructural yo funcional del microbiota intestinal que producen alteraciones en la
homeostasis del hueacutesped favoreciendo la susceptibilidad a ciertas enfermedades
Gordon JI Science 2012 336(6086)1251-3
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Que Altera la Microbiota
bull Secrecioacuten alterada de raquo Acidez Gastrico raquo Mocoraquo Sales Biliaresraquo IgA Mucosa
bull pH Mucosabull Motilidad Intestinal bull Inmunidad de la mucosa local y sisteacutemica bull Interaccioacuten con las diferentes especies de Bacterias (baja FIRMICUTES)
2331
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Cell 148 March 16 2012 ordf2012 Elsevier Inc
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Patologiacuteas Asociadas a Disbacteriosis
bull Diarrea aguda infecciosabull Diarrea asociada a los antibioacuteticosbull Diarrea del viajerobull Intolerancia a la lactosabull Efectos secundarios del tratamiento de Helicobacter piloriibull Enfermedad inflamatoria del intestino bull Siacutendrome de colon irritable bull Caacutencer de colonbull Estrentildeimiento bull Coacutelico infantil bull Alergia alimentaria
2331
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
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0
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0
5
10
15
20
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30
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40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
bull Se define como la diarrea que se produce en asociacioacuten con la administracioacuten de antibioacuteticos y que NO tiene otra explicacioacuten
bull Ocurre desde el inicio del tratamiento antibioacutetico (lt= 2 horas hasta 2 meses despueacutes de terminado el tratamiento)
Bartlett J G NEJM 2002 346334-39
DAA
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
bull Prevalencia DAA
5 - 30 poblacioacuten general
11-40 poblacioacuten pediaacutetrica
bull La diarrea asociada a Clostridium difficile (DACd) representa entre un 20-30 de la DAA
bull En antildeos recientes se ha observado aumento en las tasas de infeccioacuten morbilidad y mortalidad Europa Canadaacute y Estados Unidos
DAA
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
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0
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0
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
MECANISMOS DE PRODUCCION DE DIARREA
Alteracion en la funcion y estructura de la microbiota
Sobrecrecimiento de germenes patogenos
Efectos toxicos sobre la mucosa intestinal
Efectos farmacologicos sobre la motilidad intestinal
Disminuye el metabolismo de acidos grasos de cadena corta y acidos biliares
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
DAA
Ampicilina5 a 10
Amoxicilina+clavulanato
10 a 25
Cefixima15 a 20
Azitromicina116
Amoxicilina1
8
Claritromicina7
1 con lanzoprazol
Bartlett JG NEJM 2002 346334-39
Las tasas de diarrea asociadas con antibioacuteticos parenterales son similares a las asociadas con antibioacuteticos orales (Winston 2001)
Clindamicina10 a 21
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
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0
44
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5
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15
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35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
En Colombiahellip
bull 13033560 prescripciones de antibioacuteticos
bull Amoxicilina
bull Ampicilina
bull Amoxicilina clavulanato
bull Ampicilina sulbactam
bull Cefalosporinas orales
bull Macroacutelidos (azitromicina claritromicina)
bull Quinolonas (Ciprofloxacina moxifloxacina levofloxacina)
INTE 1er semestre 2013
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Etiologiacutea de la DAA
bullCandida albicans
Clostridium difficileClostridium perfringens tipo A
Staphilococcus aureus
Clostridium difficilebull10 a 20 de DAAbull La mayoriacutea de casos de colitis
asociada al uso de antibioacuteticos
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Clostridium difficile
Bacilo gram positivo anaerobio moacutevil capsulado y esporuladoForma parte de la flora ambiental e intestinal de animales
incluido el hombre
BARCELONA OCTUBRE 2010
Toxinas
Toxina A Enterotoxina
Necrosis
Toxina B Citotoxina
Inhibe siacutentesis de proteiacutenas
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Epidemiologiacutea
bull EEUU Triplicaron los casos de 1996-2003
bull Canadaacute 356 casos por 100000 en 1991 a
1563 casos por 100000 en 2003
bull Severidad 71 (1991) a 182 (2003)
bull Europa numerosos paiacuteses con brotes
bull Cepa emergente hipervirulenta NAP1027B1
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature ReviewMicrobiology July 2009 (7) 529-36
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Los factores de riesgo para desarrollar una DACd sonEdades Extremas (lt 6 antildeos y gt 65)Uso y Tipo de antibioacuteticos Uso inhibidores de la bomba de protonesAnticuerpos bajos para toxinas A B hipo-albuminemiaRecurrencia episodios previos de DACdEnfermedad subyacente grave e inmunosupresioacuten (EII ndashFQ hellip)Estadiacutea hospitalaria prolongada cirugiacutea GI sonda nasogaacutestrica
Espora formadora de bacteriasFlora normal 3 adultos23 lactantesDisbiosisExcrecioacuten esporas en hecesTransmisioacuten persona a persona (fecal ndash oral)Manos personal salud
Clostridium difficile Generalidades
Bryant K McDonald C Clostridium difficile Infections in Children The Pediatric Infectious Disease Journal February 2009 (28) 2 145-6
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Guiacutea praacutectica para el manejo de la diarrea en nintildeos Recomendaciones de un Grupos de expertos de Latinoameacuterica in press
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Rupnik M Mark H Wilcox et al Clostridium difficile infection New developments in epidemiology and pathogenesis Nature Review Microbiology July 2009 (7) 529-36
AntibioticoMicrobiomaCDI
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
DIAGNOSTICObull El cultivo en medios especiacuteficos o la deteccioacuten de sus
toxinas son los meacutetodos habituales de diagnoacutestico
Aislamiento del microorganismo ndash cultivo (A-II) Deteccioacuten de toxinas
- prueba de citotoxicidad (gold estaacutendar) (B)- cultivo toxigeacutenico ( B-III) - ELISA (AA+B)- Pruebas raacutepidas Elisa inmunocromatografia (AA+B) (B-II )
Deteccioacuten de antiacutegenos - Elisa
Deteccioacuten de aacutecidos nucleicos (DNA)- PCRRT ndash PCR (BA+B) prueba raacutepida sensible y especiacutefica ( B-II)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Tratamiento
bull Manejo de sosteacuten
bull Liacutequidos IV
bull Manejo de sepsisshock y complicaciones
bull Retiro de antibioacuteticos (si es posible)
bull Antibioticoterapia
bull Metronidazol
bull Vancomicina
bull Probioacuteticos
bull Evitar agentes antiperistaacutelticos
bull Colectomiacutea subtotal
bull Infusioacuten Heces (donantes sanos)
Stuart H Cohen MD Dale N Gerding MD Stuart Johnson et al Guias de praacutectica clinica para infecciograven por Clostridium difficile en adultos actualizacioacuten 2010 realizada por la Sociedad de Salud Epidemioloacutegica de Norteameacuterica (SHEA) y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Norteameacuterica (IDSA) Infection control and hospital epidemiology May 2010 (31) 5
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Probiotics are generally defined as nonpathogenicorganisms in the food supply (ingested microbes) thatare capable of conferring a health benefit to the hostby modifying gut microbial ecology
The Food and Agriculture Organization of the UnitedNations (FAO) and the World Health Organization(WHO) in a report on the topic define probiotics asldquolive microorganisms which when consumed inadequate amounts as part of food confer a healthbenefit on the hostrdquo
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
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PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
There are several generally accepted characteristics thatdefine probiotic bacteria
bullProbiotics are microbial organisms
bullRemain viable and stable after culture manipulation andstorage before consumption
bullSurvive gastric biliary and pancreatic digestion
bullAre able to induce a host response once they enter theintestinal microbial ecosystem (by adhering to gut epitheliumor other mechanisms) and
bullYield a functional or clinical benefit to the host whenconsumed
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
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Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
PROBIOTICOS
Se requiere la administracioacuten de microorganismos comensalesexoacutegenos (probioacuteticos) para RESTAURAR la microflora al estadoprevio antes de la terapia con antibioacuteticos
Con respecto a la DAA los probioacuteticos han demostrado su utilidadcomo un reacutegimen profilaacutectico y potencialmente tambieacuten pueden serutilizados para aliviar los signos y siacutentomas una vez que se haproducido la diarrea inducida por antibioacuteticos
Joint FAOWHO Expert Consultation on Evaluation of Health and Nutritional Properties of Probiotics inFood Including Powder Milk with Live Lactic Acid Bacteria October 2001httpwwwwhointfoodsafetypublicationsfs_managementprobioticsen (acceded January 2006)
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
PROBIOTICOS ndash Modulacioacuten de la Permeabilidad Intestinal
BACTERIAS COMENSALES
c difficile
BACTERIAS PROBIOTICAS
1 Fortalece la barrera epitelial
2 Incrementa la adhesioacuten a la mucosa intestinal
3 Inhibe la adhesioacuten de patoacutegenos
4 Exclusioacuten competitivade patoacutegenos 5Produccioacuten de sustancias
antimicrobianas
6 Modulacioacuten del SistemaInmune
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
20
10
0
19
42
0
44
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
PROBIOTICOS
ThomaS DW et al Clinical Report Probiotics and Prebiotics in Pediatrics Pediatrics 2010 1266 1217-1231
Algunos autores sugieren asociar un tratamiento con PROBIOTICOSdesde el inicio de la terapia antimicrobiana en todo paciente quetoman antibioacuteticos con el objetivo de prevenir la DAA
PREVENCION Los estudios cliacutenicos controlados realizados en nintildeosindican que existe un efecto beneficioso cuando el PROBIOTICO secomienza simultaacuteneamente con el antibioacutetico disminuyendo el riesgo deDAA de 285 a 119
TRATAMIENTO De acuerdo con la Asociacioacuten Americana de Pediatriacuteaqueda a Criterio del meacutedico el uso de probioacuteticos en el tratamiento de laDAA y la DACd
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
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20
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5
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Los Bacillus como Probioacuteticos
bull Los probioacuteticos se seleccionan a partir de la microflora intestinal sana la mayoriacutea pertenecen al geacutenero Lactobacillus o Bifidobacterium
ndash Son diferentes de las otras bacterias probioacuteticas
ndash Saproacutefitos aeroacutebicos encontrados principalmente en el sueloagua polvo y aire
ndash Son metaboacutelicamente activas
ndash Resistentes al calor ambientes secos congelacioacuten quiacutemicostoacutexicos y radiacioacuten
(Sanders2003)
Los probioacuteticos a base de esporas bacterianas tienen como base de eacutexito la estabilidad y la habilidad para sobrevivir la barrera acido gaacutestrica permitieacutendole un mecanismo de accioacuten seguro
Las especies de Bacillus se han empleado por maacutes de 50 antildeos como probioacuteticospero han cobrado importancia en los uacuteltimos 15 por sus ventajas sobre las no formadoras de esporas como los Lactobacillus spp al ser altamente estables en cuanto a almacenamiento (largo tiempo ) y temperatura (sin refrigeracioacuten) sin efectos deleteacutereos sobre su Estabilidad al pH Funcioacuten y Vitalidad Resistencia a antibioacuteticos
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
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0
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0
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5
10
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
TAXONOMIA DEL BACILLUS CLAUSII
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Resistencia antibioacutetica en Bacillus clausii
Resistencia a Nordm de cepas
PenicilinasCefalosporinasAminoglicoacutesidos(kanamicina tobramicina amicacina)
MacroacutelidosTetraciclinasCloranfenicolRifampicina
4444
14 (SIN)
4414 (T)
4414 (NR)
Sensible a carbapenemas co-trimoxazol fluoroquinolonas gentamicina glicopeacuteptidos oxazolidinonas estreptograminas
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
Bogotaacute 2013
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
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Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
SM Cutting Food Microbiology 28 (2011) 214e220
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
bull Contiene 4 cepas antibioacutetico-resistentes a
bull NovobiocinaRifampicina (Cepa NR)
bull Cloramfenicol (Cepa OC)
bull EstreptomicinaNeomicina (Cepa SIN)
bull Tetraciclina (Cepa T)
bull Eritromicina Cefalosporinas y Cicloserina Kanamicina Tobramicina y Amikacina (Mazza et al 1992)
bull La resistencia es geneacutetica mitocondrial no plaacutesmidos no transposones estable e intransferible (Courvalin 2006 Bozdogan et al 2004 Mazza 1983 Mazza et al 1992)
Las 4 cepas de B clausii muestran un amplio espectro de resistencia contra muchos antibioacuteticos usados para tratar infecciones comunes
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
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Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
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EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
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Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
11
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
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Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Bacillus clausii Resistencia antibioacutetica
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Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
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Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
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EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
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Pro
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
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Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
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Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
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Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
Pro
bioacute
tico
s
Pro
bioacute
tico
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Bacillus clausiiActividad anti-microbiana
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
J Clin Gastroenterol ndash Volume 38 Supp2 July 2004
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
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EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
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Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
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Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
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Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
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Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
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Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
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Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
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EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
antimicrobiana contra C dificille in vitro
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
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Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
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Enfermedad Comentario Evidencia
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Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
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Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
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I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
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INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
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Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
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Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Bacillus Clausii Actividad Antibacteriana
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EL uso de Probioacuteticos para el tratamiento de la diarrea por C difficile primo infeccioacuten o recurrente ha sido propuesto Bacillus claussii cepa OC produce una sustancia
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Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
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66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
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Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
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ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
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Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
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INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
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Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
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Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
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MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
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Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
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66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
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Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
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Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
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Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Pro
bioacute
tico
s
Dosis alta (ge 5 billones UFCdiacutea es significativamente maacutes efectiva que la dosis baja de probioacuteticos (lt 5 000 000 000 UFCdiacutea CR 080 IC del 95 053 a 121) Basado en los probioacuteticos en dosis alta el nuacutemero necesario a tratar (NNT) para prevenir un caso de diarrea es de siete (NNT 7 IC del 95 6 a 10)
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
McFarland LV Am J Gastroenterol 2006 101812ndash22
Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
Puddu M et al Pediatria Internazionale 19806 1-6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en nintildeos
Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
38
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0
5
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
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Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Probioacuteticos Evidencia Cliacutenicandash Un Meta anaacutelisis de 9 ECC sugiere
ndash Probioticos pueden ser usados en la prevencioacuten de DAA
ndash Resultados favorables en el grupo que uso probioacuteticos para la prevencioacuten de DAA
ndash Odds ratio 037 (026ndash053) plt0001 versus placebo
66DrsquoSouza AL BMJ 2002 3241361ndash6
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Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
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Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
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Efectos Secundarios
Bacillus Clausii Control
χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
J Clin Gastroenterol Volume 46 Number 6 July 2012
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INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
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bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
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Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
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Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
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Probioticos Evidencia Cliacutenicabull Un meta-analisis of 25 ECC mostroacute
bull Gran beneficio del uso de probioacuteticos en DAA (vs placebo)
bull Relative risk (RR) reduccioacuten 043 (95 CI 051ndash058 p=0001)
bull De 6 ECC
ndash Probioticos tuvieron un effecto significativo contra la enfermedad por C difficile disease (CDD)
bull RR=059 (95 CI 041ndash085 p=0005)
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Nauseas Voacutemito D Abd Diarrea Aftas Total
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Efectos Secundarios
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χ 2 =73 plt001
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Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
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INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
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Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
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bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
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Efectos Secundarios
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χ 2 =73 plt001
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
I
Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
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INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
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Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
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Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
Eficacia de Probioacuteticos Revisioacuten de Evidencias en nintildeos J Ped gastroenterol amp Nutr oct 2006 4(3) 550-557
Enfermedad Comentario Evidencia
ldquoPouchitisrdquo (Reservorio) Eficacia en adultos I
Crohn (Pediat) Eficacia no bien clara I
Colitis Ulcerativa Eficacia como Azathioprina I
Diarrea Asoc Antibiotico Claramente demostrada I
Clostridium difficile Claramente demostrada I
Diarrea A infecciosa Claramente demostrada I
Enterocolitis Necrotizante Eficacia posible I
Encefalopatiacutea hepaacutetica Eficacia posible en adultos
y pocos en nintildeos
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Erradicacioacuten H pylori Eficacia no soportada I
Alergia Eficacia prevencioacuten D Atoacutepica I
Infeccioacuten respiratoria y urogenital
Posible eficacia datos cliacutenicos inconsistentes
II
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
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Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
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bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
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Puntos claveshellip
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Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
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Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
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INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
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Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
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Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
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INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
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A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
30
10
bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
INDICACIONES PEDIATRICASPARA PREBIOTICOS Y PROBIOTICOS EN PEDIATRIABASADAS EN LA EVIDENCIA
Guiacuteas Mundiales de la WGO Probioacuteticos y Prebioacuteticos World GastroenterologyOrganisation 2011
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
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Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
MUCHAS GRACIASpor su atencioacuten
A high-dose preparation of lactobacilli andbifidobacteria in the prevention ofantibiotic-associated and Clostridium difficilediarrhoea in older people admitted to hospitala multicentre randomised double-blindplacebo-controlled parallel arm trial (PLACIDE)
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
SJ Allen K Wareham D Wang C Bradley B Sewell H HutchingsW Harris A Dhar H Brown A Foden MB GravenorD Mack and CJ PhillipsHEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENTVOLUME 17 ISSUE 57 DECEMBER 2013ISSN 1366-5278
Bacillus clausiiPrevencioacuten de DAA en adultos
Alimentary Pharmacology amp TherapeuticsTong JL Ran ZH Shen J Zhang CX Xiao SDVolume 25 Issue 2 pages 155-168 31 OCT 2006 DOI 101111j1365-2036200603179xhttponlinelibrarywileycomdoi101111j1365-2036200603179xfullf6
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bull Importancia de la DAA
bull Los antibioacuteticos mas frecuentes implicados son clindamicina penicilinas de amplio espectro y cefalosporinas de 2a y 3ra generacioacuten
bull Incremento en su incidencia y gravedad
bull Reportes crecientes en poblacioacuten pediaacutetrica
bull Importancia de la adecuada prevencioacuten y control de las infecciones hospitalarias
bull La medida preventiva maacutes importante es emplear de forma racional los antibioacuteticos
bull Entender la interaccioacuten del antibioacuteticos sobre la microbioma y coacutemo mantener el equilibrio y el papel de los probioacuteticos en ello
Puntos claveshellip
Para recordarhelliphelliphellip
Evitar uso innecesario de antibioticosNo usar antiperistaacutelticosIniciar Probioacuteticos con los AB
prevenir DAA disminuir disbiosismejorar tolerancia al tratamiento
Identificar toxina C difficileEvaluar factores de riesgoMedidas de HigieneTratar de acuerdo a la severidad
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Conclusion We found no evidence that probiotic administration was effective inpreventing AADAlthough there was a trend towards reduced CDD in the probiotic arm onbalance the administration ofthis probiotic seems unlikely to benefit older patients exposed to antibiotics Abetter understanding of thepathogenesis of AAD and CDD and the strain-specific effects of probiotics isneeded before further clinicaltrials of specific microbial preparations are undertaken Evaluation of theeffectiveness of other probioticswill be difficult where other measures such as antibiotic stewardship havereduced CDD rates
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