diagnÓstico y tratamiento del asma · historia natural sibilantes tempranos ... lactante sano...
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
ASMA
Colegio mexicano de pediatras especialistas en inmunología clínica y alergia
Dr. Fernando Iduñate PalaciosPresidente COMPEDIA
Silverstein, M. D. et al. N Engl. J Med 1994;331:1537-1541
2499 residentesRochester Minnesota
Edad de Inicio del AsmaN
úmer
o de
Pac
ient
es
4%
17%
22%
10%
11%
19%
16%
33%
35%
47%
40%
23%
40%
48%
39%
42%
48%
57%
43%
2%
1%
1%
1%
1%
EUA
RU
España
Italia
Alemania
Francia
0–1 año 2–5 años 6–11 años 12–17 años
0 20 40 60 80 100
Porcentaje de pacientes con asma
Programa Adelphi Específico de Enfermedades Respiratorias, 2000
Edad al Diagnóstico
ASMA
Padecimiento inflamatorio crónico de la vía aérea.
Base Genética. Múltiples factores del
medio ambiente. Diferentes Fenotipos. Curso variable en la
clínica y la respuesta terapéutica.
DEFINICIÓN DE ASMA
“Es un desorden inflamatorio crónico de las vías respiratorias enlas que intervienen diversas células.
En individuos susceptibles, la inflamación causa episodiosrecurrentes de tos, sibilancias y disnea particularmente denoche.
Estos síntomas son asociados con una amplia, pero variablelimitación del flujo de aire que es parcialmente reversible ya seaen forma espontánea o con tratamiento. La inflamación causaun incremento en la respuesta de las vías respiratorias a unavariedad de estímulos”.
Global Initiative for Asthma (2012)
CONSENSO INTERNACIONAL SOBRE ASMA INFANTIL ICON 68 Médicos especialistas de todo el mundo.
Publicación European Journal of Allergy and Clinical Immunology ALLERGY Agosto 2012.
International Collaboration in Asthma, Allergy and Immunology iCAALL
Formado en el 2012 porEAACI, AAAAI, ACAAI y WAO
GUÍAS INTERNACIONALES
GUÍAS
Australian Asthma Management Handbook 2006 (AAMH)
GINA updated 2011 Gina 2009 en menores de 5 años Japanese guidelines for Chilhood asthma JGCA NAEPP 2007 National Heart and Blood Institute PRACTALL Consensus report 2008 Diagnosis and
Treatmentof Asthma in Childhood British Guideline on the management of Asthma,
2011 (SIGN)
FenotiposDesencadenada por virus, alergenos, ejercicio o mixta
5 y 12 añosInfantil en menores de 3 años
ControlControlado,
Parcialmente controladono controlado
PersistenteLeve,
Moderada o Grave
GravedadEdad
Clasificación del asma en niños
INTERNATIONAL CONSENSUS ON PEDIATRIC ASTHMA, Allergy 2012
Fenotipos Niveles de control
LA IDENTIFICACIÓN DE LOS FENOTIPOS DEL ASMA ES CRÍTICA
Diapositiva 14
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
¿Está el niño completamente bien entre periodos sintomáticos?
Sí No
¿Los resfriados son el factor precipitante
más común?
¿El ejercicio es el factor precipitante más común
o el único
¿El niño tienesensibilización alérgicaclínicamente importante?
Sí Sí Sí No
Asma inducidapor virusa
Asma inducida porejercicioa
Asma inducidapor alergenos
Asma no resueltaa,b
No No
aLos niños podrían ser atópicos.bCausas diferentes, aquí se podrían incluir entre otras cosas exposición a irritantes y alergias hasta ahora no evidentes.Adaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34.
Fenotipos del asma en niños mayores de dos años
HISTORIA NATURAL
Sibilantes tempranosSibilantes tardíosSibilantes persistentes (alérgicos)
Índice predictivo de asma
Lactante sano Niñocon asma
Resolución
Bronquitis sibilante
VSR
Exacerbación del asma •Consulta en sala de urgencias•Hospitalización
Inf. viral
Asma
Atopia
Factor de riesgo para desarrollo de asma.
Infecciónes virales
¿Cómo hacer el diagnóstico de asma en niños < 5 años? IPA: Índice Predictivo de Asma
Castro-Rodriguez J et al, AJRCCM 2000; 162:1403-06 Guilbert T et al, JACI 2004; 114:1282-7
El diagnóstico del asma es clínico No hay una definición estandarizada del tipo, severidad o
frecuencia de los síntomas La definición más aceptada es la presencia de síntomas
(incluye mas de uno)SibilanciasDificultad respiratoriaPecho apretadoTos
Asociado a obstrucción variable al flujo aéreo Tanto en niños como en adultos se incluye hiperreactividad
e inflamación de la vía aérea
BTS Diagnóstico de asma
Características clínicas que aumentan la probabilidad de asma
Más de uno de lo siguientes síntomas: sibilancias, tos,dificultad para respirar, pecho apretado (congestión)
Son frecuentes y recurrentes. Más severos de noche o temprano en la mañana. Se incrementan con el ejercicio, u otros factores como contactocon animales, frío, humedad o emociones. Aparecen sin la presencia de infecciones respiratorias.
Historia personal de problemas atópicosHistoria familiar de problemas atópicos y / o asma Sibilancias a la auscultación Mejoría de los síntomas con tratamiento adecuado
BTS
NIÑOS DE 5 AÑOS DE EDAD Y MENORESDIAGNÓSTICO DE ASMA EN GUÍAS GINA
Considerar asma si se presentan cualquiera de los siguientes signos o síntomas
Sibilancias Episodios frecuentes más de 1 vez al mes Inducidas por actividad Sin variación estacional
Tos Inducida por actividad Especialmente nocturna, durante períodos sin infección viral
Resfriados Repetidamente “se bajan al pecho” Tardan más de 10 días en desaparecer
Síntomas Ocurren o empeoran en presencia de Aeroalergenos Ejercicio Polen
Infección respiratoria (viral) Expresión emotiva Tabaquismo
Persisten después de los 3 años Mejoran con medicamentos para asma
DIAGNÓSTICO Historia personal de atopia (eczema, alergia
alimentaria, rinitis alérgica). Historia familiar de atopia y/o asma.
Examinación física: Sibilancias en auscultaciónSíntomas/signos de otras enfermedades atópicas tal como rinitis y eczema.
DIAGNÓSTICO
Evaluación la función pulmonar (espirometríacon prueba de reversibilidad, preferido a la flujometría, puede ser usado si los recursos son limitados).
Evaluación de atopia ( pruebas cutáneas o determinación especifica de IgE).
Estudios para exclusión de diagnósticos alternativos (Rx tórax).
DIAGNÓSTICOEvaluación de la inflamación de la vía
aérea.(FeNO, Eosinofilos en expectoración)
Adultos Periostin es un marcador de Inflamación eosinofílica de las vías aéreas
Respuesta a Metacolina. Evaluación de la hiperespuesta bronquial
(reto bronquial no especifico, ejemplo: Metacolina, ejercicio)
DIAGNÓSTICO DEL ASMA EN MENORES DE 5 AÑOS
Una Rx de tórax puede excluir anomalías estructurales (Enfisema lobar cong, anillo vascular, etc
IgEEntre mas temprana la
sensibilización aumenta la posibilidad de que un niño con sibilancias desarrolle
asma
Óxido nítrico exhalado
Pruebas de función pulmonar
Respuesta terapéutica
Todo paciente con sibilancias recurrentes debe de ser etiquetado y tratado como portador del síndrome ASMÁTICO.
Los pacientes que no respondanadecuadamente al tratamiento anti asmáticodeberán de ser estudiados y descartar otrasopciones del Dx. Diferencial.
Conclusión
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA EN MENORES DE 5 AÑOS
Infecciones:• Infecciones respiratorias
recurrentes• Rinusinusitis crónica• Tuberculosis
Problemas mecánicos:• Aspiración cuerpo extraño• RGE
Problemas congénitos:• Traqueomalasia• Fibrosis quística• Displasia broncopulmonar• Malf. cong. de la vía aérea• Disquinesia ciliar primaria• Inmunodeficiencias• Cardiopatías congénitas
Definiciones médicas ambiguas.
Síntomas no específicos. No hay una medición
objetiva. Uso frecuente de sinónimos. Desconocimiento de la
patología.
Diagnosticando al niño con sibilancias: Confusión tipo torre de Babel
ASMABronquitisAsmatiforme
HiperreactorBronquial
Bronquiolitis de
repetición
“ Llámele por su nombre”
Revisión crítica de las guías de asma
Diagnóstico de asma en niños
Todavía nos da miedo, llamarle Asma al Asma
C. Báez
Conclusión
Mínimos (idealmente ningún) síntoma crónico,incluyendo síntomas nocturnos.
Mínimos (infrecuentes) episodios.
No visitas a emergencia.
Mínimo uso (prn) de β2-agonistas.
No limitaciones en actividades, incluyendo ejercicio.
Variabilidad del FEP < 20%, FEP normal (cerca).
Mínimos (o ningún) efecto adverso por la medicación.
GINA 2003
‘La meta en el tratamiento del Asma, es el CONTROL de la enfermedad’
GINA / NIH: Objetivos para el manejo de Asma
COSTOS
Educación
Eliminación de los
disparadores
FARMACOTERAPIAINMUNOTERAPIA
Monitoreo
Allergy 67 (2012) 976-997
EDUCACIÓN
Asma evento crónico, con recaídas, requiere terapia continua.
Medicamentos para crisis y para control.Cumplimiento y adherencia al
tratamiento.Uso de los dispositivos para inhalar y
empleo del flujometro (peak flow meter).Evitar factores de riesgo,
desencadenantes (infecciones, alergenos, factores m. ambiente).
ASMA EDUCACION
Plan de acción escrito para crisis y plan de control diario (medicamentos, PFR).
Educación en casa, escuela, actividades recreativas.
Educación de autoridades de salud y políticos como se menciona en PRACTALL.
FARMACOTERAPIA
Se sugiere uso de Guías de severidad y de control (PRACTALL).
Valoración inicial grado de severidad. Paciente con tratamiento grado de control. Diferenciación entre Deterioro reciente y
Riesgo futuro (NAEPP y GINA). No control 1-3 meses subir nivel. Si esta en
control al menos 3 meses bajar 1 nivel.
NIVELES DE CONTROL EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS DE EDAD
Características Controlado(Todas las siguientes)
Parcialmente Controlado
(Cualquiera de ellas presentes en cualquier
semana)
No Controlado(3 o más de las
manifestaciones de parcialmente controlado en
cualquier semana).
Síntomas diarios:Sibilancias, tos,
dificultad para respirar.
Ninguno< 2 veces por semana
Algunos Más de 2 veces por semana
Limitación de actividad Ninguna(el niño esta
completamente activo, juega y corre sin
limitación o síntomas).
Algunas(puede tener tos,
sibilancias o dificultad para respirar durante el
ejercicio, el juego vigoroso, o al reír).
Algunas
Síntomas nocturnos/despertares
nocturnos
Ninguna Algunas Algunas
Necesidad de tratamiento de rescate
“ 2 días/semana > 2 días/semana 2 días/semana
RIESGO ACTUAL(ÚLTIMAS 1-4 SEMANAS)
RIESGO FUTURO(MESES O AÑOS)
Síntomas diurnos. Síntomas nocturnos y
despertares. Limitación de actividades. Necesidad de alivio o
rescatadores. FEP o VEF1 pre-
broncodilatador matutino.
Exacerbaciones. Inestabilidad. Pérdida de la función
pulmonar. Efectos adversos de
medicamentos. Bajas expectativas en el
control y calidad de vida.
NIH/NAEPP Expert Report No.3 2007; ATS/ERS Task Force: Draft - May 2007
CONTROL
Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5
Educación del asma y control ambiental
Agonista β2 de acción rápida según se requiera
Agonista β2 de acción rápida según se requiera
Opciones del controlador
Elija una Elija una Añada 1 o más Añada 1 o másICS inhalado de dosis baja
ICS de dosis baja + agonista b2 de larga duración
ICS de dosis media o alta + agonista b2 de larga duración
+ Glucocorticosteroideoral (Dosis más baja)
Modificadorleucotrienos*
ICS de dosis media o alta
Modificador de leucotrienos
Tratamiento anti-IgE
ICS de dosis baja + modificador leucotrienos
Teofilina de liberación sostenida
ICS de dosis baja más teofilina de liberación sostenida
Manejo del asma según GINA en adultos y niños >5 años
En asma moderada – grave se recomienda β2 +Ipratropio
En pacientes asmáticos adultosQue no han mejorado con losEsteroides y LABAS definitivamenteLa adición de un broncodilatador deLarga acción con acción deantagonistaMuscarinico como el
TIOPROPIO
Se han reportado buenos resultadosY aunque es un medicamentoInicialmente recomendado para EPOCEn asma de adultos esta indicado.
NAEPP* (< 5 AÑOS) Asma
IntermitenteAsma Persistente: Tratamiento diario
Consultar un subespecialista en Asma si se trata de un paso 3 ó másConsiderar visita al consultorio en el paso 2
Paso 1
Recomendado:
ABAC PRN
Paso 2Recomendado:CSI dosis baja
Alternativa:Montelukast
Paso 3Recomendado:
CSI dosis media
Paso 4Recomendado:
CSI dosis media
+
Montelukast o
ABAP
Paso 5Recomendado:
CSI dosis alta
+
Montelukast o
ABAP
Paso 6Recomendado:
CSI dosis alta
+
Montelukast o
ABAP
+
Esteroides orales
Educación al paciente y control ambiental en cada paso
Paso arribasi es
Necesario
(Verificar adherencia y
control ambiental)
Paso abajosi es
Posible
(Si el Asma
está biencontrolada al menos 3 meses)
Confirmar el control
*NAEPP:Programa del panel nacionalde expertos de EEUU
NIÑOS DE 5 AÑOS DE EDAD Y MENORESMANEJO DE ACUERDO A GINA BASADO EN EL CONTROL1
a Corticosteroides orales sólo deben ser utilizados en el tratamiento de exacerbaciones agudas graves de asma.CSI = corticosteroides inhalados. 1. Global Initiative for Asthma. 2010
Educación de Asma, Control Ambiental, y Beta2-Agonistas de Acción Corta PRN
Controlado con beta2-agonistas de acción corta PRN
Parcialmente controlado con
beta2-agonistas PRN
No controlado o parcialmente controladocon dosis bajas de ICSa
Opciones ControladorasContinuar beta2-agonistas PRN
CSI a dosis baja Duplicar dosis baja de CSI
Modificador de Leucotrienos
CSI a dosis baja +Modificador de
leucotrieno
MEDICAMENTOS ALIVIO RÁPIDO
Beta dos adrenérgicos de acción corta.Usarlos PRN.Empleo frecuente pensar en anti-
inflamatorios.Acción rápida especifica en musculo liso.Perfil de seguridad favorable.Dosis dependiente tremor, taquicardia.
DOSIS DE SALBUTAMOL+ IPRAPROPIO.
Niños a partir de 5 años y hasta 12 años: 1 inhalación cada 6-8 horas.
Niños mayores de 12 años y adultos: 1 inhalación cada 6 horas (consultar instrucciones de uso).
La dosis se puede incrementar según lo requerido hasta un límite de 6 inhalaciones en 24 horas.
Los pacientes de edad avanzada pueden utilizar RESPIMAT® a la dosis recomendada.
SALBUTAMOL + BROMURO DE IPRATROPIODISPOSITIVO RESPIMAT
Cada dosis contiene: Cada disparo contiene: Bromuro de ipratropio monohidratado
equivalentea 20 µg de bromuro de ipratropio.
Sulfato de salbutamol equivalente a 100 µgde salbutamol.
GINA : CRISIS ASMÁTICA Y NIVELES DE EVIDENCIA
La combinación de beta 2 agonista nebulizado con ipratropio puede producir mejor broncodilatación quecualquiera de los dos medicamentos solos y debería de ser administrado antes del uso de metilxantinas.(Evidencia B)La combinación de beta 2 agonista con ipratropio se asocia con Menor número de hospitalizaciones ( Evidencia A)Mejoría del VEF 1 y FEM (Evidencia B) Tanto en adultos como en niños (Evidencia A)
DOSIS SALBUTAMOL + IPRAPROPIO SOLUCIÓN PARA NEBULIZAR.
Cada ampolleta de SALBUTAMOL+ IPRAPROPIO nebulizar* contiene 2,500 µg de salbutamol base y cada gota, 50 µg.
Niños de 2 a 12 años: 3 gotas/kg/dosis cada 6-8hr
(dosis máxima 2,500 µg). Mayores de 12 años y adultos: 1 ampolleta
cada 6 a 8 horas.
BETA-AGONISTAS EN LA CRISIS ASMÁTICA: DOSIS ÓPTIMA
Solo drogas ß2-selectivas de corta duración de acción.
Dosis altas, frecuentes y acumulativas.Dosis e intervalos deben ser individualizadas de acuerdo
con la severidad, respuesta al tratamiento y sistema deadministración utilizado.
¿CUAL ES LA DOSIS ÓPTIMA?
La que produce la máxima estimulación delos receptores ß2 con mínimos efectos secundarios.
MEDICAMENTOS ANTIASMÁTICOS PARA CONTROL A LARGO PLAZO
Corticoides inhalados: mejoran síntomas, reducen uso de medicamentos adicionales, reducen tasa de recaídas y admisiones al hospital en niños de todas las edades.
Control con dosis bajas, individualizando. Riesgo en crecimiento bajo, mínimo catarata y
reducción de la densidad mineral ósea.
COMPARATIVO ESTIMADO DE DOSIS DIARIAS EQUIPOTENTES PARA CSI EN NIÑOS
Medicamento Dosis baja (μg) Dosis media (μg) Dosis alta (μg)Dipropionato de beclometasona CFC
200-500 >500-1000 >1000
Budesonida 100-200 >200-400 >400
Budesonida-Nebulizada 250-500 >500-1000 >1000
Ciclesonida 80-160 >160-320 >320
Flunisolida 500-750 >750-1250 >1250
Fluticasona 100-200 >200-500 >500
Furoato de Mometasona 100-200 >200-400 >400
ANTILEUCOTRIENOS
Superados en acción y eficacia por los esteroides inhalados.
Segunda línea de manejo y ocasionalmente tratamiento de “primera línea alternativo” (PRACTALL, AAMH).
Efectivo como medicamento complementario, pero menos que LABA. Ahorrador de esteroide.
Mínimos efectos secundarios Montelukast y raros hepáticos con Zafirlukast.
AGONISTAS BETA DOS ADRENÉRGICOS DE LARGA ACCIÓN
Salmeterol y Formoterol Mejoran asma en unión esteroide inhalado
mejor que con dosis altas del corticoide solo GINA, SIGN mayores de 5 y NAEPP 12 años PRACTALL mayores de 5 años ante la
carencia de publicaciones y datos de seguridad y eficacia
Por acción rápida Formoterol su uso como rescate y control (estrategia SMART).
OmalizumabPacientes con asma alérgica con pobre control por otros medicamentos (evidencia B).Reduce síntomas y exacerbaciones y mejora calidad de vida y función pulmonar.
FALLAS MÉDICAS MÁS FRECUENTES
Imposible tratar la enfermedad sin llamarla por su nombre. Tratamiento de los síntomas y no de la inflamación. Tratamientos muy cortos y/o dosis inadecuadas. Regímenes complicados. Temor a posibles efectos secundarios del medicamento. Falta de control ambiental y/o inmunoterapia. Desconocimiento de la enfermedad. Errores en la técnica de inhalación
Falta de adiestramiento Niños pequeños
FALLAS EN LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
Efectos Secundarios
Complejidad del tratamiento
Sabor
PrecioEdad
Vía de administración
Duración del tratamiento
Rapidez del efecto
Gravedad Frecuencia de las dosis
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO
Educación de padres y niños
Ni me importa la enfermedad.
Ni me tomo el medicamento. Ni te creo lo que dices. Ni hago lo que tu quieres.
INMUNOTERAPIA
Aplicación de dosis crecientes de extractos alergénicos para inducir tolerancia clínica persistente con síntomas inducidos por alérgenos.
Inmunoterapia subcutánea clínicamente efectiva en asma alérgica (evidencia A-B).
Ácaros , mascotas, polen pasto y arboles muy útil. No mucha evidencia hongos y cucaracha.
INMUNOTERAPIA
Aplicación 3-5 años. PRACTALL desde los 3 años GINA >5 años. Ventajas sobre el tratamiento farmacológico.
1) Abordaje mas cercano a la causa del asma.2) Efecto clínico persiste después de suspender
su aplicación.3) Tiene una acción preventiva en contra de la
progresión de la rinitis alérgica hacia asma y el desarrollo de nuevas sensibilizaciones a otros alérgenos.
INMUNOTERAPIA
Seguridad en la aplicación de la inmunoterapia pues esta documentado reacciones locales y sistémicas.
Inmunoterapia aplicada solo por médicos expertos y bien entrenados en la atención de estas reacciones.
Inmunoterapia sublingual menos invasiva, aceptada mejor por el paciente, menos reacciones.
Meta análisis y revisiones confirman la eficacia en niños con asma.
CONCLUSIONES Las alergias respiratorias tienen una alta
prevalencia en niños y adultos jóvenes con repercusión social y económica , afectando fuertemente calidad de vida.
Su diagnóstico se hace tardíamente, el paciente es referido al especialista después tener múltiples consultas, ha llegado a urgencias y visitas a medicina alternativa sin conseguir buenos resultados.
Los mecanismos fisiopatogénicos cada vez son mejor conocidos y los abordajes diagnósticos en Grados de severidad y nivel de control definen el plan terapéutico basado en evidencias.
La inmunoterapia tradicional y sus nuevas modalidades han comprobado su eficacia y los niveles de evidencia, considerándose el único medio que modifica el curso de la enfermedad.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES CLAVE
La identificación del fenotipo del asma.
El manejo completo del asma debe incluir medidas de prevención y educación.
El tratamiento de la inflamación de las vías respiratorias da lugar a un control óptimo del asma.
Los CSI y los LTRA se recomiendan como terapia de control inicial para asma persistente.
Hasta que haya más pruebas de la eficacia y la seguridad a largo plazo, los LABAs no deben usarse sin una dosisapropiada de CSI.
Inmunoterapia además del control ambiental yAdaptado de Bacharier LB, y cols. Allergy. 2008;63(1):5–34la farmacoterapia
Diapositiva 68.
Informe del consenso PRACTALL EAACI / AAAAI
TRABAJO EN EQUIPO
Diagnóstico certero
Tratamiento específico
Interconsulta al especialista
Beneficio para el paciente
La decisión médica correcta…
…para este niño particular
Eficacia y seguridad
Evidencia
Propia Experiencia
“Si no fuera por la gran variabilidad entre los sujetos la
medicina pudiera ser una ciencia y no un arte.”
Sir William Osler