Diagnóstico de disección aórtica

La disección aórtica (DA) se caracteriza por la creación de una falsa luz en la capa

media de la pared aórtica. Es la manifestación más frecuente y catastrófica de los

síndromes aórticos agudos. La incidencia es 30 a 50 casos por millón de individuos por

año 1.

Caso clínico

Femenina de 71 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica de

20 años de evolución, ingresa al servicio de urgencias con dolor torácico intenso EVA

10/10, de inicio súbito, transfrictivo, sin modificaciones con el reposo. Se realiza

angiotomografía toracoabdominal en la que se muestra disección aórtica proximal

clasificación DeBakey tipo I (Figura 1 ), involucrando la irrigación renal derecha (Figura

2).

Discusión

Las DA se originan al formarse un desgarro intimomedial que permite la entrada de

sangre a la pared aórtica, esa fuerza de cizallamiento intravascular crea un canal

secundario al separar la capa de la pared aórtica, llamado falsa luz (FL). La FL se

propaga de manera distal en espiral (más común) o recta. La FL puede extenderse

proximalmente hasta la válvula aórtica. Frecuentemente la luz verdadera (LV) es

comprimida por la presión de la FL, en algunas ocasiones hasta colapsarla lo que

conlleva a complicaciones isquémicas distales, si no es tratado, los pacientes con

afectación de aorta proximal tienen una tasa de mortalidad de 80% en dos semanas 1,2.

Las clasificaciones más utilizadas son Stanford: Tipo A que involucra la aorta

ascendente; tipo B, involucra solo la aorta descendente y DeBakey: Tipo I, involucra

aorta ascendente y descendente; tipo II, solo aorta ascendente; tipo III, solo aorta

descendente 3.

La localización del desgarro intimal primario más frecuente es la aorta ascendente,

entre 1-5 cm por encima del seno de Valsalva derecho en el 65% de los casos; en la

aorta descendente proximal debajo de la subclavia izquierda, en el 20%; en el arco

aórtico trasverso en el 10% y en la aorta distal toracoabdominal en el 5%. La ruptura de

la íntima ocurre usualmente 2 ó 3 cm por encima de los orificios coronarios 4.

Los factores predisponentes para la DA son sexo masculino con una relación 2:2 a 5:1

en relación al sexo femenino reportado en diferentes series; edad entre 50 y 55 años

para disección proximal y 60 a 70 años para disección distal.

LA Hipertensión arterial sistémica y la arterioesclerosis generalizada son las

comorbilidades más frecuentes y se presentan del 62 al 78% de los pacientes con DA.

Los que no presentan hipertensión y tienen in cuadro de DA suelen tener defectos

hereditarios del tejido conectivo como los síndromes de Marfan, Ehler –Danlos, Noonan

Y Turner 2,5.

El síntoma más característico es el dolor, que se ha denominado como “aórtico”. Se

trata de un dolor torácico muy intenso, agudo, desgarrante, pulsátil y migratorio. La

localización puede variar deacuerdo al sitio de la disección, en el precordio, cuello o

incluso la mandíbula si se afecta la aorta ascendente, si el dolor está en dorso,

abdomen o el área interescapular generalmente se trata del segmento descendente.

Suele ir acompañado de síntomas vasovagales como diaforesis y síncope. La DA

indolora puede presentarse en los pacientes con trastornos del tejido conectivo 4,5.

En la DA el déficit de pulsos se presenta en un 50% de DA proximal y 15% distal por la

oclusión de la luz vascular por el flap o por extensión de la disección misma en la

arteria y compromiso de la luz verdadera por la FL. La insuficiencia aórtica es un signo

importante de la DA proximal (50-66%) con soplo de calidad “musical” en el borde

esternal derecho, con intensidad dependiente de la presión arterial. Las

manifestaciones neurológicas se presentan en un 6-19%. Puede ocurrir un accidente

cerebrovascular en e 3-6% por afectación directa de la arterial innominada o carótida

común. En el 1-2% de los casos se presenta infarto agudo al miocardio que

habitualmente es de cara inferior, por afectación del ostium de las coronarias. La

disección puede no ser reconocida, con consecuencias graves si es tratada con

trombolíticos. Se presenta infarto renal, insuficiencia renal e hipertensión arterial severa

por compromiso de la arteria renal (5-8%). Otras manifestaciones clínicas pueden ser

hemotórax, hemoptisis y hematemesis por ruptura en el espacio pleural, bronquios o

esófago. Síndrome de vena cava superior, pulsación esternoclavicular, masa pulsátil

cervical y síndrome de Horner por compresión de los ganglios simpáticos cervicales, o

disfonía por compromiso del nervio laríngeo recurrente 6.

Hace más de 10 años a aortografía fue el procedimiento diagnóstico más preciso para

la evaluación de los pacientes en los que se sospechaba disección aórtica. Sin

embargo, recientemente la tomografía computada (TAC), ecocardiografía

(particularmente transesofágica), y la resonancia magnética (RMN) también han

mostrado gran utilidad 7.

El ecocardiograma transesofágico es una de las modalidades de imagen altamente

sensibles y específicos para la evaluación de la DA. La sensibilidad y especificidad del

ecocardiograma transesofágico, la TAC y la RMN en un estudio es del 100% / 94%,

100% / 100% y 100% / 94%, respectivamente 8.

La tomografía se utilizó ampliamente en los pacientes matriculados en el International

Registry of Acute Aortic Dissection, probablemente porque es menos invasivo y permite

un diagnóstico rápido en situaciones de emergencia. Tiene una sensibilidad de 83-94%

y una especificidad 87-100%. La mayor desventaja del uso de la tomografía

computada, además del uso de material de contraste son la dificultad en identificar el

origen del desgarro intimal; dificultad en evaluar las ramas vasculares aórticas; la

inhabilidad de proveer información sobre regurgitación aórtica. La tomografía helicoidal

es considerada superior a la tomografía convencional en la detección de DA porque se

obtienen más imágenes durante los niveles máximos de mejora debido a un mejor

seguimiento del material de contraste en bolo. Así también tiene mejores

reconstrucciones en dos y tres dimensiones, lo que es útil para visualizar el curso de la

membrana de disección en el arco aórtico 9,10.

La resonancia magnética es un método no invasivo excelente para evaluar DA. Existen

una variedad de secuencias en las que se puede mostrar la DA y la falza luz,

documentando la habilidad su para discernir entre el lumen verdadero, la falsa luz, y el

septum intimal 11.

A diferencia de la TAC, la RMN y la aortografía, el ecocardiograma transesofágico es

un método rápido y que se hace a la cabecera del paciente. Las técnicas Doppler color

también permite el estudios de flujo en tiempo real discriminando la luz verdadera de la

falsa y ayudando a distinguir trombosis de flujo sanguíneo activo 12.

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A

B

C

C

Figura 1. Angiotomografía torácica, corte axial. A) Arteria pulmonar. B) Aorta. C) Luz falsa en aorta ascendente que se observa sin captación de medio de contraste.

A

Figura 2 . Angiotomografía abdominal, corte axial. A) Menor captación de medio de contraste por la hipoperfusión de la arteria renal derecha por la falsa luz