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Español Obstetrics & Gynecology 1

Series de Especialidad Clínica

Vacunación en Mujeres Embarazadas Geeta K. Swamy, MD y R. Phillips Heine, MD _______________________________________________________________________________________________________ En los Estados Unidos, la erradicación y reducción de las enfermedades prevenibles por inmunización mediante vacunas ha aumentado directamente la esperanza de vida al reducir la mortalidad. Aunque la vacunación es una prioridad pública, su cobertura entre los adultos estadounidenses es inadecuada. El Instituto de Medicina, el Grupo Especial de Servicios Comunitarios Preventivos y otras entidades de salud pública han abogado por el desarrollo de programas innovadores para incorporar la vacunación de adultos en las prácticas clínicas de rutina. Los ginecobstetras se encuentran en una buena situación para servir como agentes de vacunación para las mujeres en general y, más concretamente, para las mujeres embarazadas, quienes están en riesgo de morbilidad y mortalidad y de resultados adversos del embarazo relacionados con enfermedades prevenibles por vacunación, incluyendo anomalías congénitas, aborto espontáneo, parto pretérmino y bajo peso al nacer. Además de proporcionar beneficios maternos inmediatos, es probable que la vacunación durante el embarazo ofrezca beneficios fetales y neonatales directos a través de inmunización pasiva (transferencia transplacentaria de anticuerpos maternos inducidos por las vacunas). Este artículo revisa: 1) tipos de vacunas; 2) vacunas recomendadas específicamente durante el embarazo y el postparto; 3) vacunas recomendadas durante el embarazo y el postparto de acuerdo a factores de riesgo y circunstancias especiales; 4) vacunas actualmente en investigación y desarrollo para obtener licencia para inmunización materno fetal; y 5) barreras a la inmunización materna y recursos disponibles para las pacientes y los profesionales de la salud. (Obstet Gynecol 205;125:212-26) DOI: 10.1097/AOG.0000000000000581 27705; e-mail: [email protected]. _____________________________________________________________________________________________________________________ Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, División de Medicina Materno Fetal, Universidad de Duke, Durham, Carolina del Norte. Reconocimiento de educación médica continua disponible para este artículo en http://links.lww.com/AOG/A579. Autor a quien se puede remitir correspondencia: Geeta K. Swamy, MD, Duke Maternal-Fetal Medicine, 2608 Erwin Road, Suite 200, Durham, NC 27705; e-mail: [email protected]. _____________________________________________________________________________________________________________________ Declaración Financiera La Dra. Swamy ha recibido apoyo de GlaxoSmithKline en el pasado para actividades como consultora y conferencista, que finalizaron en marzo de 2012. El Dr. Heine ha sido consultor y conferencista para GlaxoSmithKline, y conferencista para Merck, Inc. Ambos autores han recibido financiamiento de National Institutes of Health, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, y GlaxoSmithKline para llevar a cabo investigación relacionada con vacunas. _____________________________________________________________________________________________________________________ © 2015 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins. ISSN: 0029-7844/15 _____________________________________________________________________________________________________________________

e define como enfermedades prevenibles por vacunación a aquellas enfermedades infecciosas para las que existe una vacuna preventiva efectiva y que pueden evitarse mediante la inoculación de individuos de acuerdo a las recomendaciones generales.1 En los Estados Unidos, la erradicación y

reducción de las enfermedades prevenibles mediante inmunización con vacunas han aumentado directamente la esperanza de vida al disminuir la mortalidad por enfermedades infecciosas.2 Por ejemplo, las muertes por enfermedad neumocócica invasiva, hepatitis A y B, y varicela han decrecido drásticamente en la última década.3 Sin embargo, las enfermedades infecciosas siguen siendo una causa

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Swamy y Heine Vacunación en Mujeres Embarazadas © 2015 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2015;125:212-26) www.greenjournal.org


importante de morbilidad y mortalidad en adultos, causando el deceso de mucho más de 50,000 de ellos cada año a causa de enfermedades prevenibles por vacunación y sus complicaciones asociadas.3

Las recomendaciones nacionales de inmunización en la actualidad se dirigen a 17 enfermedades prevenibles por vacunación durante toda la vida. No obstante, la cobertura de los adultos para la mayoría de las vacunas recomendadas de rutina está por debajo de lo óptimo y muy por debajo de las metas Healthy People 2020.4 En 2011, sólo 20% de los adultos fueron vacunados adecuadamente contra el neumococo; 12.5% contra tétanos, difteria, y tos ferina o hepatitis A; 35% contra hepatitis B y 43% de las mujeres contra el virus del papiloma humano.5 Se necesitan considerables incrementos en la cobertura de vacunación para reducir significativamente o erradicar la incidencia de enfermedades prevenibles por este medio en adultos. El Instituto de Medicina, el Grupo Especial de Servicios Comunitarios Preventivos y otras entidades de salud pública han abogado por el desarrollo de programas innovadores y la incorporación de la vacunación de adultos a las prácticas clínicas de rutina.6,7 Con aproximadamente 32,000 consultorios de obstetricia y ginecología en los Estados Unidos, esta integración a la práctica obstétrica y ginecológica estándar es un método que permitiría cubrir a la gran mayoría de las mujeres durante todo su periodo de vida.

Los ginecobstetras (ob-gyns) proporcionan más atención médica general a la mujer que los profesionales ya sea en medicina familiar o en medicina interna y, por tanto tendrían oportunidades de incorporar la vacunación a la atención clínica regular establecida.8 Además, los ginecobstetras atienden específicamente a mujeres embarazadas que, junto con sus fetos, son particularmente vulnerables a las complicaciones relacionadas con enfermedades prevenibles por vacunación. Por ejemplo, las mujeres en el embarazo tienen un riesgo extremadamente alto de morbilidad y mortalidad relacionado con la influenza, incluyendo resultados adversos del embarazo (restricción del crecimiento fetal, parto pretérmino y muerte fetal);9-13 las infecciones por rubéola y varicela durante la gestación pueden provocar anomalías congénitas complejas y, aunque la hepatitis B congénita no causa malformaciones, la transmisión vertical se asocia con enfermedad de por vida y secuelas a largo plazo, por lo que la inmunización antes de la concepción sería ideal para evitar enfermedades prevenibles por vacunación asociadas a enfermedades congénitas. Por otra parte, la inmunización durante el embarazo para estas enfermedades asociadas a problemas de salud maternos, fetales, o neonatales, no sólo proporciona beneficios a la madre, sino que puede tener la ventaja adicional de la protección neonatal directa. La transferencia pasiva de inmunidad y anticuerpos de inmunoglobulina G de la madre vacunada al feto proporciona protección al infante hasta por los primeros 6 meses de vida.14,15 La inmunización materna es particularmente importante cuando se consideran las enfermedades prevenibles por vacunación con las que no tenemos otras opciones para proteger a los bebés, como la influenza y la tos ferina. Específicamente, la vacuna contra la influenza no cuenta con licencia para su uso antes de los 6 meses de edad y los anticuerpos adecuados contra la tos ferina sólo se logran después de dos a tres dosis de vacuna con toxoides de difteria y tétanos, y tos ferina acelular, a los 6 meses de edad.16 Los obstetras y ginecólogos se encuentran en una buena situación para detectar y vacunar a las mujeres embarazadas contra las enfermedades prevenibles por vacunación y han demostrado su capacidad a través de haber casi erradicado la rubéola congénita en los Estados Unidos mediante la vigilancia prenatal de rutina y la vacunación postparto. Además, los ginecobstetras participaron activamente en la extensa administración de la vacuna H1N1 a mujeres embarazadas durante la pandemia de 2009 y han continuado su esfuerzo por aumentar la inmunización contra la influenza materna, superando la cobertura del 50% por primera vez en 2012-2013.17 Entre las vacunas recomendadas para adultos por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés), hay dos que directamente se aconseja administrar durante el embarazo, cuatro que se recomiendan de acuerdo a factores de riesgo adicionales, y dos específicamente para aplicar durante el puerperio.18 Con casi 4 millones de nacimientos al año en Estados Unidos, los ginecobstetras tienen, en gran medida, el potencial de causar un efecto sobre la salud y el bienestar de las madres y recién nacidos a través de la inmunización materna y de contribuir a la campaña de salud pública para la cobertura de vacunación para adultos. En este artículo se describen: 1) tipos de vacunas; 2) vacunas recomendadas específicamente durante el embarazo y después del parto; 3) vacunas recomendadas durante el embarazo y después del parto de acuerdo a factores de riesgo y en circunstancias especiales; 4) vacunas



actualmente bajo investigación y desarrollo para obtener la aprobación para inmunización materno fetal; y, 5) barreras a la inmunización materna y recursos disponibles. TIPOS DE VACUNAS De acuerdo con los métodos de laboratorio, las vacunas se clasifican en vivas atenuadas, inactivas o muertas, toxoides, de subunidades, o vacunas conjugadas (Tabla 1). Las vacunas vivas atenuadas pueden contener organismos vivos que han sido debilitados o alterados de manera que no causen infección.19,20 Los patógenos causantes de enfermedades se manipulan en el laboratorio a través de múltiples rondas de cultivo en tejidos o en embriones animales, mutagénesis, o alteraciones genéticas dirigidas para seleccionar específicamente cepas con virulencia muy baja. Estos patógenos manipulados no causan enfermedad humana manifiesta pero estimulan adecuadamente una respuesta inmune de manera que las personas sanas desarrollen una respuesta casi equivalente a lo que sucedería como consecuencia a la exposición natural o infección. Aunque es técnicamente posible que se produzca infección clínica después de la vacunación con virus vivos atenuados, es extremadamente poco común y cualquier enfermedad que se presente es por lo general mucho más leve que la infección natural, clasificándose como una reacción adversa. Sin embargo, los individuos inmunocomprometidos están en riesgo de replicación no regulada del patógeno seguida de una infección de severa a fatal y no pueden recibir vacunas vivas atenuadas. De manera similar, las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas durante el embarazo a consecuencia del riesgo teórico de infección perinatal que podría dar como resultado una enfermedad congénita; por ejemplo, rubéola o varicela. Las vacunas inactivas o muertas se crean mediante la inactivación de un patógeno, usando calor o sustancias químicas como formalina o formaldehído.19,20 Los procesos de inactivación destruyen la capacidad del patógeno de replicarse, ya que no contiene ninguna partícula viviente o infecciosa y por tanto no puede dar lugar a una infección clínica. Ciertas bacterias causan enfermedad mediante la producción de una toxina, en lugar de por interacción bacteriana directa, como se observa con el Clostridium tetani. Las vacunas contra esas enfermedades, llamadas vacunas toxoides, se crean de manera similar, al inactivar las toxinas mediante el uso de calor o sustancias químicas. Las vacunas inactivadas y los toxoides mantienen su capacidad de generar una respuesta inmune, aunque menos fuerte que la respuesta a las vacunas vivas atenuadas. Los niveles de anticuerpos disminuyen con el tiempo y, por ello se requiere de dosis múltiples, dosis de refuerzo o ambas, para mantener una protección adecuada. Las vacunas de subunidades contienen fragmentos de los patógenos contra los que protegen, los cuales provocan una respuesta inmune protectora.19,20 Un método para crear una vacuna de subunidades es por aislamiento de una proteína antigénica específica como en el caso de la vacuna acelular contra la tos ferina. Alternativamente, varias vacunas de subunidades se crean mediante ingeniería genética o recombinación. Para la vacuna contra la hepatitis B, por ejemplo, un gen que codifica para una proteína específica del patógeno se inserta en otro virus o cultivo de células. Para la vacuna contra el virus del papiloma humano, la expresión de una sola proteína del virus da como resultado la producción de partículas similares a un virus, que no contienen material genético viral real y por tanto no pueden causar infección. Después de la vacunación, el sistema inmunitario reconoce las proteínas expresadas de vacunas recombinantes y desarrolla anticuerpos protectores contra el patógeno meta. Las vacunas conjugadas son similares a las vacunas recombinantes, excepto que se crean combinando químicamente fragmentos de recubrimiento bacteriano con una proteína portadora. Los componentes bacterianos no son capaces de causar infección y requieren de la proteína portadora para estimular una respuesta inmune adecuada. VACUNAS RECOMENDADAS PARA UTILIZARSE EN EL EMBARAZO Y POSTPARTO Influenza La influenza (flu) es un virus de ARN con serotipos A y B y es responsable tanto de la influenza endémica como de la pandémica (Tabla 1). Ambos tipos son responsables de la influenza endémica, mientras que el tipo A, como resultado de la desviación antigénica de sus proteínas de superficie, hemaglutinina y



neuraminidasa, causa las pandemias.21 Se estima que en una sola temporada de influenza, el 20% de la población de Estados Unidos contrae la enfermedad y ese número llega al 50% durante las pandemias. Cada año, 20% de las mujeres embarazadas desarrollarán enfermedades de las vías respiratorias superiores, de las cuáles 10% tendrá influenza confirmada por un laboratorio.22 Las mujeres embarazadas infectadas con influenza han incrementado los índices de hospitalización, complicaciones cardiopulmonares y muerte, en comparación con la población general.12 Las complicaciones se acrecientan aún más durante las pandemias, como se observó durante el brote de H1N1 en 2009 cuando el 5% de todas las muertes relacionadas ocurrieron en mujeres embarazadas, aunque sólo comprenden el 1% de la población total.11 Se han informado complicaciones múltiples incluyendo aborto espontáneo, muerte fetal, muerte neonatal, parto pretérmino y bajo peso al nacer entre mujeres infectadas por influenza y es probable que se correlacionen con la severidad de la enfermedad.13 Durante la pandemia de 2009, el índice de nacimientos pretérmino se triplicó entre las mujeres embarazadas infectadas ingresadas al hospital.23 La inmunización es la mejor estrategia para la prevención de la influenza, de acuerdo con lo que respalda la recomendación actual del CDC en cuanto a que todas las mujeres embarazadas reciban la vacuna inactivada durante la estación en que se presenta esta enfermedad. La vacuna viva atenuada está contraindicada durante el embarazo, aunque la administración inadvertida durante el primer trimestre no se ha asociado a resultados adversos.24 En cuanto a la eficacia de la vacuna inactivada de influenza en el embarazo, un estudio aleatorio reciente de 340 mujeres embarazadas reveló una reducción de 36% en la enfermedad por influenza.14 Un estudio de población extenso en Noruega reveló una disminución del 70% en la enfermedad en madres inmunizadas, lo que sugiere un beneficio materno aún mayor del que se pensaba previamente.10 Además de los beneficios maternos, la vacuna inactivada de influenza durante el embarazo conlleva beneficios fetales y neonatales significativos. La inmunización materna se ha asociado a un aumento en el peso al nacer y reducción del bajo peso al nacer, parto pretérmino y muerte fetal.10,14 Además, un reciente estudio aleatorio sobre la vacunación materna con vacuna inactivada de influenza en el tercer trimestre en comparación con la vacuna neumocócica condujo a una reducción del 29% en enfermedades respiratorias y una reducción del 63% en influenza confirmada por laboratorio entre los recién nacidos de hasta 6 meses de edad en el grupo de madres con vacuna inactivada de influenza.14 Estos hallazgos se han confirmado en múltiples estudios de población con reducción de 39−47% de casos confirmados de influenza y reducción de hospitalizaciones de hasta 90% en infantes de hasta 6 meses de edad.25,26 Se desconoce si la inmunización materna durante el primer o segundo trimestre proporcionará un beneficio infantil similar, por lo que es necesario que los estudios futuros aborden la edad gestacional oportuna para la vacunación, ya que el momento de la administración puede variar en cuanto al beneficio materno, fetal o neonatal. Los síntomas más comunes de la influenza, que se observan en más del 90% de las personas infectadas, son fiebre y tos con dolor de garganta, mialgia y dolor de cabeza que ocurre con menor frecuencia en aproximadamente 30−50% de los pacientes. Las mujeres embarazadas que se presentan con fiebre de más de 38°C, muestran ya sea dolor de garganta o tos y no tienen otras causas explicativas, pueden diagnosticarse presuntamente con influenza y se debe iniciar el tratamiento. Existen pruebas rápidas disponibles, pero su poca sensibilidad es una limitación en poblaciones de alto riesgo como las mujeres embarazadas.27 Las pruebas confirmatorias como cultivos o reacción en cadena de la polimerasa son extremadamente sensibles para el diagnóstico de la influenza, pero el retraso en el informe de resultados y la falta de disponibilidad generalizada limitan también su utilidad. De acuerdo con el CDC, el tratamiento no debe retrasarse a la espera de un resultado.28 Sin embargo, las pruebas de confirmación siguen siendo importantes para la vigilancia en salud pública del serotipo y la identificación de patrones de resistencia a los medicamentos. El tratamiento de la influenza en el embarazo consiste en terapia oral (oseltamivir) o inhalada (zanamivir). El oseltamivir se prefiere en el embarazo como resultado de su perfil de seguridad y conveniencia, a menos que se encuentren altos niveles de resistencia a este medicamento; en ese caso, los profesionales de la salud deben cambiar la preferencia al zanamivir inhalado.29 El tratamiento se debe iniciar tan rápido como sea posible, ya que el retraso en la iniciación (más de 2 días de aparición de los síntomas) se ha asociado al empeoramiento de la morbilidad (es decir, admisión en la unidad de cuidados intensivos, intubación mecánica y muerte).



Tétanos, Difteria y Tos ferina La vacunación contra la difteria, el tétanos y la tos ferina está incluida en el programa estándar de vacunación infantil en los Estados Unidos con una serie de difteria, tétanos y tos ferina acelular a partir de los 2 meses de edad. El C tetani libera la neurotoxina tetanospasmina que causa la infección por tétanos o contracción muscular prolongada. La Corynebacterium diphtheriae causa una infección del tracto respiratorio superior llamada difteria. Las infecciones por tétanos y por difteria están casi erradicadas en los Estados Unidos a través de la dosificación de refuerzo de Td de rutina cada diez años a lo largo de la vida y la administración de acuerdo a la exposición. Sin embargo, la tos ferina, una infección respiratoria causada por Bordetella pertussis, no ha seguido un patrón similar. Desde la década de 1980, la tos ferina ha ido en aumento en los Estados Unidos después de haber logrado muchos años de control efectivo y prevención de la enfermedad. De menos de 5,000 casos informados en la década de 1980, la tos ferina llegó a su punto más alto de 48,277 casos en 2012 y se redujo a 24,231 en 2013.30,31 No está claro si el resurgimiento es el resultado de mutaciones en las bacterias B pertussis, mayor conocimiento combinado con el mejoramiento de las pruebas de diagnóstico y el aumento del informe de casos, o una rápida disminución de la inmunidad de la vacunación postacelular.32,33 Aunque los casos informados han aumentado en la población general, la morbilidad y la mortalidad relacionada con la tos ferina afectan desproporcionadamente a los infantes menores de 12 meses de edad.34 Los niños pequeños generalmente se infectan después de la exposición a un contacto cercano, siendo 47−60% de los casos derivados de exposición a los padres infectados.16 Los adultos con tos ferina a menudo desconocen su diagnóstico, ya que muchos son asintomáticos o tienen síntomas de un resfriado común. Se necesitan estrategias innovadoras para prevenir la tos ferina infantil dado que los bebés no tienen adecuada protección inducida por la vacuna contra la tos ferina sino hasta por lo menos los 6 meses de edad, después de dos a tres dosis de vacuna de difteria, tétanos, y tos ferina acelular.16 Una estrategia consiste en “resguardar” a los infantes o reducir su riesgo de exposición a la tos ferina mediante la inmunización de sus contactos más cercanos contra esta enfermedad. En 2005, el CDC recomendó que las mujeres no vacunadas en el postparto y otros contactos cercanos a los recién nacidos recibieran la vacuna con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular para disminuir la exposición neonatal a la tos ferina.35 A pesar de algunos avances en la administración de la vacuna con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular durante el período del postparto inmediato, los programas de “resguardo” con esta vacuna no se han aplicado con éxito; por ejemplo, los padres primerizos y otros contactos cercanos no están recibiendo rutinariamente esta vacunación.36 Por otra parte, es poco probable que la inmunización materna postparto como estrategia única sea adecuada para prevenir la tos ferina infantil.37 En octubre de 2011, el Comité Asesor del CDC sobre Prácticas de Inmunización tomó en cuenta los datos de seguridad actuales, el potencial para la protección contra la tos ferina infantil a partir de anticuerpos maternos transferidos por vía transplacentaria y un análisis de decisiones que sugiere que la vacunación durante el embarazo es superior a la administración postparto. Durante esta reunión, el CDC cambió su recomendación de "resguardo" por la administración de vacuna con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular a las mujeres no vacunadas, durante el final del segundo o en el tercer trimestre del embarazo. La vacunación inmediata postparto con vacuna con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular se debe ofrecer a las mujeres no inmunizadas que no la hayan recibido durante la gestación.38,39 Esto fue seguido por una rápida adopción de las recomendaciones del CDC por parte del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (el Colegio), en marzo de 2012; lo que muestra un fuerte apoyo del Colegio a las intervenciones que han demostrado beneficiar tanto a la madre como al infante.

Muy poco después de que los ginecobstetras comenzaran a trabajar para incluir en su práctica los procesos de administración de la vacuna con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular en el consultorio a mujeres embarazadas no vacunadas, el Comité Asesor del CDC sobre Prácticas de Inmunización votó por unanimidad en octubre de 2012 para recomendar la vacunación con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular para todas las mujeres embarazadas, independientemente de sus antecedentes respecto a haber recibido dichas vacunas.40 Esta decisión agresiva se tomó como resultado de las cifras récord de casos de tos ferina y muertes, 48,277 y 20 respectivamente, en 2012.41 Aunque se ha documentado inmunidad pasiva infantil después de la



inmunización materna,42 se han extrapolado datos limitados, estadísticamente no significativos, para sugerir que el momento óptimo para administrar la vacuna con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular es en el tercer trimestre y al menos 2 semanas antes del parto para permitir una respuesta materna adecuada de anticuerpos. Aunque es imperativo que los ginecobstetras administren rutinariamente la vacuna con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular a todas las mujeres embarazadas para evitar la potencialmente devastadora tos ferina infantil, muchas preguntas sobre la eficacia de la vacuna, el momento óptimo para administrarla, los indicadores de protección de anticuerpos infantiles y la seguridad de repetir la dosificación después de un intervalo corto en mujeres multíparas siguen sin respuesta. Los estudios en proceso sobre la vacuna con toxoide de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular en el embarazo resolverán algunas de estas interrogantes. 43,44 Sarampión, Paperas y Rubéola La vacunación infantil de rutina y las dosis de refuerzo en adultos jóvenes han disminuido dramáticamente la incidencia de sarampión, paperas y rubéola en los Estados Unidos. El sarampión es un paramixovirus que se presenta rutinariamente con erupción cutánea, diarrea y otitis media, junto con bronconeumonía o encefalitis en casos severos. La infección durante el embarazo aumenta el riesgo de aborto espontáneo, parto pretérmino, y bajo peso al nacer.45 Las paperas son otro paramixovirus, se manifiestan con síntomas similares a la influenza, parotiditis bilateral y se asocian con aborto espontáneo. La rubéola es un togavirus que produce más síntomas no específicos incluyendo linfadenopatía, artralgias, fiebre y erupción cutánea. La infección durante el embarazo, especialmente en el primer trimestre, puede ser devastadora. En la última epidemia de rubéola en EE.UU. en 1964−1965, aproximadamente 12.5 millones de infecciones de rubéola dieron como resultado 11,250 abortos espontáneos o terapéuticos, 2,100 muertes neonatales y 20,000 neonatos con síndrome de rubéola congénita.46 Las secuelas graves del síndrome de rubéola congénita incluyen sordera, cataratas, defectos cardíacos, daño neurológico y muerte. Aunque los casos de rubéola se redujeron drásticamente durante los últimos 40 años, la inclusión de la vacuna contra el sarampión, paperas y rubéola en el programa de vacunación universal se produjo en 2004, después de lo cual se documentó la eliminación de la transmisión endémica del virus de la rubéola en los Estados Unidos.46 De 2004 a 2012, se documentaron 79 casos de infección por rubéola y seis casos de síndrome de rubéola congénita, siendo todas las fuentes importadas del extranjero o no identificables. Tres de los seis casos de síndrome de rubéola congénita se produjeron en 2012 entre madres que habían estado en África durante la etapa temprana del embarazo. Por tanto, la vacunación contra sarampión, paperas y rubéola sigue siendo de gran relevancia para la atención obstétrica, dado el aumento de la inmigración y la movilidad global de la población de Estados Unidos. Después de dos dosis contra sarampión, paperas y rubéola en la infancia, los estudiantes universitarios de pregrado o postgrado deben recibir dosis adicionales o tener inmunidad documentada contra los tres virus.47 Dado que la inoculación contra sarampión, paperas y rubéola se realiza con una vacuna viva atenuada y está contraindicada durante el embarazo, se debe preguntar a todas las mujeres en edad fértil sobre la posibilidad de que estén embarazadas antes de la vacunación y aconsejarlas para que eviten la concepción durante 4 semanas después de la misma. Aunque el riesgo de daño fetal o de infección inducida por vacunación es teórico, las consecuencias potencialmente graves de infección durante el embarazo superan al beneficio potencial de la vacunación en los Estados Unidos. El Registro de Vacunas en el Embarazo del CDC no muestra casos de síndrome de rubéola congénita después de vacunaciones no intencionales durante el primer trimestre.48 Por ello, la vacunación inadvertida contra sarampión, paperas y rubéola durante el embarazo no debe considerarse una razón para la terminación del embarazo.48 La detección antes de la concepción y la administración de la vacuna contra sarampión, paperas y rubéola son ideales para evitar el síndrome de rubéola congénita durante un posible embarazo futuro, en vez de esperar a la detección y administración postparto. No obstante, la detección de inmunidad contra la rubéola se debe incluir en el panel de laboratorio prenatal de rutina. Todas las mujeres embarazadas que sean susceptibles a la rubéola deben vacunarse inmediatamente después del parto, reduciendo o eliminando el riesgo en siguientes embarazos y el riesgo de exposición neonatal.47



La lactancia materna no es una contraindicación para la vacunación postparto porque cualquier virus atenuado de rubéola excretado en la leche materna y transmitido al neonato da como resultado una infección asintomática.47 Varicela El virus de la varicela zoster, un miembro de la familia del virus del herpes, causa la varicela. La enfermedad generalmente se presenta como una erupción pruriginosa por 4−7 días, tiempo durante el cual la persona infectada es altamente contagiosa.49 La transmisión viral se produce por contacto directo con las lesiones de la piel o la inhalación de partículas atomizadas. La infección durante el embarazo se asocia con varicela neonatal o herpes zoster y síndrome de varicela congénita, que se caracteriza por cicatrices en la piel, hipoplasia de las extremidades, bajo peso al nacer y muchas otras anomalías.50 El síndrome de varicela congénita se presenta en 1−2% de los casos de infección materna por varicela, con el mayor riesgo de que ocurra asociado a la infección entre las 13 y 20 semanas de gestación. La inoculación contra la varicela, una vacuna viva atenuada, se introdujo por primera vez en 1995, momento en el que había más de 4 millones de casos, más de 10,000 hospitalizaciones y aproximadamente 150 muertes por año en los Estados Unidos.51 Diez años después de las recomendaciones nacionales de administrar un régimen de dos dosis como parte del programa de vacunación infantil de rutina, la incidencia de la enfermedad ha disminuido un 90%, con hospitalizaciones y muertes reducidas en 71% y 97%, respectivamente. En el período 2003-2004, se presentaron ocho muertes como resultado de varicela, seis de las cuales ocurrieron en niños. Por ende, la vacunación es el medio más eficaz de prevenir la infección por varicela y síndrome de varicela congénita. Sin embargo, la vacuna contra la varicela está contraindicada en el embarazo debido a su formulación de virus vivo atenuado. Al igual que con la vacunación contra la rubéola en el embarazo temprano, ningún caso de síndrome de varicela congénita se ha informado después de la vacunación no intencional contra varicela durante el embarazo, de acuerdo al Registro de Embarazo VARIVAX patrocinado conjuntamente por Merck and Company, Inc. y el CDC. En consecuencia, el CDC recomienda que la vacunación no intencional en el embarazo no implica una necesidad de interrupción del mismo.49,52 Por otra parte, la vacunación contra la varicela antes de la concepción es ideal para evitar el síndrome de varicela congénita en un posible futuro embarazo. La inmunidad contra la varicela deberá determinarse en todas las mujeres embarazadas durante el embarazo temprano, mediante los antecedentes de infección referidos por la propia paciente, por su historial de vacunación, o por inmunidad serológica documentada. Todas las mujeres embarazadas que sean susceptibles a infección por virus de varicela zoster deben ser orientadas acerca del riesgo de la infección perinatal e indicarles que se pongan en contacto inmediatamente con su profesional de salud en caso de exposición. La exposición documentada debe ser seguida por la pronta administración de inmunoglobulina de varicela zoster.53 Deben utilizarse antivirales como el aciclovir para la infección real por varicela, con la consideración de observación hospitalaria debido al desarrollo de complicaciones relacionadas tales como enfermedad respiratoria.53 Las madres que sean o se sospeche que sean susceptibles al virus de varicela zoster deben recibir dos dosis de vacuna después del parto, la primera en el postparto inmediato y la segunda 4−8 semanas después.49

VACUNAS RECOMENDADAS EN EL EMBARAZO Y POSTPARTO DE ACUERDO A FACTORES DE RIESGO Y CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Hepatitis A El virus de la hepatitis A, un picornavirus de ARN, causa fiebre, náuseas, dolor abdominal e ictericia a consecuencia de una infección aguda autolimitada en el hígado (Tabla 1). Este virus se transmite por vía fecal-oral como resultado de contacto cercano con personas infectadas o con alimentos o bebidas contaminadas.54 Autorizada por primera vez en 1996, la vacunación generalizada contra el virus de la hepatitis A en los Estados Unidos comenzó en 1999. De 2007 a 2011, el número de casos del virus se redujo de 2,979 a 1,398.55 Aunque la vacuna está incluida en el programa de vacunación infantil del CDC entre los 12−23 meses de edad, el CDC también recomienda la vacunación de adultos en aquellos individuos considerados en alto riesgo de exposición al virus de la hepatitis A. Los factores de riesgo incluyen viaje a zonas endémicas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres, exposición a



individuos con infección por virus de hepatitis A o aquellos que están recibiendo concentrados de factores de coagulación como resultado de deficiencias de factores de coagulación y exposición a muestras biológicas. Aunque no existen datos suficientes para considerar que la vacuna contra el virus de la hepatitis A sea segura para su uso durante el embarazo, la formulación de la vacuna actual es inactivada, sin componentes de virus vivos, por lo que es extremadamente improbable que cause infección o daño a la madre, al feto o al lactante. Las mujeres embarazadas deben recibir esta inmunización cuando el riesgo de infección sobrepase el riesgo teórico de administración de la vacuna inactivada.54 Tabla 1. Recomendaciones Actuales sobre Vacunación para Mujeres Embarazadas

Vacuna

Tipo de Vacuna

Recomendación en el Embarazo

Recomendación General en Adultos

Vacunas recomendadas para todas las mujeres embarazadas

Influenza Subunidad viral inactivada o recombinante viral atenuada viva

1 dosis de vacuna inactivada administrada durante la temporada de influenza, cualquier edad gestacional

1 dosis de vacuna atenuada inactivada o viva administrada anualmente durante la temporada de influenza

Tdap/Td Toxoides inactivados de tétanos y difteria; subunidad inactivada de tos ferina acelular

1 dosis de Tdap después de la semana 20, de preferencia aproximadamente a las 28 semanas, independientemente de la administración previa de Tdap

Sustituir 1 dosis por toda la vida de Tdap por refuerzo de Td; regresar a refuerzo de Td cada 10 años o antes si ocurre exposición

Vacunas recomendadas para mujeres en el postparto (contraindicadas durante el embarazo)

MMR Viral atenuada viva 1 dosis inmediatamente en el postparto si no hay inmunidad a rubeola o ésta es dudosa

1-2 dosis por toda la vida; una dosis adicional en mayores de 55 años si está presente factor de riesgo

Varicela Atenuada viva (viral)

1 dosis de inmediato si no es inmune a varicela

2 dosis por toda la vida

Vacunas recomendadas para mujeres embarazadas con factores de riesgo o circunstancias especiales



Hepatitis A Viral inactivada de

células completas 2 dosis si el riesgo de infección supera al riesgo teórico de la vacuna


Hepatitis B Subunidad recombinante viral inactivada

3 dosis si no estaba vacunada previamente o si está en alto riesgo de exposición


Neumocócica Polisacárida bacterial inactivada

1 dosis si está presente factor de riesgo

1-2 dosis si está presente factor de riesgo; 1 dosis para todas las personas de 65 años o más

Meningocócica Polisacárida bacterial inactivada

1 dosis si está presente factor de riesgo

Se puede utilizar para niños menores de 2 años y adultos mayores de 55 y durante epidemias

Fiebre amarilla Viral atenuada viva 1 dosis si se viaja a regiones endémicas y el riesgo de infección supera al riesgo teórico de la vacuna

1 dosis para viajar a regiones endémicas

Encefalitis japonesa Viral atenuada viva 1 dosis si se viaja a regiones endémicas y el riesgo de infección supera al riesgo teórico de la vacuna

1 dosis para viajar a regiones endémicas

Tifoidea Bacterial atenuanda viva

No recomendada debido a falta de datos

Para viajar a regiones endémicas

Antrax Subunidad inactivada

Profilaxis de post exposición para todas las mujeres embarazadas; no se recomienda la profilaxis de preexposición debido a falta de datos

Profilaxis de preexposición si hay factor de riesgo; profilaxis de postexposición para todos los adultos

Rabia Viral inactivada de células completas

Profilaxis de post exposición; considerar profilaxis de preexposición si el riesgo de exposición es muy alto

Profilaxis de preexposición si hay factor de riesgo; profilaxis de postexposición para todos los adultos

Tdap, tétano, difteria, tos ferina acelular; Td, tétano, difteria; MMR, sarampión, paperas, y rubeola. Hepatitis B El virus de la hepatitis B, un virus de ADN, causa infección hepática aguda con inflamación, vómito, e ictericia; se puede autolimitar o alcanzar un estado de portador crónico, asociado a consecuencias a largo plazo que incluyen cirrosis, cáncer de hígado, insuficiencia hepática y muerte. El virus de la hepatitis B se transmite por contacto cercano con sangre y fluidos corporales infectados. La vacuna actual contra el virus es una formulación de ADN recombinante basada en la proteína de la envoltura antigénica de superficie de la hepatitis B. Una serie de tres vacunas es altamente efectiva para la prevención de la enfermedad, proporcionando una respuesta indefinida de anticuerpos protectores en más de 90% de los individuos vacunados.56 Las infecciones por virus de hepatitis B disminuyeron 64% durante la década



pasada, cayendo de 8,036 casos en 2000 a 2,890 en el año 2011 como resultado de la prevención mediante vacuna.55 El virus de la hepatitis B en el embarazo, tanto en el estado de portador crónico, como en el de infección primaria, es preocupante por el riesgo de transmisión vertical. La infección por virus de la hepatitis B adquirida en el período perinatal se asocia con riesgo más alto de que la descendencia desarrolle la enfermedad crónica. Se deben realizar pruebas de detección del antígeno de superficie de la hepatitis B a todas las mujeres embarazadas, como parte de las pruebas prenatales de laboratorio de rutina. Los neonatos en riesgo deben ser tratados con profilaxis de inmunoglobulina de hepatitis B y recibir la primera dosis de la vacuna del virus dentro de las primeras horas de vida.57 Este régimen es una estrategia eficaz contra la transmisión periparto, que es la situación más común. Sin embargo, la trasmisión in utero puede ocurrir y ocurre, más probablemente en madres que desarrollan infección primaria aguda por virus de la hepatitis B en la etapa tardía del embarazo.58 Por tanto, la vacunación contra el virus de la hepatitis B es la mejor medida preventiva, incluyendo su administración tanto antes de la concepción como durante el embarazo. La serie de tres dosis de vacuna contra el virus se debe iniciar para las mujeres embarazadas que no hayan sido vacunadas previamente y que se encuentren en alto riesgo de contraer la infección, es decir, las que hayan tenido una o más parejas sexuales en los últimos 6 meses, antecedentes de una pareja sexual positiva o contacto en el hogar con el virus de la hepatitis B o uso de drogas intravenosas.56 Los datos de seguridad, aunque algo limitados, no han demostrado ninguna asociación con resultados maternos o fetales adversos, en consonancia con el perfil de seguridad esperado de un producto recombinante inactivado que no contiene virus vivo.59 Además de la vacunación y de la inmunoglobulina de hepatitis B, los datos que han surgido recientemente abogan por el uso de terapia antiviral durante el tercer trimestre para evitar la transmisión in utero o el fracaso de la profilaxis;58 pero dados los riesgos inciertos de utilizar antivirales durante el embarazo, el tratamiento está siendo considerado sólo para mujeres embarazadas con enfermedad avanzada. El tratamiento puede consistir en lamivudina, telbivudina, o tenofovir, pero sólo se debe considerar en conjunto con un especialista en hepatología. Enfermedad Neumocócica El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es una bacteria Gram positiva asociada con morbilidad y mortalidad significativas relacionadas con neumonía, bacteremia, meningitis y otitis media.60 Aproximadamente 900,000 personas estadounidenses contraen neumonía neumocócica, dando como resultado 400,000 hospitalizaciones y un índice de mortalidad de 5−7% anual. Existen 12,000 casos de bacteremia y 3,000 casos de meningitis, lo cual arroja un índice de mortalidad de 10−15%. Después de la inclusión de las vacunas conjugadas antineumocócicas de siete serotipos en el programa de vacunación infantil de EE.UU. en 2000, se presentaron significativas reducciones de la enfermedad neumocócica y muertes relacionadas (200,000 casos y 13,000 muertes prevenidas hasta 2007).3 Por otra parte, la introducción de la vacuna conjugada antineumocócica de 13 serotipos en 2010 evitó 20,000 casos y 2,000 muertes adicionales (Moore M. Update on efectiveness and impact of PCV13 use among U.S. children. Trabajo presentado en el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización, 23 de octubre de 2013, Atlanta, Georgia.). De 2010 a 2012, se dio una reducción del 88% de la enfermedad en la infancia, lo que era de esperar teniendo en cuenta que la vacuna antineumocócica conjugada se utiliza exclusivamente en niños. Sin embargo, también hubo una reducción del 47% de la enfermedad neumocócica en adultos, probablemente como resultado de una reducción de la exposición. Además, se recomienda una vacuna polisacárida más amplia de 23 serotipos para niños y adultos con condiciones médicas crónicas y para todos los adultos de 65 años de edad o mayores para prevenir la enfermedad neumocócica invasiva.61 Los factores de riesgo incluyen enfermedad cardíaca crónica, enfermedad pulmonar crónica incluyendo asma, diabetes preexistente, tabaquismo, alcoholismo, enfermedad hepática crónica, fugas de líquido cefalorraquídeo, implantes cocleares, inmunodeficiencias congénitas o adquiridas, enfermedades que requieren tratamiento inmunosupresor, enfermedad de células falciformes y otras hemoglobinopatías y asplenia funcional o anatómica. Según el CDC, en la actualidad no existen datos suficientes para respaldar la administración de rutina de la vacuna antineumocócica conjugada de 13 serotipos o de la vacuna polisacárida de 23 serotipos durante el embarazo.18 Una revisión sistemática de seis estudios observacionales de la vacuna



polisacárida de 23 serotipos en el embarazo no mostró aumento de aborto espontáneo, teratogenicidad, ni trabajo de parto pretérmino.59 Por otro lado, un estudio aleatorio de 60 mujeres embarazadas que recibieron la vacuna polisacárida de 23 serotipos a las 35 semanas de gestación no mostró problemas de seguridad ni resultados adversos.62 La administración de la vacuna polisacárida de 23 serotipos a la madre produce títulos de anticuerpos maternos de protección hasta por 12 meses después del parto y aumenta significativamente los títulos de anticuerpos neonatales al momento del parto; sin embargo, se desconoce si la inmunidad pasiva se traduce en protección de la enfermedad para el bebé. De acuerdo con el programa de vacunación de adultos del CDC, la vacuna polisacárida de 23 serotipos debe administrarse durante el embarazo a las madres que tengan factor(es) de riesgo médico, lo que probablemente afecta a un número sustancial de mujeres, dada la creciente incidencia de obesidad y enfermedades crónicas relacionadas, en Estados Unidos.18

Enfermedad Meningocócica Aproximadamente 1,000 personas en los Estados Unidos experimentarán enfermedad meningocócica (meningitis y sepsis) causada por una bacteria encapsulada llamada Neisseria.63 A pesar del uso de antibióticos, el índice de mortalidad es de 10−15% con hasta 20% de sobrevivientes que experimentan secuelas significativas, incluyendo amputaciones de miembros, accidentes vasculares cerebrales y alteraciones neurocognitivas tales como convulsiones, sordera y deterioro cognitivo severo. Existen dos vacunas efectivas contra la enfermedad meningocócica: la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada y una vacuna polisacárida tetravalente. En el año 2000, el CDC recomendó la vacuna polisacárida tetravalente antes del ingreso a la universidad de acuerdo al riesgo. Aunque es efectiva, la vacuna polisacárida tetravalente no confiere inmunidad de larga duración como la que se observa con la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada. Por tanto, en 2005, la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada se incluyó en el programa de vacunación infantil en los EE.UU. con un régimen de dos dosis para adolescentes de 11−18 años. Sin embargo, hay muchas personas que permanecen en alto riesgo de padecer la enfermedad y por ello deben ser inoculadas con vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada de acuerdo a los factores de riesgo, es decir, personas que viven en estrecho contacto como en dormitorios o barracas militares, individuos con deficiencias de complemento y asplenia funcional o anatómica, investigadores con exposición de rutina a cepas aisladas de Neisseria meningitidis y personas que viven en zonas hiperendémicas. Tomando como base los datos disponibles de eficacia y seguridad, la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada debería utilizarse hasta los 55 años de edad, mientras que la vacuna polisacárida tetravalente se utiliza después de los 55 años de edad y para cualquier persona en riesgo de exposición durante un brote de la enfermedad activa. Tanto la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada como la vacuna polisacárida tetravalente son productos inactivados y por tanto no deberían estar asociadas a resultados maternos o fetales adversos. Sin embargo, los limitados datos disponibles sobre la vacunación meningocócica durante el embarazo se basan en el uso de la vacuna polisacárida tetravalente y no de la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada. Una revisión sistemática no documentó asociación alguna entre la vacuna polisacárida tetravalente materna y teratogénesis, aborto espontáneo, ni parto pretérmino.59 Un estudio de vacunación en el tercer trimestre con vacuna polisacárida tetravalente mostró una respuesta adecuada de anticuerpos maternos, pero transferencia transplacentaria selectiva de anticuerpos con una rápida disminución de la inmunidad infantil para los 3 meses de edad.64 Otro estudio recientemente realizado en más de 4,000 mujeres malienses embarazadas que recibieron la vacuna contra la influenza o la vacuna polisacárida tetravalente proporcionará los datos que tanto se necesitan sobre eficacia y seguridad de la vacuna polisacárida tetravalente en el embarazo.65 Teniendo en cuenta la falta de datos de seguridad disponibles sobre la vacuna antimeningocócica tetravalente conjugada, se recomienda el uso de la vacuna polisacárida tetravalente durante el embarazo, de acuerdo a los factores de riesgo descritos anteriormente.18 Vacunas para Viajes En ausencia de contraindicaciones médicas específicas o relacionadas con el embarazo, las mujeres embarazadas sanas son capaces de viajar de forma segura y sin restricciones significativas. El CDC recomienda varias vacunas para las personas que viajan a zonas con enfermedades endémicas



inmunoprevenibles.66 Por tanto, se debe aconsejar a las mujeres embarazadas que planean viajes internacionales que consulten el sitio electrónico de viajes del CDC que proporciona recomendaciones actualizadas de inmunización específica de cada país y que ayuda a determinar los factores de riesgo. Tres enfermedades prevenibles por vacunación relacionadas con viajes que se encuentran frecuentemente son la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa y la fiebre tifoidea. La fiebre amarilla, una enfermedad transmitida por un mosquito y causada por un flavivirus de ARN, es en gran parte una infección asintomática. Sin embargo, los síntomas comunes son aparición repentina de fiebre y dolor de cabeza con síntomas menos comunes de fotofobia, artralgias, mialgias, vómitos y dolor epigástrico. La infección severa se asocia con insuficiencia orgánica multisistémica, hemorragia, y muerte. La fiebre amarilla es endémica de zonas tropicales en América del Sur y África subsahariana. Por tanto, se recomienda la vacuna viva atenuada contra la fiebre amarilla para las personas que planean viajar a zonas endémicas y, a menudo, se requiere antes de la expedición de visas de viaje.66 A pesar de la contraindicación teórica general respecto al uso de vacunas vivas atenuadas en el embarazo, la vacuna contra la fiebre amarilla es la excepción. Aunque existen datos limitados sobre la eficacia y seguridad de la vacuna contra la fiebre amarilla durante el embarazo, un estudio que documentó la vacunación inadvertida de mujeres embarazadas durante un brote, no mostró asociación alguna con teratogénesis, aborto espontáneo ni parto pretérmino.67 Por ello, el CDC recomienda la vacuna contra la fiebre amarilla durante el embarazo si la mujer debe viajar y su riesgo de exposición e infección es lo suficientemente alto (de acuerdo a la ubicación, temporada y actividades planeadas durante el viaje) para superar cualquier posible riesgo teórico de la vacunación.68 A las mujeres no embarazadas en edad fértil se les debe aconsejar que eviten la concepción durante las 4 semanas posteriores a la vacunación. La encefalitis japonesa es otro flavivirus de ARN transmitido por mosquitos que representa la enfermedad prevenible por vacunación más común que causa encefalitis en Asia.66 Menos del 1% de las personas infectadas manifestarán síntomas clínicos, estando la enfermedad leve limitada a fiebre o meningitis aséptica. Sin embargo, la enfermedad grave se presenta con aparición repentina de fiebre, dolor de cabeza, vómitos, y alteraciones neurológicas que incluyen debilidad generalizada, trastornos del movimiento o parálisis aguda y convulsiones. Aunque el índice de mortalidad es de 20−30%, aproximadamente 30−50% de los sobrevivientes tendrán secuelas neurocognitivas y psiquiátricas graves. Una vacuna inactivada contra la encefalitis japonesa fue autorizada para su uso en los Estados Unidos en 2009 y recomendada por el CDC para los viajeros que planean pasar 1 o más meses en zonas endémicas o durante brotes de la enfermedad. Desafortunadamente no existen estudios adecuados acerca de la vacuna durante el embarazo. Como resultado de la falta de datos apropiados, el CDC no ha hecho una recomendación específica sobre el uso de la vacuna contra la encefalitis japonesa en este periodo.18 Sin embargo, el CDC recomienda que la vacunación contra la encefalitis japonesa se debe considerar para las mujeres embarazadas que planean un viaje de larga duración a zonas endémicas, cuando el riesgo teórico de la inmunización sea superado por el riesgo de infección.69 La fiebre tifoidea es una enfermedad mortal causada por la bacteria Salmonella typhi y es responsable de aproximadamente 5,700 casos en Estados Unidos cada año.70 Alrededor de 75% de ellos se contrae durante viajes internacionales porque la fiebre tifoidea es bastante común en el mundo en desarrollo y afecta a más de 21 millones de personas anualmente. Los individuos infectados suelen presentar fiebre, fatiga, dolor de cabeza, y anorexia, mientras que la enfermedad severa se asocia con hemorragia intestinal y muerte. Actualmente hay dos vacunas contra S typhi disponibles en Estados Unidos: una vacuna oral viva atenuada y una vacuna polisacárida, que son aceptables para los adultos que viajan a áreas endémicas. Desafortunadamente, no existen datos que respalden la eficacia y seguridad de ninguna de las dos vacunas en el embarazo. El CDC no ha hecho una recomendación formal específica sobre el uso de las vacunas contra la fiebre tifoidea durante el embarazo. Enfermedades Zoonóticas Prevenibles por Vacunación El Bacillus anthracis, una bacteria que forma esporas, causa la infección zoonótica por ántrax. Las manifestaciones clínicas dependen de la vía de exposición (contacto de tejido de animal a animal infectado o exposición a la espora bacteriana) y se presenta como ántrax cutáneo, por inyección (uso de agujas contaminadas), gastrointestinal o por inhalación, teniendo las dos últimas formas una alta morbilidad y mortalidad.71 Debido a que las esporas del B anthracis se pueden atomizar y permanecen



viables por un largo tiempo, el ántrax ha sido identificado como un arma biológica potencial grave y mortal. La vacuna de subunidad inactivada adsorbida contra el ántrax está disponible en los Estados Unidos. La vacunación previa a la exposición es recomendada por el CDC para las personas en alto riesgo, es decir, personal militar, investigadores ambientales, personal de servicios de emergencia y personal de procesamiento postal. Sin embargo, no se recomienda la vacuna adsorbida contra el ántrax previa a la exposición durante el embarazo, dado el bajo riesgo de exposición. El embarazo es una exención del Departamento de Defensa para la profilaxis previa a la exposición y se recomienda la vacunación postparto. Para la profilaxis posterior a la exposición, las personas deben ser vacunadas con vacuna adsorbida contra el ántrax seguida de 60 días de terapia antimicrobiana.71 A pesar de que la vacuna adsorbida contra el ántrax previa a la exposición no se aconseja de forma rutinaria, se recomienda la profilaxis postexposición y se debe administrar a cualquier mujer embarazada con exposición al ántrax. El contacto con saliva o tejido del sistema nervioso central de una persona o animal infectado con rabdovirus da como resultado infección por rabia. La rabia se presenta inicialmente con síntomas parecidos a la influenza, seguidos de alteraciones neurológicas y, en última instancia, si no se trata, la muerte. La vacunación de los animales domésticos es el método más efectivo de prevención de la rabia humana.72 Existen dos vacunas antirrábicas inactivadas disponibles para uso humano en los Estados Unidos y se recomiendan para personas en alto riesgo de exposición, es decir, veterinarios, personas que manejan animales y viajeros a zonas endémicas. La profilaxis posterior a la exposición incluye cualquiera de las dos vacunas contra la rabia en conjunto con inmunoglobulina antirrábica humana, aunque ésta última no es necesaria en las personas que hayan sido vacunadas previamente. Los limitados estudios existentes no han mostrado asociación entre la vacunación materna contra la rabia y aborto espontáneo, teratogénesis, o parto pretérmino.73,74 Por ello, el CDC recomienda que la profilaxis posterior a la exposición con la vacuna y la inmunoglobulina antirrábica humana se debe administrar a cualquier mujer embarazada después de un riesgo moderado o alto de exposición a la rabia. La profilaxis preexposición en el embarazo se puede tomar en consideración si el riesgo de exposición se considera alto. VACUNAS ACTUALMENTE EN INVESTIGACIÓN Y DESARROLLO PARA OBTENER LA LICENCIA DE USO EN INMUNIZACIÓN MATERNO FETAL Hasta la fecha, las vacunas en los Estados Unidos no están dirigidas ni tienen licencia específica para su uso durante el embarazo. Sin embargo, hay vacunas destinadas a la inmunización fetal-infantil que se encuentran en distintas etapas de investigación y desarrollo, para las que la población meta serán las mujeres embarazadas. Dos ejemplos son el estreptococo del grupo B (EGB) y el virus respiratorio sincicial. El estreptococo del grupo B es la principal causa de infección invasiva durante los primeros 90 días de vida y es la causa predominante de sepsis y meningitis neonatales, incluso en el contexto de profilaxis antibiótica intraparto.75 De 1993 a 2008, la profilaxis antibiótica intraparto redujo la incidencia de infección por EGB neonatal de aparición temprana, de 1.7 a 0.28 casos por cada 1,000 nacidos vivos, pero no tuvo ningún efecto sobre la enfermedad EGB de inicio tardío en los Estados Unidos.76 Dada la significativa necesidad no satisfecha que representa la enfermedad de aparición tardía (0.29−0.47 por 1,000 nacidos vivos) y la evidencia de protección cuando hay inmunidad pasiva,75,77 una vacuna EGB podría ser una manera más efectiva y confiable para prevenir tanto la enfermedad de aparición temprana como la de aparición tardía. Por otra parte, un régimen de detección más profilaxis antibiótica intraparto no es viable ni costeable en los países en desarrollo, donde la enfermedad invasiva por EGB sigue siendo un significativo contribuyente a la mortalidad neonatal y a los resultados adversos en el embarazo. Una prometedora vacuna trivalente conjugada contra EGB se encuentra en la actualidad en estudios fase II y III en mujeres embarazadas, dirigida a proporcionar inmunidad pasiva a los recién nacidos.78 El virus respiratorio sincicial es un paramixovirus de ARN llamado así por la forma en que sus proteínas F de superficie causan que las membranas celulares respiratorias se fusionen o formen sincicios. En los Estados Unidos, 60% de los bebés se infectarán durante la primer temporada del virus respiratorio sincicial.79 La inmunidad naturalmente inducida disminuye con el tiempo, por lo que las personas pueden estar infectadas en varias ocasiones a lo largo de la vida. La infección puede ser asintomática o similar a un resfriado, pero puede causar enfermedad severa en los ancianos. El virus respiratorio sincicial es la causa más frecuente de bronquiolitis y neumonía durante el primer año de vida, a menudo requiere hospitalización y produce sibilancia recurrente. Dado que la infección con este



propagado virus es inevitable, una vacuna preventiva sería ideal. En la década de 1960 se desarrolló y estudió una vacuna inactivada con formalina, pero no fue eficaz y se asoció a un aumento de la enfermedad entre los niños vacunados.80 En la actualidad, la única terapia preventiva disponible es palivizumab, un anticuerpo monoclonal efectivo, pero costoso, que se administra como inyecciones mensuales durante la temporada del virus respiratorio sincicial. Teniendo en cuenta el costo significativo y la necesidad de dosis repetidas, el palivizumab está restringido para su uso en infantes en alto riesgo, es decir, recién nacidos pretérmino, aquellos con displasia broncopulmonar o los que nacen con defectos congénitos cardíacos o de las vías respiratorias. Una vacuna recombinante contra el virus respiratorio sincicial se encuentra actualmente en fase II de estudios clínicos y de rango de dosis en mujeres no embarazadas, con planes para un estudio de fase I de rango de dosis en mujeres embarazadas en un futuro próximo.81 BARRERAS A LA VACUNACIÓN EN EL EMBARAZO Y RECURSOS DE LA PACIENTE Y EL PROFESIONAL DE LA SALUD Aunque los programas nacionales de vacunación han dado lugar a una disminución significativa de enfermedades prevenibles por vacunación en los Estados Unidos, el cumplimiento de los objetivos de Healthy People 2020 para la vacunación de adultos sigue siendo una tarea abrumadora. La aceptación de la vacunación durante el embarazo se ve afectada por cuestiones de seguridad materno-fetal. La investigación cualitativa con pacientes y profesionales de la salud sugiere que las barreras comunes percibidas incluyen miedo a resultados adversos en el embarazo, miedo a infección transmitida por la vacuna, falta de conocimiento de las recomendaciones nacionales, falta de recomendación por parte del profesional de la salud, inconveniencia de la vacunación y asuntos relacionados con la cobertura de seguros.82,83 Para que se logre progresar es imperativo que los ginecobstetras desempeñen un papel activo en superar estas barreras, como se puso de manifiesto en las mujeres embarazadas, al ser de cinco a 50 más propensas a aceptar una vacuna si era recomendada directamente por su proveedor de atención médica.84-86 Para ayudar a obstetras, ginecólogos y pacientes, el Colegio publica y mantiene Dictámenes de Comité actualizados sobre vacunas específicas y orientación sobre la aplicación de los procesos de vacunación en la práctica ginecobstétrica. En 2011, el Colegio lanzó el portal de Internet “Inmunización para la Mujer” [Immunization for Women], que proporciona información actualizada sobre las recomendaciones de vacunación, seguridad, e hipervínculos a los Dictámenes de Comité del Colegio, material educativo y preguntas frecuentes, lo cual demuestra el compromiso del Colegio respecto a la inmunización de la mujer durante su vida.87 Immunizationforwomen.org también ofrece hipervínculos a numerosos recursos altamente informativos y fáciles de usar como el CDC, la Coalición de Acción para la Inmunización y la Oficina del Programa Nacional de Vacunas. Específicamente respecto a la seguridad de las vacunas ha existido mucha controversia sobre la posible asociación entre las vacunas y resultados de salud multietiológicos y complicados, tales como trastornos del espectro autista en los niños. La investigación hasta la fecha, en que han participado más de 100,000 niños, minuciosamente examinados por el Instituto de Medicina, el CDC, la Organización Mundial de la Salud, la Academia Americana de Pediatría, y muchos otros organismos, ha mostrado muy convincentemente que no existe tal asociación entre las vacunas y el autismo.88,89 Por el contrario, estos estudios han respaldado aún más la seguridad y la efectividad de las vacunas en la reducción de las enfermedades infecciosas y en el mejoramiento general de la salud, aunque está justificado continuar la investigación sobre la seguridad de las vacunas y sus efectos en la salud en general. Adicionalmente, los ginecobstetras que tienen la inquietud sobre la posible responsabilidad legal relacionada con la aplicación de vacunas pueden estar tranquilos por la protección que ofrece la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles, la cual cubre todas las vacunas incluidas en el programa de vacunación infantil, independientemente de quién recibe en realidad la vacuna, incluyendo a adultos y mujeres embarazadas. Para ayudar a todos los profesionales de la salud en la administración de vacunas de manera segura, el CDC mantiene un Comunicado de Información Sobre Vacunación para la administración de cada vacuna autorizada en Estados Unidos. El Comunicado de Información Sobre Vacunación informa a los profesionales de la salud y a los vacunados sobre los beneficios y riesgos de la vacuna específica y la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles requiere que éste se facilite a todos los vacunados (o sus padres o representantes legales) antes de la vacunación. Los ginecobstetras y las



enfermeras deben estar familiarizados con la información contenida en estos Comunicados de Información Sobre Vacunas para cualquier vacuna administrada en su consultorio, con el fin de que puedan detectar y aconsejar efectivamente a sus pacientes sobre cualquier contraindicación, riesgo, y beneficio de la vacuna. Los ginecobstetras deben tener conocimiento de herramientas adicionales en caso de que se produzca un evento adverso en una mujer embarazada, las cuales son el Sistema de Reporte de Eventos Adversos de Vacunas y el Proyecto de Evaluación de Seguridad de la Inmunización Clínica. Patrocinado en conjunto por el CDC y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU., el Sistema de Reporte de Eventos Adversos de Vacunas es un programa nacional de vigilancia de seguridad de vacunas y efectos secundarios después de la comercialización, iniciado como resultado de la Ley Nacional de Lesiones por Vacunas Infantiles.90 Cualquier persona puede presentar un informe en el Sistema de Reporte de Eventos Adversos de Vacunas, ya que se considera una entidad de salud pública y no requiere de autorización individual según los criterios de la Ley de Portabilidad y Rendición de Cuentas de Seguros Médicos. Con más de 200,000 informes desde su creación en 1990 (en su mayoría de efectos secundarios leves), el Sistema de Reporte de Eventos Adversos de Vacunas ha demostrado su importancia para la salud pública identificando riesgos que son pequeños, aunque mayores que la pura casualidad, y orientando así las recomendaciones nacionales. Patrocinado por la Oficina de Seguridad de la Inmunización del CDC, el Proyecto de Evaluación de Seguridad de la Inmunización Clínica ofrece un servicio sin costo de evaluación clínica de eventos adversos inesperados o no explicables según los datos disponibles.91 Después de obtener todos los registros médicos pertinentes, de revisar la literatura médica y el Sistema de Reporte de Eventos Adversos por Vacunas, los expertos en seguridad de vacunas del CDC y los centros médicos académicos de Evaluación de Seguridad de la Inmunización Clínica revisan el caso clínico en conjunto con quien proporciona el informe. La orientación obtenida por la asesoría de la Evaluación de Seguridad de la Inmunización Clínica se utiliza en la posterior toma de decisiones con respecto a la vacunación futura, más que en la atención inmediata al paciente. CONCLUSIÓN La vacunación durante el embarazo es una medida preventiva fundamental en la atención obstétrica de rutina, que sirve para proteger a la madre, el feto, y el lactante. La vacuna contra la influenza y la vacuna con toxoides de difteria, toxoide tetánico reducido y tos ferina acelular se recomiendan específicamente para todas las mujeres embarazadas, mientras que otras son recomendadas para la administración postparto (sarampión, paperas, rubéola y varicela) o en función de factores de riesgo (hepatitis A y B, y vacunas neumocócica y meningocócica). En teoría, las vacunas inactivadas deben ser seguras para usarse durante el embarazo, pero los estudios o datos específicos sobre su utilización en este periodo eran limitados para la mayoría de las inmunizaciones. Por tanto, es esencial que los futuros ensayos sobre el uso de vacunas durante la gestación se enfoquen en la inmunogenicidad y seguridad para la madre y el recién nacido y la posibilidad no sólo de beneficio materno, sino también de beneficio fetal y neonatal directo. A la luz de las barreras percibidas y reales para el aumento de cobertura de la vacunación en adultos y de las consecuencias de las enfermedades prevenibles mediante inmunización en la salud de las mujeres embarazadas y los recién nacidos, los ginecobstetras deben tomar un papel activo en la educación y en la administración de vacunas para las mujeres gestantes. REFERENCIAS

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