diagnóstico de la hepatitis c en un solo paso. necesidades ... · acceden a valoración para...
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DiagnósticodelahepatitisCenunsolopaso.
NecesidadesparacontribuiralaeliminaciónenAndalucía.
FedericoGarcía(Coordinador),JuanCarlosAladosporSAMPAC
FranciscoTéllez,JuanMacíasporSAEI(HEPAVIR)
MartaCasado,JavierAmpueroporSAPD
Finalidad:
Elaborar un documento de posicionamiento que sea avalado por las sociedadesparticipantesyqueseaelevadoa lasautoridadessanitariasdenuestracomunidadparasu
aplicaciónenloshospitalesdelSistemaSanitarioPúblicoAndaluz(SSPA)
• Justificación
ElvirusdelahepatitisC(VHC)afectaamásde300.000personasenEspaña,ya80.000en Andalucía. La infección por VHC evoluciona hacia la cronicidad en hasta el 80% de lospacientes infectados. Sin tratamiento, la infección evoluciona a cirrosis, y en un elevado
porcentajeahepatocarcinoma.
En la actualidad, el tratamiento con agentes antivirales de acción directa (AADs)consiguelacuraciónenmásdel95%delospacientes.Elaccesoaltratamientodetodoslospacientes con infección crónica por VHC es una prioridad en cualquiera de los planes de
eliminacióndelahepatitisC.
Enestasituación,ladisponibilidaddepruebasparaeldiagnósticodeinfecciónactivaporel VHC en todos los Servicios deMicrobiología y de laboratorio que son responsables deldiagnóstico de la hepatitis C en Andalucía es fundamental. Adicionalmente, el alto
porcentaje de pacientes ya tratados y curados condiciona que se deba tener acceso asistemasdeinformaciónágilesquepermitandiscriminaresteaspecto.
En este documento se revisan los marcadores empleados para el diagnóstico de lahepatitisCyseproponeunalgoritmoparasuimplementaciónennuestracomunidad.Como
objetivosecundariodeestedocumento,se incluyeunarecomendaciónsobre lanecesidaddeconocerlasserologíasdeVHByVIHenlospacientesconinfecciónactivaporVHC.EstosdosparámetrosnosólosonnecesariosparaelcorrectoabordajedeltratamientoconAADs
sinriesgosparaelpaciente,sinoqueconstituyenunaherramientadesaludpúblicaquesepuedeimplementarconfacilidad.
• MarcadoresdelVirusdelaHepatitisC
En la infección por el VHC se pueden detectar anticuerpos, que sólo indicanexposición/contacto previo al virus, ymarcadores virológicos (ARN del VHC, Antígeno del
CoredelVHC),queindicanreplicacióndelvirusyactividaddelainfección.
AnticuerposfrentealVHC
Para la detección de anticuerpos de VHC, por lo general, se utilizan plataformas dediagnóstico totalmente automatizadas, que permiten el cribado de un gran volumen de
muestras.Lastécnicasdedeteccióndeanticuerpospresentanunaelevadasensibilidadyunabuenaespecificidad,peronodiferencianlainfecciónactivadelainfecciónresuelta.
Existentécnicasrápidas,parasudeterminaciónensalivay/osangrecapilarpuedenser
deutilidadendeterminadosescenariosdegruposespecíficosdepacientes.
ARNdelVHC
ElARNdelVHCrepresentaelgenomadelvirus.Sudetecciónindicareplicaciónviral,porloqueeselmarcadorqueseutilizaparadiagnosticaralospacientesconinfecciónactivaporVHC.Estospacientessonloscandidatosaservaloradosparatratamientoantiviral.Seutiliza
tambiénparaevaluarlacuracióndelaenfermedadtraseltratamientoantiviral.
AntígenoCoredelVHC
FormapartedelaestructurainternadelVHC.AligualqueelARNdelVHCsudetecciónindicareplicaciónviral.AunquepresentaunamenorsensibilidadqueelARNdeVHCparaladetección de viremias bajas (en hasta el 1% de pacientes puede no detectarse el Ag),
diversos estudios y guías han puesto de manifiesto su utilidad para la identificación depacientesconinfecciónactivaporVHC(EASL2016,AladosJC2017,FreimanJM2016).
GenotipodelVHC
ElVHCseclasificaen7genotiposynumerosossubtipos.ElgenotipodelVHCtodavíaesimportanteen la tomadedecisionesparael tratamientoantiviral. Juntoa lapresenciade
cirrosis y el tratamiento previo frente al VHC, se utiliza para tomar decisiones sobre laterapiacontraelVHC,incluyendolacombinacióndelosAADs,laduracióndelamismaolanecesidaddeusoderibavirina.
• DefinicióndeInfecciónActiva
La infección activa se define como la fase de infección por VHC en la que existe
replicación viral. El tratamiento antiviral persigue eliminar la replicación del VHC,considerándose que la infección por VHC se ha curado cuando transcurridas 12 semanasdespués de finalizar el tratamiento antiviral, no se detectaARNdel VHC en el plasmadel
paciente. Se considera entonces que el virus de la hepatitis C se ha eliminado en estepaciente.
Para poder definir correctamente que pacientes deben acceder a las consultas de
atención hospitalaria como candidatos a tratamiento es imprescindible identificar alpacientequeesvirémico.Enlaactualidad,sedesconocecuáleslaprevalenciadepacientesvirémicosennuestracomunidad.Enotrascomunidadeslascifrasoscilanentretasasdel0.4-
0,7%delapoblacióngeneral.Enunestudioqueseestállevandoacaboenlamayoríadeloscentros hospitalarios de nuestra comunidad, auspiciado por la Sociedad Andaluza deMicrobiología y Parasitología Clínicas, sobre una muestra de 880 pacientes nuevos
diagnósticos con serología positiva, hemos estimado que durante el año 2016, 65 %presentabaninfecciónactiva(Casasetal,2017)
• Eldiagnósticoenunsolopaso
Consiste en la investigación de la viremia del VHC en todos los pacientes de nuevo
diagnóstico.Enlaactualidad,enmuchoscentroshospitalariossóloserealizaladeteccióndeanticuerpos frente a VHC. Esto puede llegar a suponer ineficiencias importantes en elmanejodelainfección,alnoidentificarelpacientequedebeaccederaatenciónhospitalaria
y al sobrecargar las consultas de los especialistas con hasta un tercio de pacientes queresuelvenlainfecciónespontáneamente.Atodoellohayquesumarunaimportantepérdidaenelnúmerodepacientesdebidoalretrasotemporaldelalgoritmodiagnósticoactual.En
nuestroestudio SAMPAC,hemospilotadoeste aspecto y cuantificadoque las pérdidasdeseguimientoseestimaronenelaño2016enel40%delospacientesdiagnosticados.EnunestudiopilotoquehemosllevadoacaboeneláreadeGranada(Casasetal,SEIMC2017),se
comprobó como la instauración del diagnóstico en un solo paso y la implementación dealertas para la derivaciónde los pacientes a atenciónespecializada consiguióun aumentosignificativodelnúmerodepacientesqueseevaluaronparatratamientoantiviral.
• AlgoritmoDiagnósticodelaHepatitisC
Paraconseguir implementareldiagnósticoenunsolopasoen loshospitalesdelSSPA
senecesitancumplirlassiguientesetapaseneldiagnóstico:
• CribadomediantedeteccióndeAnticuerpos:SerologíaVHC
• Caracterizacióndepacientenuevo/pacientenuncatratado
• DeterminacióndeViremia
• Informe Interpretado almédicopeticionario indicando si se tratade infecciónactiva
• Incluir Alerta para derivación a atención hospitalaria para valoración detratamientoenlospacientesconinfecciónactivacomocomentarioadicionalal
informe
• En lospacientes virémicos, si sedisponedemuestra se recomienda realizar elgenotipodeVHC
• Adicionalmente,enloscasosenlosquenosehayasolicitadoenorigenonose
dispongadeelloen lahistoriadelpaciente,seaconsejacompletardiagnósticoconserologíadeVHByVIH.
• Conclusionesfinales:Recomendaciones
Desde la Sociedad Andaluza deMicrobiología y Parasitología Clínica (SAMPAC), laSociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI) y la Sociedad Andaluza de
PatologíaDigestiva(SAPD),serecomiendaeldiagnósticodeinfecciónactivaen:
a)TodoslospacientesconsuprimeraserologíapositivaaanticuerposfrentealVHC
b) En aquellos pacientes que no sean nuevos pero de los que no dispongamos dedatosdeviremia.
Referencias
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CasasP,Viciana I,MontielN, et al. Pacientes con serologíadehepatitisCpositivaquenoaccedena valoraciónpara tratamiento: análisis de la situaciónenAndalucía en2016. XXX
ReuniónSAMPAC;Baeza,Octubre2017.CasasP,GarcíaF,CostaJJ,etal.DiagnósticodelvirusdelahepatitisC:impactodelaactitud
del Servicio deMicrobiología en la cascada del tratamiento. XXI Congreso Seimc;Malaga,Mayo2017.
EuropeanAssociation for the Studyof the Liver. EASLRecommendations on Treatment ofHepatitisC2016.JHepatol.2017Jan;66(1):153-194.
FreimanJM,TranTM,SchumacherSG,etal.HCVCoreAntigenTestingforDiagnosisofHCVInfection: A systematic review and meta-analysis.Annals of internal medicine.2016;165(5):345-355.