DIAGNOSTICO BASADO EN LA

HISTORIA CLINICA

Dr. Tony Chávez Uceda

Razonamiento clínico

• El razonamiento clínico se define como la secuencia lógica de razonamientos sea deductivos o inductivos, que sigue el médico para llegar a solucionar el problema de salud del paciente, tanto diagnostica como terapéuticamente.

R. Clínico: Perspectiva histórica

• La historia del razonamiento clínico se inicia con Hipócrates.

• Aforismo: "La vida es breve y al arte es largo, la ocasión fugaz, el experimento arriesgado, la experiencia engañosa y el juicio difícil".

• Thomas Sydenham intentó rescatar las teorías Hipocráticas y liberarlas del yugo dogmático impuesto por las autoridades en la edad media. Es decir, introdujo nuevamente el elemento inductivo en el razonamiento.

¿Qué es lo que se diagnostica?

• La enfermedad, vendría a ser una abstracción, resultado de la suma de una larga serie de particularidades dependientes de quienes la han padecido, y objetivado. El objeto del razonamiento clínico es reconocer lo que es común a ese conjunto de enfermos poseedores de rasgos compartidos.

• François Boissier de Sauvages adoptó la idea de que las enfermedades debían describirse del mismo modo que las plantas. En 1768 publicó su obra magna Nosologia methodica sistens morborurn classes juxta Sydenhami mentem et botanicorum ordinem

• Un año después, William Cullen publicó Synopsis Nosologiae Methodicae, que intentaba explicar las enfermedades con una base fisiopatológica.

• A mediados de la década de 1960 se reconoció que los juicios clínicos eran en general poco seguros, mínimamente relacionados con la confianza y el monto de experiencia.

Después de observar n OMA, la n + 1 vez, diagnosticaremos!!

• A finales de la década de los 70, grupos de investigadores de las universidades de Michigan y de McMaster propusieron el modelo hipotético deductivo del razonamiento clínico.

• En 1980, el gran Dr. Howard Barrows publica Aprendizaje Basado en Problemas: un enfoque para la educación médica. En los trabajos del Dr. Barrows se introduce la noción del problema de salud.

Razonamiento no analítico

Eva, W.K. What every teacher needs to know about clinical reasoning.Medical Education 2004;39:98-116.

Método analítico

• La discusión es un proceso filosófico (dialéctico) que tiene por objeto el análisis mediante razonamientos de las diferentes soluciones de un problema clínico (problema de salud).

• Después de la presentación de un caso clínico (historia clínica completa) debe exponerse un resumen, llamado base de datos.

• La base de datos debe incluir: Iniciais del paciente, sexo, edad, molestia principal, tiempo de enfermedad, forma de inicio, curso, sintomas principales, antecedentes relevantes, signos vitales, aspecto general, signos positivos del examen físico.

• Em algunos casos se deben incluír signos negativos relacionados con la molestia principal o con la sospecha clínica.

Método analítico

Problema de Salud

• El problema de salud es una realidad objetiva, que debe ser resuelta con el diagnóstico y el tratamento. El problema de salud es el objeto de discusión en el proceso de razonamiento clínico. És una colección de síntomas y signos que pode en varios casos ser catalogado como um sindrome. El médico debe ser capaz de priorizar los problemas de salud que son de mayor importancia.

• Exemplos:• Síndroma de consolidação pulmonar: tosse,

dispenia, dor torácica de tipo inspiratória, sopro tubário, crépitos, aumento da vibração toráxica e vocal, macicez toráxica.

• Síndroma emético: vómitos, náuseas, vertigens, movimentos feitos antes do vómito, anorexia, intolerância da via oral.

• Síndroma ictérico: icterícia, coluria, fezes acólicas, hepatomegalía, prurido nas palmas.

• Os problemas de saúde devem incluir todos os items indicados na base de dados

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

• El problema en la ciencia debe ser resuelto por hipótesis. Nunca un médico es dueño de la verdad, y por tanto siempre el diagnóstico debe ser uma hipótesis, hasta tenerse uma prueba patológica, o una evolución completa de la enfermedad.

• Cada problema entonces, debe llevar para la formulación de hipótesis diagnósticas. Estas hipótesis debem ser afirmadas o negadas de acuerdo con las características de cada enfermedad.

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

• Si al final de la discusión aun se tiene por lo menos dos hipótesis que son capaces de resolver el problema de salud, se debe escoger el plan diagnóstico con los exames auxiliares que son los más indicados para afirmar o negar estas hipótesis

HIPOTESIS DIAGNOSTICA

SISTEMATIZACION

ALGORITMOS

CURSO PROGRESIVO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DIAS

S1

S2

S3

S4

CURSO PROGRESIVO

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DIAS

S1

CURSO EPISODICO RECURRENTE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MESES

S1

S2

S3

S4

CURSO REGRESIVO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DIAS

S1

S2

S3

S4

Comparación entre hipótesis

35

36

37

38

39

40

41

42

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

días de evolución

tem

pe

ratu

ra

fiebre tifoidea

paludismo

CASO CLINICO:

• Relato del paciente: “Mi rodilla me dolió demasiado anoche, me despertó el dolor. Al acostarme todo estaba bien. Ahora está bien hinchada. Es el peor dolor que he tenido. Ya he presentado problemas como anteriormente y en la misma rodilla, uno hace 9 meses y otro hace 2 años. No tuve molestias entre cada episodio.”

Presentación: residente 1o

• El paciente es varón, blanco, 54 años que acude por dolor en la rodilla. Esto comenzó anoche. No refiere ningún trauma. Al examen, sus signos vitales estaban normales. Su rodilla está hinchada, eritematosa, y dolorosa a la palpación. Le produce un gran dolor la prueba del rango de movimientos. Ha tenido este problema en dos ocasiones.

Presentación: residente 3er

• Paciente varón, blanco, 54 años, con una súbita presentación de dolor en su rodilla derecha que lo despierta en la noche. No refiere traumatismos y estaba esencialmente asintomático al irse a dormir. Su historia es notable por dos episodios de dolor similar hace 9 m y 2 a. En el intervalo no tiene dolor. No presenta fiebre hoy. Su rodilla está hinchada, dolorosa a la palpación y eritematosa.

PREGUNTA DEL TUTOR

• ¿Cuál cree usted que es la causa del dolor en la rodilla del paciente?

Respuesta: residente 1o

• Puede ser una infección. Puede ser una nueva instalación de AR. Puede ser la enfermedad de Lyme. Al no reportar haberse caído, dudo que sea un traumatismo. Yo no sé si la artrosis se presenta de esta forma, pero el tiene un historial de dolor en la rodilla.

Respuesta: residente 3er

• El paciente tiene gota aguda. El ha tenido múltiples episodios de dolor súbito, extremadamente severo en la rodilla, con evidencias de inflamación. Antes de todos los episodios siempre estuvo asintomático. Yo esperaría que su gota le afectase la 1ª articulación metatarso falángica, pero también puede presentarse en la rodilla. Nada me sugiere un problema ocurrente, crónico. No veo ningún portal de entrada para una artritis infecciosa, y él está bastante bien para tenerla. Sus otras articulaciones están bien. Dudo que tenga una agudización de artrosis, o pseudogota, o una artritis inflamatoria o sistémica.

BASE DE DATOS

1) Paciente varón, raza blanca, 54 a

2) Episodio similar en dos ocasiones

3) Previamente asintomático

4) Signos vitales estables

5) Rodilla derecha con aumento de volumen y temperatura. Eritematosa.

6) No presenta otras lesiones.

PROBLEMA DE SALUD

• Monoartritis aguda, episódico recurrente.

Hipótesis diagnósticas

• H1: Gota (pos.) 1, 2, 3, 4, 5, 6

• H2: Artrosis (pos) 1, 2, 5

(neg.) 3, 5, 6

• H3: Artritis infecciosa. (pos.) 3,5

(neg.) 2,4

CURSO EPISODICO RECURRENTE

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

MESES

S1

S2

S3

S4

Modelo Unificado

PREGUNTA NO CAPCIOSA

¿Cuál es el instrumento que ha contribuído de la mayor manera al desarrollo de la medicina?

Conclusiones y sugerencias• Realizar una buena obtención de datos clínicos.• Establecer un consenso para elaboración de

discusiones clínicas.• Procurar llevar a la práctica los conocimientos

teóricos, usando el método inductivo, y luego consolidar las estructuras de conocimiento para poder usar el método deductivo.

• Cooperar con varios colegas para aumentar las probabilidades de realizar un buen razonamiento clínico.

• Sistematizar los razonamientos y juicios clínicos mediante esquemas y gráficos para aprender y enseñar mejor el bello arte de la medicina.

GRACIAS

• Estación de Metro Mayakovskaya, Moscú