EL EL Síndrome de Asperger y losSíndrome de Asperger y los Trastornos de Personalidad : Trastornos de Personalidad :

diferenciación y relación clínicadiferenciación y relación clínica

Pilar Martín BorregueroPilar Martín Borreguero

Especialista en Psicología Clínica Especialista en Psicología Clínica

Psicopatía autista es un trastorno de

personalidad crónico y de base

genética.

H.Asperger 1943

Síndrome De Asperger en el adultoSíndrome De Asperger en el adulto : : solapamiento con trastornos de personalidadsolapamiento con trastornos de personalidad

Forma de ser….. Forma de comportarse….. Forma de vivenciar

experiencias ……

Se desvían de las normas de la la cultura en la que vive

TGD, TEA:

Síndrome de Asperger,

Autismo

TGD-NOS

Trastornos de

personalidad SA, TGD-NOS

y tras. Personalidad

Solapamiento clínico del SA con los trastornos de personalidad

SA y Grupo A de trastornos de personalidad

Trastorno paranoide

Trastorno esquizoide

Trastorno esquizotípico

SA y grupo BSA y grupo B

Trastorno AntisocialTrastorno Limite de

la personalidadTrastorno narcisista

Compatibles pero improbables

SA y grupo C de trastornos de SA y grupo C de trastornos de personalidad personalidad

compatibles

Trastorno ansioso-evitativo

Trastorno de dependencia

Trastorno anancástico

Diferenciación del SA y trastornos de Diferenciación del SA y trastornos de personalidadpersonalidad

Variables diferenciadores:

1. Edad de manifestación del cuadro

2. Constelaciones sintomáticas

3. Curso de desarrollo

SA y TGD-NOS y trastorno esquizotípico

Puntos a tratarPuntos a tratar:: 1. Características clínicas del síndrome de

Asperger y el trastorno esquizotípico en el adulto.

2. Revisión de los estudios orientados a evaluar las diferencias y relación entre el síndrome de asperger y el trastorno esquizotípico. Implicaciones para la comprensión de ambos constructos clínicos.

3. Presentación de un caso clínico en el que se observa una evolución del síndrome de Asperger hacia un trastorno esquizotípico.

Síndrome de AspergerSíndrome de Asperger Trastorno esquizotípicoTrastorno esquizotípico

Trastorno del desarrollo

Trastorno del eje I Parte del espectro

del autismo Diagnosticado en

la infancia primaria

Trastorno de la personalidad

Trastorno del eje II Parte del espectro

de la esquizofrenia No diagnosticado

antes de los 16 años

Síndrome de Asperger Trastorno

esquizotípico

El síndrome de Asperger El síndrome de Asperger

Trastorno de la relación social y como tal afecta severamente tanto la disposición como la capacidad del individuo para establecer relaciones interpersonales y adaptarse a las demandas múltiples de la sociedad

Trastorno de la flexibiliad cognitiva y conductual

¿Cuándo comienza el síndrome de Asperger ?

Niños con desarrollo normal

NACEN CON propensiones

afectivo-perceptivas y determinantes de

patrones interpersonales

Estructuras límbicas responsables de atribuir un valor emocional alto

a los estímulos sociales

A.Klin (2007) Enactive mind

Curso de evolución del Síndrome de AspergerCurso de evolución del Síndrome de Asperger

Déficit de la cognición social

Déficit de la comunicación social

Patrones repetitivos de comportamientos e intereses restringidos

Déficit de relaciones interpersonales

Aislamiento social

Intereses restringidos

Variables del entorno

Variables de personalidad

Etapa infancia

Etapa adulta

Trastorno esquizotípicoTrastorno esquizotípico

Trastorno de personalidad (DSM-IV)Trastorno psicótico (CIE-10)

Personalidad esquizotípica (similitudes con las fases no activas de la

esquizofrenia: prodrómica y residual )

esquizofrenia trastorno de personalidad

CIE-10 : CIE-10 : Separación de la esquizotípia de los trastornos de personalidadSeparación de la esquizotípia de los trastornos de personalidad

Estudios genéticos (años 80): Kendler y col., 1981; Kety y col, 1981 y

Rosenthal y col 1971)

Chestnut Lodge (Fenton y McGlashan, 1989)

Componentes de la esquizotípia

pensamiento mágico,

ideación paranoide o suspicacia,

anhedonia social y aislamiento social

Estabilidad en el tiempo

Cuadro premórbido a la esquizofrenia

Desarrollo de esquizofrenia en la etapa adulta

Esquizotipia versión mutada de la esquizofrenia

Trastorno esquizotípicoTrastorno esquizotípico

Constructomultidimensional

Dimensión positiva : Factor cognitivo perceptual o experiencias perceptuales anómalas

Dimensión negativa:

Anhedonia negativa o déficit interpersonal

Dimensión desorganización conductual y cognitiva

Pseudoalucinaciones,Ideas delirantes, ideas

de referencia, pensamiento mágico ideación paranoide, creencias aberrantes

Ausencia de placer, afecto aplanado y restringido, ausencia de amigos, ansiedad social

Lenguaje repetitivo y estereotipado, extravagancia conductual, impulsividad,

Espectro de esquizotipiaEspectro de esquizotipia

Personalidad esquizoide Esquizofrenia

Espectro esquizotipia

s. Asperger

¿¿Existe alguna relación entre el síndrome de Asperger y la Existe alguna relación entre el síndrome de Asperger y la esquizotípiaesquizotípia??

¿Es una relación de solapamiento clínico ? ¿Predispone el SA a ¿Es una relación de solapamiento clínico ? ¿Predispone el SA a

manifestar esquizotipia? manifestar esquizotipia?

Error de diagnóstico I: Confundir el síndrome de Asperger por la esquizotipia

Error tipo II: no reconocer el cuadro de la esquizotipia y sus implicaciones para el tratamiento

¿Relación entre el espectro del autismo y el espectro de la esquizofrenia?

Estudios publicados sobre SA y ESQEstudios publicados sobre SA y ESQ

Tantam (1987Tantam (1987)) Solapamiento clínico significativo entre el síndrome de

Asperger y los trastornos de personalidad grupo A

Dimensiones relevantes para el diagnóstico diferencial:

• Comunicación no verbal• Interés excesivo en un tema con adquisición de datos e información

SA como un factor de riesgo para el desarrollo de la personalidad esquizoide.

SA no es un factor de riesgo para la esquizotipia ni la esquizofrenia

Szatmari, P 1989Szatmari, P 1989((Journal of Autism and Developmental Disorders, 1989) )Journal of Autism and Developmental Disorders, 1989) ) N= 16 adultos (TEA: autismo de alto

funcionamiento y TGD NOS )

37% de la muestra presentó síntomas del trastorno esquizotípico:

• pensamiento mágico

• Ideación paranoica

• Pseudo-alucinaciones auditivas

Solo un sujeto desarrolló esquizofrenia

Hurst y col. (2007)Hurst y col. (2007) (Journal of autism and developmental (Journal of autism and developmental disorders, 2007, 37, 9)disorders, 2007, 37, 9) Enfoque dimensional Relación entre las dimensiones afectadas por la

esquizotipia y el SA en la población normal N= 600 individuos Método:

– AQ (cuestionario de Autismo) DE BARON-COHEN

– SPQ (CUESTIONARIO DE PERSONALIDAD EQUIZOTIPIA) DE RAINE

– RESULTADOS: – Distribución en un continuo de severidad

– Correlación positiva alta entre las puntuaciones globales de ambos cuestionarios

– Correlación alta entre el factor relaciones sociales en AQ

y factor de anhedonia introvertida (SPQ)

– Correlación alta entre el factor de comunicación en el AQ

y el factor de anhedonia introvertida (SPQ)

– Correlación baja entre factor cognitivo-perceptual y el resto de factores del EPQ

Estudios acerca de la relación entre el espectro Estudios acerca de la relación entre el espectro del autismo ydel autismo y

el espectro de la esquizofrenia el espectro de la esquizofrenia

Estudios de Rutter y Kolvin (1972) Autismo es diferente al espectro de la esquizofrenia, desde un punto de vista biológico.

– Volkmar y Cohen (1991): N=163 autistas adultos . 1 caso de esquizofrenia.

– Mourisdsen (1999): N= 38 pacientes autistas. Ningún caso de esquizofrenia

Relación entre el espectro del autismo y el Relación entre el espectro del autismo y el espectro de la esquizofreniaespectro de la esquizofrenia

Stahlberg y Gillberg (2004) Journal of Neural Transm (2004-) 111 (7) :

N=129 TEA

13 Autismo infantil

49 S Asperger

67 Autismo atípico o TGD-NOS

RESULTADOS: 38%: TDAH

7% : Trastorno bipolar

7.8 %: Esquizofrenia u otro trastorno psicótico (de los que el 4.8% eran del grupo de TGD-NOS )

Estudio de Mouridsen (2008)Estudio de Mouridsen (2008)

N (experimental) = 89 autismo atípico o TGD-NOS

N( Grupo control)=258 individuos población general

Resultados:

Mourisden 2008Mourisden 2008Grupo de autismo atípico o TGD-NOSGrupo de autismo atípico o TGD-NOS

Espectro de la esquizofrenia

Esquizofrenia

Trastornos delirantes

Trastorno psicótico agudo

Trastorno esquizoafectivo

Trastorno afectivo

Trastornos de estrés

Trastornos de personalidad

Retraso mental

TGD-NOS Control34 % 3.1 %

28.1 1.9%

2 0

1.1 0.8

0 0.4

11.2 3.9

7.9 3.1

9.0 2.7

25.8 0.0

Sporn y Rappaport (2004) (Biological Psychiatry, 55)Sporn y Rappaport (2004) (Biological Psychiatry, 55)

Alta prevalencia de autismo y TGD premórbido a la esquizofrenia Alta prevalencia de autismo y TGD premórbido a la esquizofrenia infantilinfantil

Respuestas no específicas a una o varias alteraciones neurológicas en el desarrollo.

Cuadro del autismo y TGD como alteraciones exacerbadas de abnormalidades del neurodesarrollo observadas en la esquizofrenia del adulto

Subgrupo de pacientes con TGD premórbido y esquizofrenia infantil presentará el mismo perfil clínico, neurobiólogico y genético que el grupo de pacientes con esquizofrenia infantil.

Primera interpretación

Sporn y Rappaport (2004)Sporn y Rappaport (2004)

(Biological Psychiatry, 55)(Biological Psychiatry, 55)

Cuadro de autismo y TGD como un factor de riesgo adicional y diferente en el desarrollo de la esquizofrenia infantil

Subgrupo de pacientes con TGD premórbido y esquizofrenia infantil presentará un perfil único con respecto a rasgos clínicos , variables neurobiologicas y factores genéticos que sugerirían mayor susceptibilidad para el autismo

Segunda interpretación

Resultados Resultados 25 % de la muestra de ESQUIZOFRENIA

INFANTIL tenía un diagnóstico de TGD premórbido a la

• (1=autismo; 2= Síndrome de Asperger; 16= TGD-NOS)

No hubo diferencias clínicas significativa entre el grupo de TGD-Esquizofrenia y el grupo de Esquizofrenia en variables:

– Inicio del cuadro esquizofrénico – Respuesta a la medicación– Familiares con esquizotipia

Diferencias encontradas (no significativas) : el déficit social mas prominente en TGD-Esquiz que en el grupo de ESQUIZOF.

La velocidad de perdida de materia gris era mas rápida en el grupo de TGD-Esquizofrenia

8 genes candidatos del autismo no se encontraron en ningún grupo pero 17 % de la muestra de TGD-ESQUZ

tenía hermanos con autismo nuclear

El autismo o TGD premórbido se considera un marcador no específico de un alteración grave temprana en el neuro-desarrollo del paciente con esquizofrenia

¿Relación entre el espectro del autismo y la esquizofrenia?

ConclusionesConclusiones Dificultad para comparar resultados :

– diferencias metodológicas : • heterogeneidad de las muestras, • uso de grupos control, uso de categorías de

diagnóstico, número pequeño de casos, etc.

Síndrome de Asperger y trastorno esquizotípico son trastornos diferentes que se pueden diferenciar en función a variables de iniciacicón del trastorno y las dimensiones afectadas.

El grupo de adultos de alto funcionamiento dentro del espectro del autismo presenta una mayor prevalencia de rasgos esquizotípicos

• Síntomas superpuestos • ¿Diagnóstico infantil adecuado?

TGD-NOS grupo de alto riesgo y está asociado a una alta comorbilidad psiquiátrica especialmente

con los trastornos psicóticos

TGD NOSTGD NOS

AUTISMO CON RETRASO MENTAL

SEVERO

TEA CON CI BAJO-PROMEDIO

PROBLEMAS INICIALES DE

LENGUAJE

COMPLEX DEVELOPMENTAL

DISORDER

1.1 Regulation of affective state (anxiety, panic and aggression). Intense generalized anxiety, diffuse tension, or irritability. Unusual fears and phobias that are peculiar in content or in intensity. Recurrent panic episodes, terror, or flooding with anxiety. Significant and wide emotional variability with or without

environmental precipitants. High frequency of idiosyncratic anxiety reactions such as sustained

periods of uncontrollable giggling, giddiness, laughter, or “silly” affect that is inappropriate in the context of the situation.

2. Consistent impairments in social behavior and sensitivity. Social disinterest, detachment, avoidance, or withdrawal in the face of

evident competence (at times) of social engagement, particularly with adults. *.

Inability to initiate or maintain peer relationships. Disturbed attachments displaying high degrees of ambivalence to

adults, particularly to parents/caregivers, as manifested by clinging, overly controlling, needy behavior, and/shifting or aggressive, oppositional behavior toward parents, teachers, or therapists are common.

Profound limitations in the capacity of empathy or to read or understand others’ affects accurately.

3. Impaired cognitive processing (thinking disorder)

Thought problems that are well out of proportion with mental age, including irrationality, sudden intrusions on normal thought process, magical thinking, neologisms or nonsense words repeated over and over, desultory thinking, blatantly illogical bizarre ideas.

Confusion between reality and fantasy life. Perplexity and easy confusability (trouble with

understanding ongoing social processes and keeping one’s thoughts “straight”).

Trayectorias

Com

petencias del desarrollo

36 meses 5 años 7 años

Autismo infantil

Autismo alto funcionamiento

Síndrome de Asperger

TGD- NOSEsquizotípico personalidad, esquizoide, TOC, psicosis

Trastornos espectro autista

TEA

Diagnóstico diferencial

Aspectos clínicos

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial Excluir síndrome de Asperger y otro espectro del TEA antes del diagnóstico

de trastorno esquizotípico (tal y como lo establece el DSM y la CIE). Instrumentos de diagnóstico:

ADI

ADOS (módulo 4)

AAA (Evaluación)

Cuestionario del espectro del autismo para adultos (Baron-Cohen)

Cuestionario esquizotípico de personalidad RAINE u otros cuestionarios

Escalas de Chapman (experiencias perceptuales aberrantes)

Entrevista de diagnóstico del CIE

(IPDE)

Síndrome de Asperger Esquizotipia

Diferenciación del SA y Diferenciación del SA y esquizotípia aspectos clínicosesquizotípia aspectos clínicos

Variables diferenciadoras:

1. Edad de manifestación del cuadro

2. Constelaciones sintomáticas

3. Curso de desarrollo

1. Edad de manifiesto1. Edad de manifiesto

Primera infancia: diagnóstico a los 5 años

Alteraciones en la reciprocidad social y emocional antes de los 5 años.

Ausencia de problemas del lenguaje y déficits cognitivos.

Diagnóstico a partir de los 16 años.

Síntomas premórbidos: Dificultad en las relaciones

sociales aunque cuentan con algunos amigos

Impulsividad alta Problemas iniciales y leves

de lenguaje Bajo rendimiento

académico

Síndrome de Asperger Trastorno esquizotípico

2. Constelaciones sintomáticas y dimensiones afectadas2. Constelaciones sintomáticas y dimensiones afectadas Dimensiones Síndrome de asperger Trastorno esquizotípico

SA :Déficits sociales/

ESQ: Factor negativo de anhedonia o deficit interpersonales

Alteración significativa en el desarrollo de relaciones interpersonales debido a incapacidad para establecer reciprocidad emocional y social

Problemas marcados en las relaciones interpersonales por no adaptarse a las normas sociales de grupo y padecer ansiedad social excesiva asociada a miedos paranoides. Afecto inapropiado y constringido

SA: Déficits comunicativos Alteración marcada en el uso de las pautas no verbales de la comunicación para regular la interacción social

Lenguaje idiosincrásico (ideas vagas y circunstancial, uso frecuente de metáforas y expresiones sobre elaboradas)

SA: Actividades repetitivas y restringidas

ESQ: factor desorganización

Preocupación por un número reducido de intereses particulares. Adherencia a rutinas no funcionales y movimientos estereotipados

Frases estereotipadas y repetitivas conducta excéntrica y peculiar

Factor cognitivo perceptual

Ideación paranoide, ideas de referencia, creencias extrañas y pensamiento mágico. Experiencias perceptuales inusuales, incluyendo ilusiones corporales

No se observan

3.Curso de desarrollo3.Curso de desarrollo El cuadro de SA permanece bastante estable a lo

largo de la vida del individuo hasta llegar a la edad adulta cuando tiende a asociarse con comorbilidad psiquiátrica y, especialmente con trastornos afectivos

El cuadro del trastorno esquizotípico tiende a manifestarse hacia la edad de los 8 y 9 años en la forma de problemas de relaciones sociales, impulsividad y hacia los 15 años pueden observarse los factores positivos con desorganización conductual o los factores negativos con las desoganización conductual o todos juntos de forma simultanea.

Casos clínicosCasos clínicos Sujeto 1 : 16 años. CI= Promedio (CIV< CI-NV) Diagnóstico: SA ? Clínicamente: existe reciprocidad social y ausencia de intereses

de naturaleza obsesiva aunque patrón restringido de comportamientos.

Cambio significativo en la conducta hacia los 12-14 años con un deterioro marcado en la conducta adaptativa y funcionamiento social y escolar.

• dimensión positiva con pensamiento mágico, seudoalucionaciones, ideas aberrantes sobre su fantasia, vivencia dentro de un mundo de fantasia, pensamiento delirante…

• Dimensión negativa: + aislamiento social, afecto aplanado y restringido, e incapacidad para experimentar placer , ansiedad social exacerbada,

• Desorganización conductual: lenguaje metafórico y repetitivo, extravagancia conductual en la forma de vestir,

ADI: a la edad de los 16 años: Algoritmos (4-5 años) :

• Dimensión social = 11 Cumple

• Comunicación = 7 limite

• Patrones estereotipados

de comportamientos : 1 por debajo

Algoritmos actuales:• Dimensión social = 10 cumple

• Comunicación = 5 no cumple

• Patrones estereotipados

de comportamientos : 1 no cumple

Historia de retraso de lenguaje y problemas sociales

ADOS : no cumple puntos de corte en tanto que existe reciprocidad social, buen uso de los aspectos de la comunicación no verbal, y capacidad para establecer reciprocidad en la conversación.

Rasgos esquizotípicosRasgos esquizotípicos

Dimensión positiva: – Se interesa por temas de espiritualidad y por el concepto del

bien y el mal. Creencias en los espíritus y la influencia de estos en su vida. Búsqueda de información acerca de parasicológica, vida del más allá.

– Presenta pseudo-alucinaciones con espíritus aunque dispuesto a creer que son creaciones de su mente pero actúa como si fueran realidad.

– Crea un sistema de dimensiones abstractas del bien en las que clasifica a los seres humanos y sus acciones

– En momentos, existe pensamiento delirante sobre un ataque inminente de los extraterrestres.

– Muestra una gran creatividad a través del arte en donde expresa su sistema de categorías y sus miedos extremos hacia las acciones malas de la personas.

Dimensión negativa: Se produce un cambio en su comportamiento social: pasa de tener

algún amigo a aislarse dentro de la casa. Existe un temor extremo a que se le pueda hacer daño. Existe un miedo a que el espíritu y los extraterrestes puedan dañarle.

Se produce una disminución de interés en practicar en actividades

sociales y dice no sentir placer ante actividades familiares.

Dimensión desorganización:

Presenta un lenguaje extraño, repleto de metáforas que se entienden bien pero que hace la conversación tediosa. Utiliza frases repetitivas y un vocabulario extraño con palabras abstractas relacionadas con energía, dimensión, auras, estados intermedios mentales, e tc.

Implicaciones del caso: Cambio de diagnóstico a trastorno esquizotípico (grupo de

riesgo para el desarrollo de psicosis).

Debido a la presencia de factor negativo social, y presencia de pseudoalucinaciones y delirio afectando comportamiento, necesidad de evaluación psiquiátrica y tratam. farmacológico.

Explicación de nuevo marco de referencia y trabajo cognitivo-conductual en relación a sus sistemas de creencias y pensamiento mágico

Modificación del entorno y entrenamiento de padres en reducir conflictos emocionales para evitar situaciones estresantes y enfrentarse a ellas de forma efectiva.

Para terminar:Para terminar:

Concepto de espectro de autismo plantea nuevos desafíos :

Establecer límites con otras condiciones psiquiátricas.

El estudio dimensional de los trastornos mentales.