diálisis peritoneal dra mabel bolós dra esther ponz 10 de enero del 2013
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Diálisis Peritoneal
Dra Mabel BolósDra Esther Ponz
10 de enero del 2013
Sumario
• Papel de la DP en el TSR • Indicaciones y contraindicaciones• 3 Componentes de DP:-- Membrana peritoneal-- Soluciones de DP-- Catéter de DP• Complicaciones. Casos Prácticos.• Conclusiones
Tratamiento Sustitutivo Renal Integrado
Trasplante Renal
DiálisisPeritoneal
HemodiálisisHemodiálisis
*Diálisis Peritoneal son todas aquellas técnicas de tratamiento sustitutivo renal queutilizan como membrana de diálisis, la membrana peritoneal.
*Adecuada técnica de tratamiento para los pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 5.
TratamientoConservadorTratamientoConservador
Elección de la Técnica de TSR
1. El derecho a saber
2. El derecho a escoger
3. El derecho a equivocarse
4. El derecho a cambiar
Información adecuada **
Comunicación adecuada
Conocimiento de la enfermedad renal y los problemas añadidos
Estilo de vida, hábitos, y preferencias
Consulta Pre-HD
1. FG < 15-20 ml/min/1,73m2 iniciar el planteamiento de TRS 2. Intentar programar el inicio del TRS3. FG < 15 ml/min/1,73m2 con clínica urémica, HTA,hiperhidratación o malnutrición valorar el inicio del TRS4. FG 5-10 ml/min/1,73m2 programar el inicio de TRS
Diálisis peritoneal
o
Hemodiálisis
Hemodiálisis Diálisis Peritoneal
¿Dónde? Hospital (domicilio) Domicilio
¿Cómo? Fístula/catéter Catéter peritoneal
¿Cuándo? Tres - cuatro veces por semana
Diaria
¿Técnica? Discontínua Contínua
Hemodiálisis vs Diálisis Peritoneal
La Diálisis peritoneal, permite mantener durante más tiempo mayor Función RenalResidual, menos anemia, no punciones venosas, más barata .
¿Qué técnica es mejor?- Ninguna es mejor, sólo son distintas
Supervivencia técnicas de Supervivencia técnicas de DiálisisDiálisis
N = 11.970 enfermos Canadian Organ Replacement Register 1990-1994
Fenton, AJKD, 30, 334-342, 1997
S
Supervivencia del enfermo: HD Supervivencia del enfermo: HD # DP# DP
Indicaciones de la DP
• Preferencia del paciente• Problemas de Acceso Vascular• Inestabilidad hemodinámica (Enfermedad Cardiovascular)• Anticoagulación desaconsejada• Niños• Lejanía del centro de diálisis• Ancianos con buen soporte familiar
Contraindicaciones de la DP
• Riñones poliquísticos gigantes• Enfermedad de la columna vertebral• Obesidad mórbida• Desnutrición• Enfermedad psiquiátrica grave• Falta de entorno estable
Contraindicaciones Absolutas
• No Tener peritoneo (secundaria a múltiples IQ)
• Insuficiencia respiratoria crónica ( O2 domiciliaria)
• NO querer, NO poderNO QUERER
NO PODER
Los Tres mosqueteros de la Diálisis Peritoneal
Los Tres mosqueteros de la Diálisis Peritoneal
Anatomía y fisiología peritoneal
Transporte de solutos
Difusión y Convección
Transporte de agua
Ultrafiltración
sangre
Membranaperitoneal
Líq peritoneal
Linfáticos
Difusión
Se igualan las concentraciones de las sustancias a ambos lados de la membrana semipermeable.
tiempo
Ósmosis
Tiempo
Las partículas disueltas no atraviesan la membrana, pero la concentración tiende a igualarse y el agua atraviesa la membrana.
Ultrafiltración / Convección
La presión en un lado de la membrana semipermeable produce la filtración de agua y algunas sustancias disueltas,
Tiempo
Presión
Fundamento de la DP
• Sangre • Peritoneo
Glucosa
H2O
ALB
ALB
ALB
ALB
ALB
ALB
Na+ urea
Fuente: Dr. L. Betancourt
Soluciones del líquido peritoneal
DrenajeInfusión Permanencia Drenaje Infusión
Las soluciones de Diálisis peritoneal
• Eliminar las toxinas urémicas
• Corregir el exceso de volumen
• Corregir la acidosis
• Corregir las diselectrolitemias
• Participar en la Homeostasis del Calcio.
Glucosa Icodextrina Aminoácidos
Tampón lactato
Tampón bicarbonato
No hay K
Na 132mmol/L
Ca 1,25mmol/L Ca 1,75 mmol/L No Fósforo
Agentes Osmóticos
Fórmula Clásica de DP
Na…………132 mEqL
K …………..0,0 mEq/L
Mg ………..1,5 mEq/L
Ca….. …….2,5 -3,5 mEq/L
(1,25-1,75mmol/L)
Cloro ……...95-102 mEq/L
Lactato…. 35-40 mEq/L
Glucosa…1,5%,2,5%, 4,25%
PH final 5,5
Las soluciones de diálisis peritoneal
ICOdxICOdx
3.86%3.86%2.27%2.27%1.5%1.5%
EL CATÉTER TIPO TENCKHOFF
El catéter de DP su colocación
Por punción No anestesia general Nefrólogo No quirófano
Colocación a ciegas No control de
complicaciones
Por laparoscopia Visualización abdominal Control de complicaciones Adecuada colocación
Anestesia general Cirujano entrenado Quirófano
Modalidades de DP
DPCA= Manual
DPA= cicladora
DPCA
DPI
DPCC
DPNI
DPT
PD Plus
TIPOS DE DIÁLISIS PERITONEAL
Diálisis peritonealy situaciones especiales
en UCIES
Complicaciones de la DP
1. Cardiovasculares: Insuficiencia cardiaca
2. Patología abdominal (Peritonitis en DP-Hemoperitoneo-isquemia- infección- neumoperitoneo-hernias- fuga de líquido peritoneal)
Caso Clínico 1
Varón de 41 años con IRC-5 por PQRAColocación catéter DP: 7-11-05 Inicia DPCA: 12-12-05Inicia DPA: 16-01-06
Un domingo, consulta por dolor abdominal, fiebre de 38 °C yescalofríos. Hacía dos días que tenía el LP turbio.
EF: Abdomen difusamente doloroso con signos de peritonitis y clínica de ascitis. Ruidos abdominales disminuidos.
Pacientes están entrenados para cualquier incidencia: -- Llamar a Hospital de día de Nefrología, en horario laboral-- Llamar o acudir a 5ta planta de Nefrología.
¿Qué analíticas o EC solicitaremos?
¿Tiene una Peritonitis?
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de una Peritonitis en diálisis peritoneal?
Peritonitis en DP. Criterios diagnósticos
Definición: Líquido peritoneal con > 100 leucocitos ( > 50 % PMN).
Signo guía: Líquido peritoneal “TURBIO”.
Datos a valorar: Anamnesis. Fallos técnicos. Constantes: TA, FC y Tª.EF. Valoración del orificio de salida y túnel subcutáneo.Aspecto del líquido peritoneal.
Muestras obligatorias: Líquido peritoneal: Celularidad, GRAM y cultivo.
Muestras opcionales:Hemograma y hemocultivos si FIEBRE de > 38 °C.Frotis del orificio de salida si INFECCIÓN DEL ORIFICIO.
ENFERMERA DE DP
ANALÍTICA: Hb 14.2, Leucos 5.500.
Al llegar el cirujano de guardia ha visto que tenía signos de peritonitis y pide material para realizar una PARACENTESIS. El enfermo dice …. NO NO NO!!!! que llevo el catéter. Entonces se decide tomar una muestra peritoneal aspirando con una jeringa, sin guantes estériles ni mascarilla.
Celularidad LP: 10080 leucos con 90 % PMN, Gram sin gérmenes
AVISAR DE FORMA PRECOZ:
LLAMAR A LA 5TA PLANTALLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365
Peritonitis
Muestras de Líquido Peritoneal (ENFERMERA DE DP)
• Mínimo de 2 horas de permanencia
• Medidas de asepsia: Lavado de manospintar con povidona iodada el punto de extracción de la muestra
• Muestra por punción de la bolsa de drenaje del líquido peritoneal, un total de 30 cc.
• Enviar muestras inmediatamente a laboratorio:1. Tubo estéril para Gram.2. Tubo no estéril para celularidad.3. Cultivos en frascos de Hemocultivo (aerobios y anaerobios).
Peritonitis Actuación:
• Administración de antibiótico vía intraperitoneal; el líquido con el antibiótico debe permanecer durante seis horas en contacto con el peritoneo
• En una Peritonitis se suele transformar al enfermo a técnica manual para facilitar el seguimiento y la administración de AB
• Tratamiento empírico (ajustado al peso y la FRR) al inicio:
2 gr. Vancomicina80 mgr. Gentamicina1cc. Heparina sódica al 1%
CRITERIOS DE INGRESO:
FiebreDolor abdominal intensoHipotensión o shockMal estado generalImposibilidad de garantizar un tratamiento correcto en
domicilio
La mayoría de las Peritonitis en DP son debidas a
contaminación externa del sistema (cocos gram positivos), tienen una buena evolución y se pueden incluso tratar ambulatoriamente.
**Se contactará con el paciente o el paciente contactará con el equipo de DP, a las 24h.
Esperar el resultado de los cultivos y el antibiograma para reajuste del tratamiento ( 48-72 horas). Protocolos pertinentes
Ante cualquier Peritonitis “grave” o con “catástrofe abdominal” añadida debe considerarse la realización de una laparotomía explorada y retirada del catéter.
Diálisis Peritoneal C. Parc Taulí1991-2011 Peritonitis
0
2
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011
Años
Peritonitis
Peritonitis/paciente-año
Tasas de Peritonitis
La línea señala peritonitis 0.5 episodios/paciente-añoEquivalente a 1 episodio cada 24 meses
CASO CLÍNICO 2
Varón de 77 años-Insuficiencia renal crónica por nefropatía diabética, en tratamiento en DPCA Desde 2006.
Acude a UCIES ,por salida de líquido peritoneal hemático en el intercambio que se realiza por la noche.Visitado por Cirujano de guardia
Analítica de control, no presencia de anemización
Exploración física: no dolor, peristaltismo presente, BEG. Presencia de líquido peritoneal serohemático en el catéter de DP
CASO CLÍNICO 2
El cirujano quiere realizarle una paracentesis para comprobar la salida del líquido Hemático.
El paciente insiste NONONONONO¡¡¡¡ e insiste en llamar al nefrólogo o a la enfermera de nefrología. Finalmente el cirujano observa la presencia de líquido serohemático en el catéter de diálisis peritoneal, pero previamente realiza las indicaciones que el paciente le refiere:
“ Si quieres observar el orificio de salida del catéter: Ponte mascarilla, avisa al nefrólogo”
“Si quiere tocar el orificio de salida del catéter: ponte mascarilla y guantes estériles, avisa al nefrólogo”
“Si quieres comprobar el líquido peritoneal, LLAMA A LA ENFERMERA DE DP, ponte mascarilla y guantes estériles”
Dada la estabilidad hemodinámica del paciente y la no anemización se decide dar de alta.El paciente al día siguiente acude al Hospital de Día de nefrología.
Líquido peritoneal hemático en DP
Se considera complicación infrecuente en DP: 6.1%-8.4%
Múltiples etiologías: mujer en edad fértil (1era causa: menstruación o periodos de ovulación)
Mínima coloración rosada – rojo intenso en el líquido peritoneal: ALARMA
Etiologías: peritonitis (Celularidad), rotura de quiste foliculares ováricos, antiagregación, anticoagulación, coagulopatía, pólipos intraabdominales.
Hemoperitoneos graves : producen inestabilidad hemodinámica, precisan transfusión, exploraciones complementarias complejas como arteriografías e intervenciones urgentes como laparoscopias o laparotomías.
43,2% mujeres: menstruación retrógradaVarones: causas idiopáticos, traumatismos de catéter43,2% mujeres: menstruación retrógradaVarones: causas idiopáticos, traumatismos de catéter
•Excepcional la realización de exploraciones complementarias. •Los episodios fueron en su mayoría autolimitados y pocos pacientes requirieron lavados peritoneales, sin precisar en ningún caso de arteriografía o cirugía.•Un único caso de hemoperitoneo grave: isquemia mesentérica
•Excepcional la realización de exploraciones complementarias. •Los episodios fueron en su mayoría autolimitados y pocos pacientes requirieron lavados peritoneales, sin precisar en ningún caso de arteriografía o cirugía.•Un único caso de hemoperitoneo grave: isquemia mesentérica
AVISAR DE FORMA PRECOZ:
LLAMAR A LA 5TA PLANTALLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365
CASO 3
- Enfermo de 50 años con IRC por Amiloidosis 2ª a Espondilitis anquilopoyética
- Inició DPCA en diciembre 2000- HTA- Anemia en tratamiento con EPO-RHu MOTIVO DE INGRESO: Angor inestable.
AVISAR DE FORMA PRECOZ:
LLAMAR A LA 5TA PLANTALLAMAR A HOSPITAL DE DÍA DE NEFROLOGÍA: 29251LLAMAR AL BUSCA DE NEFRÓLOGO DE GUARDIA: 721365
CASO 3
EF: TA 173/108, FC 77, afebril, sin edemas. Orificio de salida: no secreción, pérdida de epitelio, costra, eczema
alrededor.ANALÍTICA: Hb 10.4, CPK normales, Troponina I alta.
DIAGNÓSTICO: SCASEST de alto riesgo
INGRESO en Unidad de Semicríticos
TRATAMIENTO: VD coronario, Antiagregación, Anticoagulación, Continuar en tratamiento con DPCA.
EXPLORACIONES: CATETERISMO CARDIACO (en otro centro o en el propio hospital)
Diferentes situaciones:
1. HIPERHIDRATACIÓN:
Factores que determinan la Euvolemia
1. Función Renal Residual y Diuresis.2. Dieta sin sal y cumplimiento dietético.3. Ultrafiltración peritoneal.4. Estado nutricional.5. Situación cardiovascular.
OJO CON LOS SUEROSOJO CON LOS SUEROS
¿Quién realizará los intercambios?
-enfermo está en reposo absoluto
-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de Nefrología
-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento
¿Quién realizará los intercambios?
-enfermo está en reposo absoluto
-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de Nefrología
-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento
¿Quién realizará los intercambios?
-enfermo está en reposo absoluto
-Los IC debe realizarlos personal entrenado del Servicio de Nefrología
-el familiar entrenado puede hacerse cargo del tratamiento
CASO 3
2. Traslado a otro centro:
¿Tiene el otro centro servicio de Nefrología? ¿Qué sucedería con la DP?Siempre es educado contactar con antelación
¿Cuánto tiempo estará fuera?¿Podría el enfermo estar sin DP 24 horas?¿Y 48 horas ? ¿Y 72 horas?
La mejor situación, se va a un centro con servicio de nefrología
** Si mantiene diuresis residual podría estar 24-48h
** Si no mantiene diuresis residual, preferible mantener al enfermo en el propio centro o dónde hubiese servicio de nefrología.
¿Tiene el otro centro servicio de Nefrología? ¿Qué sucedería con la DP?Siempre es educado contactar con antelación
¿Cuánto tiempo estará fuera?¿Podría el enfermo estar sin DP 24 horas?¿Y 48 horas ? ¿Y 72 horas?
La mejor situación, se va a un centro con servicio de nefrología
** Si mantiene diuresis residual podría estar 24-48h
** Si no mantiene diuresis residual, preferible mantener al enfermo en el propio centro o dónde hubiese servicio de nefrología.
RECORDAR: El enfermo y su familia saben más del
tratamiento que cualquiera de nosotros!!!!!
Que debemos recordar del Paciente en DP en Urgencias
• Tienen diuresis residual (No contraste, No fármacos nefrotóxicos, responden al tratamiento diurético aunque no es necesario sondar)
• Conocen bien su tratamiento (preguntar sobre los horarios y las pautas) y están bien entrenados para acudir por cualquier incidencia.
• Avisar de forma precoz al Nefrólogo de guardia (recordar que el intercambio de líquido es bilateral)
Qué debemos recordar de la Diálisis Peritoneal
• La DP es una técnica domiciliaria en la que el paciente es el principal responsable
• Los mejores resultados se obtienen de un tratamiento integrado DP-HD-Trasplante
• La DP es tan buena como la HD
• La DP es una buena alternativa al paciente candidato a trasplante renal
• La DP presenta peor supervivencia como técnica que la HD
Nefrólogo de Guardia: 721365
Hospital de día de nefrología: 29251 (8h-16.30h) lunes a viernes
**Ante cualquier incidencia durante el fin de semana, festivo o durante la noche, tienen que ir a la 5ta planta del Taulí (Hospitalización). 93 745 83 44
Nefrólogo de Guardia: 721365
Hospital de día de nefrología: 29251 (8h-16.30h) lunes a viernes
**Ante cualquier incidencia durante el fin de semana, festivo o durante la noche, tienen que ir a la 5ta planta del Taulí (Hospitalización). 93 745 83 44