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Diagnóstico de Asmaen Preescolares

José A. Castro-Rodríguez, MD, PhDEscuela de Medicina

Pontificia Universidad Católica de Chile

Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantes

Asma en Lactantes/Prescolares: Preguntas importantesg pg p

• Cuando comienza el asma?• Cuando comienza el asma?

• Hay un sólo tipo de asma?

• Cuando comienza la inflamación/remodelación?

• Por qué es importante identificarlo precozmente?Por qué es importante identificarlo precozmente?

• Como podemos identificar al que padecerá asma en el futuro?

Incidencia anual Asma, US:1964 19831964 -1983

4000(tasa x 100,00 personas/año)

4000(tasa x 100,00 personas/año)

2500

3000

3500 Asma es enferm. pediátrica

2500

3000

3500 Asma es enferm. pediátrica

1500

2000

2500

hombresmujeres1500

2000

2500

hombresmujeres

0

500

1000

0

500

1000

0<1 1a4 5a9 10a14 15a29 30a49 >50

Yunginger ,et al. Am Rev Resp Dis 1992

años0

<1 1a4 5a9 10a14 15a29 30a49 >50

Yunginger ,et al. Am Rev Resp Dis 1992

años






• Por qué es importante identificar precozmente?Por qué es importante identificar precozmente?


Niños: 4 Diferentes Fenotipos de Asmas/Sibilancias Cohorte Tucson US

asmáticos asmáticos ó ió i

Cohorte Tucson, US

Función pulmFunción pulmdisminuída disminuída

nacernacer HRB al nacerHRB al nacer

atópicos atópicos c/ HRBc/ HRB

Obesas Obesas menarquiamenarquia

precozprecoz

Castro-Rodríguez JA, Garcia-Marcos. Allerg et Inmu 2008

Clinical Outcomes of Wheezing Phenotypes in Early Life

Clinical Outcomes of Wheezing Phenotypes in Early Lifein Early Lifein Early Life

80

Wheeze 1-3 times past yearWheeze ge 4 times past year

Tucson Birth Cohort, AZ

with

Whe

eze

60

Wheeze ge 4 times past year

f Phe

noty

pe w

20

40

% o

f

0

20

NW TEW LOW PW NW TEW LOW PW NW TEW LOW PW NW TEW LOW PWPhenotypes:

Age 8 Age 11 Age 13 Age 16

NW355

TEW131

LOW99

PW80

NW392

TEW151

LOW120

PW99

NW307

TEW118

LOW79

PW68

NW316

TEW117

LOW96

PW77

Phenotypes:n:

NW: never wheeze, TEW: transient early wheezeLOW l t t h PW i t t h

Morgan et al, AJRCCM. 2005

LOW: late onset wheeze, PW: persistent wheeze

The ALSPAC Birth Cohort Studymaternal asthma, atopics, maternal asthma, , p ,lowest PFT, high HRB non atopics, PFT

anormal,low HRB

n=6265 UKn=6265, UKusing LCA

Henderson J. et al Thorax 2008

Comparison wheezing phenotypes in 2 birth cohort

n=3,789 NetherlandsUsing LCA

Savenije et al. JACI 2011






• Por qué es importante identificar precozmente?Por qué es importante identificar precozmente?


Persistent Wheezing in very young Children is associated with lower respiratory inflammation

(BAL)

n: 20 persistent wheezing children (14.9 months) WCn: 20 persistent wheezing children (14.9 months) WCn: 6 (23.3 months) NCn: 6 (23.3 months) NC

Krawiec M, AJRCCM 2001

n=62, healthy at 3.3 yrs, UKLBA non-bronchoscopy

Late onset childhood wheezers (n=8)h i h h ( )Non-wheezers with other atopy (n=13)

Non-wheezers (n=54)

Thavagnanam et al Pediatr Allergy Immunol 2010

Remodelación Vía Aérea e Inflamación: Lactantes Sibilantes

CW= sibilancias confirmado

x video (edad:29m)

RW= sibilancias x historia (edad:17m)

Ctrl= controles (edad:19m)

A= total pacientesB= símbolos claros= atopicosC= símbolos claros= corticoides orales o inhaladosC= símbolos claros= corticoides orales o inhaladosD= gris= sibilantes post virus

Saglani S, et al AJRCCM 2007

Non-eosinophilic asthma in hild l i i h ichildren: relation with airway

remodelling

n=80 (21 non-eosinophilic asthmatic,34 eosinophilic asthmatic, 35control)

Baraldo S. et al Eur Resp J 2011

Structural changes in the bronchial mucosa of youngbronchial mucosa of young

children (< 4yrs) before wheezing episodes

n: 14 at risk of developing asthma API+ n: 16 at no risk

Berankova et al. PAI 2013






• Por qué es importante identificarlo precozmente?Por qué es importante identificarlo precozmente?


Diferencias en el Control del Asma, según edades de los niños. Suizag

Kuehni C, et al. ERJ 2002

Niños Admitidos por Crisis Asma/Sibilancias

*p<0 001

UK (1998-2005)

60

70*p<0.001

n= 9,429 admissions (median: 3yrs)

%

40

50 25% were for 12-24 m34% had already one hospitaliz

20

30 prophylaxis therapy

0

10

12-24m 2-5 yr > 6 yrsy y

Davies G et al. Arch Dis Child 2008

Espinosa-Palma et al. Jasthma 2009

Evolución Natural del Asma desdela Niñez (7años) a la Vida Adulta (42 años)

Persistente Persistente ASMA:

( ) ( )

EpisódicaEpisódicafrecuentefrecuente

infrecuenteinfrecuenteinfrecuenteinfrecuente

asintomáticosasintomáticos

AsmaAsmaSeveraSeveraAsmaAsmaM d dM d d

Sibilancias:Sibilancias:LL SeveraSeveraAsmaAsmaModeradasModeradasLevesLeves

Phelan PD, JACI 2002

Melburne Asthma Study 1964Melburne Asthma Study 1964

Tai A. et al JACI2014

Seguimiento de la Función Pulmonar desde el nacimiento hasta adolescenciael nacimiento hasta adolescencia

0.4

d Fl

ow 0.0

0.2

†

of A

djus

ted

-0.4

-0.2

*

**‡

*

Z-S

core

s

-0.8

-0.6

Never WheezeTransient EarlyLate Onset

*

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18-1.2

-1.0Late OnsetPersistent

Tucson cohorte, USMorgan W, et al. AJRCCM 2005Morgan W, et al. AJRCCM 2005

Age, years






• Por que es importante identificarlo precozmente?Por que es importante identificarlo precozmente?


Brand P et al. ERJ 2008Brand P et al. ERJ 2008

Alta Variabilidad en el Tiempo al Clasificar las Sibilancias: Episodicas (virales) y Multiple Gatilladoras

n=132 (2-6yr) followed for 1 yr

Cl ifi ió d l f ti ió i l 46% lt ó 54% !Clasificación del fenotipo permaneció igual en 46%, y se alteró en 54% !

Schultz A, et al. Acta Paediatr 2010

Algoritmo Predictor Asma (Asthma Predict Index)*Premio Mundial Investigación 2007

Sibilancias frecuentes(≥ 3 i di / ñ i 3 ñ id )

Montreal 20022007

2010(≥ 3 episodios/año en primeros 3 años vida)+

1 criterio mayor ó 2 criterios menores

2010

1 criterio mayor ó 2 criterios menores

• Criterios mayores: - Diagnóstico médico de eczema (<3 a)- Antecedente asma padres

• Criterios menores:- Diagnóstico médico de rinitis alérgica (<3a)( )- Sibilancias no asociada de resfríos (<3a)- Eosinofilia 4% Castro-Rodríguez JA, et al AJRCCM 2000

Algoritmo Predictor Asma (API). Conclusiones: ~ 77 % lactantes con algoritmo positivo:

si van a tener Asma a edad escolar

~ 70% lactantes con algoritmo negativo: no van a tener Asma a edad escolar

97 % de lactantes sin asma atópica, tuvieron el algoritmo negativo en la infancia

Lactante con Algoritmo positivo*: 7 veces mas riesgotener Asma atópica edad escolar *OR = 7.1 (95 IC% = 3.5-14.1), p<0.00001

Castro-Rodríguez JA, et al. AJRCCM 2000

Cohorte Tucson, US

Diferentes fenotipos de asma/sibilancias en niños

asmáticos asmáticos ó ió i

*Algoritmo Predictor Asma*Algoritmo Predictor Asma

Función Función pulmonar pulmonar

disminuídadisminuídaHRB al nacerHRB al nacer

atópicos atópicos c/ HRBc/ HRB

disminuída disminuída nacernacer

Obesas Obesas menarquiamenarquia

precozprecoz

Castro-Rodríguez JA, Garcia-Marcos. Allerg et Inmu 2008

API and other indices for predicting asthma in young children

Castro-Rodriguez JA. JACI, August 2010

¿Que parámetro debo usar para evaluar prueba diagnóstica?API sigue siendo un herramienta muy útil para predecir asmaaumentando de 2 a 4 veces la chance de diagnóstico correcto !!

Likelihood Ratio

aumentando de 2 a 4 veces la chance de diagnóstico correcto !!

Figure 1. Application of the Asthma Predictive Index (API) in hypothetial different scenarieswith a low, moderate or high risk population of having asthma at school age.

API (Likelihood Ratio: 7.3)

Castro-Rodriguez JA et al. Eur Respir Monogr 2012

S S if PPV NPV AU LR+ LR N E t l

Comparison between some Predictive Indices for Asthma in child*

Sens Specif PPV NPV AUC

LR+ LR- Non-selected

population

Externalvalidation

API 22 92 77 90 7 4 0 80 √ √√API(US)

22 92 77 90 7.4 0.80 √ √√

Isla Wight(UK)

10 98 83 64 7.9 0.53(UK)

PIAMA(Netherl)

60 76 23 94 2.5 0.91 √

mAPI(US)

17 99 90 2 21 0.84

ucAPI(US)

32 96 91 88 7.8 0.7

API+VOC 89 90 90 89 95 8 9 0 12API+VOCcitokEBC+ genes(Netherl)

89 90 90 89 95 8.9 0.12

Steps for develop a prognostic or diagnostic prediction model.8

Development Validation/

updating

Impact Implementation

p g

API 10 11,16,17 20-23 26,27,31-32

Isle of Wight 11 12 17PIAMA 12 17

mAPI 13 28-32

ucAPI 14ucAPI

ademAPI 15

Lower Lung Function in infants with Asthma Predictive Indexn=50 (11.9 m) API+50 ( .9 )n=41 (12.3 m) API-

Keklikian E, et al. Ped Pulmonol 2010

Relationship between Asthma Predictive Index & Fraction of exhaled nitric oxide (FeNO) in infants

40

( )

n=27 (11.4 ± 5 m)18 API+ 9 API-

30

18 API+, 9 API

FeN

O (p

pb)

20

F

10

0

Asthma Predictive IndexPositiveNegative

Castro-Rodriguez JA, et al. J of Asthma 2013

Association between Asthma Predictive Index & FeNO in infants/toddlers free of controllers

n=52 (5-36 m)31 API+ 21 API-31 API+, 21 API

Balinotti JE, et al. Arch Argent Pediatr 2013

Conclusiones: Asma en Prescolares Asma comienza antes de los 5 años de vida (80%).

Inflamación: desde el año de vida Inflamación: desde el año de vida.

Remodelación: desde el 3er año de vida.

Fenotipos: al menos 6 en los primeros 10 años de vida.

Diagnóstico asma: índices predictivos (API, PIAMA, Isla g p ( , ,Wight)

Lactante/preescolar sibilante recurrente con API+: Lactante/preescolar sibilante recurrente con API+:

alta probabilidad ser asmático LR=7.3

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