DiagnósticodelahepatitisCenunsolopaso.

NecesidadesparacontribuiralaeliminaciónenAndalucía.

FedericoGarcía(Coordinador),JuanCarlosAladosporSAMPAC

FranciscoTéllez,JuanMacíasporSAEI(HEPAVIR)

MartaCasado,JavierAmpueroporSAPD

Finalidad:

Elaborar un documento de posicionamiento que sea avalado por las sociedadesparticipantesyqueseaelevadoa lasautoridadessanitariasdenuestracomunidadparasuaplicaciónenloshospitalesdelSistemaSanitarioPúblicoAndaluz(SSPA)

• Justificación

ElvirusdelahepatitisC(VHC)afectaamásde300.000personasenEspaña,ya80.000en Andalucía. La infección por VHC evoluciona hacia la cronicidad en hasta el 80% de lospacientes infectados. Sin tratamiento, la infección evoluciona a cirrosis, y en un elevadoporcentajeahepatocarcinoma.

En la actualidad, el tratamiento con agentes antivirales de acción directa (AADs)consiguelacuraciónenmásdel95%delospacientes.Elaccesoaltratamientodetodoslospacientes con infección crónica por VHC es una prioridad en cualquiera de los planes deeliminacióndelahepatitisC.

Enestasituación,ladisponibilidaddepruebasparaeldiagnósticodeinfecciónactivaporel VHC en todos los Servicios deMicrobiología y de laboratorio que son responsables deldiagnóstico de la hepatitis C en Andalucía es fundamental. Adicionalmente, el altoporcentaje de pacientes ya tratados y curados condiciona que se deba tener acceso asistemasdeinformaciónágilesquepermitandiscriminaresteaspecto.

En este documento se revisan los marcadores empleados para el diagnóstico de lahepatitisCyseproponeunalgoritmoparasuimplementaciónennuestracomunidad.Comoobjetivosecundariodeestedocumento,se incluyeunarecomendaciónsobre lanecesidaddeconocerlasserologíasdeVHByVIHenlospacientesconinfecciónactivaporVHC.EstosdosparámetrosnosólosonnecesariosparaelcorrectoabordajedeltratamientoconAADssinriesgosparaelpaciente,sinoqueconstituyenunaherramientadesaludpúblicaquesepuedeimplementarconfacilidad.

• MarcadoresdelVirusdelaHepatitisC

En la infección por el VHC se pueden detectar anticuerpos, que sólo indicanexposición/contacto previo al virus, ymarcadores virológicos (ARN del VHC, Antígeno delCoredelVHC),queindicanreplicacióndelvirusyactividaddelainfección.

AnticuerposfrentealVHC

Para la detección de anticuerpos de VHC, por lo general, se utilizan plataformas dediagnóstico totalmente automatizadas, que permiten el cribado de un gran volumen demuestras.Lastécnicasdedeteccióndeanticuerpospresentanunaelevadasensibilidadyunabuenaespecificidad,peronodiferencianlainfecciónactivadelainfecciónresuelta.

Existentécnicasrápidas,parasudeterminaciónensalivay/osangrecapilarpuedenserdeutilidadendeterminadosescenariosdegruposespecíficosdepacientes.

ARNdelVHC

ElARNdelVHCrepresentaelgenomadelvirus.Sudetecciónindicareplicaciónviral,porloqueeselmarcadorqueseutilizaparadiagnosticaralospacientesconinfecciónactivaporVHC.Estospacientessonloscandidatosaservaloradosparatratamientoantiviral.Seutilizatambiénparaevaluarlacuracióndelaenfermedadtraseltratamientoantiviral.

AntígenoCoredelVHC

FormapartedelaestructurainternadelVHC.AligualqueelARNdelVHCsudetecciónindicareplicaciónviral.AunquepresentaunamenorsensibilidadqueelARNdeVHCparaladetección de viremias bajas (en hasta el 1% de pacientes puede no detectarse el Ag),diversos estudios y guías han puesto de manifiesto su utilidad para la identificación depacientesconinfecciónactivaporVHC(EASL2016,AladosJC2017,FreimanJM2016).

GenotipodelVHC

ElVHCseclasificaen7genotiposynumerosossubtipos.ElgenotipodelVHCtodavíaesimportanteen la tomadedecisionesparael tratamientoantiviral. Juntoa lapresenciadecirrosis y el tratamiento previo frente al VHC, se utiliza para tomar decisiones sobre laterapiacontraelVHC,incluyendolacombinacióndelosAADs,laduracióndelamismaolanecesidaddeusoderibavirina.

• DefinicióndeInfecciónActiva

La infección activa se define como la fase de infección por VHC en la que existereplicación viral. El tratamiento antiviral persigue eliminar la replicación del VHC,considerándose que la infección por VHC se ha curado cuando transcurridas 12 semanasdespués de finalizar el tratamiento antiviral, no se detectaARNdel VHC en el plasmadelpaciente. Se considera entonces que el virus de la hepatitis C se ha eliminado en estepaciente.

Para poder definir correctamente que pacientes deben acceder a las consultas deatención hospitalaria como candidatos a tratamiento es imprescindible identificar alpacientequeesvirémico.Enlaactualidad,sedesconocecuáleslaprevalenciadepacientesvirémicosennuestracomunidad.Enotrascomunidadeslascifrasoscilanentretasasdel0.4-0,7%delapoblacióngeneral.Enunestudioqueseestállevandoacaboenlamayoríadeloscentros hospitalarios de nuestra comunidad, auspiciado por la Sociedad Andaluza deMicrobiología y Parasitología Clínicas, sobre una muestra de 880 pacientes nuevosdiagnósticos con serología positiva, hemos estimado que durante el año 2016, 65 %presentabaninfecciónactiva(Casasetal,2017)

• Eldiagnósticoenunsolopaso

Consiste en la investigación de la viremia del VHC en todos los pacientes de nuevodiagnóstico.Enlaactualidad,enmuchoscentroshospitalariossóloserealizaladeteccióndeanticuerpos frente a VHC. Esto puede llegar a suponer ineficiencias importantes en elmanejodelainfección,alnoidentificarelpacientequedebeaccederaatenciónhospitalariay al sobrecargar las consultas de los especialistas con hasta un tercio de pacientes queresuelvenlainfecciónespontáneamente.Atodoellohayquesumarunaimportantepérdidaenelnúmerodepacientesdebidoalretrasotemporaldelalgoritmodiagnósticoactual.Ennuestroestudio SAMPAC,hemospilotadoeste aspecto y cuantificadoque las pérdidasdeseguimientoseestimaronenelaño2016enel40%delospacientesdiagnosticados.EnunestudiopilotoquehemosllevadoacaboeneláreadeGranada(Casasetal,SEIMC2017),secomprobó como la instauración del diagnóstico en un solo paso y la implementación dealertas para la derivaciónde los pacientes a atenciónespecializada consiguióun aumentosignificativodelnúmerodepacientesqueseevaluaronparatratamientoantiviral.

• AlgoritmoDiagnósticodelaHepatitisC

Paraconseguir implementareldiagnósticoenunsolopasoen loshospitalesdelSSPAsenecesitancumplirlassiguientesetapaseneldiagnóstico:

• CribadomediantedeteccióndeAnticuerpos:SerologíaVHC

• Caracterizacióndepacientenuevo/pacientenuncatratado

• DeterminacióndeViremia

• Informe Interpretado almédicopeticionario indicando si se tratade infecciónactiva

• Incluir Alerta para derivación a atención hospitalaria para valoración detratamientoenlospacientesconinfecciónactivacomocomentarioadicionalalinforme

• En lospacientes virémicos, si sedisponedemuestra se recomienda realizar elgenotipodeVHC

• Adicionalmente,enloscasosenlosquenosehayasolicitadoenorigenonosedispongadeelloen lahistoriadelpaciente,seaconsejacompletardiagnósticoconserologíadeVHByVIH.

• Conclusionesfinales:Recomendaciones

Desde la Sociedad Andaluza deMicrobiología y Parasitología Clínica (SAMPAC), laSociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y la Sociedad Andaluza dePatologíaDigestiva(SAPD),serecomiendaeldiagnósticodeinfecciónactivaen:

a)TodoslospacientesconsuprimeraserologíapositivaaanticuerposfrentealVHC

b) En aquellos pacientes que no sean nuevos pero de los que no dispongamos dedatosdeviremia.

Referencias

Alados JC, Guerrero IP, Rodríguez MJB, et al. Hepatitis C virus core antigen in themanagementofpatientstreatedwithnewdirect-actingantivirals.DiagnMicrobiolInfectDis.2017Sep;89(1):29-34.CasasP,Viciana I,MontielN, et al. Pacientes con serologíadehepatitisCpositivaquenoaccedena valoraciónpara tratamiento: análisis de la situaciónenAndalucía en2016. XXXReuniónSAMPAC;Baeza,Octubre2017.CasasP,GarcíaF,CostaJJ,etal.DiagnósticodelvirusdelahepatitisC:impactodelaactituddel Servicio deMicrobiología en la cascada del tratamiento. XXI Congreso Seimc;Malaga,Mayo2017.EuropeanAssociation for the Study of the Liver. EASLRecommendations on Treatment ofHepatitisC2016.JHepatol.2017Jan;66(1):153-194.FreimanJM,TranTM,SchumacherSG,etal.HCVCoreAntigenTestingforDiagnosisofHCVInfection: A systematic review and meta-analysis.Annals of internal medicine.2016;165(5):345-355.