DIABETES

MELLITUS

GESTACIONALDra. Blanca N. Rodriguez Grijalva

R2

Ginecologia y obstetricia

DEFINICION

El termino diabetes mellitus gestacional describe a las mujeres

con intolerancia de severidad variable a los carbohidratos, que

inicia o se reconoce durante el embarazo en curso, el termino

engloba un grupo heterogéneo de mujeres con un amplio

espectro de trastornos metabólicos y diferentes grados de riesgo

asociado al embarazo.(4 y 8)

PREVALENCIA

Se estima que un 6 a 7% de las gestaciones se complican con

diabetes mellitus tipo 2, y un 90% se complican con DMG, se

incrementa la prevalencia en la comunidad hispánica,

afroamericana, americanos nativos, y asiáticas. (1, 4 y 8)

CUIDADO PRE CONCEPCIONAL

Antes de intentar la concepción los niveles de HbA1C deben

estar menor a 6.5, a partir de pubertad todas las mujeres

diabéticas en edad fértil deben recibir asesoramiento

preconcepción, las mujeres con diabetes que planean embarazo

deben ser evaluadas, y si esta indicado tratar la diabetes, la

retinopatía, la nefropatía, neuropatía, y EVC. (7 y 8)

COMPLICACIONES MATERNO FETALES

Mujeres con diabetes gestacional tiene un riesgo mas alto para

hipertensión, preeclampsia y finalización de la gestación por

cesárea.

El 50% de las mujeres con DMG desarrollaran DM2 22 a 28 años

posterior, influenciado por la etnia con un 60% en las mujeres

latinas que desarrollaran DM2 en los próximos 5 años. (1 y 8)

Complicaciones fetales: macrosomia, hipoglucemia neonatal,

hiperbilirrubinemia, nacimiento por cesárea, distocia de hombros

y trauma obstétrico. (1)

PRACTICAS DE DETECCION,

DIAGNOSTICO Y BENEFICIOS EN EL

TRATAMIENTO

CRITERIOS DE LA OMS (3)

HBA1C >6.5%

Glucosa en ayuno >126 mg/dL

Glucosa postprandial 2 horas >200mg/dL con carga de 75 gr

Glucosa al azar >200 mg/dL

BENEFICIOS DEL TRATAMIENTO DE

DIABETES GESTACIONAL

El tratamiento esta asociado con una reducción significativa en el

rango de complicaciones primarias, un compuesto de

complicaciones serias como muerta perinatal, distocia de

hombros, trauma obstétrico incluyendo lesión del plexo.

El tratamiento además disminuye la macrosomia de un 21% a un

10%, así como complicaciones maternas como preeclampsia de

un 18% a un 12%.(1)

MONITOREO DE GLUCOSA EN LAS

MUJERES CON DIABETES

GESTACIONAL

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

El objetivo en la nutrición es alcanzar la normoglucemia. Las

mujeres con diabetes gestacional, en un 75 a 80% pueden

alcanzar la normoglucemia con cambios alimenticios (2)

La dieta consiste en 2000 a 2200Kcal por día, calculada de

acuerdo al peso actual de la paciente: 35 Kcal para las pacientes

con IMC <20 kg/m2, 30 Kcal para las pacientes con IMC de 20 a

26 kg/m2, 25 Kcal x Kg en las pacientes con IMC entre 27 y 38

kg/m2, y 12 Kcal x kg en las pacientes con un IMC > 39 kg/m2.(3)

Distribución calórica: desayuno 10% del total de calorías, Comida

30% de las calorías, Cena 30% de las calorías, colaciones 30% e

las calorías (2)

OBJETIVOS TRATAMIENTO NO

FARMACOLOGICO

El objetivo en cuanto a la ganancia de peso en las pacientes con

IMC < 18.5 previa a gestación, una ganancia total de 12 y 18 kg;

peso normal (IMC entre 18.5 y 24.9) la ganancia debe ser entre

11 y 15 kg y con sobre peso (IMC 25-29) entre 7 y 11 kg y las

pacientes con obesidad ( IMC> 30) una ganancia total entre 5 y 9

kg.(3)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Cuando no se alcanzan los objetivos con dieta puede ser

tratamiento oral o con insulina, sin embargo la insulina se ha

considerado el estándar de oro para el manejo de diabetes

gestacional no refractaria a tratamiento nutricional. (1)

Los niveles de glucosa en los cuales e alcanza el objetivo según

la HAPO es < 75mg/dL en ayuno disminuye la macrosomia de un

25% a un 5%.(2)

ACOG en el 2001 recomendó iniciar terapia farmacológica

cuando la glucosa en ayuno es >95mg/dL, 1 hora post prandial

>130-140, o dos horas post prandial > 120 mg/dL.(2)

TRATAMIENTO CON INSULINA

La insulina de forma inicial se indica de .7 UI/Kg hasta la semana

18; .8 UI/Kg de la semana 18 a la 26; .9 UI/Kg de la semana 26 a

la 36 y 1 UI/Kg de la semana 36 hasta el termino. En la gestante

con obesidad mórbida, la dosis de insulina inicial necesaria

puede ser de 1.5 a 2 U/Kg/día para superar la resistencia a la

insulina mixta(3)

En los casos donde la glucemia en ayuno y la glucemia

postprandial esta elevada, se utiliza régimen de insulina de

acción intermedia e insulina de acción rápida, la insulina de

acción rápida 1 unidad disminuye 30 mg/dL de glucemia, 10 g de

carbohidratos eleva la glucemia 30 mg/dL y 1 UI de insulina

rápida metaboliza 10 gr de carbohidratos(3).

TRATAMIENTO ORAL

METAS

Glucemia en ayuno de 70 a 90 mg/dl

Glucemia 1 hora post prandial: 90 a 120 mg/dl medida a partir del

inicio a la comida

Glucemia de 1 horas post prandial: 70 a 113 mg/dl medida a partir

del inicio de la comida

Cetonuria: negativa en la primera orina de la mañana y ante

glucemia elevada

Fructosamina cada 3 semanas < 280 umol/ y/o

Hemoglobina A1c mensual <6.5%

Ganancia de peso adecuada (8)

MONITOREO EXTRA

Antes del nacimiento: las siguientes pruebas no están

recomendadas: ultrasonido para estimar el peso fetal, monitoreo

de cetonas.(2)

Al momento del parto: no hay evidencia en la cual basar el tiempo

optimo para el nacimiento, para mujeres con buen control de

glucosa, la inducción antes de las 40 semanas no esta indicada.

Para mujeres con insulina, considerar inducción a las 39

semanas y no después de las 41 semanas.(2) con una morbilidad

perinatal de un 5 a 10% de las embarazadas diabéticas , y en

90% condicionan a alto riesgo obstétrico(10)

SITUACIONES ESPECIALES

RETINOPATIA DIABETICA

NEFROPATIA DIABETICA

CLASIFICACIÓN DE WHITE

Complicación médica más frecuenteclase Edad de

inicio

Tiempo de

evolución

Complicaciones vasculares

A Indistinto Indistinto NO

B >20 años >10 años NO

C 10-19 años 10-19 años NO

D <10 años >20 años Retinopatía

R Retinopatía proliferativa

F Nefropatía

R-F Coexistencia de R y F

H Cardiopatía ateroesclerosa

T Trasplante renal previo

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

PEDERSEN

Cetoacidosis

Hipertensión arterial

Pielonefritis

Sin control prenatal

MONITOREO POST PARTO

BIBLIOGRAFIA

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“ATENCION HOSPITALARIA EN LA VIGILANCIA OBSTETRICA Y METABOLICA DE LA GESTANTE DIABETICA, UNA EXPERIENCIA DE TRABAJO” Dra. Sarah Osorio Leon, Dr. Julian Barrea Sotolongo, Dr. Maikel Guzmán revista cubana de investigaciones biomédicas,213, Vol 32(2); 186-195pp.