diagnostico y consecuencia de la anemia · 2015-11-10 · diagnostico y consecuencia de la anemia...

DIAGNOSTICO Y CONSECUENCIA DE LA

ANEMIA

Agustín Urrutia. UGA. HUGTiP. Badalona. UAB.

REPERCUSION FUNCIONAL DE LA ANEMIA


•VALORACION FUNCIONAL •CAIDAS (FRACTURAS)•HOSPITALIZACION •CALIDAD DE VIDA•FRAGILIDAD


•VALORACION FUNCIONAL

CAPACIDAD FÍSICA Y GRADO DE ANEMIA

p= 0,002

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Nº de discapacidades

No anemia (894) Anemia (114)

•1165

•75 ± 7 años

•56% mujer

Penninx et al. Anemia Is Associated with Disability and Decreased PhysicalPerformance and Muscle Strength in the Elderly J Am Geriatr Soc 2004; 52:719–724,.


0

0,5

1

1,5

2

2,5

Hgb < 1g/dL Hgb 0-1 g/dL Hgb 0-1g/dL Hgb 1-2 g/dL Hgb >2 g/dL

Nº de discapacidades p < 0,001

Por debajo del límite de normalidad Por encima del límite de normalidad



0

2

4

6

8

10

12

Puntuación de capacidad física

No anemia (894) Anemia (114)

p= 0,003

Puntuación de capacidad física. Máximo 12, mínimo 0


Relación de la fuerza de acuerdo con el grado de anemia

Fuerza extensora de la rodilla

p Fuerza de prensión de la mano

p

n

Sin anemia 894 15,2 ± 0,14 27,1 ± 0,26

Anemia 114 14,1 ± 0, 46 25,3 ± 0,840,040,02


ABVD, AIVD y funciones superiores (BASALES) según la anemia

1744 ancianos comunitarios; mayores de 70 años; prevalencia de anemia 24%, seguidos durante 4 años

ABVD (Katz) AIVD Pfeiffer

No anemia Anemia

p=0,0001

p=0,0001

p=0,0001

Denny et al. Impact of Anemia on Mortality, Cognition, and Function in Community-Dwelling Elderly. A J Med 2006; 119:327-334

Evolución de las ABVD, AIVD y funciones superiores según la anemia

ABVD (Katz) AIVD Pfeiffer

No anemia Anemia

p=0,02 p=ns

p=0,01

En ancianos comunitarios, la anemia es un factor de riesgo de deterioro funcional y cognitivo.


Declive medio ajustado(1988–1992)en el estado físico según la

concentración de hemoglobinaD

ecl

ive m

ed

io e

n l

a p

un

tuaci

ón

est

ad

o f

ísic

o

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

< 12 (n=46) 12-13(n=121)

13-14 (262) 14-15(n=226)

__________p=0,02__________

_____p=0,02____

mujeres

1146

Comunitarios

77± 5 años

70% mujeres

4 años

Penninx et al. Anemia and decline in physical performanceamong older persons. Am J Med 2003;115:104–10

Declive medio ajustado(1988–1992)en el estado físico según la

concentración de hemoglobinaD

ecl

ive m

ed

io e

n l

a p

un

tuaci

ón

est

ad

o f

ísic

o

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

< 13(n=22)

13-14(n=51)

14-15(n=86)

> 15(n=110)

>16(n=57)

_______________p=0,001_____________

_________p=0,04___________

varones

_________p=0,007___________

1146

comunitarios

77± 5 años

70% mujeres

4 años

Blood Reviews 2006; 20: 213–226

Probabilidad de RECUPERACIÓN de la incapacidad de realizar las AVD

Recuperación ABVDn (%)

Sin ajuste Ajuste

n OR (IC 95%) Valor de p

Sin anemia 3018 349 (11,6) 1 1

Anemia 2657 187 (7,0) 0,58 (0,48-0,70)p < 0,001

0,71 (0,57-0,88)p < 0,001

En pacientes hospitalizados la anemia está inversamente asociada a la probabilidad de recuperar la independencia para las AVD durante

una estancia hospitalaria.

Maraldi et al. Anemia and Recovery from Disability in Activities of DailyLiving in Hospitalized Older Persons. JAGS 2006; 54:632-636


•CAIDAS (FRACTURAS)

19,6

38,3

05

10152025303540

Incidencia de caídas recurrentes

Sin anemia Anemia

p=0,004

Caídas recurrentes 2 en 6 meses

Penninx et al. Late-Life Anemia Is Associated with IncreasedRisk of recurrent falls. JAGS 2005; 53:2106–2111

19,638,3

78,3

176,3

020406080

100120140160180

Incidencia de caídasrecurrentes

Tasa de caídas recurrentesincidentes/1000 personas año

Sin anemia Anemia

p=0,004

p=0,002

Caídas recurrentes 2 en 6 meses


Curva de riesgo de la probabilidad acumulada de desarrollar caídas

recurrentes (Holanda)

Seguimiento en semanas3 años


Caídas en pacientes hospitalizados*

0102030405060708090

100

<8,0 8,0-8,9 9-9,9 10-10,9 11-11,9 12-12,9 13-13,9 >13,9Hemoglobina g/dL

Po

rcen

taje

co

n c

aía

s p <0,001.

*deambulantes e ingresados por una causa aguda, no relacionada con la caída

Dharmarajan et al. Anemia Increases Risk for Falls in Hospitalized Older Adults: An evaluation of Falls in 362 Hospitalized, Ambulatory, Long-Term Care, and Community Patients. J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 287–293

Comparación entre pacientes con caídas y controles

77 76

5648

1213

56

38

147

01020304050607080

Edad Sexo (V) Hgb Anemia (%) Estancia (d)

Con caídas Controles

ns

ns

<0,00005

<0,00005

<0,00005

Dharmarajan et al. Anemia Increases Risk for Falls in Hospitalized Older Adults: An Evaluation of Falls in 362 Hospitalized, Ambulatory, Long-Term Care, and Community Patients. J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 287–293

Riesgo de caída

variable OR IC 95% Valor de p

Edad 1,01 0,98-1,03 0,680

Género 0,92 0,59-1,45 0,726

Hemoglobina, g/dL 0,78 0,69-0,88 < 0,0005

Anemia 1,86 1,16-2,82 < 0,008

Regresión logística

Dharmarajan et al. Anemia Increases Risk for Falls in Hospitalized OlderAdults: An Evaluation of Falls in 362 Hospitalized, Ambulatory, Long-TermCare, and Community Patients. J Am Med Dir Assoc 2006; 7: 287–293


•HOSPITALIZACION

Culleton et al. Impact of anemia on hospitalization and mortality in older adults. Blood 2006; 107:3841-3846.

HOSPITALIZACIÓN Y ANEMIA

0

10

20

30

40

50

FG > 60 mL/min FG 30-60 mL/min FG < 30 ml/min

No anemia Anemia

HOSPITALIZACION POR TODAS LAS CAUSASTasas x 100 personas y año, ajustadas por edad y sexo

HR 2,2(1,8-2,4)HR 1,9 (1,6-2,2)

HR 1,2 (0,9-1,5)

17.000 personas

65 años

6 meses



15,24

38,88

0

10

20

30

40

Por todas lascausas

Tasa ajustada por edad y sexo por 100 personas/año

Hgb > 11Hgb < 11

HR 2,16 (1,88-2,48)

17.000 personas

65 años

6 meses



15,24

38,88

4,18

13,44

0

10

20

30

40

Por todas lascausas

Por causaCV

Tasa ajustada por edad y sexo por 100 personas/año

Hgb > 11Hgb < 11

HR 2,49 (1,99-3,12)

HR 2,16 (1,88-2,48)

17.000 personas

65 años

6 meses

EVOLUCION POSTOPERATORIA Y ANEMIA

05

10152025303540

47,9-45 44,9-42 41,9-39 38,9-36 35,9-33 32,9-30 29,9-27 26,9-24 23,9-21 20,9 18

Mortalidad cruda OR ajustado

Mortalidad 3,5

OR 1,15 (1,04-1,28)

•72,2 años

•Mortalidada 30 días

•Cirugía mayor no Cardiaca

2,42

Wu et al. Preoperative Hematocrit Levels and Postoperative Outcomes in OlderPatients Undergoing Noncardiac Surgery. JAMA 2007;297:2481-2488

ANEMIA PRECLINICA (SIN SINTOMAS) Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

35

190

71

10,5 2814 14 12 15 11

0

50

100

150

200

nº pacientes Transfusión ITU Inf. Resp Est.Media

Anemia Control

< 0,001

0,039

ns

Nº

paci

en

tes

y p

orc

en

taje

Anemia preclínica (11,8 g/dl)

Control (13,2g/dl)

Myers et al.The influence of preclinical anaemia on outcome following total hipreplacement Arch Orthop Trauma Surg 2004;124: 699–701

ANEMIA PRECLINICA (SIN SINTOMAS) Y COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

35

190

71

10,5 2814 14 12 15 11

0

50

100

150

200

nº pacientes Transfusión ITU Inf. Resp Est.Media

Anemia Control

< 0,001

0,039

ns

Nº

paci

en

tes

y p

orc

en

taje La suplementación preoperatoria con hierro

en los pacientes con anemia preclínica ferropénica redujo la necesidad de

transfusiones (p=0.00125).

Myers et al.The influence of preclinical anaemia on outcome following total hipreplacement Arch Orthop Trauma Surg 2004;124: 699–701


•CALIDAD DE VIDA

-5-4-3-2-101234

PrecozTardío

Efe

cto

del tr

ata

mie

nto

Fatiga No-fatiga Anemia FATC-totalFATC=

FunctionalAssessment ofCancerTherapy-Anemia

p <.01 p <.01

p <.01

Strauss DJ et al. Quality-of-Life and Health Benefits of EarlyTreatment of Mild Anemia. A Randomized Trial of Epoetin alfa in Patients Receiving Chemotherapy for Hematologic Malignancies. Cancer 2006;0107: 1909-17

ANEMIA Y CALIDAD DE VIDA EN ANCIANOS CON CÁNCER y ANEMIA


•FRAGILIDAD

FRAGILIDAD Y ANEMIA

Chaves PH et al. Impact of Anemia and Cardiovascular Disease on Frailty Status ofCommunity-Dwelling Older Women: The Women’s Health and Aging Studies I and II. J Gerontol 2005; 60A; 729-35.

12,8

13,3

12,512,612,712,812,9

1313,113,213,3

Frágiles No frágiles

p< 0,001

700 mujeres

Fried

Pérdida de peso

Lentitud

Debilidad muscular

Poca actividad física

Agotamiento

hem

og

lob

ina

FRAGILIDAD Y ANEMIA

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

10 11 12 13 14 15 16 17

Pro

bab

ilid

ad

de s

er

frág

il

700 mujeres

Fried

Pérdida de peso

Lentitud

Debilidad muscular

Poca actividad física

Agotamiento

Hemoglobina (g/dL)

Chaves PH et al. Impact of Anemia and Cardiovascular Disease on Frailty Status ofCommunity-Dwelling Older Women: The Women’s Health and Aging Studies I and II. J Gerontol 2005; 60A; 729-35.

REPERCUSION SOBRE LA MORBI-MORTALIDAD DE LA

ANEMIA•ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR •DETERIORO COGNITIVO •DELIRIUM•DEPRESION•SUPERVIVENCIA


ANEMIA•ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ANEMIA Y MORTALIDAD EN ICCV

p=0,05

0

10

20

30

40

50

60

70

< 10g/dL

10,1-11g/dl

11,1-12g/dL

12,1-13g/dL

13-14g/dL

14,1-15 g/dL

> 15g/dL

Mortalidad por todas las causas

Sánchez-Torrijos et al. Valor pronóstico de las cifras de hemoglobina en el momento del alta en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca.Rev Esp Cardiol 2006;59(12):1276-82

Curvas de supervivencia

KM

Días

sup

erv

iven

cia

anemia




Reingreso por IC

0

5

10

15

20

25

30

35

Anemia No anemia

P<0,01


ANEMIA Y REINGRESOS EN ICCV

Supervivencia sin reingresos

días

anemia


Años desde la aleatorización

Pro

po

rció

n s

in e

ven

tos

coro

nari

os

mayo

res

ANEMIA COMO PREDICTOR DE EVENTOS CORONARIOS EN ANCIANOS ISQUÉMICOS

Muzzarelli et al. Anemia as independent predictor of major events in elderly patientswith chronic angina. Am Heart J 2006;152:99126.

ANEMIA COMO PREDICTOR DE EVENTOS ADVERSOS EN ANCIANOS ISQUÉMICOS

Años desde la aleatorización

Pro

po

rció

n

viv

os

Muzzarelli et al. Anemia as independent predictor of major events in elderly patientswith chronic angina. Am Heart J 2006;152:99126.

Kaplan-Meier 30-Day Survival Curves According to Hematocrit CategoryCurvas de supervivencia de Kaplan–Meiera 30 días de acuerdo con el Hematocrito

Wu W et al. N Engl J Med 2001;345:1230-1236

Wu W et al. Blood Transfusion in Elderly Patients with AcuteMyocardial Infarction. N Engl J Med 2001;345:1230-1236


ANEMIA

•DETERIORO COGNITIVO

Ancianos comunitarios (> 70 años)

00,5

11,5

22,5

33,5

4

Pfeiffer Basal Pfeiffer 4 años

AnemiaNo anmeia

p= 0,0001

Seguimiento de 4 años

En ancianos comunitarios es un factor de riesgo de deterioro cognitivo


Desarrollo de demencia a los tres años según la presencia de anemia en

pacientes sin deterioro cognitivo

21,6

15,5

0

5

10

15

20

25

Todos

Anemia No anemia

HR 1,6 (1,1-2,4)143575-95 añossin demencia 3 años

Atti et al .Anaemia increases the risk of dementia in cognitively intactelderly. Neurobiology of Aging 27 (2006) 278–284

En las personas en buena situación basal (MMSE ≥ 26, n = 1139), la asociación era más fuerte

Desarrollo de demencia a los tres años según la presencia de anemia en

pacientes sin deterioro cognitivo

21,6

15,518,6

10,4

3035,7

05

10152025303540

Todos MMSE > 26 MMSE < 26

Anemia No anemia

HR 1,6 (1,1-2,4)

HR 2,1 (1,2-3,6)

HR 0,8 (0,4-1,7)

Atti et al .Anaemia increases the risk of dementia in cognitively intactelderly. Neurobiology of Aging 27 (2006) 278–284

Anemia y rendimiento cognitivoTest

men

tal ab

revia

do

de H

od

kin

son

(TM

A)

Med

ias

aju

stad

as

7,17,27,37,47,57,67,77,87,9

88,1

<11 g/dl 11-12 g/dl 12-13 g/dL 13-14 g/dL >15 g/dL

Anemia OMS No Anemia OMS

p < 0.001

13.301

72 años

50% mujeres

Zamboni et al. Anemia and cognitive performance in hospitalized olderpatients: results from the GIFA study. Int J Geriatr Psychiatry 2006; 21: 529–534.


ANEMIA

•DELIRIUM

Joosten et al. Is Anaemia a Risk Factor for Delirium in an AcuteGeriatric Population? Gerontology. 2006 Aug 17;52(6):382-385

•190 ancianos hospitalizados•62% mujeres•82 años

Otros FR de delirium:Demencia

00,5

11,5

22,5

33,5

4

OR ajustada

Total Varones Mujeres

1,54 (0,48-4,9)

3,7 (1,03-15,6)

2,42 (1,02-5,5)

Joosten et al. Gerontology. 2006 Aug 17;52(6):382-385

02468

101214

<11 g/dl 11,1-12,9 13-13,7 >13,8

Varones Mujeres

13,1 (1,17-146)

Otros FR de delirium:Demencia


ANEMIA

•DEPRESION

Asociación de depresión y anemia

02468

10121416

Todos

Control Depresión

Porcentaje de anemia en los pacientes con depresión y diferentes subgrupos

OR 1,93 (1,2-3,1)

Anemia is associated with depression in older adults: results from theInCHIANTI study. J Gerontol 2055; 60 A: 1168-72


02468

10121416

Todos Sin deteriorocognitivo

Control Depresión


OR 1,93 (1,2-3,1)

OR 1,93 (1,2-3,6)



02468

10121416

Todos Sin deteriorocognitivo

Pacientes sinenfermedad crónica

Control Depresión


OR 1,93 (1,2-3,1)

OR 1,93 (1,2-3,6)

OR 2,06 (1,2-3,4)



ANEMIA

•SUPERVIVENCIA

SUPERVIVENCIA

0

5

10

15

20

25

30

35

0-12 g/dl 12-13 g/dL 13-14 g/dL 14-15 g/dL

Mujeres

0

5

10

15

20

25

30

0-13 g/dL 13-14 g/dL 14-15 g/dL 15-16 g/dL

VaronesRR 1,4 (1,2-1,6)

RR 1,4 (1,2-1,8) RR 1,4 (1,0-1,7)

1744 enfermos, 72 años, 8 años


Curvas de supervivencia de Kaplan-Meier según tuviesen o no anemia (OMS) (5.888 pacientes)

p<0,001

seguimiento 11,2 años

Zakai, N. A. et al. Arch Intern Med 2005;165:2214-2220.

Mortalidad y anemia

Asociación entre hemoglobina y mortalidad por todas las causas

3,7

2

1,5

1 0,9

1,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

< 11 g/dL 11-12 g/dL 12-13 g/dL 13-14 g/dL 14-15 g/dL 15-16 g/dL

3

1,61,2

1 0,9 0,91,2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

< 12 12-13 g/dL 13-14 g/dL 14-15 g/dL 15-16 g/dL 16-17 g/dL 17-18g/dL

Rie

sgo

rela

tivo

aju

stad

o

Hemoglobinamujeres varones

17.000 personas

65 años

6 mesesCulleton, B. F. et al. Blood 2006;107:3841-3846

DIAGNOSTICO DE LA ANEMIA EN EL ANCIANO

Evaluación diagnóstica de la anemia en el anciano

Pruebas de laboratorio en “todo paciente anciano”

•Hemograma completo•Índice reticulocitario•Índices eritrocitarios (VCM, HCM, CHCM, ADE)•Ferritina, Sideremia, I. saturación•Vitamina B12, Acido fólico•Glucosa, función renal, hepática y tiroidea proteinograma•¿Eritropoyetina?



Anemia hiperregenerativa

Anemia hiporregenerativa






•Hemólisis (LDH, Bilirrubina, Haptoglobina, Coombs, esquistocitos)

•Sangrado






Microcíticas, NN Hierro, ferritina, transferrina, Vitamina B12, folato

Anemia macrocítica

Todas las hiporegenerativas

En todos los casos en que se realice un AMO

Vitamina B12, folato

EPO?

Citogenética?

•Hemólisis (Coombs)

•Sangrado

•Hemólisis (Coombs, esquistocitos)

•Sangrado

•Hemólisis (LDH, Bilirrubina, Haptoglobina, Coombs, esquistocitos)

•Sangrado






Microcíticas, NN, Hierro, ferritina, transferrina

Anemia macrocítica y NN




EPO

Citogenética•Hemólisis (Coombs)

•Sangrado

Ferropenia

Megaloblástica

Multifactoriales

Carenciales


•Sangrado

Microcíticas, NN, Hierro, ferritina, transferrina, Vitamina B12, folato

Anemia macrocítica




EPO?

Citogenética?


Anemia trastornos crónicos

Trastorno hematológico

Inexplicada

No Carenciales










EPO

Citogenética•Hemólisis (Coombs)

•Sangrado

Ferropenia

Megaloblástica

Multifactoriales

Carenciales


•Sangrado

Microcíticas, NN, Hierro, ferritina, transferrina, Vitamina B12, folato

Anemia macrocítica




EPO?

Citogenética?










EPO?

Citogenética?

Anemia trastornos crónicos

Trastorno hematológico

Inexplicada

No Carenciales

Enfermedad asociada

Prevalencia

Enf. autoinmune 8-71%

Infecciones 19-95%

Cáncer 30-77%

Insuficiencia renal crónica e inflamación

23-50%


ENDOSCOPIA EN AL ANCIANO

ENDOSCOPIA ALTA

00,010,020,030,040,050,060,070,080,090,1

Eschar et al(104)*

Safe et al(217)**

Coper et al(150)***

*J Clin Gastroenterol 1986; 8: 520

**B J Clin Prac 1991; 45: 99-101

***Age and Ageing 1986: 15:343-9

McLernon et al. A study of the safety of current gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 692-700

ENDOSCOPIA ALTA

•11 501 gastroscopias•8926 pacientes. •Mortalidad a 30 días

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

Mortalidad total Mortalidad porEndoscopia

•Hemorragia digestiva•Varices esofágicas•Gastrostomía endoscópica percutánea

McLernon et al. A study of the safety of current gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 692-700

0

5

10

15

20

25

Ano a ciego Total

> 80 años < 80 años

p= 0.0247

p =0.0015

COLONOSCOPIA EN OCTOGENARIOS

87899193959799

101

Colonoscopia total

> 80 años < 80 años

p= ns

Tiempo de realización Porcentaje de realización

Arora A. Colonoscopy in patients 80 years of age and older is safe, with high success rate anddiagnostic yield. Gastrointest Endosc 2004;60:408-13.

00,10,20,30,40,50,60,70,8

> 80 a. (436)* > 70a. (354)** > 80 a. (200)*** 80 a. (428)****

Hemorragia Perforación*Bat et al. **Ure et al. ***Chatrenet et al. ****Sardinha et al.

COMPLICACIONES DE LA COLONOSCOPIA EN ANCIANOS (%)

Sardinha TC. Colonoscopy in octogenarians: a review of 428 cases. IntJ Colorectal Dis (1999) 14:172–176

ANEMIA en UGA• 1 año• 216 pacientes pacientes: 41,5% varones,

58,5% mujeres• Edad media 83,29 ± 5,69 (75-101)• Mortalidad: 9,7 %

ANEMIA en UGA• 1 año• 216 pacientes pacientes: 41,5% varones,

58,5% mujeres• Edad media 83,29 ± 5,69 (75-101)• Mortalidad: 9,7 %

68,7

31,3AnemiaNo anemia

68,7

31,3AnemiaNo anemia

1 año

216 pacientes

32,6 31,529,5

6,4

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentaje

DéficitEnf.crónicaNo estudiadaHematológica

45

68,7

31,3AnemiaNo anemia

1 año

216 pacientes

32,6 31,529,5

6,4

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentaje


5930

11FerropeniaVit B12/FolatoMultifact

27

32,6 31,529,5

6,4

0

5

10

15

20

25

30

35

Porcentaje


68,7

31,3AnemiaNo anemia

1 año

216 pacientes

5930

11FerropeniaVit B12/FolatoMultifact

29%

26%19%

26% Enf. PépticaACO/AANeoplasiaNo Diagn.

ANEMIA Y FUNCIONALIDAD

0

20

40

60

80

100

Barthel previo Barthel ingreso Barthel alta

No anemia Anemia

p= 0,01

p= 0,005 p= 0,02

ANEMIA Y MALNUTRICION

10257

47

11

0

50

100

150

200

Anemia No anemia

No malnutridos Malnutridos

X2: 5,60 p= 0,012 RR 2,38 (1,146-4,96)

MORTALIDAD Y ANEMIA

132

64

19

2

020406080

100120140160

Anemia No anemia

Vivos Muertos

χ2= 4,79 p= 0,02 RR 1,10 (1,03-1,19)

Análisis multivariable en relación con la mortalidad

-,093 ,080 1,350 ,245 ,911-,688 1,181 ,339 ,560 ,5031,153 ,421 7,491 ,006 3,166-,543 ,194 7,820 ,005 ,5812,983 7,159 ,174 ,677 19,740

edadsexo(1)hemoglobinaeminaConstante

B E.T. Wald Sig. Exp(B)

MORTALIDAD EN UGA

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES


Funcionalidad

CONCLUSIONES


Funcionalidad

•Enfermedad cardiovascular•Deterioro cognitivo•Delirium•Depresión •Mayor mortalidad

Morbi-mortalidad

CONCLUSIONES


Funcionalidad


Morbi-mortalidad

•Merece la pena estudiarla

CONCLUSIONES


Funcionalidad


Morbi-mortalidad

•Merece la pena estudiarla

•No siempre se puede diagnosticar

diagnostico y consecuencia de la anemia · 2015-11-10 · diagnostico y consecuencia de la anemia...

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