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Español Obstetrics & Gynecology 1

Series de Especialidad Clínica

Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo Alan D. Garely, MD, y Nabila Noor, MD __________________________________________________________________ La incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es un problema importante que afecta a más del 20% de las mujeres en el país, con una prevalencia en aumento a medida que nuestra población continúa envejeciendo. La incontinencia supone una gran carga para las personas, y conlleva un alto efecto económico. La incontinencia urinaria de esfuerzo se presenta cuando existe una fuga involuntaria de orina al toser, reír, estornudar o realizar actividad física. Se puede diagnosticar durante el examen físico y mediante el uso de métodos de bajo costo en el consultorio. Aunque los tratamientos no quirúrgicos proporcionan cierto beneficio, las intervenciones quirúrgicas han demostrado superioridad con respecto a la curación subjetiva y objetiva y mejores condiciones a largo plazo. Las cirugías correctivas para la IUE se pueden agrupar en cuatro categorías: 1) eslingas (eslingas de la uretra media y eslingas colocadas en la unión uretrovesical), 2) uretropexia retropúbica, 3) agentes volumétricos de la uretra y 4) esfínteres artificiales. Es necesario evaluar el éxito y el fracaso de cada manejo en el contexto de cada paciente y sus circunstancias individuales. Las eslingas y la uretropexia retropúbica se consideran opciones quirúrgicas de primera línea. Desde el advenimiento de las eslingas retropúbicas mínimamente invasivas de la uretra media, como la cinta vaginal libre de tensión, la cinta vaginal transobturatriz libre de tensión y la eslinga de una sola incisión, la uretropexia retropúbica se ha vuelto impopular. Las advertencias sobre el uso de malla podrían contribuir a un resurgimiento de los procedimientos retropúbicos de uretropexia tales como el procedimiento de Burch. Este procedimiento se debe considerar todavía para las pacientes que tengan aversión a la malla o si son sometidas a cirugía concurrente de abordaje abdominal. Los agentes volumétricos de la uretra se reservan generalmente para pacientes con una uretra fija, no móvil que no pueden tolerar una experiencia quirúrgica o con las que han fallado procedimientos previos contra la incontinencia. Los esfínteres artificiales deberían considerarse como una operación de último recurso. (Obstet Gynecol 2014;124:1011-27) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000514

____________________________________________________________ Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital South Nassau Communities, Oceanside, y el Departamento de Obstetricia, Ginecología, y Ciencias Reproductivas, Escuela de Medicina Icahn en Mount Sinai, New York, New York. Educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A565. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Alan D. Garely, MD, Chair of Obstetrics and Gynecology, South Nassau Communities Hospital, One South Central Avenue,Valley Stream, NY 11580; e-mail: [email protected].

__________________________________________________________________ Declaración Financiera Los autores no informaron de conflicto potencial de interés alguno. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ © 2014 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/14

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Garely y Noor Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo © 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:1011-27) www.greenjournal.org


a incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) es un problema importante que afecta 20−40% de todas las mujeres. Se puede definir como la fuga involuntaria de orina al toser, reír, estornudar o realizar actividad física.1 Se puede diagnosticar durante un examen físico y mediante el uso de métodos de bajo costo en el consultorio. Tomando en cuenta datos recientes de la Encuesta Nacional del Examen de Salud y

Nutrición, la incontinencia en general ha afectado al 51% de las mujeres. Cuarenta y nueve por ciento de ellas tenía IUE, 29% incontinencia urinaria de urgencia (IUU), y 18% incontinencia mixta.2 Aunque es imposible determinar el efecto económico preciso de la incontinencia, las estimaciones razonables muestran costos cercanos a $20 mil millones anuales.3 Esto toma en cuenta los ingresos a residencias de ancianos, pañales para adulto, tratamientos médicos y quirúrgicos y tiempo de ausencia al trabajo. A nivel individual, las mujeres afectadas tienden a aislarse a sí mismas y dejar de participar en actividades rutinarias de la vida diaria. Los factores de riesgo específicos para desarrollar IUE incluyen edad, historia reproductiva, obesidad, y antecedentes de radiación pélvica.4-12 Los datos compilados por la Dirección de Seguridad Social de los Estados Unidos (www.ssa.gov) muestran que una mujer que cumpla 65 años de edad hoy en día puede esperar vivir, en promedio, hasta la edad de 86 años. La Oficina del Censo de 2010 mostró que entre 2000 y 2010 hubo un incremento de 20% en la población de mujeres mayores de 65 años de edad (www.census.gov/2010census/). La esperanza de vida de la mujer en los Estados Unidos es de 81.1 años. Por otro lado, los datos de Gallup muestran que entre 1991 y 2011, el peso estadounidense promedio aumentó de 129 a 138 libras (www.gallup.com). Dado este aumento en obesidad e incremento de la edad, es probable que la incontinencia urinaria (IU) sea más prevalente en nuestra población de pacientes en el futuro. La incontinencia urinaria de esfuerzo se puede clasificar en mayor detalle usando pruebas urodinámicas. El diagnóstico de IUE por síntomas, signos e investigación urodinámica implica el hallazgo de fuga involuntaria de orina durante la cistometría de llenado, asociada a un aumento de la presión intraabdominal en ausencia de una contracción del detrusor.1 Esto difiere de la IUU, la cual es una fuga involuntaria acompañada o inmediatamente precedida por sensación de urgencia.1 Si ambos tipos de fuga están presentes, la paciente tiene incontinencia mixta. En los casos en que la vejiga no se vacía, la fuga ocurre cuando la vejiga alcanza su capacidad, lo que da como resultado incontinencia por rebosamiento.13 Desde un punto de vista fisiológico, la incontinencia se produce cuando la presión en la vejiga excede la presión de cierre de la uretra (Pves>Pure). Si esta fuga se produce durante un evento de "esfuerzo", se considera IUE. Si se produce debido a un "espasmo" o contracción del músculo detrusor de la vejiga, es IUU.1 La incontinencia urinaria de esfuerzo se debe considerar dentro del contexto relacionado con el piso pélvico. Esto se puede dividir en dos componentes separados: estructural y funcional. Viendo primero el componente estructural, si la vagina tiene un buen soporte y no hay cistocele apreciable o descenso apical, se puede asumir que cualquier presión por "esfuerzo" aplicada a la vejiga se aplicará igualmente a la uretra. En reposo, la presión de cierre de la uretra excede la presión intravesical (Pure>Pves). Si una mujer no tiene fuga en reposo y experimenta un evento de esfuerzo, lo que aumenta la presión de cierre uretral y la presión intravesical de manera igual, no se producirá fuga. En los casos en los que hay cistocele y la uretra rota hacia abajo y hacia afuera, este mismo evento de esfuerzo aplicará presión de manera distinta a la uretra y a la vejiga. Esto puede causar que la presión en la vejiga supere la presión de cierre de la uretra, dando lugar a fugas. En los casos en los que el soporte estructural de la vagina es excelente, la fuga también puede ocurrir si la uretra tiene una debilidad inherente.14 Esto está relacionado con los aspectos funcionales de la uretra. Si hay cualquier atenuación en el esfínter uretral externo o en su inervación del nervio pudendo, el mecanismo de continencia se ve comprometido y el riesgo de incontinencia se eleva. El trauma por parto vaginal es la causa más probable de los déficits funcionales, pero también puede ser causado por previa radiación, trauma, cirugía, o dilatación extensa.15 La fuerza del esfínter uretral se puede medir. Una fuerza deficiente del esfínter se conoce como deficiencia esfinteriana intrínseca. Aunque no siempre las mujeres con problemas de soporte estructural de la pelvis tienen IUE, las personas con tono deficiente del esfínter casi siempre tendrán fugas. Se reconoce que las mujeres con IUE tienen un espectro de características uretrales que van desde una uretra altamente móvil con buena función intrínseca hasta una uretra inmóvil con función intrínseca deficiente.13 Clínicamente, las mujeres con deficiencia esfinteriana intrínseca tienen incontinencia más severa y una tasa de éxito quirúrgico menor que las mujeres con IUE y función uretral relativamente normal. Es más fácil compensar los defectos estructurales simplemente regresando los elementos a donde deben estar que los defectos funcionales, que

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requieren reforzamiento de los músculos y los nervios subyacentes. Con base en datos de la Muestra Nacional de Pacientes Internados, que se desarrolló para el Proyecto de Costo y Utilización de Atención a la Salud, de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención a la Salud, se estima que se realizan cerca de 100,000 procedimientos al año para tratar IU.16 Antes de 1998, año en que las eslingas retropúbicas de la uretra media fueron aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés), la mayoría de las intervenciones que se realizaban eran suspensiones uretrales retropúbicas. Esto cambió drásticamente cuando las eslingas mínimamente invasivas se generalizaron.17 De 1992 a 2001, los procedimientos como la suspensión con agujas, la técnica de Marshall-Marchetti-Krantz, la uretropexia anterior y la plicatura de Kelly fueron reemplazados temporalmente por procedimientos menos invasivos, tales como inyecciones de colágeno y, finalmente, reemplazados por procedimientos con eslingas.18 También se pusieron a disposición los esfínteres artificiales, aunque los ginecólogos o uroginecólogos no los utilizaron de forma rutinaria. La popularidad de estas cirugías mínimamente invasivas, a pesar de los escasos datos de ensayos clínicos controlados aleatorios, refleja una evolución quirúrgica muy extendida hacia procedimientos más mínimamente invasivos con menor morbilidad de la paciente y eficacia más duradera.18 Desde hace tiempo se ha aceptado que la fisioterapia no quirúrgica proporciona una mejoría equivalente en comparación con la intervención quirúrgica.19 Un ensayo controlado aleatorio multicéntrico mostró que la intervención quirúrgica que utilizaba procedimientos retropúbicos con eslinga en uretra media resultó superior con respecto a la curación subjetiva, la curación objetiva y la mejoría a un año de la cirugía.20 Este artículo se centra en hacer el diagnóstico correcto de IUE y de deficiencia intrínseca del esfínter con y sin hipermotilidad uretral y en la forma de adaptar a la medida el abordaje quirúrgico. DIAGNÓSTICO Y EXAMEN Historia Durante la evaluación de la IU, es esencial determinar si se trata de IUE, IUU, ambas o ninguna. Se asume que las pacientes que tienen fugas de orina al toser, reír, estornudar y participar en actividades físicas, tienen IUE. Se asume también que las pacientes que dicen sentir una urgencia repentina que no puede ser controlada tienen IUU. Cuando vemos estudios que correlacionan estos síntomas con el diagnóstico supuesto, la asociación no siempre es perfecta. Brown analizó la sensibilidad y especificidad de las preguntas de detección y desarrolló las 3 Preguntas sobre Incontinencia, que constituyen una prueba sencilla, rápida y no invasiva para clasificar IUU y IUE. Las 3 Preguntas sobre Incontinencia se desarrollaron como una herramienta para atención primaria, como una alternativa a las evaluaciones extensas y que consumen mucho tiempo.21 El análisis de las 3 Preguntas sobre Incontinencia demostró que para la IUU la sensibilidad era de 75% aproximadamente, lo que sugiere que alrededor del 25% de las mujeres con incontinencia de urgencia no serán detectadas; y la especificidad, 77%, lo que indica que aproximadamente 23% de las mujeres con otros tipos de incontinencia pueden ser inadecuadamente tratadas por IUU. En cuanto a la IUE, la sensibilidad fue de 86%, sugiriendo que aproximadamente 14% de las mujeres con IUE no serán detectadas y la especificidad fue de 60%, lo que revela que aproximadamente 40% de las mujeres con otros tipos de incontinencia pueden ser inapropiadamente tratadas por IUE.21 Aunque la gran mayoría de las pacientes que verdaderamente tenían IUE fueron identificadas al hacer las preguntas, 40% de las pacientes que no tenían IUE fueron diagnosticadas sin precisión. Esta es la razón por la que las pruebas adicionales son útiles. Una de las mejores razones para usar un cuestionario es correlacionar los síntomas de la paciente con su calidad de vida. Si no hay molestias por síntomas, probablemente no esté indicado un tratamiento invasivo. Analizando la sensibilidad y especificidad entre todas las herramientas de detección existentes, la Sociedad Internacional de Continencia ha dado a tres de ellas una "A" (muy recomendable). Éstas son: el Cuestionario Internacional de Consulta sobre Incontinencia, el Formulario de Puntuación de Bristol para Síntomas del Tracto Urinario Inferior en la Mujer y el Cuestionario Noruego de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo y de Urgencia. Sin embargo, entre todos los cuestionarios, ninguno es considerado el criterio estándar de referencia.22 Pruebas Objetivas La herramienta de evaluación más barata es la cistometría simple, también llamada cistometría del pobre. Esta consiste en colocar un catéter pequeño a través de la uretra hasta la vejiga. El catéter se conecta a una jeringa con punta de catéter con capacidad de al menos 50 cc de líquido. La paciente debe orinar inmediatamente antes



de la prueba. Aunque hay diferentes maneras de hacer el examen, para la comodidad de la paciente, preferimos la posición supina. Una vez que la paciente está en posición, se coloca el catéter en la vejiga y se mide la orina drenada. A esto se le llama residuo postmiccional. Los valores umbral que determinan lo que constituye un residuo postmiccional anormal no están bien definidos. Sin embargo, los volúmenes residuales inferiores a 75−100 cc por lo general se consideran normales. Los residuos más altos pueden indicar retención urinaria y se deben correlacionar con los síntomas de la paciente, porque los residuos altos pueden contribuir a rebosamiento de orina, lo cual se puede asemejar a la IUE. Asumiendo un residuo normal, se llena la vejiga en forma retrógrada a través del catéter. Se le pide a la paciente que indique cuando sienta entrar el agua; lo cual puede ser descrito como humedad, sensación de frío o presión. A esto se le denomina primera sensación y por lo general se produce a menos de 100 cc de llenado. A medida que el llenado continúa, se le solicita a la paciente que diga cuando se sienta llena o sienta como cuando normalmente querría orinar. Esto se anota como sensación de llenura y, por lo general, se produce a más de 200 cc. La última medición de llenado se produce cuando la paciente expresa que ya no puede sostener el agua. Ésta es la capacidad máxima. Al igual que con los residuos postmiccionales, no existen estándares reconocidos de valores normales. Un rango razonable para la primera sensación es de 100−200 cc, deseo normal de orinar a los 150−350 cc, urgencia a los 250−500 cc, y máxima capacidad cistométrica de 300−600 cc.23-25 A lo largo de la prueba, el médico debe estar observando el menisco del líquido en el catéter, más en busca de un aumento del líquido que de una caída. También es importante tener en cuenta que el nivel de la jeringa afecta la transmisión de la presión de retorno al menisco y que la jeringa tiene que estar por encima del nivel de la vejiga en todo momento. Un aumento o falta de llenado pueden indicar una contracción del detrusor de la vejiga. En pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva, este es un hallazgo altamente confirmatorio. Una vez que la vejiga está a su máxima capacidad, se retira el catéter y se le pide a la paciente que tosa. Si toser varias veces no ocasiona fugas observables, se le debe pedir a la paciente en posición supina que se ponga de pie y repita la tos. A esto se le llama prueba de esfuerzo por tos. Cualquier fuga durante esta fase de la prueba se considera positiva. Una prueba de esfuerzo por tos también puede aparecer como positiva si hay una contracción del detrusor inducida por la tos, lo cual es una limitación de este examen en algunas pacientes. Un análisis más detallado de la función vesical se puede realizar con pruebas urodinámicas multicanal.26-31 Esto difiere de la prueba simple o clínica, en que se coloca un catéter de detección de presión en la vejiga y otro en la vagina o el recto. Una computadora monitorea la presión en la vejiga a medida que aumenta el llenado. Esta prueba permite la medición de las presiones de la vejiga en reposo, durante el llenado, y durante la micción. Las presiones vesicales se pueden correlacionar con el flujo y la retención urinaria. Esta prueba también se puede combinar con fluoroscopía para permitir la visualización del cuello de la vejiga, la posición de la uretra, y el reflujo ureteral.32 A incrementos especificados durante la prueba, se detiene el llenado y se pide a la paciente que tosa con aumentos graduales en la presión o que realice lentamente una maniobra de Valsalva. Si ocurre una fuga, se marca la presión en el momento de la fuga en el estudio. A esto se llama presión de punto de fuga, que se define como la presión intravesical a la que se produce fuga de orina como resultado del aumento de la presión abdominal en ausencia de contracción del detrusor.13 Las presiones de punto de fuga más bajas por lo general indican que el esfínter uretral está haciendo un trabajo deficiente de retención de orina en la vejiga. La fuerza de la uretra se puede medir directamente tirando de un catéter de presión a través de la uretra o midiendo la presión en la vejiga cuando se produce una fuga. Una presión de cierre uretral menor de 20 cm de agua o una presión de punto de fuga de menos de 60 cm de agua se denominan comúnmente deficiencia esfinteriana intrínseca.33-36 Su presencia tiene significado cuando se analizan las opciones de tratamiento. El tamaño del catéter puede influir en el resultado, porque los catéteres más grandes obstruyen la uretra más que los pequeños. Por esta razón, se debe utilizar el catéter más pequeño posible.35 ¿Realmente necesitamos estudios de urodinamia para hacer un diagnóstico preciso? El estudio Valor del la Evaluación Urodinámica analizó esta pregunta.37,38 Se compararon dos grupos antes de la intervención quirúrgica: uno fue evaluado solamente con una prueba de residuo postmiccional y esfuerzo con tos y el otro grupo recibió la misma evaluación, además de estudios de urodinamia multicanal. Noventa y siete por ciento de las pacientes que tuvieron una prueba de esfuerzo por tos positiva, tuvieron hallazgos confirmatorios en la urodinamia. El análisis 12 meses después del tratamiento quirúrgico mostró que en el grupo de sólo cistometría simple hubo un índice de éxito de 77.2% (mucho mejor o muchísimo mejor) en la escala del Inventario de Trastornos Urogenitales. El grupo combinado, que también se sometió a estudio complejo de urodinamia, mostró 76.9% de mejoría. Al año de seguimiento, el estudio de Valor de la Evaluación Urodinámica demostró



que la evaluación preoperatoria en el consultorio (prueba sencilla) no fue inferior a la evaluación en el consultorio más urodinamia multicanal cuando se analizan los resultados quirúrgicos. La Asociación Americana de Urología ha emitido lineamientos con respecto a las pruebas preoperatorias en pacientes que estén planeando un tratamiento para la IUE (Cuadro 1).39 Al utilizar palabras tales como "debería" y "puede", los lineamientos se limitan en cuanto a ordenar pruebas específicas antes del tratamiento. La evaluación de la función uretral puede dirigir el tratamiento a diferentes tipos de cirugía de acuerdo a la presión de punto de fuga o a la presión de cierre uretral. Con respecto a residuos postmiccionales preoperatorios altos, se deben utilizar estrategias para reducir la retención antes de tratar la incontinencia; las pacientes con retención definitivamente no mejorarán después de un procedimiento antiincontinencia. A la luz del estudio de Valor de la Evaluación Urodinámica, las pruebas urodinámicas multicanal pueden añadir más información preoperatoria, pero es posible que no alteren los resultados del tratamiento. Parece obvio que a las pacientes evaluadas por IUE que no demuestren fuga con el catéter colocado debería repetírseles el componente de Valsalva o el de la tos de la prueba con el catéter retirado.

En casos de prolapso de órganos pélvicos (POP) concurrente, la uretra se puede deformar a medida que la pared vaginal anterior desciende. Este retorcimiento puede suprimir las fugas. No es raro que las pacientes con un gran prolapso de bóveda vaginal o cistocele relaten que a medida que el prolapso empeoraba, la incontinencia mejoró. En mujeres con POP previamente continentes se desarrollará IU en aproximadamente 25% después de la reparación del prolapso.40 Visco y colaboradores41 analizaron diferentes métodos de reducción del prolapso (manual, con un hisopo grande de algodón, con pinzas de anillo, con pesario y con espéculo separador) y sus respectivos índices para descubrir la IUE oculta después de la cirugía. Aunque una eslinga profiláctica mediouretral insertada durante la cirugía de prolapso vaginal dio como resultado un menor índice de IU a los 3 y 12 meses, también tuvo mayores índices de eventos adversos, incluyendo perforación de la vejiga, infección del tracto urinario, complicaciones hemorrágicas mayores y vaciado incompleto de la vejiga en las primeras 6 semanas después de la cirugía.42

Examen Pélvico La comprensión del soporte vaginal normal y anormal es esencial en el diagnóstico y tratamiento de la IUE. Para que cualquier procedimiento contra la incontinencia funcione, la pared vaginal anterior debe estar estable con un descenso mínimo. En el subconjunto de mujeres con incontinencia y cistocele, la mayoría tendrá un descenso apical concurrente.43 Si no se hace el diagnóstico de cistocele o de descenso apical, el plan de

Cuadro 1. Lineamientos Básicos Incontinencia Urinaria de Esfuerzo y Prolapso

1. Los médicos clínicos que estén llevando a cabo el diagnóstico urodinámico de IUE deben valorar la función uretral (Recomendación; Fortaleza de Evidencia: Grado C).

2. Los cirujanos que consideren el uso de terapia invasiva en pacientes con IUE deben valorar el volumen urinario residual (Opinión Experta).

3. Los médicos clínicos pueden realizar urodinamia multicanal en pacientes que tengan tanto síntomas como con hallazgos físicos de IUE cuando estén considerando tratamientos invasivos, potencialmente mórbidos o irreversibles. (Opción; Fortaleza de Evidencia: Grado C).

4. Los médicos clínicos deben llevar a cabo pruebas repetidas de esfuerzo con el catéter uretral retirado en pacientes en las que se sospeche IUE que no muestran este hallazgo con el catéter colocado durante las pruebas urodinámicas. (Recomendación; Fortaleza de Evidencia: Grado C).

5. Los médicos clínicos deben llevar a cabo pruebas de esfuerzo con reducción del prolapso en mujeres con POP de alto grado pero sin síntomas de IUE. El estudio urodinámico multicanal con reducción de prolapso se puede utilizar para valorar IUE oculta y disfunción del detrusor en estas mujeres con síntomas relacionados del tracto urinario bajo.

__________________________________________________________________________________________ IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo; POP, prolapso de órganos pélvicos. Datos de la American Urological Association. Guideline for the surgical management of female stress urinary incontinence: update (2009). Disponible en: http:OJJO//www.auanet.org/education/guidelines/incontinence.cfm. Obtenido el 10 de julio de 2014.



tratamiento a menudo fallará. Ésta es la razón por la que los procedimientos para corregir la incontinencia con frecuencia se deben combinar con una cirugía concurrente de prolapso apical. Incluso en los casos en los que haya un cistocele aislado, el no reconocer y tratar éste dará como resultado menores índices de éxito específicos para incontinencia.44 Inicialmente se debe realizar el examen en la posición supina. Utilizando un espéculo bivalvo de Simms, se deben visualizar el cuello uterino o el ápice vaginal. Se le pide a la paciente que realice una maniobra de Valsalva o que puje como si estuviera en el parto o evacuando el intestino. Mientras puja, debe retirarse el espéculo suavemente. Esto permite la visualización del descenso cervical o apical. Utilizando la cuantificación validada de POP,45 se realiza una medición desde el himen hasta el ápice durante la tensión. Luego se desmonta el espéculo y la valva inferior se vuelve a insertar con cuidado en la vagina. Nuevamente se le indica a la paciente que puje. La hoja del espéculo debe estar paralela a la pared vaginal posterior y descansando sobre ella. Una vez más, la valva se retira con cuidado mientras la paciente empuja. Esto permite cuantificar el descenso de la pared anterior en relación al himen. Se gira la hoja de manera que descanse debajo de la pared anterior y se le indica de nuevo a la mujer que puje. Se mide la porción más distal de la pared vaginal posterior desde el himen. Cuando hay una discrepancia entre las quejas de la paciente y la examinación pélvica en posición supina, se puede realizar la palpación digital de la pared vaginal con la paciente de pie, pujando. Algunos profesionales de la salud están interesados en cuantificar la movilidad uretral.46 Cuando una uretra tiene un buen soporte (descenso mínimo de la pared vaginal anterior), cualquier fuerza (tos, risa, etc.) se transmitirá igualmente a la vejiga y la uretra. Estas fuerzas esencialmente se eliminan entre sí. Si la paciente está seca en reposo, un aumento igual de la presión a la vejiga y a la uretra no causará fugas, debido a que la presión en la uretra es todavía mayor que la presión en la vejiga. Mirando el piso pélvico desde una perspectiva estructural, a medida que aumenta la movilidad de la uretra (mientras la pared vaginal anterior desciende), las fuerzas de presión no se transmiten por igual y la presión de la vejiga puede exceder la presión de cierre de la uretra dando lugar a fugas. El grado de movilidad uretral se puede medir colocando un hisopo con punta de algodón en la uretra y pidiéndole a la paciente que puje (ángulo de esfuerzo). El ángulo del hisopo con punta de algodón con respecto a la horizontal, medido en grados, se denomina ángulo de reposo. Utilizando un transportador para medir ángulos, se puede medir el movimiento del hisopo con punta de algodón en la tensión máxima. A este ángulo se le da el nombre de ángulo de esfuerzo máximo. La movilidad uretral que da como resultado un ángulo de esfuerzo de más de 30° se considera hipermóvil. Un cambio de ángulo (la diferencia entre el ángulo de reposo y el ángulo de esfuerzo) de menos de 30°, en presencia de incontinencia, apunta en dirección de una deficiencia esfinteriana intrínseca. El problema de utilizar la hipermotilidad uretral, en general, es que describe un problema estructural en la pelvis, pero no uno funcional. Las mujeres pueden tener hipermotilidad sin incontinencia ni ningún otro síntoma. Es por esto que es importante tener en cuenta las contribuciones musculares y neurológicas a la continencia, tanto del esfínter uretral externo como del nervio pudendo. A la generalidad de las mujeres no les gusta tener algo insertado en la uretra, y un hisopo con punta de algodón no es la excepción. Además de ser incómodo, también tiene el potencial de aumentar la infección posterior a la prueba. Un estudio reciente que compara una evaluación visual de la movilidad uretral con la de la prueba del hisopo con punta de algodón demostró que las dos modalidades eran estadísticamente similares.47 Las imágenes del piso pélvico con ultrasonografía proporcionarán la misma información. En nuestra práctica, no encontramos un uso clínico ni para la prueba de hisopo con punta de algodón ni para la ultrasonografía en la evaluación de la IUE. Al aplicar nuestro modelo de transmisión de presión, en mujeres sin movilidad (uretra fija), se aplican fuerzas iguales de presión a la vejiga y a la uretra. Si la uretra no coapta o cierra, se producen fugas. Esto puede ocurrir cuando la uretra es estenótica, a consecuencia de condiciones tales como tratamiento con radiación o una cirugía uretral previa.48 OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA INCONTINENCIA DE ESFUERZO Las intervenciones quirúrgicas para la IUE tienen tres resultados posibles. La primera es que nuestro tratamiento no dé suficiente aumento a la resistencia uretral y que la paciente siga teniendo fugas durante eventos de esfuerzo. Esta mujer sería capaz de orinar con normalidad, pero seguiría siendo incontinente. La segunda es que hagamos algo para que la uretra sea más fuerte, nuestra paciente permanecería seca durante situaciones de esfuerzo y podría orinar normalmente (el resultado óptimo). La tercera implica que extrememos



nuestra intervención, haciendo que la resistencia en la uretra sea tan alta que la paciente esté seca durante situaciones de esfuerzo, pero que sea incapaz de orinar completamente o no pueda orinar. La cirugía correctiva se puede agrupar en cuatro categorías: 1) eslingas, 2) uretropexia retropúbica, 3) agentes volumétricos de la uretra, y 4) esfínteres artificiales. El éxito y el fracaso de cada método necesita ser analizado en el contexto del por qué fue elegido y para quién. No es equitativo comparar agentes volumétricos con eslingas, o uretropexia, porque se utilizan en diferentes situaciones para las pacientes y no dan como resultado los mismos índices de curación o de mejoría. El índice general de éxito informado para los agentes volumétricos periuretrales es de 48-75%.49,50 El engrosamiento uretral debe reservarse para las pacientes que no pueden tolerar una experiencia operatoria o que ya se han sometido a una intervención quirúrgica y desean una mayor mejoría sin tener que regresar al quirófano. Los esfínteres artificiales son el último recurso y no deben utilizarse a menos que la paciente no haya tenido buenos resultados en procedimientos previos para corregir la incontinencia.51 La mayor parte del proceso de decisión quirúrgica consistirá en determinar si se coloca una eslinga o se realiza una uretropexia retropúbica. Si se escoge una eslinga, debe definirse el tipo. El Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica ha emitido lineamientos que pueden ayudar a hacer más fácil esta planificación (Cuadro 2).52 Los procedimientos tales como suspensiones con agujas, reparaciones anteriores, y reparaciones paravaginales no se analizan porque actualmente se utilizan con poca frecuencia a consecuencia de su falta de eficacia.53-56

EXPECTATIVAS DE MANEJO No todas las personas son curables. Como médicos que habitualmente no manejamos pacientes con enfermedad terminal, esto es lo que más se acerca a tener pacientes que simplemente no mejorarán. El compromiso de mejorar sus vidas ayudará mucho y, en última instancia, la mejoría puede ser el mejor resultado que logremos obtener. Hay razones para el fracaso; ciertas condiciones subyacentes tales como la obesidad, una cirugía previa, o antecedentes de radiación pueden predisponer a las mujeres a resultados menos que óptimos. Al principio de nuestras carreras, la falta de experiencia o no apreciar los pequeños matices de la técnica puede jugar un papel importante en nuestros resultados. Los cirujanos con mayores volúmenes quirúrgicos tienen una mayor proporción de casos de éxito. En cualquier caso, nadie tiene un nivel de curación del 100%. Puesto que sabemos que cada operación tiene un índice implícito de falla, la necesidad de reintervención es real. La comprensión de este mensaje es esencial antes de entrar a la sala de operaciones. Igualmente importante es incluir a las mujeres en un proceso interactivo de consentimiento para asegurar su participación y conocer sus expectativas. La mayoría de las pacientes no conocen la diferencia entre las diferentes opciones quirúrgicas y dependen del cirujano para realizar la elección del procedimiento. Además de hacer un diagnóstico preciso, el manejo quirúrgico es probablemente la decisión más importante que puede tomar un médico para influir en el resultado en la paciente. Una vez más, ella necesita estar plenamente informada acerca de lo que implicará el procedimiento y qué complicaciones se pueden esperar. Tener un conocimiento preoperatorio completo acerca de los materiales utilizados, la retención urinaria, infección del tracto urinario, dolor en el sitio de la cirugía y erosiones vaginales mitigará más adelante la ira y la ansiedad.44,57,58



ESLINGAS Una eslinga es una hamaca que se coloca debajo de la uretra. Las eslingas se pueden clasificar como eslingas pubovaginales retropúbicas en la unión uretrovesical, eslingas mediouretrales, cinta vaginal transobturatriz libre de tensión (TVT-O) y mini eslingas de una sola incisión. Históricamente, las eslingas fueron desarrolladas usando ya fuera músculo o fascia autóloga. Se colocaban en la unión uretrovesical y se fijaban ya fuera a la fascia del recto o al ligamento de Cooper. Aunque eran efectivas, la morbilidad asociada con estas eslingas era significativa.59 Las pacientes desarrollaban hematomas y hernias en el sitio de extracción. La retención urinaria postoperatoria era alta y las pacientes tenían que saber cómo cateterizarse ellas mismas antes de la cirugía. Las primeras eslingas eran efectivas pero, hasta el advenimiento de las eslingas mínimamente invasivas de cinta vaginal libre de tensión (TVT), sólo unos cuantos urólogos y ginecólogos bien entrenados las implantaban.60

En 1998, la Dirección de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés) aprobó el uso de la eslinga TVT (Fig. 1) en los Estados Unidos. La TVT es una malla macroporosa de monofilamento de polipropileno que se coloca debajo de la uretra. En la época en que se introdujo en los Estados Unidos, la comunidad urológica ya estaba empezando a ver problemas significativos de erosión con otra eslinga sintética llamada ProteGen61, que era de un material trenzado impregnado con colágeno. Su fabricante lo retiró voluntariamente del mercado debido a cuestiones significativas de seguridad. La malla de TVT tenía un tejido y un tamaño de poro diferentes y no se anclaba al sitio. La controversia finalmente alcanzó a la TVT y a otras eslingas de malla sintética cuando las complicaciones relacionadas con el uso de malla en POP comenzaron a emerger. Entre 2009 y 2011, la FDA realizó una revisión sistemática de la literatura y encontró que la seguridad

Cuadro 2. Lineamientos del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica

1) Terapia de primera línea − Eslingas mediouretrales sintéticas − Uretropexia retropúbica abierta − Eslinga autóloga de fascia del recto

2) Al ofrecer eslingas sintéticas: − Utilizar dispositivos que cuenten con datos comprobados − Utilizar dispositivos para los cuales usted haya recibido entrenamiento − Utilizar cinta de polipropileno macroporoso Tipo 1 − Considerar el uso de malla de color para ayudar en la inserción y revisión

3) Al usar TVT-O, hacer conscientes a las pacientes de las complicaciones 4) Referir a las pacientes cuando quieran un procedimiento que usted no ofrezca 5) Usar eslingas “de arriba hacia abajo” sólo como parte de un estudio clínico 6) Dar seguimiento a las pacientes dentro de un término de 6 meses para evaluar erosión 7) La uretropexia laparoscópica debe ser realizada sólo por cirujanos experimentados que estén trabajando en

estudios controlados 8) No ofrecer reparaciones anteriores, suspensión con agujas, reparaciones paravaginales ni procedimientos de

Marshall-Marchetti-Krantz para IUE 9) Cuando se ofrezcan agentes volumétricos inyectables:

− Puede necesitarse la repetición de las inyecciones − La eficacia disminuye con el tiempo − La eficacia es inferior a la malla o a las eslingas de fascia del recto

10) Un esfínter urinario artificial sólo se debe usar si la cirugía previa ha fallado, y requiere un seguimiento de por vida

11) Se recomienda una carga anual de trabajo de al menos 20 casos para cada procedimiento primario. Menos de cinco casos por año deberían justificar revisión y apoyo por parte de comités clínicos internos de control

__________________________________________________________________________________________ TVT-O, cinta vaginal transobturatriz libre de tensión; IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo.

Datos del National Institute for Health and Care Excellence. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. Disponible en: ttp://www.nice.org.uk/guidance/CG171/chapter/1-Recommendations. Obtenido el 29 de julio de 2014.



y la eficacia de las eslingas de malla estaban bien fundamentadas. Encontraron tasas de éxito equiparables a la uretropexia retropúbica (70−80%)62,63 e índices de erosión y extrusión de 2%.64,65 Aunque la FDA no llegó a ordenar un registro de las eslingas para dar seguimiento a las complicaciones, ha emitido lineamientos, que se resumen en el Cuadro 3.66

Las complicaciones más comunes relacionadas con las eslingas de malla, en orden descendente de frecuencia, son dolor, erosión de la malla a través de la vagina, (también llamada exposición, extrusión, o protrusión), infección, problemas urinarios, incontinencia recurrente, dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia), sangrado, perforación de órganos, problemas neuromusculares y cicatrices vaginales.66 El dolor relacionado con cualquier eslinga, por lo general requiere la escisión o la liberación de la tensión, por vía quirúrgica Las erosiones pueden ser tratadas con estrógeno tópico,67 pero en nuestra experiencia, la escisión quirúrgica o cubrir la malla con el epitelio vaginal es el tratamiento más efectivo. Las directrices de la Asociación Americana de Urología recomiendan que estas eslingas no se utilicen en pacientes con incontinencia de esfuerzo con una fístula concurrente uretrovaginal, erosión uretral, lesión uretral intraoperatoria, divertículo uretral, o una combinación de éstas.39

ESLINGA DE CINTA VAGINAL LIBRE DE TENSIÓN Se coloca a la paciente en posición de litotomía dorsal. Las piernas se ubican en estribos de Allen y se elevan para que los muslos queden en un ángulo cercano a los 90° en relación al abdomen. Algunos cirujanos están a favor de una elevación más baja para disminuir el riesgo de compresión de nervios. Se prepara la parte inferior del abdomen, la vagina y el periné. Nosotros preferimos usar un campo quirúrgico para laparoscopía, que tiene una abertura para el abdomen y vagina y una bolsa para drenar líquido. Cuando se utiliza un injerto sintético, se administran antibióticos intravenosos profilácticos. Empezando en el abdomen, se usa un marcador oscuro para marcar dos puntos, con 5 cm de distancia entre sí, a nivel de la sínfisis del pubis. Se inyecta anestésico diluido con epinefrina en cada una de las áreas marcadas. Se utiliza un bisturí de hoja pequeña para hacer incisiones punzantes en estas zonas. Inyectar y cortar el abdomen antes de colocar la sonda Foley disminuye la contaminación vaginal y evita tener que cambiar guantes. Se inserta un catéter de Foley de 18 Ch en la vejiga (que se drena) y se pinza con una pinza de Kelly. Se coloca un espéculo con peso en la pared posterior de la vagina. Las nalgas de la paciente deben sobresalir ligeramente del borde de la mesa o el espéculo se caerá y será difícil maniobrar la eslinga. Se inyecta anestésico local adicional por debajo y lateral a la uretra en la pared vaginal anterior. Algunos cirujanos hidrodisecan el sitio de la incisión vaginal, el trayecto de los trocares o ambos. Se puede utilizar ya sea anestésico local (con o sin epinefrina), o bien, solución salina estéril. En la descripción original del procedimiento, se inyectaban 40 cc de fluido en la pared vaginal, en sentido inferior y lateral a la uretra.60 Adicionalmente se inyectaban 60−70 cc de líquido en los sitios previstos de incisión abdominal y hacia abajo a lo largo de la parte posterior del hueso púbico hasta el espacio retropúbico. Alternativamente, se podía inyectar fluido en el espacio retropúbico a través de los surcos vaginales. En nuestra práctica, sólo hidrodisecamos sobre la pared vaginal utilizando nuestro anestésico local con epinefrina.

Se realiza una incisión vertical debajo de la uretra, iniciando justamente distal a la unión uretrovesical (fácilmente identificable tirando con cuidado hacia abajo la sonda Foley y palpando el sitio donde descansa el globo), hasta justo proximal al meato urinario. Es fundamental que la profundidad de la incisión sea suficiente para que la eslinga no erosione la vagina, pero no tan profunda que erosione la uretra. Utilizando tijeras ya sea de tenotomía o de Metzenbaum, se eleva el epitelio vaginal en ambos lados de la incisión. Esto crea una cavidad entre el epitelio vaginal y el tejido subyacente posterior a la uretra. Se prefiere una técnica de corte que de separación para evitar una lesión inadvertida de la uretra o la vejiga. La profundidad lateral de cada cavidad debe ser de sólo unos cuantos centímetros, justo lo suficiente para permitir que la punta de la aguja de la TVT



Fig. 1. La cinta vaginal libre de tensión corre por debajo de la uretra y atraviesa el espacio retropúbico. De Rogers RG. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008;358:1029–36. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con permiso de Massachusetts Medical Society. Garely. Stress Incontinence Evaluation and Treatment. Obstet Gynecol 2014.

descanse a lo largo del borde posterosuperior de la sínfisis del pubis. Se debe insertar una guía rígida para catéter en la sonda Foley, que se desvía al muslo ipsilateral de la paciente con respecto a donde ocurrirá el primer paso de la TVT. Una desviación a la izquierda significa colocar la aguja de la TVT en la cavidad izquierda. Una vez que la aguja está en su lugar, se retira el espéculo con peso. Suavemente se mueve en ángulo la aguja de la TVT por debajo del hueso púbico en dirección al hombro ipsilateral de la paciente.68 Una vez que la aguja ha pasado al espacio de Retzius, se ajusta el ángulo de la aguja en dirección a la incisión ipsilateral punzante en el abdomen. A lo largo del paso de la aguja es esencial que permanezca ajustada a la parte posterior del hueso púbico para evitar lesiones a la vejiga, intestino o vasos sanguíneos.68 Utilizamos una técnica de "toque", donde el hueso púbico apenas se toca y se avanza, en vez de raspar a lo largo del hueso. Este abordaje de "touch and go" (apenas tocar y soltar) disminuye el riesgo de puncionar las estructuras vasculares que a veces cubren la superficie del hueso. Al ajustar el ángulo de la aguja medialmente una vez que la punta ha ascendido anterior a la uretra y la vejiga, las lesiones a los principales vasos, particularmente a la obturadora e ilíaca externa, se mitigan en gran manera.68

Una vez que la aguja es visible a través de la incisión abdominal punzante, se retira la guía rígida del catéter y, antes de la extracción, se abre la sonda Foley para drenar. En nuestra experiencia, si la pequeña cantidad de orina que se ha acumulado en la vejiga es sanguinolenta, esto puede indicar que se ha perforado la vejiga; pero una orina clara no significa que no haya ocurrido una punción, porque la mayoría de las perforaciones de vejiga son lesiones pequeñas, estrechas, de entrada y salida, que sangran con poca frecuencia. La cistoscopia es un componente obligatorio de la operación. Preferimos un cistoscopio de 70° ó flexible para visualizar la vejiga y uretra.60 El lugar más probable de lesión es entre las posiciones de las 10 y las 2 en el reloj a lo largo de la pared anterior de la vejiga en la cúpula, dependiendo del lado por el cual se pase la aguja. Si la aguja ha perforado la vejiga, se reinserta un catéter de Foley, se retira la aguja y se vuelve a pasar. Tratamos de asegurarnos de que la aguja no siga el mismo trayecto que en su primer paso. Si se punciona la vejiga en tres pasos sucesivos, recomendamos detener el procedimiento y cerrar como se describe posteriormente. Los factores que predisponen a una colocación difícil de la aguja incluyen obesidad, cirugía previa en este espacio y experiencia quirúrgica limitada.64 Si el paso de la aguja es aceptable, la aguja y su malla adjunta se jalan hacia arriba y se colocan en el abdomen. Comenzando con la reinserción de la guía rígida del catéter,



se repite exactamente el mismo procedimiento en el lado contralateral. Debido a los numerosos sistemas de colocación, dependiendo de la marca de eslinga, algunos tiran de la malla hacia arriba uniendo una sutura a la punta de la aguja. Esto permite sujetar la sutura y colocarla en el abdomen antes de tirar hacia arriba de la malla enfundada. Después de que se pasa cada aguja, se debe hacer una cistoscopia para confirmar la integridad del tracto urinario. Si tanto el pase izquierdo como el derecho son adecuados, se puede colocar de nuevo el espéculo con peso en la vagina y se jalan las agujas hacia arriba hasta que la funda esté descansando aproximadamente a 0.5 cm del lado inferior de la uretra. Esto se espacia con una tijera de Metzenbaum (o un instrumento similar). Las fundas en sus respectivos lados se liberan de las agujas con un corte; se sujetan las fundas con pinzas, asegurándose de no asir la malla y se tira de ellas hacia arriba, dejando la malla en su lugar. Cometemos la equivocación de apretar más de lo necesario que de dejar más soltura. Hemos encontrado que una pared anterior con buen soporte comúnmente requerirá una colocación más apretada de eslinga. Una vez que se tensa la eslinga, se retiran las tijeras de Metzenbaum. Los brazos de la malla que pasan a través de las incisiones abdominales punzantes se cortan empujando una tijera curva de Mayo hacia abajo y jalando con cuidado la malla hacia arriba. Esto permite que la malla se retraiga alejándose del borde de la piel, disminuyendo el riesgo de exposición de la malla o de irritación. La incisión vaginal se cierra con una sutura continua de Vicryl 2-0. Antes de terminar el cierre, se inyecta una matriz hemostática líquida compuesta de gelatina y trombina humana en la incisión y se presiona sosteniendo durante un minuto. En nuestra experiencia, este último paso ha reducido enormemente el sangrado postoperatorio y los hematomas. Cuando la paciente es capaz de deambular se inicia un ensayo de micción activa. Brubaker69 observó que las pacientes que no logran orinar de inmediato en una prueba postoperatoria tienen una mayor posibilidad de curación un año después. No se ha establecido una técnica estándar para el ensayo de micción. Hay variaciones en la cantidad instilada y en lo que se considera un residual normal. En nuestro manejo, la vejiga se llena de forma retrógrada con al menos 200 cc de agua o solución salina, deteniéndose cuando la paciente siente la necesidad de orinar. El líquido instilado se mide y se le dan 15 minutos a la mujer para que orine en un colector de orina. La diferencia entre el volumen instilado en la vejiga y el volumen evacuado es el residual postmiccional. Utilizamos 75 cc como punto de corte de residual postmiccional para determinar si la paciente debería irse a casa con una sonda Foley. Si el residual postmiccional es elevado, se le da una bolsa de pierna y una bolsa de noche y se le dan instrucciones para seguimiento de 3−4 días. Generalmente un antibiótico suave como nitrofurantoína, a una dosis de 50 mg por día es suficiente para evitar una infección del tracto urinario. Si la orina residual sigue siendo elevada en el día postoperatorio 3 ó 4, exhortamos a las pacientes a cambiar a autocateterización intermitente hasta que los residuales estén consistentemente por debajo de 75 cc. Si después de 7−10 días los residuales permanecen altos, se indica una revisión de la eslinga. A las 2−3 semanas después de la cirugía, generalmente se puede aflojar la eslinga. Después de ese tiempo, cortar o retirar la eslinga es la única opción. Las pacientes que no son capaces de cateterizarse a sí mismas se manejan con sonda de Foley y se intenta una repetición de la prueba de micción 3 días después. Nuevamente se aplica la misma estrategia de manejo. Una alternativa al ensayo repetitivo de micción en el consultorio es colocar un catéter suprapúbico y hacer que las pacientes midan los residuales postmiccionales en casa. ESLINGA DE CINTA VAGINAL TRANSOBTURATRIZ LIBRE DE TENSIÓN En contraste con la eslinga de TVT, la TVT-O perfora el foramen obturador y va desde abajo de la uretra hasta el foramen obturador contralateral (Fig. 2). El propósito de esta eslinga es lograr los mismos resultados de la TVT, pero sin las complicaciones asociadas poco frecuentes de perforación de vejiga e intestino, lesión de vasos, y retención urinaria.70-73 La eslinga de TVT-O también yace más plana debajo de la uretra y conlleva un menor riesgo de obstrucción uretral, retención urinaria y de la consecuente necesidad de liberar la eslinga, en comparación con las eslingas retropúbicas.74-76 Debido a que la TVT-O va alrededor de la zona medial del foramen obturador, esto crea un punto pivote para la malla que puede formar una banda subepitelial. En pacientes sexualmente activas esta banda puede causar dispareunia, lo que es una desventaja. Se le han atribuido hematomas y dolor a la proximidad del paso de la aguja de la TVT-O con estructuras vasculares Garely y Noor Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo © 2014 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2014;124:1011-27) www.greenjournal.org


Cuadro 3. Recomendaciones de la Dirección de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. respecto a Manejo de Incontinencia Urinaria de Esfuerzo

Capacitación Adquirir entrenamiento especializado para cada uno de los procedimientos con eslinga de malla suburetral y estar consciente de los riesgos y beneficios específicos de cada eslinga de malla quirúrgica utilizada en la reparación de IUE. Selección de Pacientes Reconocer que los procedimientos de eslinga de malla son actualmente el tipo más común de cirugía llevada a cabo para corregir la IUE, sumando aproximadamente 250,000 procedimientos realizados en 2010.

• Elija cirugía de malla sólo después de ponderar los riesgos y beneficios de la cirugía con malla comparada con todas las alternativas quirúrgicas y no quirúrgicas

• Tomar en cuenta estos factores antes de colocar malla quirúrgica: − La malla quirúrgica es un implante permanente que puede hacer que una reparación quirúrgica futura sea más difícil. − Tener una cirugía con malla puede poner a la paciente en riesgo de requerir cirugía adicional o de desarrollar nuevas

complicaciones. − Retirar la malla como resultado de complicaciones por la misma puede implicar múltiples cirugías y deteriorar

significativamente la calidad de vida de la paciente. Cabe la posibilidad de que retirar completamente la malla no sea posible y, como resultado, que no exista una resolución completa de las complicaciones, incluyendo el dolor.

− La colocación de malla está contraindicada en mujeres con una infección urinaria en curso, embarazo, o recibiendo terapia de anticoagulantes.

Información a Su Paciente

• Informe a las pacientes que el uso de eslingas de malla quirúrgica para tratar la IUE ofrecen un manejo menos invasivo que las reparaciones sin malla, que requieren una incisión más grande en la pared abdominal. El procedimiento multi-incisión para eslingas se puede llevar a cabo utilizando tres incisiones de dos maneras: con una incisión vaginal y dos incisiones abdominales bajas, llamado retropúbico; o con una incisión vaginal y dos incisiones en la ingle o el muslo, llamado transobturatriz. También existe un procedimiento de “mini eslinga” que utiliza una sección más corta de malla quirúrgica, que se puede hacer con sólo una incisión.

• Informar a las pacientes que la malla quirúrgica en forma de “eslinga” (en ocasiones llamada “cinta”) se implanta de manera permanente para soportar la uretra o el cuello de la vejiga para corregir la IUE. A esto se le conoce comúnmente como “procedimiento de eslinga”.

• Informar a las pacientes acerca del potencial de complicaciones serias y su efecto en la calidad de vida. Las complicaciones más comunes que se reportan para las eslingas de malla quirúrgica para reparación de IUE, en orden descendente de frecuencia, incluyen: dolor, erosión de la malla a través de la vagina (también llamada exposición, extrusión, o protrusión), infección, problemas urinarios, incontinencia recurrente, dolor durante las relaciones sexuales (dispareunia), sangrado, perforación de órganos durante la colocación (especialmente intestino, vejiga, y vasos sanguíneos), problemas neuromusculares, y cicatrices en la vagina. Muchas de estas complicaciones requieren intervención médica adicional y en ocasiones, tratamiento quirúrgico, hospitalización, o ambas. Con excepción de la erosión de la malla, estas complicaciones se pueden presentar después de una reparación quirúrgica de IUE que no utilice malla.

• Informar a la paciente acerca de los beneficios y riesgos de opciones no quirúrgicas, cirugía sin malla, y la posibilidad de éxito de estas alternativas en comparación con la cirugía con malla.

• Notificar a la paciente si se utilizará malla en su cirugía por incontinencia y proporcionarle información acerca del producto específico utilizado.

• Asegurarse de que la paciente entienda los riesgos y complicaciones postoperatorios de la malla quirúrgica así como datos de los resultados a largo plazo.

• Proporcionar a las pacientes una copia de la etiqueta del fabricante de malla quirúrgica para el paciente, si está disponible. _________________________________________________________________________________________ IUE, incontinencia urinaria de esfuerzo.

Datos de U.S. Food and Drug Administration. Urogynecologic surgical mesh: update on the safety and effectiveness of transvaginal placement for pelvic organ prolapse. Disponibles en: http://www.fda.gov/downloads/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/UCM262760.pdf. Obtenidos el 29 de julio de 2014.



Fig. 2. La cinta transobturatriz perfora el foramen obturador en cada lado y corre por debajo de la uretra. Reproducido con permiso de: Nager CW, Tan-Kim J. Stress urinary incontinence in women: transobturator midurethral slings. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Acceso a este material el 18 de julio de 2014.) Copyright © 2014 UpToDate, Inc. Para mayor información, visite www.uptodate.com. Garely. Stress Incontinence Evaluation and Treatment. Obstet Gynecol 2014. pudendas externas profundas. Aunque con este método los riesgos de perforar el intestino o un vaso principal son mínimos, las pacientes experimentan más complicaciones relacionadas con la ingle (dolor y debilidad o entumecimiento en las piernas).76,77

Se le da a la paciente una posición similar que para la intervención con TVT. Se coloca una sonda de Foley, pero no se utiliza guía para el catéter. En lugar de hacer un corte en el abdomen, se hacen marcas a nivel del clítoris, 2 cm superiores a la uretra, en el borde medial del foramen obturador. Este borde medial se identifica palpando la muesca donde el ángulo del foramen cambia. Se hace la incisión suburetral y se desarrolla una cavidad (similar a la que se hace con la TVT) con disección en toda la trayectoria hasta la membrana obturatriz, cerca de la zona inferior de la rama del isquion. Esto se puede confirmar presionando el dedo índice contralateral sobre la pared lateral. La aguja de la TVT-O se puede pasar desde el interior de la vagina hacia la piel exterior del labio (de adentro hacia fuera) o viceversa (de afuera hacia adentro). Un metaanálisis no mostró diferencias en el resultado o las complicaciones entre los dos abordajes.78 Preferimos el método de afuera hacia adentro porque tenemos un mayor control de la aguja a medida que se le hace pasar alrededor del hueso y hacia la cavidad. Guiamos la aguja presionando firmemente el dedo índice a la pared lateral y guiando la aguja hacia adentro. Con nuestros dedos seguimos la aguja hasta el interior de la vagina. Luego se pinza o sujeta a la funda de la TVT-O. Después se saca la aguja de la TVT-O y se pinza la funda al campo quirúrgico. La misma técnica se lleva a cabo a través del otro foramen. Con la eslinga en su lugar, se retira la sonda de Foley y se realiza la cistoscopia. El riesgo de perforación de la vejiga es mucho menor que con la TVT, pero aún puede ocurrir. El lugar habitual de lesión es en las posiciones de las 7 y las 5 en el reloj, cerca de la pared posterior de la vejiga. Aunque es poco común, también se debe inspeccionar la uretra en busca de lesiones. ESLINGAS DE INCISIÓN ÚNICA Las eslingas de incisión única se desarrollaron para acortar el tiempo de operación, disminuir el uso de anestesia y, posiblemente, llevar las eslingas al entorno del consultorio. Comúnmente, estas eslingas son también llamadas mini eslingas. Siguen el manejo básico de las eslingas TVT-O, pero no perforan la membrana obturadora ni la fascia pubocervical. Utilizan un sistema de anclaje en lugar de depender de la resistencia del tejido para el soporte. En comparación con las eslingas mediouretrales, las mini eslingas muestran menores índices de éxito, menor satisfacción de la paciente e índices más altos de repetición de la cirugía.79 Se carece de datos de largo plazo y será necesaria una vigilancia continua.



ESLINGA AUTÓLOGA DE FASCIA DEL RECTO El uso de tejido nativo en lugar de malla sintética es un manejo alternativo de eslinga mínimamente invasiva. La eslinga pubovaginal autóloga soporta la uretra proximal y el cuello de la vejiga para lograr la continencia, proporcionando una fuerza de compresión directa en la salida de la uretra y la vejiga o restableciendo una plataforma de refuerzo o hamaca contra la cual se comprime la uretra durante el aumento de la presión abdominal (Fig. 3). 80 El uso ya sea de fascia del recto o de fascia lata precedió a las eslingas sintéticas por más de 80 años. Estas eslingas tuvieron índices iguales o mejores de éxito que las TVT, pero también tuvieron más altos índices de complicación.81 La retención urinaria, hematomas y hernias eran comunes. Así como con el procedimiento de Burch, las eslingas de la fascia del recto están resurgiendo a medida que las pacientes se abstienen de usar la malla. Este procedimiento sólo debería ser realizado por cirujanos experimentados. URETROPEXIA RETROPÚBICA Los procedimientos de uretropexia retropúbica son procedimientos que soportan la uretra con puntos de sutura ya sea al ligamento iliopectíneo (de Cooper) o al periostio púbico. El procedimiento de Burch es la colocación de suturas a través del ligamento de Cooper (Fig. 4). En el procedimiento de Marshall Marchetti Krantz las suturas van a través del periostio. Debido a la complicación asociada poco común de osteítis púbica (0.74−2.5%), el procedimiento Marshall Marchetti Krantz ha sido casi abandonado por el Burch, que tiene índices de curación similares con índices de complicación más bajos.82 Estos procedimientos se pueden hacer a través de una incisión abierta, así como por vía laparoscópica. El siguiente análisis se centrará en el procedimiento de Burch abierto.

El propósito de la uretropexia retropúbica es dar soporte al tejido lateral a la uretra y al cuello de la vejiga para que haya una movilidad limitada del tejido suburetral o fascia pubocervical. Cuando una fuerza tal como la tos se aplica a la vejiga y la uretra, la fijación a la fascia pubocervical permite coaptación de la uretra. En las pacientes con presiones de punto de fuga bajas se asume que ha ocurrido una atenuación de la musculatura y fascia de apoyo. Depender de este tejido dañado como mampara de soporte no siempre es suficiente para tratar la incontinencia.83 Es por ello que se prefiere la eslinga en los casos severos de fuga de orina. La eslinga se asienta directamente debajo de la uretra y no sólo de manera lateral. Esta descripción se refiere a una técnica abdominal abierta del procedimiento de Burch, que fue modificada en 1976 por Tanagho.84 Las candidatas para este procedimiento incluyen pacientes que se van a someter a una cirugía abdominal concurrente tal como una histerectomía o una cirugía para POP. El procedimiento de Burch como cirugía de primera línea para la IUE aislada se ha vuelto poco común desde el advenimiento de las eslingas mínimamente invasivas. Las pacientes que tienen aversión a la malla utilizada en la eslinga seguirán considerando aun el procedimiento de Burch por sí mismo, pero casi siempre se lleva a cabo simultáneamente con un procedimiento abdominal abierto. Tanagho utilizaba suturas absorbibles. Una revisión de 17 estudios que compararon la sutura absorbible con la permanente no mostró diferencias significativas en los índices de éxito.85 Una nueva revisión de la literatura muestra que el tipo de sutura varía sin más consenso claro que la preferencia por las suturas no absorbibles.86,87



Fig. 3. El procedimiento de eslinga autóloga consiste en una tira de fascia del recto que se coloca por debajo de la uretra proximal a través de una incisión vaginal. Los dos extremos de la eslinga se pasan por detrás del hueso púbico y se aseguran anteriormente, ya sea entre sí o a la fascia del recto. De Albo ME, Richter HE, Brubaker L, Norton P, Zimmern SR, Chai TC, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2007;356:2143–55. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con permiso de Massachusetts Medical Society. Garely. Stress Incontinence Evaluation and Treatment. Obstet Gynecol 2014. La paciente se debe colocar en posición de litotomía dorsal con las piernas en estribos Allen. Si esto se está haciendo sin practicar otros procedimientos, se realiza una pequeña incisión de minilaparotomía. Se hace una incisión cutánea transversa 2 cm arriba de la sínfisis del pubis. Medimos la longitud de nuestra incisión de 5 cm. Con la ayuda de un separador pequeño de Richardson, se lleva a cabo la disección con electrocauterio hacia abajo hasta la fascia. Para una mejor exposición a través de esta pequeña incisión, abrimos la fascia verticalmente (técnica Kustner), pero una abertura transversal (Pfannenstiel) es aceptable. Una vez que la fascia está abierta, se separa con cuidado el músculo recto en la línea media. Con el dedo índice, el tejido se barre con suavidad inferiormente, permaneciendo en la parte inferior del músculo, en dirección hacia la sínfisis. La disección posterior o lateral pone en riesgo de trauma al plexo circundante de vasos sanguíneos. Se coloca un separador autoestático de O'Connor-O'Sullivan debajo de los músculos rectos y las hojas se separan hasta que haya resistencia de la incisión en la piel. Se utiliza un separador Richardson para tirar del borde inferior de la incisión. Si el cirujano está de pie en el lado izquierdo de la paciente, coloca la mano izquierda entre las piernas de ésta e inserta dos dedos en la vagina, sintiendo el catéter y el balón de Foley a lo largo de la pared vaginal anterior. Esto permite determinar la orientación de la unión uretrovesical. Con la mano derecha se utiliza una esponja con asa para retraer con cuidado la vejiga medialmente, en relación al lado donde se colocarán las suturas. Si se comienza en el lado izquierdo, ambos dedos colocados en la vagina deben estar a la izquierda de la uretra. Esto protege la uretra y el cuello vesical. Una vez que la esponja con asa se ubica, se le pide al asistente quirúrgico que la sostenga. Con la mano derecha libre del cirujano, las suturas están listas para ser colocadas.



Fig. 4. El procedimiento de Burch incluye suturas periuretrales permanentes colocadas en la pared vaginal anterior, a nivel del cuello de la vejiga y uretra proximal, que son luego suturadas al ligamento iliopectíneo o de Cooper. De Albo ME, Richter HE, Brubaker L, Norton P, Zimmern SR, Chai TC, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2007;356:2143–55. Copyright © 2007 Massachusetts Medical Society. Reimpreso con permiso de Massachusetts Medical Society. Garely. Stress Incontinence Evaluation and Treatment. Obstet Gynecol 2014. Lo óptimo sería aplicar dos suturas en ocho a cada lado de la uretra. La primera debe estar 2 cm lateral a la uretra media y la segunda 2 cm lateral a la unión uretrovesical. Estas suturas se pueden aplicar con un porta agujas regular, pero preferimos utilizar un dispositivo automático de captura de sutura, tal como el Capio. Usamos suturas de nylon trenzado 2-0, porque son permanentes y fáciles de atar. Empujando hacia arriba los dedos que están en la vagina, se coloca la punta del dispositivo en la ubicación deseada junto a la uretra y se empuja la punta de la aguja a través del tejido cerca de los dedos que están en la vagina. Para impedir que las suturas jalen o rasguen, tratamos de hacer puntos de espesor completo. Para evitar un granuloma por sutura, se debe prescindir de colocar sutura dentro de la vagina. Después de hacer las dos suturas a ambos lados de la uretra, se retiran los dedos de la vagina y se cambia el guante. Permaneciendo debajo del músculo recto, el separador manual de Richardson se desvía hacia el lado izquierdo. Al jalar el músculo en sentido anterior e inferior, debe ser visible el ligamento de Cooper. Palpando a lo largo de la parte inferior de la sínfisis del pubis, se utiliza el tubérculo púbico para ubicar la línea media. Las suturas que se colocaron en la uretra media se suturan primero al ligamento de Cooper a 2 cm del tubérculo en sus respectivos lados. Las suturas colocadas en la unión uretrovesical se suturan 4 cm laterales al tubérculo. Después se atan las suturas con suavidad. El componente clave al tensar estas suturas es que no debe haber una elevación importante de la uretra o el cuello de la vejiga. La uretra se debe colocar a nivel del arco tendinoso de la fascia pélvica. Esto permite que el tejido debajo de la uretra actúe como una hamaca. Utilizamos un nudo de cirujano seguido por aproximadamente siete puntos adicionales, observando con cuidado que los nudos no aprieten y eleven el tejido. Cortamos dejando las suturas largas en caso de que necesitemos volver atrás y retirarlas (si se encuentran en la vejiga o distorsionan los uréteres). Los puentes de sutura deben ser visibles. La sobrecorrección del cuello de la vejiga contribuirá a retención urinaria y a síntomas del tracto urinario inferior. Se debe realizar cistoscopia para confirmar que no haya lesiones en la vejiga, los uréteres o la uretra. El espacio de Retzius es muy vascularizado. Es común el sangrado causado por la retracción o la colocación de la sutura. Colocar suturas para detener el sangrado por lo general lo empeora. Preferimos usar un agente hemostático líquido colocado en la cara inferior de una matriz hemostática absorbible. Utilizando una pinza, se aplica el material hemostático directamente sobre el tejido sangrante y se sostiene la presión con una esponja con asa por un mínimo de 5 minutos. Si el sangrado continúa, la misma técnica se repite durante 10 minutos. Si aún continúa, repetimos esto nuevamente por 15 minutos. En nuestra experiencia, rara vez



continuará el sangrado después de 30 minutos. En estos casos, puede ser necesaria la ligadura con sutura. Al igual que con las eslingas, es necesario hacer una prueba de micción. Las pacientes con vaciado de vejiga incompleto a largo plazo pueden, en última instancia, necesitar volver a la sala de operaciones para cortar las suturas y enderezar la uretra si fue sobrecorregida. AGENTES VOLUMÉTRICOS DE LA URETRA El propósito del engrosamiento uretral es causar un aumento estático de la resistencia en la salida de la uretra (Fig. 5). En este procedimiento, se inyecta un material en el tejido suburetral que estrecha la luz de la uretra. Se desarrolló originalmente a principios de la década de 1990 con el advenimiento de las inyecciones de colágeno bovino y desde entonces una multitud de productos inyectables ha surgido en el mercado.88 Cada uno de estos tiene sus pros y sus contras pero, como una clase de tratamiento, por lo general no se considera una terapia de primera línea para la IUE. Los índices de éxito son variables y van desde 60% para la mejoría a corto plazo hasta un 50% de curación al término de 1 año. Los índices de éxito a largo plazo son efímeros y el tratamiento necesita repetirse en un año o dos.88,89 Los agentes volumétricos pueden ser sintéticos o biológicos. No se ha identificado un material o técnica óptima que pudiera hacer uno significativamente superior a los otros. Esta terapia suele reservarse para las pacientes que definitivamente no son candidatas para cualquier otro tipo de intervención quirúrgica o para pacientes que han fracasado previamente con una eslinga o procedimiento de Burch y necesitan una mejoría adicional. El procedimiento está diseñado para realizarse en el consultorio.

Fig. 5. Los agentes volumétricos periuretrales se inyectan en la submucosa del cuello vesical y en la uretra proximal para la incontinencia urinaria de esfuerzo. Reimpreso de Rackley RR, Gill B, Firoozi F, Schwartz BF, Talavera F. Injectable bulking agents for incontinence. Imagen reimpresa con permiso de Medscape Reference (http://emedicine.medscape.com/), 2014, Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/447068-overview. Garely. Stress Incontinence Evaluation and Treatment. Obstet Gynecol 2014.

El material se puede inyectar ya sea externamente, lateral al meato urinario; o internamente, a través de un cistoscopio dentro de la uretra. Hemos encontrado que la inyección con el cistoscopio produce una colocación más precisa. Anestesiamos tópicamente la uretra con un gel de lidocaína al 2%. Dependiendo del material utilizado, el calibre de la aguja puede variar, pero la aguja debe colocarse a través del canal operatorio de un cistoscopio de 12° antes de iniciar el procedimiento. Por lo general, el material viene precargado en jeringas de 1 cc. Se enrosca una jeringa en la conexión para la aguja. Utilizando un sistema de video, se introduce la mira a través de la uretra y dentro de la vejiga con el agua fluyendo a través de la mira. Se hace avanzar la aguja hasta que es visible en la punta de la mira. La jeringa con el agente inyectable se empuja con cuidado hasta que el material se ve en la punta de la aguja. Se retira la aguja hacia adentro de la mira. Con el agua aún corriendo, el tubo de la mira se hace retroceder lentamente de nuevo hacia la uretra. El cuello de la vejiga



quedará a la vista seguido por la visualización circunferencial de la uretra. Tomando como base una longitud uretral media de 4 cm, se coloca la mira aproximadamente a 2 cm del cuello de la vejiga. No existe consenso respecto a dónde ni cuánto material colocar, pero nosoros preferimos inyectar en las posiciones de las 12, 3, 6 y 9 del reloj. Por lo general, podemos ver una buena coaptación de la uretra con entre 1 y 3 cc de material inyectado. En este punto se retira el cistoscopio y se vacía la vejiga con un catéter de Foley pediátrico. Es de esperarse una pequeña cantidad de sangrado. Aunque la retención urinaria después del procedimiento es posible, no es común y, por lo general, se resuelve espontáneamente una vez que la inflamación del tejido disminuye. Hacemos que la paciente tome nitrofurantoína dos veces al día durante 3 días. ESFÍNTERES ARTIFICIALES Un esfínter artificial es básicamente similar a un brazalete de presión arterial alrededor de la uretra. Al inflar el brazalete se mantiene la continencia y desinflarlo permite la micción. El uso de este dispositivo nunca ha sido indicado como una modalidad de tratamiento primario en los Estados Unidos. Las razones de su falta de popularidad incluyen complejidad quirúrgica y un alto índice de infecciones postoperatorias. Las pacientes que tienen un esfínter uretral intacto, pero que son incapaces de lograr la continencia con eslingas o uretropexia retropúbica son candidatas para los esfínteres uretrales artificiales. Los índices de continencia después del implante van de 70% a 90%. Las principales complicaciones son erosión del brazalete en la uretra e infección.90,91 En un período de 10 años, 10 a 20% de los implantes darán como resultado una complicación. Muy pocos cirujanos colocan esfínteres artificiales y definitivamente ningún ginecólogo general lo hace. La descripción de la técnica quirúrgica se encuentra más allá del alcance de este artículo. CONCLUSIÓN Y CONSIDERACIONES FUTURAS La prevalencia de la IUE irá en aumento a medida que nuestra población continúe envejeciendo. Antes del tratamiento, las mujeres que tienen fugas de orina a menudo experimentarán una disminución significativa en su calidad de vida. Como es de esperar, entran en juego los mecanismos de evasión; las mujeres se aíslan, dejan de ser parte de actividades sociales y algunas abandonan o limitan su participación en la fuerza laboral. Todos estos factores ejercen presión sobre la unidad familiar y, en los casos en que las mujeres son mayores, pueden dar lugar a su ingreso a un hogar de ancianos. Utilizando métodos de diagnóstico de baja tecnología en el consultorio, la IUE es una condición relativamente fácil de diagnosticar. Las opciones de tratamiento van desde el entrenamiento muscular del piso pélvico hasta la cirugía. Los datos recientes confirman la creencia arraigada de muchos cirujanos ginecológicos de que la intervención quirúrgica tiene mayores índices de curación que la terapia conservadora. Desde la década de 1990, los métodos mínimamente invasivos de tratamiento se han disparado. Las laparotomías para pacientes hospitalizadas han sido reemplazadas por eslingas en pacientes ambulatorias; hemos transformado el paradigma del tratamiento con gran éxito. Hoy en día, hay pocas mujeres que no califiquen para por lo menos algún tipo de terapia. Esta revisión pone de relieve la importancia de un diagnóstico y tratamiento adecuados. La educación y el entrenamiento formal, como lo indicado en el Boletín de 2014 para la certificación en la subespecialidad de Medicina y Cirugía Reconstructiva Pélvica Femenina, de la Junta Americana de Obstetricia y Ginecología, aseguran que los médicos competentes y calificados estén capacitados para proporcionar la atención adecuada. El sello distintivo de un buen cirujano va más allá de ser un técnico especializado; su capacidad de manejar las complicaciones agudas y crónicas es de suma importancia. A pesar de que todas nuestras estrategias quirúrgicas actuales se basan en el reposicionamiento y corrección de la anatomía debilitada, el futuro es aún más emocionante. Trabajando con la premisa de que todo lo que necesitamos para tener éxito es un esfínter uretral más fuerte, los estudios preliminares con células madre han demostrado ser prometedores; en lugar de dar apoyo al tejido debilitado, se están haciendo avances para reemplazarlo y mejorarlo. Las primeras investigaciones con células madre derivadas de células músculoesqueléticas han dado paso a células madre derivadas de tejido adiposo, que son más fáciles de cultivar e inyectar.92 En la era de la medicina molecular y regenerativa, la siguiente generación de científicos médicos estará llevando el campo de la medicina y cirugía reconstructiva pélvica femenina a nuevos escenarios. Las esperanzas están puestas en que la bioingeniería de punta y los ensayos clínicos bien diseñados proporcionen terapia curativa para todos.



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