diagnóstico por la imagen en neuroftalmología · 2019. 5. 28. · nervio óptico1. la hemirretina...

Radiología. 2018;60(3):190---207

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ACTUALIZACIÓN

Diagnóstico por la imagen en neuroftalmología

A.C. Vela Marín ∗, P. Seral Moral, C. Bernal Lafuente y B. Izquierdo Hernández

Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espana

Recibido el 2 de enero de 2017; aceptado el 14 de noviembre de 2017Disponible en Internet el 1 de febrero de 2018

PALABRAS CLAVEÓrbita;Vías visuales;Técnicas de imagenoftalmológicas;Enfermedadesoculares

Resumen La neuroftalmología es la parte de la neurología y la oftalmología que se encargadel estudio de las enfermedades que afectan al sistema visual y a los mecanismos que controlanla motilidad ocular y la función pupilar. Las pruebas de imagen permiten realizar una adecuadavaloración anatómica y patológica de las estructuras que conforman la vía visual, los nerviosque controlan la motilidad ocular y pupilar, y las propias estructuras orbitarias. Este artículose divide en tres apartados (recuerdo anatómico, técnicas de imagen apropiadas y valoraciónpatológica en función de la sintomatología clínica) con el propósito de proporcionar herramien-tas útiles que permitan al radiólogo elegir en cada momento la técnica de imagen más adecuadapara el correcto diagnóstico de las enfermedades y un ajustado diagnóstico diferencial.© 2018 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSOrbit;Visual pathways;Ophthalmologicimaging techniques;Ocular diseases

Diagnostic imaging in neuro-ophthalmology

Abstract Neuro-ophthalmology is a field combining neurology and ophthalmology that studiesdiseases that affect the visual system and the mechanisms that control eye movement andpupil function. Imaging tests make it possible to thoroughly assess the relevant anatomy anddisease of the structures that make up the visual pathway, the nerves that control eye and pupilmovement, and the orbital structures themselves. This article is divided into three sections(review of the anatomy, appropriate imaging techniques, and evaluation of disease accordingto clinical symptoms), with the aim of providing useful tools that will enable radiologists tochoose the best imaging technique for the differential diagnosis of patients’ problems to reachthe correct diagnosis of their disease.© 2018 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (A.C. Vela Marín).

https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.11.0050033-8338/© 2018 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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https://doi.org/10.1016/j.rx.2017.11.005

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Diagnóstico por la imagen en neuroftalmología 191

Introducción

La patología de las vías ópticas y de las estructuras orbita-rias es muy variada, pero con escasa incidencia global, porlo que su estudio y valoración representa un pequeno volu-men en la práctica habitual del radiólogo, lo que hace quesea poco conocida y, en ocasiones, de difícil manejo. Porello, resulta de utilidad repasar la anatomía (fig. 1), expo-ner las técnicas de imagen apropiadas para su evaluación yrealizar un adecuado diagnóstico diferencial en función dela sintomatología.

Vías visuales

En la retina se encuentran los fotorreceptores, conos y bas-tones, que realizan sinapsis con las primeras neuronas océlulas bipolares, y estas hacen una segunda sinapsis conlas células ganglionares, cuyos axones forman las fibras delnervio óptico1. La hemirretina nasal recibe información delcampo visual temporal, y la temporal la recibe del campovisual nasal. También se produce un cruce superior-inferior,de forma que la información del campo visual superior esrecogida por las hemirretinas inferiores, y viceversa1,2. Elnervio óptico recorre la órbita y entra en el cráneo porel agujero óptico. Está rodeado de capas meníngeas encontinuidad con las meninges intracraneales y por líquidocefalorraquídeo.

a

III

III

II

IV

IV

VI

VI

V1V2

b

c

d

e

f

g

h

Figura 1 a) Dibujo representativo del trayecto de las vías ópticas. b) Dibujo que muestra la localización de los núcleos de lospares craneales oculomotores y su relación con el mesencéfalo y la protuberancia. c) Dibujo esquemático de las relaciones de lospares craneales con el seno cavernoso y la arteria carótida interna intracavernosa. a: retina; b: nervio óptico; c: quiasma óptico; d:cintilla óptica; e: ganglio geniculado lateral; f: tractos geniculocalcarinos inferiores o asa de Meyer; g: tractos geniculocalcarinossuperiores; h: corteza occipital; II: nervio óptico; III: nervio motor ocular común; IV: nervio troclear; VI: nervio patético; V1: primerarama del nervio trigémino; V2: segunda rama del nervio trigémino.

Los segmentos intracraneales de ambos nervios ópticosconvergen formando el quiasma óptico. Las fibras tempo-rales de cada retina (campos visuales nasales) permanecenen el mismo lado (homolaterales), y las mediales (camposvisuales temporales) se decusan hacia el lado contralateral.Solo la mitad de las fibras maculares se decusan; el restopermanecen en el lado homónimo1,3.

Del quiasma parten las cintillas ópticas, que rodeandoel mesencéfalo llegan al cuerpo geniculado lateral, núcleotalámico localizado detrás del núcleo pulvinar.

Los tractos geniculocalcarinos (radiaciones ópticas)conectan los núcleos geniculados laterales con la cortezavisual. Los axones superiores llevan información de los cam-pos visuales inferiores, transcurren laterales al atrio y elcuerno posterior del ventrículo lateral, atraviesan la sustan-cia blanca parietal y terminan en la corteza occipital sobre elsurco calcarino. Las fibras inferiores, con información de loscampos visuales superiores, se curvan anterolateralmente,pasan a través de la porción caudal de la cápsula interna, secontinúan por la sustancia blanca temporal (asa de Meyer)rodeando el asta temporal del ventrículo, y se dirigen pos-teriormente hacia la corteza occipital localizada por debajodel surco calcarino3,4 (tabla 1).

Nervios motores oculares

Los núcleos del nervio motor ocular común o III nerviocraneal (NC) se localizan en la región periacueductal del


192 A.C. Vela Marín et al.

Tabla 1 Esquema-resumen de la dirección de las vías ópticas

Campo visual Hemirretina Quiasma Cintilla Ganglio geniculado Radiaciones ópticas Corteza occipital

Temporal Nasal Cruce Contralateral Contralateral Contralateral ContralateralNasal Temporal Directo Homolateral Homolateral Homolateral HomolateralSuperior Inferior Incluye asa de Meyer Inferior a cisura calcarinaInferior Superior Superior a cisura calcarinaMácula Cruce Ambos lados de cisura calcarina

Directo

mesencéfalo a la altura de los tubérculos cuadrigéminossuperiores. Un único núcleo central inerva ambos múscu-los elevadores del párpado, los músculos rectos medial einferior y oblicuo menor son inervados desde los núcleoshomolaterales, y los rectos superiores desde los contra-laterales. El nervio sale del mesencéfalo por la cisternainterpeduncular, pasa entre las arterias cerebelosa supe-rior y cerebral posterior, y atraviesa la pared dural del senocavernoso, situándose en su borde superior3---6.

El núcleo del IV NC (troclear) se encuentra en el mesen-céfalo, inferior al núcleo del III NC, por detrás del fascículolongitudinal medial (FLM). Sus fibras se decusan en el mesen-céfalo e inervan al músculo oblicuo superior contralateral.El nervio emerge al espacio subaracnoideo a la altura de lostubérculos cuadrigéminos inferiores, dirigiéndose anterior-mente a través de la cisterna ambiens entre el mesencéfaloy el tentorio. Atraviesa la pared dural del seno cavernosoinferiormente al III NC3---6.

El núcleo del VI NC (patético) está en la región dorsal de laprotuberancia, por delante del suelo del IV ventrículo, adya-cente al FLM. La mayoría de sus fibras inervan al músculorecto lateral homolateral, pero un pequeno grupo de axo-nes se dirige, vía FLM, al núcleo contralateral, ofreciendotambién inervación al recto lateral del otro lado. El nervioemerge por la parte inferior de la protuberancia y asciendepor detrás del clivus para introducirse en el seno cavernoso,viajando en el interior de los plexos venosos3---6. Tras salirdel seno cavernoso alcanzan la órbita a través de la hendi-dura esfenoidal. La primera y la segunda ramas del trigéminotambién atraviesan la pared dural del seno cavernoso4.

El FLM discurre a lo largo de la cara anterior del acue-ducto del mesencéfalo hasta el cordón anterior de la médulaespinal. Está compuesto por fibras de asociación que conec-tan los núcleos motores de los NC III, IV, VI y XI homolateralesy cada VI NC con el III NC contralateral. Esta estructuraresulta fundamental en la coordinación de la mirada conju-gada horizontal3,6,7. En la coordinación de la mirada verticalintervienen el FLM, el núcleo intersticial de Cajal y los NCIII y IV6,7.

Vías simpática y parasimpática

El núcleo parasimpático de Edinger-Westphal se ubica pos-terior al núcleo del III NC. Está compuesto de neuronasparasimpáticas preganglionares cuyos axones se unen a lasfibras del III NC en su camino hacia la órbita. Estas fibrasse encuentran en la periferia del nervio. En el interior dela órbita se dirigen hacia el ganglio ciliar, del que salen las

fibras posganglionares para inervar el músculo constrictorde la pupila y el músculo de los cuerpos ciliares3,4,6,7.

La vía simpática está compuesta por tres grupos de neuro-nas. La primera neurona está ubicada en el hipotálamo y susaxones descienden hasta los niveles C8-D2 de la médula espi-nal, donde se encuentra la segunda neurona. Desde aquí,la vía simpática asciende hacia el ganglio cervical superior,próximo a la bifurcación carotídea. La tercera neurona estáen este ganglio y sus axones ascienden, junto con la adven-ticia de la arteria carótida interna, hacia el seno cavernoso,uniéndose con la primera rama del trigémino para dirigirsehasta la órbita3,4,6---8.

Técnicas de imagen

Radiografía simple de cráneo

La única indicación de la radiografía de cráneo en la actua-lidad es para demostrar la existencia de cuerpos extranosferromagnéticos intraorbitarios o intracraneales, cuya pre-sencia puede contraindicar la realización de una resonanciamagnética (RM) por el riesgo de movilización.

Ecografía orbitaria

La ecografía realizada con transductores de alta frecuen-cia, 7 mHz o más, es la técnica de elección para valorarel globo ocular9---12. El globo es explorado correctamentecon oftalmoscopia, pero cuando existen cataratas, hemorra-gias vítreas, etc., que impiden ver a su través, la ecografíapuede ser de gran ayuda11,13. Es especialmente útil en pedia-tría, ya que no requiere sedación y puede utilizarse en elcontrol evolutivo de la respuesta al tratamiento de algunostumores11,13.

El Doppler es útil en la evaluación de las alteraciones dela dinámica de flujo y permite caracterizar algunas lesionesvasculares. Puede utilizarse en la valoración no invasiva defístulas carotidocavernosas, en las que se observa un engro-samiento de la vena oftálmica con inversión de la direccióndel flujo y arterialización del mismo (fig. 2); es útil tantopara el diagnóstico previo a la arteriografía como para elseguimiento de aquellas de bajo flujo en las que se decideno intervenir14.

Tomografía computarizada y resonancia magnética

Son las principales técnicas de imagen para el estudio orbi-tario e intracraneal.



Figura 2 Fístula carotidocavernosa. Mujer de 48 anos que tras sufrir una caída por las escaleras presenta exoftalmos izquierdoprogresivo y edema palpebral. Ecografía Doppler color (a y b) que muestra engrosamiento de la vena oftálmica superior con flujoarterializado. Cortes coronal (c) y axial (d) de TC orbitaria sin contraste en los que se aprecia un engrosamiento de los músculosextraoculares izquierdos debido a edema congestivo y engrosamiento de la vena oftálmica superior (flecha); compárese con lacontralateral. Se realizó confirmación arteriográfica y tratamiento mediante embolización sin éxito, y posterior cierre de carótidapor encima y debajo de la fístula.

La tomografía computarizada (TC) aporta mayor infor-mación sobre las paredes óseas de la órbita, visualizaclaramente las calcificaciones y es de elección cuando haycuerpos extranos ferromagnéticos intraorbitarios que con-traindican la realización de RM15. Por su rapidez y mayordisponibilidad, es la técnica indicada en el ámbito de laurgencia. El estudio secuencial de cráneo aporta la infor-mación necesaria en casos de patología urgente encefálicavascular y traumática16. La adquisición en equipos de TCmulticorte con reformateo en los planos coronal y sagitalpermite una exhaustiva valoración de las lesiones traumáti-cas faciales y orbitarias.

La RM ofrece mayor resolución anatómica y mejor carac-terización tisular, valorando bien las diferencias de senalentre diferentes tejidos, por lo que es de elección en el estu-dio orbitario17. Si resulta imposible su realización puede sersustituida por la TC con suficientes garantías diagnósticasen la mayoría de las ocasiones. Puede realizarse con ante-nas de cráneo o de superficie17; estas últimas ofrecen mayorrelación senal/ruido, permitiendo explorar con excelentedetalle anatómico el globo ocular, pero son insuficientespara valorar el ápex orbitario y la extensión intracranealde las lesiones.

La correcta valoración de la región hipotálamo-hipofisaria debe realizarse mediante RM, así como el estudiode las estructuras cerebrales. Los protocolos dependerán dela zona anatómica a estudiar18.

La angiografía por TC o por RM craneal está indicada antela sospecha de aneurismas o de malformaciones vasculares.

La tabla 2 muestra los protocolos de estudio de TC y RMempleados en nuestro centro.

Arteriografía

La arteriografía mantiene su indicación en casos seleccio-nados de aneurismas, fístulas carotidocavernosas, variceso malformaciones vasculares que requieran confirmacióndiagnóstica y procedimientos terapéuticos19. En tumo-res orbitarios e intracraneales muy vascularizados puederesultar beneficiosa su embolización parcial previa a la inter-vención quirúrgica.

Indicaciones clínicas de las pruebas de imagen

El primer objetivo neuroftalmológico es la localización clí-nica de la lesión. La diferente sintomatología permitelocalizar el origen de la patología en cada región anatómicay elegir la técnica de imagen adecuada; puede hacerse unadivisión genérica en globo ocular, órbita, región paraselar,fosa craneal media y fosa craneal posterior. La tabla 3 indicalas pruebas de imagen más apropiadas para cada región. Enmuchas ocasiones, la realización de una técnica no excluye



Tabla 2 Protocolos de TC y RM en neuroftalmología del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza)

Protocolo de TC

TC secuencial TC helicoidal Angio-TC

Estructuras encefálicas Órbita y estructuras faciales Cerebral y troncos supraaórticosReconstrucción Reconstrucción:

Grosor de corte: 5-8 mm Grosor de corte: 0,5-1 mm Grosor de corte: 0,5-1 mmAvance: 5 mm Interespacio: 0,3-0,8 mm Interespacio: 0,3-0,8 mmAlgoritmo: cerebro y hueso Algoritmo: partes blandas y hueso Algoritmo: partes blandas y hueso

Reformateo: MPR axial, sagital y coronal Reformateo: MIP axial, sagital y coronal(1-2 mm cada 2 mm) (7-10 mm cada 5-8 mm)

Administración de contraste: Administración de contraste: Administración de contraste:Patología tumoral, infecciosa o vascular Patología tumoral, infecciosa o vascular 50 cc alta concentración a 5 ml/s

50 cc solución salina fisiológica

Protocolo de RM

RM craneal RM orbitaria RM hipofisaria

Antena de cráneo (órbita) o superficie (globo)T1 T1 axial T1 sagital y coronalFLAIR T2 T2FS axial T1 sagital y coronal con gadolinioDifusión (factor B:1000) STIR coronal T2 coronalEco de gradiente: T2*, SWI T1FS con gadolinio (axial, coronal, sagital)

Grosor de corte: 2-3 mm Grosor de corte: 2-3 mmMatriz: 256 × 256; 512 × 512 Matriz: 256 × 256

Secuencias complementarias: Secuencias complementarias: Secuencias complementarias:3D SS coherente: pares craneales Fast SPGR FS dinámico: 3DT1 con gadolinioAngio-RM 3 D TOF: aneurismas Tumores y lesiones vasculares T2 sagital3DT1 con gadolinio Difusión SE, EPI, T2* Calcificaciones

Equipo de TC: Toshiba Aquilion 64. Toshiba Medical Systems.Equipo de RM: Signa Excite 1,5. General Electric Healthcare. Milwakee. Wisconsin, USA.EPI: echo-planar imaging; Fast SPGR: fast spoiled gradient; FS: fat sat (saturación grasa); MIP: proyección de máxima intensidad; MPR:reformateo multiplanar; SE: spin eco; SS coherente: steady state coherent; STIR: short tau inversion recovery; SWI: susceptibility-

weighted imaging; T2*: eco de gradiente potenciado en T2; TOF: time of flight.

Tabla 3 Indicaciones de las técnicas de imagen en neuroftalmología según las áreas anatómicas y la patología

Globo ocular Elección Ecografíaa

Cuerpo extrano/calcificaciones TCa

Tejidos blandos RMa

Traumatismo, cuerpo extrano, TCa

lesiones óseas, calcificaciones RMEnfermedad de Graves

Órbita (nervio óptico) Exoftalmos, sospecha de tumores RMa

TCAlteración de la dinámica de flujo Dopplera

Arteriografíaa

TC/RMRegión selar y paraselar RMa

Quiasma (región hipotálamo-hipofisaria) Base de cráneo TCa

Patología vascular Angio-TC/RMa

Vías retroquiasmáticas RMa

Fosa posterior Urgencia TCa

a Técnica de elección.



Figura 3 Retinoblastoma. Ecografía ocular (a) y corte axial en T2 con saturación grasa (b) en un lactante de 2 meses con leucocoria.Ecográficamente se objetiva una masa lobulada y heterogénea, con imágenes hiperrefringentes sugestivas de calcificaciones. En T2la imagen es altamente hipointensa. En ambas técnicas se descarta invasión retrobulbar. Retinoblastoma bilateral. Cortes axialesT2 con saturación grasa (c) y T1 con saturación grasa con gadolinio (d) en un lactante de 9 meses con leucocoria derecha. Lesiónintraocular derecha hipointensa en T2 con realce homogéneo tras la administración de gadolinio, que produce desprendimientode retina sin invasión de las estructuras retrobulbares. En el globo ocular izquierdo se aprecia una pequena imagen de similarescaracterísticas en la región nasal (flecha).

a las demás, y con frecuencia los hallazgos se complementanpara llegar al diagnóstico.

Patología del globo ocular

La ecografía con Doppler es la mejor técnica de cribadode la patología del globo ocular, indicada para diferenciardesprendimientos de retina de hemorragias vítreas, a vecesdifícilmente valorables por oftalmoscopia11,20. Es sencilla yfácil de manejar en casos de búsqueda de cuerpos extranos,aunque hay que ser sumamente cauto cuando se sospecharotura del globo ocular, ya que la presión sobre el mismo conel transductor podría provocar la extrusión de su contenido.En estos casos es mejor realizar una TC10,12,20, que ademáspermite valorar con alta sensibilidad los cuerpos extranos dediferentes materiales y el estado del resto de las estructurasorbitarias20.

La ecografía proporciona mayor resolución espacial quela RM en la búsqueda de pequenos tumores oculares, peropara la valoración de la infiltración de la esclerótica yla extensión retrobulbar de los tumores la RM es másprecisa12,21.

El tumor intraocular más frecuente en la edad pediá-trica es el retinoblastoma (fig. 3), cuyo signo clínicocaracterístico es la leucocoria. Hasta en el 90-95% de losretinoblastomas aparecen calcificaciones13,22,23, en generalen la porción posterior del globo. La ecografía y la TCson altamente sensibles para su detección, identificandocalcificaciones desde 2 mm de grosor. Sin embargo, la RMmuestra mejor las características del tumor, la infiltraciónretrobulbar y la extensión hacia el sistema nervioso cen-tral, así como la presencia de retinoblastomas pineales osupraselares asociados22,24. En la actualidad, a pesar de sualta sensibilidad, no debe realizarse TC orbitaria teniendoen cuenta la alta radiación que supondría para la órbitade los pacientes pediátricos24. Hay estudios que demues-tran que la combinación de oftalmoscopia, ecografía y RMconsigue detectar calcificaciones en el mismo porcentajeque la TC23. La secuencia de RM más sensible para ladetección de calcificaciones es la T2*23. Recientes traba-jos avalan la utilidad de la secuencia de difusión en eldiagnóstico de los retinoblastomas, ya que muestran mayorrestricción a la difusión que otras lesiones oculares, ade-más de posibilitar la monitorización de la respuesta altratamiento diferenciando tejido tumoral viable de tejidonecrótico25,26.



Figura 4 Melanoma. Ecografía ocular (a) y corte axial T2 con saturación grasa (b) en un varón de 58 anos que acudió a urgenciaspor visión borrosa, objetivándose en la oftalmoscopia una masa peripapilar sobreelevada ligeramente pigmentada. En la ecografíase aprecia una pequena masa lenticular con signo de la excavación coroidea (flechas), y en el corte T2 de RM se visualiza la lesiónhipointensa adyacente a la papila. Melanoma. Cortes axiales T1 (c) y T2 con saturación grasa (d) de un paciente de 73 anos con unamasa prominente en los cuadrantes inferiores vista por oftalmoscopia. En la RM, la lesión muestra las características típicas de losmelanomas, hiperintensa en T1 e hipointensa en T2.

Tabla 4 Causas de neuropatía óptica compresiva (órbita)

Orbitopatía tiroidea

Tumor/infiltración del propio nervio

Tumoral: Glioma del nervio óptico Inflamatoria: SarcoidosisMeningioma de la vaina del nervio óptico Pseudotumor inflamatorioSíndromes linfoproliferativos

Masas intraconalesVasculares: Malformación vascular cavernosaa Inflamación/infección

Malformación venolinfáticab Pseudotumor inflamatorioVariz orbitaria Poliangeítis granulomatosac

Malformación arteriovenosa alto flujo Celulitis orbitariaTumores : Leucemia /Linfoma Absceso orbitario

Extensión meningioma craneal

Hipertensión intracraneal

Traumatismos Directo Avulsión y laceración del nervio ópticod

Indirecto Hematoma perineurala También llamado hemangioma cavernoso.b También llamado linfangioma quístico.c Antiguamente llamada granulomatosis de Wegener.d No es causa de neuropatía óptica compresiva propiamente dicha, sino que la lesión implica desgarro de las fibras nerviosas.

El melanoma coroideo como tumor primario (fig. 4) ylas metástasis (mama y pulmón, principalmente) son lostumores oculares más frecuentes en los adultos10,11,27,28,

pero pueden aparecer otras lesiones, como hemangiomas,hemangioblastomas o lesiones granulomatosas. La ecogra-fía es muy sensible en la detección de pequenos tumores,



a

I.VP:120

FOV 13.0 cm

70s

mA:200

mAs:100Thk:0.5 mmAquilion P

2

R

2

msec:500

d e

b

c

Figura 5 Traumatismo orbitario. Corte axial con ventana ósea (a) y reformateo sagital con algoritmo de partes blandas (b y c)en una mujer de 26 anos con traumatismo facial tras un accidente de tráfico. Presentó múltiples fracturas del seno maxilar y dela órbita izquierdos, con fractura multifragmentada del techo orbitario, objetivando un fragmento (flecha) en el agujero óptico,lo que produjo una lesión irreversible del nervio óptico a pesar del tratamiento urgente. Traumatismo orbitario. Cortes axial (d)y reformateo sagital (e) de TC realizada a una anciana de 80 anos tras una caída por las escaleras, con hematoma periorbitario ylimitación de la motilidad ocular. Engrosamiento y desflecamiento de la grasa retrobulbar y perineural compatible con hematoma,que fue drenado con carácter urgente.

pero la RM es la técnica de elección para su estudio, ya queaporta algunos detalles característicos y permite valorar sihay extensión extraocular.

Ecográficamente los melanomas son hipoecogénicos y conel signo de la excavación coroidea, característico (aunque nosiempre presente) e indicativo de invasión local. AplicandoDoppler muestran una alta vascularización10,27. Las metás-tasis son hiperecogénicas, con mayor vascularización en elestudio Doppler, y pueden ser múltiples. La característicamás significativa de los melanomas en la RM es la hiperinten-sidad en T1 y la hipointensidad en T2, debido a su contenidoen melanina: a mayor contenido en melanina, mayor inten-sidad de senal en T1, y según algunos autores esto implicapeor pronóstico17. Los melanomas amelanóticos no muestranhiperintensidad en T1, lo que dificulta su diagnóstico dife-rencial con otros tumores29. Las metástasis no se visualizanhiperintensas en T1, a no ser que haya componente hemorrá-gico o alto contenido mucoide en su interior27. Los trabajosrealizados con difusión muestran una gran restricción a ladifusión, con coeficiente de difusión aparente disminuidoen los melanomas respecto a otras lesiones. Ya que en laactualidad el tratamiento de elección es la radiocirugía, lamonitorización del coeficiente de difusión aparente en estu-dios seriados permite valorar la respuesta al tratamiento30.

La presencia de drusas en la cabeza del nervio ópticopuede producir elevación de la papila y borramiento desus márgenes, pudiendo confundirse por oftalmoscopia conedema de papila. Tanto en la ecografía como en la TC pueden

observarse nódulos calcificados unilaterales o bilateralesasiméticos11,12,20.

Neuritis óptica

La neuritis óptica es un diagnóstico clínico y conlleva pér-dida de visión unilateral, dolor, defecto pupilar aferente ydefecto campimétrico7. Deben realizarse pruebas de ima-gen del nervio óptico si existen indicios de neuritis óptica noexplicable por glaucoma, isquemia o causas tóxicas, meta-bólicas, infecciosas o hereditarias31.

Ya que la neuritis óptica puede ser la manifestación inicialen el 15-25% de los pacientes con esclerosis múltiple, y hastael 75% de estos pacientes tendrán al menos un episodio deneuritis óptica, se recomienda RM craneal en pacientes jóve-nes con neuritis óptica retrobulbar aguda que no presentenlos factores etiológicos antes expuestos, buscando lesionestípicas de enfermedad desmielinizante31. La RM cerebral esla mejor prueba aislada para valorar el riesgo de esclerosismúltiple futura y para ayudar en la decisión de prescribirterapia inmunomoduladora32,33.

El riesgo de desarrollar la enfermedad es de hasta el 38%a los 10 anos y del 50% a los 15 anos en pacientes conlesiones hiperintensas en la RM31,33,34. El riesgo de desa-rrollar la enfermedad con una RM normal es mucho menor,del 22% a los 10 anos32,34.



Figura 6 Glioma del nervio óptico. Cortes axiales T2 con saturación grasa (a) y T1 con saturación grasa con gadolinio (b) en unpaciente con disminución de la agudeza visual y edema de papila. Engrosamiento fusiforme del nervio óptico derecho que improntasobre la papila, hiperintenso en T2 y con realce homogéneo tras la administración de contraste. Meningioma de la vaina del nervioóptico. Corte axial T1 con saturación grasa (c) con gadolinio y sagital T1 con saturación grasa (d) en un hombre joven con pérdidade visión lenta y progresiva y signos de neuropatía izquierda grave en potenciales evocados. Engrosamiento tubular de la vaina delnervio óptico izquierdo que rodea y constrine al nervio y se realza intensamente con gadolinio, con extensión a través del agujeroorbitario a la fosa craneal media (flecha). Malformación venolinfática. Cortes axiales T2 con saturación grasa (e) y T1 (f) en una ninade 2 anos con proptosis ocular derecha. Masa orbitaria derecha con componente intraconal y extraconal, con imágenes quísticasy niveles líquido/líquido debido al componente hemorrágico de los quistes. Malformación vascular cavernosa. Cortes axial T2 consaturación grasa (g) y sagital T1 con saturación grasa con gadolinio (h) en un paciente de 60 anos con disminución de la agudezavisual del ojo izquierdo. Masa redondeada y bien delimitada en el ápex orbitario, hiperintensa en T2 e intensamente realzada en elcorte con contraste, que comprime el nervio óptico.

Neuropatía óptica de causa compresiva

Suele manifestarse con pérdida de visión lenta y progresiva.Puede deberse a oftalmopatía tiroidea por compromiso delespacio intraorbitario, a compresión de las fibras del nervioóptico por causa tumoral o infiltrativa del propio nervio, o alesiones ocupantes de espacio intraconales4,7,35,36 (tabla 4).

El incremento de la presión intracraneal, sea tumoral oidiopática, produce un aumento del líquido cefalorraquídeoen la vaina de los nervios ópticos y la compresión de susfibras, con alteraciones de la visión37,38.

La afectación es generalmente unilateral, con pérdidadel campo visual monocular, excepto en la oftalmopatíatiroidea y la hipertensión craneal, en las que suele serbilateral35.

Los traumatismos pueden producir disminución aguda dela visión debido a una lesión del nervio óptico de causadirecta, por avulsión del propio nervio o laceración por

fragmentos óseos, o de causa compresiva propiamentedicha, por hematomas intraorbitarios o en la vaina delnervio39 (fig. 5). También las contusiones encefálicas en loslóbulos frontales pueden lesionar los nervios ópticos en sutrayecto intracraneal35.

La RM es la técnica de elección para valorar la órbita,por su mayor capacidad de discriminación entre los tejidosde partes blandas17,40. La secuencia T1 es fundamental, yaque la mayoría de las lesiones orbitarias son hipointensasrespecto a la grasa, lo que permite valorar adecuadamentesus límites. Las secuencias T2 y T1 con gadolinio, con o sinsupresión grasa, aportan datos diferenciadores de algunostumores (fig. 6).

Las secuencias de difusión pueden ayudar en la dife-renciación de algunos tumores orbitarios. Algunos trabajoshan demostrado que los gliomas del nervio óptico presentanvalores de coeficiente de difusión aparente significativa-mente menores que los meningiomas17. Igualmente, las



Tabla 5 Causas de diplopía

Diplopía de causa restrictiva (órbita)Traumatismo Otras alteraciones musculares:

Orbitopatía tiroidea MiositisPseudotumor inflamatorio Tumores musculares (metástasis)

Congénitas (síndrome de Brown)Inflamatorias (síndrome de Brown secundario)

Diplopía de causa neurológica (pares craneales)SNC ( Nucleos de NC y FLM)

IsquemiaHemorragiaNeoplasiaInflamatoria(esclerosismúltiple)

Nervio (trayecto):

CongénitaVascular Isquemia

microvascularpropio nervioCompresión (vaso, aneurisma,patología del senocavernoso)

Tumoral---

Traumatismos

Schwannoma(nervio )Tumores óseos (cordoma)Tumoresintracraneales (meningioma)TumoresintraorbitariosVI y IV nervioscraneales másfrecuente

Inflamatoria Sarcoidosis Hipertensiónintracranealbenigna

OtrasgranulomatosasSíndrome deTolosa Hunt

SNC: Sistema Nervioso Central. FLM: Fascículo longitudinal medial. EM: Esclerosis Multiple. ppio. N.: Propio Nervio.

enfermedades linfoproliferativas (linfoma) producen mayorrestricción a la difusión que las inflamatorias (pseudotumorinflamatorio)41,42.

La TC es más útil para valorar las alteraciones óseas,siendo la técnica de elección en los traumatismos orbi-tarios y para la detección de calcificaciones (presenteshasta en el 33% de los meningiomas de la vaina delnervio)17 o de flebolitos en los hemangiomas cavernosos y loslinfangiomas.

La presencia de papiledema bilateral requiere una TCurgente en busca de masa intracraneal o de hidrocefaliacomo causas de hipertensión craneal. Ante la ausencia dehallazgos, la angio-TC puede estar indicada para descartartrombosis de seno venoso7,43.

Diplopía

La diplopía binocular se produce por desalineación de losejes visuales, de forma que las imágenes procedentes decada ojo no se fusionan en el cerebro para originar la visión

doble. Puede ser de causa restrictiva y entonces la lesión selocaliza en la órbita, o de causa nerviosa con la lesión enlos núcleos de los NC o en su trayecto, bien por patologíaintrínseca del propio nervio o por compresión a su paso através de las cisternas de la base44,45 (tabla 5).

Diplopía de causa restrictiva

La oftalmopatía tiroidea y los traumatismos son las causasmás frecuentes de diplopía restrictiva.

La oftalmopatía tiroidea (fig. 7) se manifiesta conun agrandamiento de los músculos extraoculares, habi-tualmente bilateral, pero asimétrico. Los músculos másafectados son el recto interno e inferior, y el más raramenteengrosado es el recto lateral36,45.

La TC orbitaria se incluye en la mayoría de los proto-colos diagnósticos de oftalmopatía tiroidea36,46. Los cortesaxiales valoran el grado de exoftalmos y el aumento de lagrasa orbitaria; los coronales son fundamentales para com-parar el volumen de los músculos homónimos de ambos ojos



Figura 7 Orbitopatía tiroidea. Cortes coronales (a y b) y axiales (c y d) de estudio de TC sin contraste en una mujer de 43 anoscon hipertiroidismo. Engrosamiento fusiforme de los músculos extraoculares bilateral y asimétrico, especialmente de los rectosinferiores y en menor medida del recto medial izquierdo y lateral derecho. También se aprecia infiltración inflamatoria de la grasaintraconal. Cortes axiales T1 y T2 con saturación grasa (e y f) de órbitas y coronal T1 con gadolinio de hipófisis (g) en un pacientecon hipertiroidismo. Engrosamiento fusiforme del músculo recto interno izquierdo con hipersenal en la secuencia T2 con saturacióngrasa, hipersenal que también se objetiva en el recto medial derecho, indicando fase aguda de la enfermedad. Como hallazgoincidental, macroadenoma hipofisario que desplaza superiormente el quiasma.

y sus variaciones de tamano en controles seriados, así comopara monitorizar la respuesta al tratamiento. La TC valoraadecuadamente las paredes orbitarias antes de planificar lacirugía descompresiva36,40,46. La administración de contrasteyodado no es útil y debería evitarse16,47.

La RM permite diferenciar las fases aguda y crónica de laenfermedad. En la fase aguda, el edema muscular producehipersenal en las secuencias T2 con supresión grasa y STIR,y en la fase de fibrosis los músculos son hipointensos en T1 yT2, con focos hiperintensos en T1 que representan infiltra-ción grasa40,46. Se ha descrito una buena correlación entreel patrón de senal en T2 y la reversibilidad de la diplopía, alobservar cómo los casos con hipersenal homogénea presen-tan mejor respuesta al tratamiento que cuando la senal eshipointensa y heterogénea48.

Las fracturas de las paredes orbitarias, especialmente lasdel suelo orbitario o la lámina papirácea (blow-out), puedenproducir restricción a los movimientos oculares, y por tantodiplopía debido a edema o hemorragia en la grasa orbita-ria que tracciona del músculo, edema del propio músculo oherniación del vientre muscular a través de la fractura (en

general del recto inferior). Por ello, es fundamental valorarel estado de los músculos extraoculares en los estudios de TCde pacientes con traumatismos faciales49. El plano coronalaporta más información en la detección de las herniacio-nes musculares (fig. 8) y resulta fundamental en la toma dedecisión sobre cirugía urgente o diferida50,51.

Otras afecciones de los músculos extraoculares pue-den producir restricción a los movimientos y diplopía. Ladiferenciación se basa fundamentalmente en la valoraciónmorfológica de las lesiones40.

Diplopía de causa nerviosa

La diplopía causada por parálisis de un NC puede deberse aisquemia en la vasculatura del propio nervio o a pequenosinfartos en los núcleos mesencefálicos, por traumatismos,aneurismas en las arterias del polígono de Willis o neo-plasias que pueden comprimir los nervios a lo largo de sutrayecto45,52---54.

Parálisis aisladas de algún NC en pacientes mayoresde 50 anos con antecedentes de diabetes, hipertensión



Figura 8 Fractura blow-out de lámina papirácea con herniación muscular. Cortes de TC axial (a) y coronal (b), y cortes coronalesT1 (c y d) en una nina de 13 anos que, tras sufrir un traumatismo craneoencefálico por atropello, presenta déficit completo deaducción y parcial de abducción del ojo izquierdo, con diplopía. Los cortes de TC muestran la línea de fractura en la láminapapirácea, ocupación de la celdilla etmoidal media y morfología irregular del músculo recto interno en el lado izquierdo. En loscortes de RM se visualiza más claramente el cambio en la forma y la orientación del músculo recto interno respecto al contralateral,con morfología «en pajarita» debido a la herniación del vientre muscular en la celdilla etmoidal.

arterial o enfermedades vasculares suelen ser de origenmicrovascular y no precisan estudios de imagen43,53,55---57.Suelen resolverse por completo en menos de 3 meses. Sino se resuelven, o si se trata de un paciente joven sinfactores de riesgo vascular, las pruebas neurorradiológi-cas están indicadas, siendo de elección la RM58 (fig. 9a-c). En tal caso, la administración de contraste seríaconveniente43.

El IV NC, por su longitud, y el VI NC, por su trayectoascendente posterior al clivus, son vulnerables a los trauma-tismos craneoencefálicos43,45,54. La afectación bilateral delVI NC puede ser secundaria a hipertensión craneal o a com-presión de causa tumoral43,53. La prueba de imagen inicial esla TC, ya que generalmente estos pacientes son evaluadoscon carácter urgente.

La parálisis completa del III NC asociada a disfunciónpupilar, o la parálisis incompleta con o sin afectación pupi-lar, requieren la realización de angio-TC o angio-RM urgentepara descartar un aneurisma, habitualmente localizado enla unión de la arteria comunicante posterior con la arteriacarótida interna55,56,59. La Angio-TC, por su mayor disponi-bilidad en el ámbito de la urgencia, es la técnica más usada(fig. 10). El aneurisma de arteria carótida interna intraca-vernosa produce con mayor frecuencia parálisis del VI NC,debido a su proximidad dentro del seno cavernoso60.

Neoplasias, traumatismos craneoencefálicos graves oaneurismas de gran tamano pueden producir afectación devarios NC54. La realización de TC o RM dependerá de la dis-ponibilidad de cada una de ellas en el contexto clínico delpaciente.

La patología del seno cavernoso (fístula carotidocaver-nosa, fístula dural, trombosis) puede producir afectación devarios NC o del VI NC junto con la vía simpática, por su cer-canía a la arteria carótida interna3,5,45. La RM es la técnicamás adecuada para su estudio. El síndrome de Tolosa-Hunt(fig. 9 d-f) es un diagnóstico clínico, consistente en dolororbitario con oftalmoplejía homolateral (con mayor fre-cuencia III NC, seguido de los NC IV y VI), que afecta alseno cavernoso y puede extenderse al ápex orbitario60,61.En la RM se aprecian engrosamiento del seno cavernoso,abombamiento de su borde lateral e intenso realce trasla administración de gadolinio. El tratamiento con corticoi-des produce mejoría clínica y radiológica. En ocasiones loshallazgos pueden ser sutiles. Para asegurar su diagnósticoes preciso descartar otras causas de afectación del senocavernoso62.

La oftalmoplejía internuclear consiste en la pérdida o lalimitación de la aducción en un ojo y nistagmo horizontaldurante la abducción del otro6. La RM muestra las lesionesen la localización del FLM, siendo las causas más frecuentes



Figura 9 Paciente con esclerosis Múltiple. Cortes axiales DP (a), FLAIR (b) y sagital FLAIR (c) en una mujer de 27 anos conparesia del VI nervio craneal derecho. Los cortes de RM muestran una placa de desmielinización hiperintensa adyacente al suelodel cuarto ventrículo en la localización del núcleo del VI nervio craneal. El estudio completo mostraba lesiones desmielinizantestípicas periventriculares y yuxtacorticales. Síndrome de Tolosa Hunt. Cortes coronal T2 (d), axial (e) y coronal (f) con gadolinio depaciente con cefalea, ptosis palpebral izquierda y paresia de III y IV nervios craneales izquierdos. El tratamiento con corticoidesprodujo una rápida mejoría clínica. Los cortes de RM muestran un engrosamiento del seno cavernoso izquierdo, con intenso realce,que se extiende hacia el ápex orbitario.

la esclerosis múltiple en las personas jóvenes y la isquemiaen los ancianos4,6.

Defectos campimétricos bitemporales

Los defectos campimétricos bitemporales sitúan la patologíaen la región quiasmática, donde se produce la decusaciónde las fibras nasales que corresponden a las hemirretinastemporales.

Tumores en la región selar y paraselar (fig. 11), entre ellosel más frecuente el adenoma hipofisario, pueden comprimirel quiasma óptico (tabla 6). Los propios gliomas del quiasmapueden ocasionar defectos campimétricos bitemporales asi-métricos según las fibras afectadas. Las lesiones intraselaresafectan a los campos temporales superiores, y las lesioneshipotalámicas o de la región del tercer ventrículo afectan alos inferiores3.

La técnica de elección para su valoración es la RM cen-trada en la región hipotálamo-hipofisaria18.

Hemianopsia homónima

Los defectos homónimos del campo visual implican lesionesde la vía visual retroquiasmática3 (tabla 6). Si la hemianopsia

es congruente, la lesión se encontrará en la corteza occipi-tal o próxima a ella, y si es incongruente, la lesión debebuscarse en las cintillas, el ganglio geniculado lateral o elasa de Meyer7.

Los accidentes vasculares cerebrales son la causamás frecuente de hemianopsias homónimas aisladas63

(fig. 12). Estos defectos siempre deben ser estu-diados radiológicamente, salvo que estén asociadosclaramente a un accidente vascular cerebral anti-guo. Dado que los accidentes vasculares cerebralesproducen clínica de instauración aguda, la TC cra-neal es la técnica inicial para valorar estos casos,especialmente si se sospecha hemorragia. Cuando lacausa no se presupone vascular (tumores, enfermedad des-mielinizante, etc.), la RM craneal aporta más informaciónpara llegar al diagnóstico correcto.

Síndrome de Horner

La afectación de la vía simpática cursa con leve pto-sis, miosis y, en ocasiones, anhidrosis3,4. Si se sospechaafectación de primera neurona con síntomas cerebra-les, deben realizarse RM y angio-RM cerebral, y si



Figura 10 Aneurismas. Reformateo de proyección de máxima intensidad axial (a), coronal (b) y 3 D (c) de angio-TC en una mujer de50 anos que tras presentar cefalea progresiva de varias semanas de evolución acude a urgencias con parálisis completa de III nerviocraneal derecho y pupila midriática. Pequeno aneurisma en la unión entre la arteria carótida interna y la comunicante posteriorderechas en contacto con el III nervio craneal. Reformateo MIP axial (d) y coronal (e) de angio-TC e imágenes de arteriografíadiagnóstica (f) y tras tratamiento (g) de un paciente de 48 anos que acudió a urgencias con cefalea intensa de 2 días de evolucióncon vómitos y paresia del VI nervio craneal izquierdo. Se objetiva un aneurisma en la arteria carótida interna intracavernosa,justificando la compresión del VI nervio craneal. Se confirma mediante arteriografía y se observa el cierre completo del aneurismatras la embolización.

no hay síntomas cerebrales, la RM cervical es laelección. En el primer caso podríamos encontrar lesio-nes isquémicas, inflamatorias o tumorales en la regiónhipotalámica, y si la afectación es medular, siringohi-dromielia o neoplasias medulares. Para el estudio dela patología que afecta a la neurona preganglionar,la TC de cuello, incluyendo la encrucijada cervicoto-rácica, es más adecuada, ya que pueden encontrarsetumores del ápex pulmonar, bocio endotorácico, schwan-nomas o tumores neuroblásticos, y si hay afectaciónde neurona posganglionar debe realizarse TC o RMincluyendo secuencias vasculares con el fin de descartarpatología arterial, como disección carotídea o lesiones enla región selar y paraselar8,64.

Conclusiones

El conocimiento de la anatomía de las vías ópticas, losNC y las vías autónomas implicados en la motilidad y una

correcta información clínica son cruciales para la selec-ción y la planificación de las exploraciones radiológicas.La clasificación de la patología según el signo o síntomaclínico más relevante en cada caso permite seleccionar latécnica de imagen adecuada teniendo en cuenta los diag-nósticos diferenciales más habituales en cada grupo depacientes.

Autoría

1. Responsable de la integridad del estudio: ACVM.2. Concepción del estudio: ACVM.3. Diseno del estudio: ACVM.4. Obtención de los datos: ACVM, PSM, CBL y BIH.5. Análisis e interpretación de los datos: ACVM, PSM, CBL

y BIH.6. Tratamiento estadístico: no procede.7. Búsqueda bibliográfica: ACVM, PSM, CBL y BIH.8. Redacción del trabajo: ACVM.



Figura 11 Macroadenoma hipofisario. Cortes coronal T1 (a), y coronal (b) y sagital T1 (c) con gadolinio, en un paciente de 59anos con hemianopsia bitemporal. Masa hipofisaria con componente intraselar y supraselar, con morfología en «muneco de nieve»,que comprime el quiasma óptico (flechas). El macroadenoma presenta un componente quístico hiperintenso en T1 que no se realza,a diferencia del resto de la lesión. Craneofaringioma. Cortes sagital T1 (d) y axiales FLAIR (e) y SPGRT1 (T1 spoiled gradient) congadolinio (f), en un paciente de 61 anos con afectación del campo visual derecho y temporal izquierdo. Masa supraselar con lesiónquística y componente sólido que se realza con gadolinio. Obsérvese que, a diferencia del macroadenoma, la lesión comprime elquiasma desde arriba, y la hipófisis se encuentra comprimida en el fondo de la silla turca (flecha).

Tabla 6 Causas de hemianopsia

Hemianopsia bitemporal (región quiasmática)

Adenoma hipofisario MetástasisCraneofaringioma PituicitomaMeningioma Cordoma de clivus

Glioma del quiasma LinfomaAneurismas Histiocitosis X

Disgerminoma

Hemianopsia homónima (vías retroquiasmáticas y corteza occipital)

Vascular InfartoHematoma Cintillas ópticas

Tumoral Núcleo geniculado lateralInflamatoria Enfermedad desmielinizante Lóbulo occipitalTraumática Lóbulo temporal



Figura 12 Infarto occipital agudo. Cortes axiales FLAIR (a) y en difusión (b) en un paciente que presenta alteración brusca de lavisión, constatándose cuadrantanopsia homónima inferior derecha. Lesión hiperintensa en la corteza occipital izquierda que brillaen difusión. La lesión se encontraba por encima de la cisura calcarina. Hemorragias occipitales agudas. Corte axial de TC (c) en unpaciente de 75 anos que acude a urgencias con cefalea, vómitos y hemianopsia homónima izquierda, y corte axial de TC (d) delmismo paciente que acude un ano más tarde con ceguera completa. En el primer estudio se visualiza el hematoma agudo occipitalderecho que justifica la hemianopsia izquierda. En el estudio posterior se aprecian el área de encefalomalacia occipital derecharesidual al hematoma previo y un nuevo hematoma occipital izquierdo que, al ocasionar la hemianopsia derecha, produce cegueracompleta.

9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-lectualmente relevantes: ACVM, PSM, CBL y BIH

10. Aprobación de la versión final: ACVM, PSM, CBL y BIH.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Elena Marín y Ana Sarto, por la elaboración de los dibujosque aparecen en este trabajo.

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