dg dsg comentado chile 12-13 (1)

7/28/2019 Dg Dsg Comentado Chile 12-13 (1)

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ES

GLO

SE

EUNACOM

Chile


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Digestivo

DesglosesComentados

Desgloses

T1

Estructuradel esfago.Sntomas esofgicos,anomalasdel desarrollo

1. Respuesta correcta: c

El plexo de Meissner o submucoso como su

nombre indica se sita en la capa submu-

cosa, ormada por tejido conjuntivo, vasos

y nervios, mientras que el plexo que se sita

entre la capa muscular es el denominado

plexo mientrico de Auerbach. El resto de

armaciones son correctas as que es im-

portante recordarlas.

T2 Disfagia


El reujo gastroesogico crnico produce

erosiones en el esago. Estas erosiones ter-

minan cicatrizando y produciendo una es-

tenosis esogica pptica. Se produce una

obstruccin mecnica con dicultad inicial

progresiva para deglutir slidos y, ms ade-

lante, tambin lquidos.

No es caracterstica la prdida de peso y

para el diagnstico puede ser necesaria una

endoscopia que descarte un cncer esogi-

co.

El tratamiento incluye dilataciones neumti-

cas y, si racasan, ciruga para resecar el es-

ago estenosado.

T3Trastornos motoresdel esfago


Aunque la prueba diagnstica de eleccin

ante la sospecha de Acalasia es la Manome-

tra esogica, la primera prueba a realizar

siempre debe ser la endoscopia digestiva

alta puesto que la manometra es incapaz

de dierenciar entre acalasia primaria y se-cundaria, adems antes de cualquier ma-

nipulacin teraputica es imprescindible

evaluar el estado de la mucosa esogica.

Respecto a las pruebas de imagen podra

estar indicada una radiograa de trax sim-

ple o baritada pero no Rx simple de abdo-

men.

4. Respuesta correcta: a

Una prueba manomtrica normal permite

descartar Acalasia ya que en esta por deni-

cin debe existir una relajacin incompleta

del esnter esogico inerior. En cambiouna manometra normal no permite des-

cartar el espasmo esogico diuso por su

carcter intermitente. La neoplasia que con

ms recuencia se presenta en orma de

acalasia secundaria es el ADK GSTRICO, y

la enermedad que puede causar clnica de

Acalasia secundaria es el Chagas, causada

por T. cruzi.

5. Respuesta correcta: e

La acalasia es un racaso en la relajacin del

esnter esogico inerior, lo que genera

dicultad en el paso del alimento desde el

esago al estmago. Se debe a una prdida

de neuronas en los plexos mientricos eso-

gicos.

Esta alta de relajacin provoca disagia baja

progresiva, dolores torcicos ocasionales,

regurgitaciones y posibles aspiraciones.

Puede acompaarse de prdida de peso,

proporcional al grado de disagia.

Como el esnter no se relaja, e incluso pue-

de estar hipertnico, es dicil el paso de

contenido gstrico al esago; por tanto,

ser muy improbable la presencia de pirosis

retroesternal , cuya presencia va en contra

del diagnstico de esta enermedad.

El diagnstico se conrma mediante mano

metra y el tratamiento vara desde dilata

ciones con baln hasta ciruga para aliviar lacontraccin muscular.

T4Enfermedadesinamatoriasdel esfago


Nos encontramos ante un paciente con en-

ermedad por reujo gastroesogico. En los

casos en los que la clnica es caracterstica

de reujo con pirosis, el diagnstico es cl

nico dado que la posibilidad de que existaesta enermedad es muy elevada. Sin em

bargo, en los casos en los que haya snto-

mas sugestivos de una complicacin es de

obligado cumplimiento realizar una endos

cpia.


La enermedad por reujo gastroesogico

se dene como cualquier sintomatologa

clnica o alteracin histopatolgica resul

tantes de episodios de reujo gastroeso

gico. Los sntomas ms recuentes son la

pirosis, la regurgitacin cida y la disagia

Cuando la clnica es caracterstica el diag

nstico suele ser clnico. La prueba diagns

tica de certeza es la pHmetra ambulatoria

de 24 horas, si bien no se realiza de rutina

Consiste en colocar al paciente una sonda

transnasal por encima del margen proxima

del esnter esogico inerior. La exposicin

esogica cida se dene como el porcenta

je de tiempo registrado con un pH inerior a

4. Valores superiores al 4,5% se consideran

patolgicos.


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ComentadosEUNACOM Digestivo

do la especie ms recuentemente aislada

Cndida albicans, esto es especialmente

recuente en paciente immunodeprimidos

como los pacientes con SIDA en los que ladermatosis ms recuente es precisamente

la candidiasis oroarngea


Ante una ingesta de custicos lo primero es

asegurar la estabilidad hemodinmica del

paciente as como la permeabilidad de la va

area. Se debe mantener el paciente en die-

ta absoluta y no se ha demostrado utilidad

de los agentes neutralizantes que incluso

podran resultar perjudiciales al producir

una reaccin exotrmica al contactar conel caustico. A continuacin se recomienda

la realizacin de pruebas de imagen que si

demuestran peroracin indican la ciruga

urgente, en caso contrario las guas reco-

miendan la realizacin de una endoscopia

digestiva alta en las primeras 6 horas, pu-

diendo hacerse hasta las 24 horas postin-

gesta.

13. Respuesta correcta: d

Cuando un paciente ingiere una sustancia

custica, existe un gran riesgo de lesin

esogica. Tras estabilizar al paciente y va-lorar su gravedad, la endoscopia digestiva

es la prueba que mejor permite evaluar el

grado de lesin esogica y ayudar a decidir

la actitud teraputica. La ciruga deber ser

inmediata si se conrma una peroracin

esogica.

En ningn caso deber inducirse el vmito

o tratar de neutralizar o diluir el custico

ingerido, ya que esto aumenta el riesgo de

lesiones esogicas.

T5 Otros trastornosesofgicos

14. Respuesta correcta: b

El sndrome de Mallory-Weiss consiste en

una hemorragia digestiva alta que se pro-

duce por erosiones longitudinales en launin gastroesogica. Es ms recuente en

personas alcohlicas, y suele producirse tras

intensos vmitos e incluso tos. En la mayo-

ra de los casos el sangrado cesa de manera


Los agonistas Beta adrenrgicos como el

salbutamol condicionan la relajacin delmsculo liso esogico acilitando la apari-

cin de reujo, en cambio los antagonistas

Beta adrenrgicos y los alamimticos tie-

nen una accin contraria, aumentando el

tono del EEI. Los Alimentos ricos en prote-

nas tambin tienden a aumentar el tono del

EEI, mientras que los que contienen altas

cantidades de grasa condicionan un des-

censo de este tono.


La pirosis es el sntoma undamentar del Re-ujo gastroesogico. Ante la presencia de

pirosis, acompaada o no de regurgitacin

cida en un paciente sin otros sntomas o sig-

nos de alarma que puedan hacer sospechar

otra patologa subyacente la primera medida

a tomar es el inicio emprico de tratamiento

con IBP. En caso de no responder tras 4 se-

manas de tratamiento se dobla la dosis de

IBP durante 4-8 semanas y solo si tras este

periodo persisten los sntomas o si aparecen

signos o sntomas de alarma se procede a la

realizacin de una endoscopia digestiva alta.


Cuando un paciente con enermedad por

reujo gastroesogico desarrolla un Esa-

go de Barrett, es necesario tomar biopsias

para valorar la presencia de displasia y el

riesgo de evolucin a un cncer de esago.

Ante una displasia de alto grado, el riesgo

de cncer es muy elevado, por lo que se in-

dica la esoaguectoma como nica orma

de prevenir el riesgo de cncer.

Si la displasia es de bajo grado, deber man-

tenerse un tratamiento antisecretor prolo-

gando y realizar endoscopias peridicas de

revisin cada 6 meses para valorar la evolu-

cin de la displasia. En caso de sintomatolo-

ga intensa o complicaciones, est indicado

practicar una ciruga antirreujo.

Si la biopsia no presenta displasia, se man-

tendrn los IBPs y se realizarn las revisiones

cada 2 aos.


La causa ms recuente de esoagitis in-

ecciosa es la ineccin por Cndida, sien-

espontanea, y tanto con nes diagnsticos

como teraputicos puede emplearse la en-

doscopia.


El sndrome de Mallory-Weiss es una hemo-

rragia digestiva alta que se produce como

consecuencia de erosiones longitudinales

en la regin de la unin gastroesogica. Es-

tas erosiones se producen secundariamen-

te a vmitos persistentes o muy intensos, y

se trata de un sndrome ms recuente en

personas alcohlicas.

El sndrome de Boerhaave es la peroracin

espontnea del esago que tiene lugar

despus de haber padecido vmitos.

T7Regulacinde la secrecin ciday pepsinas


Las clulas encargadas de la secrecin de

pepsingeno son las clulas principales,

localizadas undamentalmente en las gln-

dulas oxnticas de cuerpo y ndus gstrico.

En cambio las clulas parietales u oxnticas

son las encargadas de secretar cido clor-hdrico y actor intrnseco. Las clulas G se

localizan principalmente en las glndulas

pilricas del antro gstrico y ploro y su se-

crecin undamental es la gastrina la cual es

el ms potente estimulante de la secrecin

cida gstrica.

T8Infeccin porHelicobacter pylori


Clostridium difcile es el agente etiolgico

ms recuente en la diarrea de adquisicin

nosocomial. Tiene un amplio espectro de

gravedad, desde cuadros autolimitados

hasta ormas ulminantes de colitis con

megacolon. Sin embargo, la maniestacin

ms caracterstica es la colitis pseudo-

membranosa. En la mayora de los casos

se recoge como antecedente el consumo

reciente de antibiticos. Cualquier antibi-

tico puede estar implicado en este cuadro,


5/20Desgloses



La peroracin es una complicacin que se

observa en el 5-10% de los pacientes, con msrecuencia en las lceras de la pared anterio

del duodeno. Se maniesta como un dolor

epigstrico sbito, intenso, que se extiende a

todo el abdomen. Ante la sospecha de pero-

racin se realizar una radiograa de trax en

bipedestacin o de abdomen en decbito la-

teral con rayo horizontal para observar el neu

moperitoneo, visible en el 75% de los casos.


Ante un caso de hemorragia digestiva alta e

primer paso debe ser siempre asegurar la estabilidad hemodinmica del paciente, tras lo

cual procederemos a realizar una endoscopia

digestiva alta de urgencia segn la cual orien-

taremos el tratamiento. En este caso el pacien-

te presenta un grado de Forrest IIa (vaso visi-

ble, trombo plaquetar) por lo que lo correcto

sera proceder al ingreso del paciente con

terapia IBP intravenosa y realizar dos medidas

hemostticas endoscpicas de entrada.


La localizacin ms recuente de perora-

cin ulcerosa es la pared anterior del Duodeno, aunque la peroracin a nivel gstrico

tiene mayor mortalidad. De la misma ma

nera la causa ms recuente de hemorragia

digestiva alta son las lceras duodenales

siendo la gravedad mayor en las ulceras

gstricas sangrantes. Si la causa de este san

grado demuestra en la endoscopia ser una

Ulcera de grado III de Forrest es suciente

con indicar tratamiento IBP oral y alta pre

coz. Finalmente el consumo de AINES y e

tabaco aumentan el riesgo de peroracin

no as la ineccin por H. pylori.


La peroracin de una lcera pptica se mani

esta con un intenssimo dolor en epigastrio

El paciente presenta un mal estado general y

tanto la exploracin sica como las pruebas

de imagen nos evidencian la presencia de un

neumoperitoneo. Incluso pueden apreciarse

signos incipientes de peritonitis qumica po

las sutancias liberadas por la peroracin.

En el caso de una lcera duodenal perora-

da, el tratamiento de eleccin consiste en

T9Gastritis: aguday crnica Formas

especiales


La gastritis crnica tipo B es aquella que se

relaciona undamentalmente con la inec-

cin por H. pylori, pudiendo aectar con la

misma recuencia cuerpo, antro y undus.

Al ser una orma de gastritis crnica suele

cursar con Hipoclorhidria pero a dierencia

de la gastritis crnica tipo A en este caso los

niveles de gastrina son con recuencia nor-

males. El desarrollo de anemia perniciosa y

etiopatogenia autoinmune son caractersti-cas de la gastritis crnica tipo A.

T10lcera ppticaproducida porantiinamatorios


La peroracin de una lcera pptica es

una complicacin que se observa en el

5-10% de los pacientes. Clnicamente se

maniesta como un dolor epigstrico

agudo, intenso, que se extiende a todo elabdomen, y en la exploracin destaca el

denominado (abdomen en tabla). Ante la

sospecha de peroracin se solicitar una

radiograa de trax en bipedestacin o

de abdomen en decbito lateral con rayo

horizontal para observar el neumoperito-

neo, que es visible en el 75% de los casos.

Mediante la TC podra mejorarse la sensibi-

lidad, y si el diagnstico es dudoso puede

realizarse un estudio gastroduodenal con

contraste hidrosoluble.


La peroracin de la lcera pptica es una

complicacin que se observa en el 5-10%

de los pacientes, siendo actores de riesgo

la ingesta de AINE, AAS y el tabaquismo. No

existe evidencia sobre la ineccin por H,

pylori. La peroracin de la lcera produce

dolor epigstrico sbito e intenso, que se

extiende a todo el abdomen. Con el paso

del tiempo se produce una peritonitis qu-

mica consecuencia del cido que pasa a la

cavidad peritoneal por la peroracin.

si bien los agentes ms recuentemente

implicados son las cealosporinas de ter-

cera generacin y las uroquinolonas. El

tratamiento de eleccin es metronidazolo, como alternativa, vancomicina por va

oral.


La ineccin por H. pylori genera una ina-

macin persistente en el estmago mien-

tras dure la ineccin. Este proceso inama-

torio continuo avorece la atroa gstrica y

la prdida de clulas parietales. Se avore-

cen distintas enermedades como gastritis

crnica, enermedad ulcerosa, dispepsia,

linoma gstrico, anemia erropnica, trom-bopenia o adenocarcinoma gstrico.

La atroa gstrica provoca una reduccinen la sntesis de cido por parte del est-

mago, por lo que en ningn caso se avo-

rece la enermedad por reujo gastroeso-

gico.


Si bien el tratamiento de la ineccin por H.

pylori puede acelerar la cicatrizacin de las

lceras ppticas, la principal razn para su

tratamiento es evitar recurrencias. Existen

muchos regmenes de tratamiento tiles.Sin embargo, no se aconseja utilizar mono-

terapia por su escasa ecacia y el riesgo de

aparicin de resistencias. La que ms se uti-

liza es la triple terapia conocida como OCA

(amoxicilina, claritromicina y omeprazol)

de siete a diez das.


Las indicaciones actuales para la erradica-cin de H. pylori son la presencia de lcera

gstrica o duodenal, el linoma MALT de

bajo grado, Gastritis atrca, Familiares

de primer grado de paciente diagnostica-

do de adk gstrico, Dispepsia no ulcerosa,

despus de una reseccin gstrica, ante

anemia erropnica de causa no explicada,

ante prpura trombocitopnica idiopti-

ca y antes de iniciar tratamiento con AINE

en AINE-naive. Sin embargo si el paciente

expresa deseo de ser tratado esto ya se

considera suciente indicacin para iniciar

tratamiento erradicador, por lo que a, b y c

son correctas


6/20Desgloses


el cierre simple de la lcera, asociando una

omentoplastia y toma de biopsias para con-

rmar la ineccin por H. pylori.

La lcera gstrica perorada suele ser msgrave y requiere la exresis de la lcera, as

como la toma de biopsias para valorar la in-

eccin por H. pylori y descartar la presencia

de un cncer gstrico en la lcera.


El enmeno de dumping tardo es poco

recuente y puede desarrollarse tras cual-

quier tipo de gastrectoma. Se caracteriza

por la aparicin de sntomas vasomotores

como sudoracin, y mareos a las 2-3 horas

postingesta sin sntomas gastrointestinales.Su base siopatolgica se relaciona con el

vaciamiento rpido gstrico de comida

hiperosmolar rica en hidratos de carbono

lo que condiciona un ascenso brusco de

insulina que provoca sntomas de hipoglu-

cemia en el paciente, por ello empeora en

ejerci y mejora con la administracin de

ms alimentos que restablecen la glucemia.


Se denomina dispepsia a aquellas molestias

o dolores que se localizan en epigastrio. En

uncin de los sntomas, la dispepsia puedeser de tipo ulcerosa (predomina la epigas-

tralgia cida) o de tipo motora ( plenitud,

distensin, saciedad temprana, nuseas).

En ausencia de datos de alarma, se deber

instaurar un tratamiento emprico con an-

ticidos o procinticos, segn sntomas, y

valorar nuevamente. Si el paciente no mejo-

ra, se deber hacer un test de aliento y, si es

positivo, erradicar H. pylori.

Si la evolucin es mala o existen datos de

alarma, debern realizarse pruebas diagns-

ticas (endoscopia, trnsito baritado, etc).

Los sntomas de alarma son: edad superior a

50 aos, prdida de peso, vmitos, disagia,

sangrado o masa abdominal palpable.

T11Sndromede Zollinger-Ellison


El Sndrome de Zollinger-Ellison es la clnica

derivada de la presencia de un gastrinoma,

tumor productor de gastrina; maligno en

un 66% de los casos. Habitualmente se loca-

liza en el pncreas o en la pared duodenal.

La gastrina est elevada y avorece la secre-cin de cido gstrico, lo que genera mlti-

ples lceras ppticas rebeldes al tratamien-

to y una alteracin en el uncionamiento de

las enzimas pancreticas, generando ma-

labsorcin y diarrea.

El diagnstico se conrma por los niveles

elevados de gastrina en sangre y debe tra-

tar de localizarse el tumor mediante TAC,

RMN o Gammagraa con octretido; que

tambin sirven para descartar metstasis

hepticas.

El tratamiento incluye IBPs para controlar

los sntomas derivados del exceso de cido,gastrectoma para anular la secrecin de

cido si no se controlan los sntomas con

IBPs y reseccin del tumor si se consigue

localizar con las tcnicas de imagen.


Tanto el consumo de tabaco como la inec-

cin por H. pylori aumentan considerable-

mente el riesgo de padecer adenocarcino-

ma gstrico. Tambin se ha demostrado un

aumento del riesgo asociado a dietas po-

bres en ruta y verduras y ricas en alimentos

salados o ahumados, en cambio no se hapodido establecer relacin entre el adk gs-

trico y el consumo de alcohol o alimentos

ricos en grasa animal.


La invasin diaragmtica, pericrdica, de

pared anterior de abdomen, mesoclon,

colon transverso y epipln, aectacin por

contigidad de segmentos II y III heptico,

cuerpo y cola de pncreas se considera re-

secable, mientras que la presencia de me-

tstasis y la aectacin de cabeza de pn-

creas son criterios de irresecabilidad.

T12 Tumores gstricos


Cuando el cncer de estomago es super-

cial es habitualmente asintomtico y pue-

de curarse mediante ciruga. Sin embargo,

cuando produce sntomas, generalmente

se trata ya de una enermedad avanzada e

incurable. La reseccin curativa debe incluir

el tumor, los ganglios linticos, el epiplny, ocasionalmente, el bazo y la cola del

pncreas. Desgraciadamente, el diagnsti-

co sigue siendo tardo y la supervivencia a

los cinco aos es inerior al 15%. Entre los

criterios de irresecabilidad encontramos la

carcinomatosis peritoneal, junto a la aec-

tacin ganglionar a distancia, enermedad

metastsica y la aectacin de la cabeza del

pncreas.

34. Respuesta correcta: RC. a

El cncer de estomago es un tumor quecuando produce sntomas generalmente

se encuentra avanzado y resulta incurable.

Los indicios de presentacin ms recuen-

te son el dolor epigstrico y la prdida de

peso. No suele ser habitual que produzca

hemorragia gastrointestinal aguda, pero

en el 42% de los pacientes se detecta ane-

mia en los anlisis de laboratorio, y en el

40% sangre oculta en heces. El mtodo

diagnstico de eleccin es la endoscopia

con toma de mltiples biopsias. Por su par-

te, para el estudio de extensin se emplea

la TC de abdomen.


Desde el punto de vista de la clasicacin

endoscpica, diagnstico anatomopatol-

gico y tratamiento quirrgico existen dos

tipos principales de tumor: carcinoma gs-

trico precoz y carcinoma gstrico avanzado.

El cncer precoz (early cncer) no sobrepasa

la submucosa, se limita a mucosa, muscular

de la mucosa y submucosa, sin que se trate

de un tumor in situ ni intramucoso. Tiene

tendencia a la multicentricidad, y alta pro-

babilidad de ser curado, aunque su evolu-

cin habitual es a progresar a cncer avan-

zado con los aos.


La absorcin de Calcio y Hierro tienen lugar

undamentalmente a nivel del duodeno.

Grasas, hidratos de carbono, protenas y

cido lico se absorben a nivel de yeyuno

e leon proximal, mientras que para la ab-

sorcin de vitamina B12 y Sales biliares es

imprescindible la integridad del leon distal.


7/20Desgloses



La absorcin de nutrientes se lleva a cabo

en distintos tramos del tubo intestinal.

En duodeno y yeyuno proximal se absor-

ben calcio, hierro, hidratos de carbono y

grasas. En el yeyuno medio se absorben

vitaminas A,D,E,K y B6, junto a cido fli-

co.

En el leon terminal se absorben sales bilia-

res y vitamina B12.


La causa ms recuente de diarrea aguda

son las inecciones, que se transmiten por

va ecal-oral. Estos pacientes suelen pre-sentar nauseas, vmitos, dolor abdominal,

ebre y diarrea. En los casos de pacientes

que presentan diarrea por toxina suelen

tener nauseas y vmitos prominentes, pero

no ebre alta. El hecho de que los vmitos

comenzaran pocas horas despus de haber

ingerido un alimento, sugiere una intoxica-

cin alimentaria por una toxina preormada

como la producida por el Staphylococcus

aureus, que presenta caractersticas termo-

rresistentes.


Nos encontramos ante una diarrea aguda

de origen ineccioso. El tratamiento inespe-

cco de la misma incluye reposo e hidrata-

cin, pudiendo hacerse el reemplazamien-

to de lquidos por va intravenosa u oral en

uncin de la situacin clnica. El uso de an-

tibiticos en las diarreas bacterianas es con-

trovertido, y habitualmente no necesario.

nicamente debe considerarse en diarreas

por Shigella, diarrea del viajero, colitis pseu-

domenbranosa, clera y enermedades

parasitarias. En el contexto de una posible

diarrea inecciosa, los antidiarreicos quedan

restringidos.


La Melanosis Coli aparece como una alte-

racin en la coloracin de la mucosa co-

lnica que suele aparecer tras la ingesta

crnica y abusiva de laxantes los cuales

son la causa ms recuente de diarrea

acticia o autoinducida, ms recuente en

mujeres con algn tipo de trastorno psi-

quitrico.


Las pruebas ms sensibles y especcas

para diagnosticar la insuciencia pancreti-ca exocrina son el test de la secretina-cole-

cistoquinina, en los que se administra una

hormona intravenosa y se mide mediante

un tubo en la segunda porcin del duodeno

la secrecin pancretica. La prueba de la D

xilosa evala integridad de la pared intes-

tinal, la ala1-antitripsina ecal aumenta en

enteropatas pierde protenas, el test de la

bentiromida evala uncin exocrina pan-

cretica pero solo se alteran ante prdidas

superiores al 80 % de capacidad secretora,

nalmente la lactosa H2 evala el dcit de

lactasa intestinal.


La presentacin clnica de la celiaqua en

adultos suele ser menos orida que en

los nios de orma que ms del 80 % no

presentan clnica diarreica al diagnstico y

no es inrecuente que se manieste como

dcit de un nutriente aislado (errope-

nia o hipocalcemia). Sin tratamiento la

enermedad celiaca aumenta el riesgo de

linomas intestinales de clula T. La biopsia

intestinal es necesaria para el diagnstico

pero no es patognomnica ni especca yse debe complementar con dados clnicos

y serolgicos, de los cuales el de eleccin

son los anticuerpos antitransglutaminasa

tipo IgA.


El sobrecrecimiento bacteriano se debe a

una excesiva prolieracin de bacterias en el

intestino delgado. Esta alteracin se avore-

ce en aquellas situaciones que enlentecen

el trnsito intestinal, as como en situacio-

nes de inmunodeciencia o prdida de de-

ensas (cido clorhdrico).

Las bacterias daan la mucosa intestinal,

avoreciendo un estado de malabsorcin.

Adems consumen vitamina B12, aunque

producen cido lico.

El diagnstico se conrma mediante el cul-

tivo de un aspirado intestinal que muestre

ms de 105 colonias/ml.

El tratamiento se undamenta en el uso de

antibiticos durante 7-10 das. Si hay recu-

rrencias recuentes, puede ser necesaria la

prolaxis antibitica muy prolongada.

T16Enfermedadinamatoria intestinal


La colitis ulcerosa es una enermedad que

aecta primordialmente a la mucosa del in

testino grueso exclusivamente si bien en un

pequeo porcentaje se ha descrito aecta

cin del leon terminal. Menos de un tercio

de los pacientes presentan extensin de la

enermedad ms all del ngulo esplnico

de orma que en la mayora de casos se li-

mita a recto sigma y colon ascendente. Se

considera que el tabaco es un actor protector en la colitis ulcerosa y la cordectoma es

generalmente curativa, a dierencia de la

enermedad de crohn. Finalmente recuerda

que los agregados linoides orman parte

de la anatoma patolgica tpica del crohn.


Las maniestaciones clnicas de la enerme

dad de Crohn dependen de lugar de aec

tacin del tubo digestivo, ya que a dieren

cia de la colitis ulcerosa la enermedad de

Crohn puede aectar a cualquier segmento

En el caso de que se aecte el intestino del-gado encontraremos dolor abdominal y

diarrea, junto con dolor en osa ilaca dere-

cha y masa palpable en caso de aectacin

ileal. As mismo, la prdida de peso es ms

recuente en la enermedad de Crohn. Con

respecto a las maniestaciones extraarticu

lares la artritis peririca de grandes articu-

laciones es la maniestacin ms recuente

y suele ir paralela a la aectacin digestiva

Sin embargo, el pioderma gangrenoso es


Por los sntomas que describe el enunciado

nos encontramos ante un caso de colitis ul-

cerosa. Se trata de una enermedad que aec-

ta undamentalmente a la mucosa del intes

tino grueso de orma continua, inicindose

en el recto. El diagnstico se establece al de-

mostrar, en un paciente con clnica sospe

chosa, signos endoscpicos propios y datos

histolgicos compatibles. La sigmoidoscopia

exible es el mtodo de eleccin, aunque es

necesaria una posterior colonoscopia com

pleta para evaluar su extensin.


8/20Desgloses



Le enermedad de Crohn puede aectar a

cualquier segmento del tracto digestivo, porlo que la sintomatologa puede variar. Lo ms

recuente es que se aecte el leon terminal y

el colon derecho, lo que produce dolor abdo-

minal y diarrea. La prdida de peso originada

por la diarrea y la malabsorcin es ms re-

cuente en la enermedad de Crohn que en la

colitis ulcerosa. Cuando hay aectacin ileal

la enermedad se presenta como dolor en

osa ilaca derecha con una masa a ese nivel.

La presencia de masas o plastrones es pro-

pia de esa entidad, reejo de la inamacin

transmural que se puede abscesicar.


La colitis ulcerosa aecta undamentalmen-

te a la mucosa intestinal del intestino grue-

so. La lesin es continua y suele comenzar

en el recto. Los sntomas dependen de la ex-

tensin y de la gravedad de la inamacin.

La ragilidad de la mucosa provoca que

sangre con acilidad, lo que explica que sea

habitual la rectorragia. Tambin suele pre-

sentarse tenesmo y eliminacin de moco y

pus. La consistencia de las heces es variable,

pero cuando mayor sea la extensin ms

probable es la diarrea, por lo general san-guinolenta.


Ante un paciente diagnosticado de alguna

enermedad inamatoria que aecte colon,

especialmente en caso de colitis ulcerosa, la

aparicin de un cuadro de distensin abdo-

minal con ausencia de ruidos hidroaereos,

dolor y ebre nos debe hacer sospechar el

desarrollo de un Megaclon txico. La prue-

ba diagnstica de eleccin en estos casos

es la radiograa simple de abdomen siendo

diagnstica de megacolon txico una dila-

tacin de colon transverso mayor de 6 cm.


Las enermedades inamatorias intestinales

se asocian habitualmente a un conjunto de

maniestaciones extraintestinales que es

importante recordar tanto por su utilidad

diagnstica como en algunos casos, por su

necesidad de recibir tratamiento especco.

Entre estas el pioderma gangrenoso, las

entidades asociadas a HLAB27 ( espondili-

tis, uvetis, sacroileitis) y la colangitis escle-

rosante primaria son maniestaciones inde-

pendientes de la actividad de la EII.


El Sd del intestino irritable es la enermedad

gastrointestinal ms recuente. Se caracteri-

za por dolor o disconort abdominal conti-

nuo o recurrente en los ltimos tres meses

asociado a cambios en la recuencia i/o la

consistencia de las heces que suele mejorar

con la deecacin. Son elementos que nos

harn dudar del diagnstico la presencia

de sntomas nocturnos o que aparezca des-

pus de los 50 aos de edad entre otros.

T17Enfermedaddiverticular


La diverticulitis aguda se debe a la inama-

cin de un divertculo, y con recuencia se

complica, aectando a la zona peridiverticu-

lar. Se produce una obstruccin de la luz del

divertculo que acilita la prolieracin bac-

teriana y diculta la irrigacin. El cuadro t-pico consiste en ebre, dolor en hipogastrio

o osa iliaca izquierda y signos de irritacin

peritoneal (apendicitis izquierda). Hay que

recordar que en ase aguda el diagnostico

es clnico, y que no debe realizarse una co-

lonoscopia en ese momento por el riesgo

de peroracin que conlleva. La prueba de

imagen ms til en esta ase es la TAC.


La diverticulitis aguda se debe a la inama-

cin de un divertculo, y con recuencia se

complica, aectando a la zona peridiverticu-

lar. Se produce una obstruccin de la luz del

divertculo que acilita la prolieracin bac-

teriana y diculta la irrigacin. El cuadro t-

pico consiste en ebre, dolor en hipogastrio

o osa iliaca izquierda y signos de irritacin

peritoneal (apendicitis izquierda). Hay que

recordar que en ase aguda el diagnostico

es clnico, y que no debe realizarse una co-

lonoscopia en ese momento por el riesgo

de peroracin que conlleva. La prueba de

imagen ms til en esta ase es la TAC.


Tal como indican las respuestas debes re-

cordar que la diverticulitis es un procesoms recuente en varones y que su clnica

de presentacin recibe el apodo de apen-

dicitis izquierda pues generalmente aec-

ta a sigma y colon descendente. En ase

aguda debe evitarse la realizacin de ene-

ma opaco o colonoscopia por el riesgo de

peroracin pero una vez en ase establedeben hacerse para descartar neoplasia

u otras complicaciones y eectivamente la

prueba de imagen ms til es la TC y hasta

el 80 % se consideran no complicadas, sien-

do suciente un tratamiento conservador a

base de reposo intestinal y tratamiento an-tibitico.

T18 Abdomen agudo


Nos encontramos ante un caso de abdo-

men agudo que por la clnica descrita nos

hace sospechar que pueda tratarse de una

apendicitis aguda. Dado que el paciente

presenta signos de gravedad con el abdo-men en tabla y teniendo en cuenta la ines-

pecicidad de las pruebas de imagen la ac-

tuacin ms adecuada sera la laparotoma

media.

T19 Peritonitis


La peritonitis primaria se produce por

invasin bacteriana por va hematgena

o va lintica, y no est relacionada con

ningn oco intraabdominal o perora-

cin del tubo digestivo. La peritonitis

secundaria suele aparecer tras una com-

plicacin intraabdominal o tras contami-

nacin quirrgica o trauma; produce un

cuadro tpico de abdomen agudo que

evoluciona a abdomen en tabla. sta es

la que corresponde al caso clnico que se

nos presenta. La peritonitis terciaria ocu-

rre en pacientes posoperados con una


9/20Desgloses


peritonitis secundaria que no responde al

tratamiento y que presenta allo multior-

gnico o sepsis. Finalmente, la PBE ocurre

en pacientes cirrticos con ascitis.

T20 Apendicitis aguda


La apendicitis se debe a una ineccin

del apndice de origen obstructivo. En

el 60% de los casos la causa principal de

la obstruccin es la hiperplasia de olcu-

los linoides submucosos. Inicialmente semaniiesta como dolor visceral mal loca-

lizado, periumbilical o epigstrico, para

posteriormente, al aectarse el peritoneo

parietal, percibirse como el clsico dolor

en osa ilaca derecha. En la exploracin

se aprecian signos de irritacin perito-

neal (inicialmente el signo de Blumberg).

Analticamente destaca la existencia de

leucocitosis con neutroilia y desviacin

izquierda.


Ante cuadros clnicos de dolor abdominalque requieran el uso de pruebas de imagen,

debe evitarse la aplicacin de radiaciones

ionizantes en mujeres jvenes hasta des-

cartarse un posible embarazo, ya que estas

radiaciones pueden avorecer malormacio-

nes etales, e incluso la prdida del embara-

zo.

Entre la ecograa y la RMN, se preere la

ecograa para una primera aproximacin

diagnstica al ser una prueba ms accesi-

ble, barata y sencilla de realizar que la reso-

nancia.


Todas las mencionadas anteriormente pue-

den presentar un cuadro similar al de una

apendicitis aguda, con dolor periumbili-

cal o en FID, con ebre, con leucocitosis;

excepto el ulcus gstrico, que aunque en

caso de peroracin presentara abdomen

en tabla, previamente se trata de un dolor,

urente, lacerante localizado principalmente

en epigastrio, que persiste durante muchos

meses.

T21 leos


Todas las mencionadas son causas de leo

paraltico, pero sin dudas, la ms recuente

es la ciruga abdominal, que causa un leo

reejo posquirrgico. El ID es el primero en

recuperar la movilidad, seguido del estma-

go. La correcta analgesia y la introduccin

precoz de alimentacin oral avorecen la

prevencin del mismo.

T22 Obstruccin intestinal


La causa ms recuente de obstruccin

de intestino delgado son las adherencias,

seguidas de hernias (primera causa en pa-

cientes sin ciruga previa), tumores En

la radiograa de abdomen realizada en

bipedestacin es caracterstico encontrar

niveles hidroareos y la imagen en pila de

monedas. En el caso de realizar la radiogra-a en decbito nos encontraremos la dilata-

cin de asas. El colon suele estar desprovis-

to de gas, y se debe descartar un leo biliar

(aire en va biliar y clculos biliares opacos).

No obstante, si la causa no est identicada

la TC abdominal permite realizar una aproxi-

macin diagnstica.


La obstruccin intestinal se caracteriza

por dolor abdominal, vmitos, distensin

abdominal e hiperperistaltismo. Entre los

datos de laboratorio existe hemoconcen-

tracin, alteraciones hidroelectrolticas y

amilasa srica elevada. La presencia de leu-

cocitosis debe hacer sospechar estrangu-

lacin. Son muy caractersticos los niveles

hidroareos y la imagen en pila de mone-

das visibles en la rediograa de abdomen

realizada en bipedestacin o la dilatacin

de asas en decbito. El colon suele estar

desprovisto de gas, y hay que buscar aire

en la va biliar y clculos biliares opacos de

orma sistemtica.


La causa ms recuente de obstruccin in

testinal en los pacientes con antecedentesde ciruga abdominal son las adherencias

mientras que si no hay ciruga previa la cau

sa ms comn son las hernias. La clnica secaracteriza por dolor abdominal, vmitos

distensin abdominal e hiperperistaltismo

El 90% de las obstrucciones de intestino

delgado se resuelven con sonda nasogs

trica y reposicin hidroelectroltica. Sin em-

bargo, ante la sospecha de estrangulacin

es necesaria una intervencin quirrgica

En caso de que haya intestino gangrenado

debe realizarse una reseccin del mismo

con anastomosis primaria, salvo que hayaperitonitis diusa.


La clnica que se describe, con los ruidos

metlicos, sumado a la imagen radiolgi

ca, son altamente sugestivos de obstruc

cin del intestino delgado. Su causa ms

recuente son las adherencias, que son se

cundarias a intervenciones quirrgicas ab

dominales (en este caso tenemos el antece

dente de apendicectoma). En el caso de las

obstrucciones de ID, el 90% se resuelven de

manera conservadora con SNG y reposicinhidroelectroltica.


Las adherencias intestinales postquirrgicas

son la causa ms recuente de obstruccin

mecnica del intestino delgado. Las hernias

son la segunda causa ms recuente de obs-

truccin intestinal, y la primera en paciente

sin intervenciones quirrgicas previas.

Otras causas de obstruccin intestinal son

tumores, vlvulos, invaginaciones intestina

les, Croh y Colitis ulcerosa.

La mortalidad de la obstruccin intestina

aguda alcanza el 10% de los casos.

T23 Vlvulos de colon


Tal como dice la opcin a), el vlvulo en la tor

sin axial de un segmento de intestino sobre


10/20Desgloses


su mesenterio. La localizacin ms recuen-

te es el sigma, dando la imagen radiolgica

de grano de ca. El tratamiento de eleccin

es la desvolvulacin endoscpica, teniendoque recurrir a la ciruga cuando sta alla o

hay datos de isquemia establecida.

T24Enfermedadesvasculares intestinales


La isquemia mesentrica aguda es un cua-

dro de elevada mortalidad que se produce

en el 50% de los casos por una embolia enla arteria mesentrica superior ocasionada

por brilacin auricular, vlvulopatas

Otras causas de isquemia mesentrica

aguda son el shock hipovolmico, allo

cardaco grave, trombosis de la arteria me-

sentrica superior, trombosis de la vena

mesentrica superior La isquemia me-

sentrica de origen no oclusivo es la de

peor pronstico.


Se describe un caso tpico de isquemia me-

sentrica aguda. Por los antecedentes de FAno anticoagulada, y la rpida instauracin,

debemos sospechar de un origen emblico.

Lo que debemos hacer en todos los casos es

antibitico de amplio espectro, y realizacin

de angio-TC. Luego, a partir de estas explo-

raciones ya procederemos al tratamiento

quirrgico en uncin de los resultados de

las exploraciones


El caso que se explica es la imagen tpica de

una isquemia mesentrica crnica o angina

intestinal. Ocurre en pacientes con ateros-

clerosis generalizada (IAM, claudicacin

intermitente, etc), y genera el tpico dolor

posprandial 15-30 minutos despus de la

comida (es un dolor prcticamente patog-

nomnico). La prdida de peso por miedo a

la comida es muy recuente.


La colitis isqumica es una enermedad t-

pica de ancianos que se debe a un racaso

de la microvascularizacin intestinal, pro-

vocando un racaso en su irrigacin. Se lo-

caliza tpicamente en el ngulo esplnico

del colon y est avorecida por enerme-dades cardiovasculares y diabetes melli-

tus.

Genera una isquemia intestinal progre-

siva que se manifiesta por dolor mo-

derado clico y diarrea sanguinolenta.

Progresa lentamente hacia la gangrena

intestinal.

El diagnstico se conrma mediante co-

lonoscopia, que muestra unas tpicas

imgenes en huellas digitales. Al ser una

enermedad de la microvascularizacin, la

arteriograa es caractersticamente nor-

mal.El tratamiento consiste en medidas conser-

vadoras que avorezcan la irrigacin: reposo

digestivo, uidos i.v, antibiticos.

La ciruga se reserva para casos de necrosos

intestinal u obstruccin.

T25

Aneurismasde las arteriasesplcnicas(viscerales)Angiodisplasia


La angiodisplasia en la causa ms recuente

de hemorragia digestiva baja recidivante en

personas mayores de 60 aos. Se diagnotica

por colonoscopia, que permite tambin su

electrocauterizacin. El resto son causas de

hemorragia digestiva baja, excepto la lcera

pptica, que es causa de hemorragia diges-

tiva alta.


La angiodisplasia intestinal es una ectasia

vascular en el colon. Provoca sangrados

digestivos leves en ancianos y es tpica su

localizacin en el colon derecho. Puede

asociarse a estenosis de la vlvula artica

y mejorar con el tratamiento de esta ener-

medad.

El diagnstico se hace por colonoscopia,

que permite adems electrocauterizacin,

laserterpia o esclerosis de la lesin. Se utili-

za la colectoma si el sangrado no se pudiera

controlar o si el tratamiento endoscpico no

uera posible.

T26Tumores de intestinodelgado


En un paciente celaco, con muchos aos

de evolucin, que anteriormente estaba

controlado y ltimamente reere empeo-

ramiento sintomtico, a pesar de dieta co-

rrecta, hay que sospechar un linoma. El he-

cho que los Ac-antitransglutaminasa sean

negativos va en contra del incumplimiento

diettico. Es necesario realizar endoscopia

con toma de biopsias para su diagnstico.

Su pronstico es muy malo.

T27Poliposis y cncerhereditario de colon


La PAF atenuada tiene un comienzo ms

tardo en torno a los 20-30 aos, con menor

nmero de plipos, y aparicin de cncer a

edades ms tardas (40-50 aos). Se reco-

mienda una colonoscopia anual, iniciando a

los 15-25 aos. En la PAF clsica, al ser mssevera y de comienzo ms temprano, se

recomienda sigmoidoscopia anual comen-

zando a los 10-12 aos.


El sndrome de Turcot es una variante de

PAF, acompaado de tumores del SNC, en

especial de meduloblastoma. Esta patolo-

ga puede tener HAR o HAD. Se debe rea-

lizar cribado a los amiliares de pacientes

diagnosticados mediante colonoscopia y

TC o RMN de la cabeza. La hipertroa del

epitelio pigmentario es caracterstica de la

poliposis colnica amiliar; la pigmentacin

mucocutnea del sde. de Peutz-Jeghers; y

los tumores ginecolgicos y triquilemas a-

ciales del sde. de Cowden.


La poliposis colnica amiliar es una ener-

medad Autosmica Dominante con una pe-

netrancia prxima al 100%. Se debe a una

mutacin en el gen APC, generndose ml-


11/20Desgloses


tiples plipos adenomatosos en el colon

que van a desembocar sin remedio en un

Cncer. Heredar la mutacin, implica desa-

rrollar los plipos, y estos llevan irremedia-blemente al Cncer.

A un amiliar de primer grado de un pacien-

te con esta enermedad, se le deben hacer

sigmoidoscopias anuales desde los 10 hasta

los 50 aos. Si se detectan plipos, debe ha-

cerse una proctocolectoma total, ya que es

la nica orma de evitar que este paciente

desarrolle un Cncer de Colon.

Si el amiliar de primer grado no desarrolla

plipos a los 50 aos, se deber continuar

con colonoscopias cada 5 aos, como mto-

do habitual de screening de Cncer de Colon.

T28Tumores malignosdel intestino grueso


El tacto rectal, aunque rpido y barato, no es

un buen mtodo de screening porque tiene

un alcance muy limitado, considerando que

el CCR tiene localizacin ms recuente en

colon descendente, sigma y recto (nunca

se llegara a explorar ni sigma ni recto con

tacto rectal). El resto de las medidas cita-das con consideradas como vlidas para el

screening poblacional de CCR en pacientes

asintomticos.


El CCR, es la segunda causa de muerte por

cncer en Europa (opcin a. incorrecta).

Los hombres presentan mayor tendencia a

presentar CCR, aunque las dierencias son

escasas (opcin b. incorrecta). Su incidencia

ha aumentado en los pases occidentales

en los ltimos aos, probablemente por

inuencia de la dieta y la obesidad (opcin

c. incorrecta). En eecto, el AAS y los suple-

mentos de calcio pueden disminuir el ries-

go de CCR(opcin d. correcta). Como en

toda enermedad neoplsica, el diagnstico

precoz inuye enormemente en el pronsti-

co de la enermedad.


La Enermedad inamatoria intestinal de

larga evolucin avorece el crecimiento dis-

plsico de las clulas del epitelio del colon,

como consecuencia directa de la inamacin

crnica. La evolucin de la displasia puede

llevar al paciente a desarrollar un Cncer decolon. Este riesgo se relaciona con el mayor

tiempo de evolucin de la enermedad, con

la mayor intensidad de la misma y con la

aectacin preerente del colon.

Este tipo de cncer es ms recuente por

encima de los 40 aos y puede avorecer

bacteriemias por Streptococcus bovis. Se re-

comienda la colonoscopia como tcnica de

screening a partir de los 50 aos y, tanto los

suplementos de calcio como de AAS, previe-

nen su aparicin; aunque no est justicadousarlos prolcticamente en la poblacin.


Los sntomas del cncer de colon varan en

parte en uncin de la localizacin y del ta-

mao del tumor. Los tumores que se locali-

zan en el colon transverso e izquierdo pre-

sentan con mayor recuencia obstruccin,

pudiendo llegar en ocasiones a ocasionar

una peroracin. Por su parte, los tumores

que asientan en el ciego y colon ascenden-te presentan con mayor recuencia snto-

mas derivados del sangrado como anemia

microctica hipocroma, siendo raro que den

sntomas obstructivos.


Los sntomas clnicos del cncer colorrectal

dependen en parte de la localizacin y del

tamao del tumor. En el caso de los tumo-

res que se sitan en el ciego, el sntoma ms

recuente es el derivado del sangrado (ane-mia microctica hipocroma), siendo raro

que de sntomas obstructivos. Este hecho

avorece un diagnstico ms tardo, lo que

lleva a un mayor tamao de la masa tumo-

ral, por lo que sera ms cil su palpacin

por va abdominal.


El cncer colorrectal es una de las neopla-

sias ms recuentes. Los sntomas depen-den en parte de la localizacin y del tamao

tumoral. En los casos en los que el tumor

asienta en el ciego y en colon ascendente,

lo ms recuente es que se presente con sin-

tomatologa derivada del sangrado (anemia

microctica hipocroma). En los tumores que

asientan en el colon transverso es ms re-

cuente que den obstruccin y peroracin

El test de las hemorragias ocultas puede

usarse como mtodo de cribado en pacien-tes mayores de 50 aos sin otros actores de

riesgo. Su positividad obliga a realizar una

colonoscopia completa.


Una pregunta sencilla que nos ayuda a repa

sar los aspectos ms caractersticos de la pre

sentacin clnica. En medicina, los siempres y

los nuncas no suelen ser verdaderos; en este

caso es evidente que el cncer de colon no

siempre conlleva alteraciones intestinales

aunque stas suelen ser recuentes.


El antecedente de hemicolectoma izquier

da por cncer de colon acilita la sospecha

de que la lesin heptica en lbulo izquier-

do de 3 centmetros sea una metstasis

En el caso del cncer de colon el marcado

tumoral ms caracterstico es el antgeno

carcinoembrionario (CEA). No obstante, hay

que tener en cuenta que el nivel de antge

no carcinoembrionario tiene mayor inters

pronstico que diagnstico.


Si bien existen otros mtodos diagnsticos

(ultrasonograa endoscpica o enema opa

co), la colonoscopia es la tcnica ms sensi

ble, y siempre debe hacerse la sospecha de

un cncer de colon. En caso de encontrar

nos ante un cncer de colon mediante rec-

tosigmoidoscopia, es obligado hacer una

colonoscopia completa.


El pronstico del cncer colorrectal se co

rrelaciona tras la extirpacin quirrgica

completa con la inltracin de la serosa o

de rganos vecinos por el tumor primario

(T4). Otros actores pronsticos que pueden

mencionarse son: la aectacin de los gan

glios linticos regionales, la invasin lino

vascular y perineural, la presencia de tumor

en los mrgenes de la reseccin quirrgica

el grado de dierenciacin histolgica y la

existencia de determinadas anomalas cro

mosmicas.


12/20Desgloses



En el tratamiento del cncer de colon suele

emplearse ciruga y/o quimioterapia en un-cin del estadio en el que nos encontremos.

En el caso de realizar una ciruga con inten-

cin curativa, el tipo de reseccin depende

de la localizacin. Sin embargo, junto a la

escisin del tumor primario con mrgenes

adecuados, deben incluirse ganglios lin-

ticos que abarquen el drenaje de la zona,

dada la recuente aectacin de los mismos.

Po ello, la reseccin segmentaria se practica

en uncin de la vascularizacin.


Para la reseccin anal se debe cumplir: tu-

mores T1, N0; tumores pequeos de


13/20Desgloses



La sura anal consiste en un desgarro de la

piel que reviste el conducto anal, desde la l-nea pectnea o dentada hasta el borde anal.

Se maniesta como un intenso dolor lace-

rante durante y tras la deecacin. El dolor

suele estar causado por el espasmo reejo

del esnter interno, que condiciona mayor

dolor y mala irrigacin de los bordes de la

sura, lo que impide una correcta cicatriza-

cin.


La maniestacin ms comn de las hemo-

rroides es la rectorragia y el dolor, especial-mente cuando se trombosan. Las hemorroi-

des consisten en el prolapso de estructuras

vasculares del canal anal por rotura de los

mecanismos de sujecin. En la mayora de

los casos el tratamiento conservador es su-

ciente: baos de asiento, laxantes y anes-

tsicos en pomada. Sin embargo, dada la

edad del paciente y los antecedentes de

distensin abdominal intermitente durante

el ltimo ao, sera conveniente realizar una

colonoscopia junto con el tratamiento de las

hemorroides.


Las hemorroides consisten en el prolapso

de estructuras vasculares del canal anal

por rotura de los mecanismos de suje-

cin. La manifestacin ms comn de las

hemorroides es la rectorragia y el dolor,

ms intenso cuando las hemorroides se

trombosan. Por su parte, tanto la fisura

anal como el absceso se caracterizan ms

por un dolor lacerante durante la defeca-

cin, si bien la fisura puede ir acompaa-

da de rectorragia. El condiloma anal est

relacionado con el virus del papiloma

humano, generalmente por transmisin

sexual.


Las hemorroides grado I suelen tratarse con

tratamiento conservador: baos de asiento,

laxantes y aanestesicos en pomada. En casode sangrado, se podra realizar esclerosis,

pero no se realiza hemorroidectoma en las

hemorroides de grado I. El resto de opcio-

nes son correctas.

T31Alteracionesdel metabolismo

de la bilirrubina


El sndrome de Gilbert es la ms recuente

de las ictericias metablicas constituciona-

les, y si bien muchos casos son espordi-

cos, puede haber herencia autosmica do-

minante con expresividad incompleta. La

causa obedece a un mecanismo mltiple,

siendo el deecto de la conjugacin lo ms

importante. Tambin existe un trastorno de

la captacin, y en un 50% de los casos pue-

de haber cierto grado de hemlisis ocultaasociada. Clnicamente se maniesta como

una ictericia uctuante ante situaciones de

estrs, con una hiperbilirrubinemia que no

excede los 5 mg/dl. El resto de pruebas de

uncin heptica, as como la histologa son

normales.


El sndrome de Gilbert es muy recuente,

con HAD y genera un aumento de la bili-

rrubina no mayor de 5mg/dl a expensas de

la Br indirecta. El sde. de Crigler-Najjar I se

debe a una ausencia de la UDPGT, con au-mentos muy considerables de bilirrubina

(>20 mg/dl) a expensas de la indirecta, con

muerte precoz (kernicterus) y es de HAR.

El sde. de Crigler-Najjar II tiene una UDPGT

disminuda, con bilirrubina de 6 a 20 mg/dl

tambin a expensas de la indirecta, y HAD.

El sde. de Dubin-Johnson y el de Rotor son

inrecuentes con HAR, y aumento tanto de

la Br indirecta como de la directa.

T32 Hepatitis vricas


La hepatitis A es una enermedad que se

transmite por va ecal-oral, siendo la pobla-cin ms expuesta a contraer la ineccin

los nios. Si bien las medidas higinicas ge-

nerales son muy importantes como medida

de prolaxis rente a la hepatitis A, en el

caso de una prolaxis postexposicin debe

utilizarse la inmunizacin pasiva con inmu-

noglobulina inespecca, siempre dentro

de las dos primeras semanas desde el posi-

ble contacto.


La hepatitis A es una enermedad de trans

misin ecal-oral y que desarrolla una inmu

nidad permanente tras su curacin. Tiene

un periodo de incubacin de 28 das, produ

cindose la eliminacin del virus por heces

de manera precoz, y alcanzando su mximo

hacia el da 25. Los anticuerpos rente al vi-

rus pueden detectarse al inicio de la clnica

cuando el individuo aun est eliminando e

virus por las heces. Inicialmente la respues

ta es undamentalmente de tipo IgM, quesuele permanecer positivo durante cuatro

meses. La respuesta IgG tambin es precoz

aunque a ttulos ms bajos al inicio, y persis

te indenidamente conriendo inmunidad

de por vida.


La hepatitis A es una enermedad de trans

misin por va ecal-oral y que desarrolla

una inmunidad permanente tras la cura

cin. Est extendida por todo el mundo

pero el grado de endemicidad vara sus

tancialmente con el nivel socioeconmicoEl contagio suele ocurrir de persona a per-

sona, pero tambin mediante la ingesta de

agua y alimentos contaminados (verduras o

mariscos) que se consumen crudos o coci-

nados al vapor. La poblacin ms expuesta

y numerosa son los nios, pero no debemos

olvidar los adultos no inmunizados que via

jan a lugares donde el grado de endemici

dad es elevado o personal de guardera.


La IgM anti HBc es un marcador imprescin

dible para hacer el diagnstico de ineccin

aguda por virus de la hepatitis B por dos

razones: puede aparecer un periodo ven

tana entre la desaparicin del AgHBs y la

aparicin de su anticuerpo en el que el ni

co marcador positivo puede ser la IgM ant

HBc. As mismo, los mismos marcadores

que pueden varse en una ineccin aguda

por VHB pueden aparecer en una ineccin

crnica en ase replicativa, con la dierencia

de que esta ltima no tendra IgM anti HBc

en niveles detectables, sino IgG.


14/20Desgloses



Los AcVHA IgM son negativos y los IgG posi-

tivos, lo que nos indica ineccin pasada deVHA (no existe ineccin crnica por VHA).

El AgHBs es positivo y el AcHBc es de tipo

IgG, lo que nos indica una ineccin crnica

por VHB ( si uera ms reciente los AcHBc se-

ran de tipo IgM). El VHC es negativo. Final-

mente, los AcVHD positivos son de tipo IgM,

que indican ineccin reciente, con lo que

conclumos que tiene una ineccin crnica

por VHB, con sobreineccin por VHD, y una

VHA pasada (curada).

T33 Frmacos e hgado


Es un eecto muy tpico del metotrexato la

brosis heptica. Aparece despus de un

tratamiento de largo tiempo, con una dosis

acumulativa de ms de 2 gr, y el consumo

de alcohol aumenta el riesgo. Las transami-

nasas pueden ser normales. La biopsia he-

ptica establece el diagnstico, aunque no

siempre est indicada.


La intoxicacin por paracetamol provoca

necrosis heptica, y puede provocar un a-

llo heptico grave. A las pocas horas de la

ingesta, produce nusas, vmitos y dolor

abdominal. Tras un perodo de mejora, 3

4 das despus de la ingesta, puede llevar al

allo heptico ulminante.

El tratamiento es la N-acetilcistena. En las

primeras 8 horas, protege rente a la necrosis

heptica por paracetamol. Tras esas 8 horas,

contina siendo ecaz para reducir la morta-

lidad del allo heptico agudo, aunque ya no

protege rente a la necrosis heptica

T34 Hepatitis crnica


La hepatitis autoinmunitaria es una hepato-

pata necroinamatoria crnica y progresi-

va de etiologa desconocida mediada por

una reaccin inmunitaria rente a autoan-

tigenos hepatocitarios. Es una enermedad

ms prevalente en la mujer, de raza blancay europea. Tiene un curso uctuante y hete-

rogneo, y recuentemente se asocia a otros

trastornos inmunolgicos, muy recuente-

mente una tiroiditis. El diagnstico se hace

en base a datos clnicos, la hipergammag-

lobulinemia, las alteraciones histolgicas, la

exclusin de otras hepatopatas y la presen-

cia de gran cantidad de autoanticuerpos en

suero.


La HAI tipo 1 presenta anticuerpos antinu-cleares (ANA) y/o anti-msculo liso (AML

o SMA en ingls). La HAI tipo 2 presenta

anticuerpos anti-LKM-1 y/o anti-citosol he-

ptico 1 (LC-1). La HAI tipo 3 presenta anti-

cuerpos anti-Ag soluble heptico (SLA) y/o

antiprotenas de hgado y pncreas (LP).

La clasicacin de la HAI en uncin de los

distintos patrones de auntoanticuerpos ha

acilitado en manejo de estos pacientes.


La hepatitis autoinmune es ms recuente

en mujeres jvenes y suele asociarse a otrostrastornos inmunolgicos.

Su clnica es muy inespecca y es la altera-

cin en las transaminasas lo que ms hace

pensar en esta enermedad. Las enzimas de

colestasis son caracterstica normales.

Los distintos autoanticuerpos que pueden

existir en esta enermedad, permiten clasi-

carla en 3 tipos dierentes de hepatitis auto-

inmune.

El diagnstico se basa en datos clnicos,

analticos e histolgicos. El tratamiento se

inicia con esteroides asociados a azatiopri-

na cuando se demuestra elevacin de tran-

saminasas junto a alteraciones histolgicas

asociadas.

T35Trastornos hepticosasociados al consumode alcohol


Nos presentan un caso clnico de un hom-

bre con antecedentes de consumo de alco-

hol, que est asintomtico y en una analti-

ca rutinaria le encuentran elevacin de las

transaminasas. Esta elevacin es leve, con

una relacin GOT/GPT>2 altamente suges-tiva de etiologa enlica. En la ecograa nos

describen una hepatomegalia brillante, y

esto es tpico de la esteatosis. Si tuviera he-

patitis o cirrosis, el paciente no estara asin-

tomtico, y la elevacin de las transamina-

sas en la hepatitis sera mayor.


Nos encontramos ante un paciente bebedor

excesivo que presenta una hepatits alcoh-

lica. La hepatitis alcohlica se caracteriza

por una degeneracin de los hepatocitos ynecrosis con inltrados neutrolicos (a di-

erencia de la vrica donde hay linocitos y

brosis pericelular). La hepatitis alcohlica

puede ser asintomtica o presentarse como

allo heptico grave, si bien en la mayora de

los casos los pacientes presentan anorexia,

astenia, nauseas, debilidad, dolor abdomi-

nal, ictericia y ebre. Las pruebas de labo-

ratorio muestran leucocitosis y aumento de

transaminasas, habitualmente inerior a 500

unidades. Tambin hay aumento de GGT y

osatasa alcalina.

T36 Cirrosis


Para la valoracin uncional de la cirrosis, se

clasica en tres grados, tomando en cuen-

ta los siguientes parmetros: encealopata

(no existe, 1 a 2, 3 a 4); ascitis ( ausente, li-

gera, moderada); bilirrubina en mg/dl (1 a

2, 2 a 3, >3); albmina en g/l (>3.5, 2.8 a 3.5,

50%, 30-50%,


15/20Desgloses


cuente de hipertensin portal es la cirrosis

heptica, donde la presin portal aumen-

ta por hacerlo los dos componentes antes

mencionados principalmente en el lechoesplacnico. La resistencia al ujo portal se

produce principalmente a nivel sinusoidal y

presinusoidal.


Las varices esogicas son la causa de he-

morragia digestiva alta ms recuente en los

cirrticos. En el caso de detectarse varices

esogicas en las endoscopias de control que

se practican en pacientes cirrticos, se debe

valorar el riego de sangrado en base a su

tamao. Si son pequeas el riego es bajo yno se requiere prolaxis primaria. En caso de

que sean grandes se indica prolaxis prima-

ria, siendo los beta-bloqueantes no cardio-

selectivos los rmacos de eleccin. Como

alternativa puede emplearse la ligadura en-

doscpica con bandas de manera peridica.


Nos encontramos hemorragia digestiva

ocasionada probablemente por varices en

un contexto de hipertensin portal ocasio-

nada por una cirrosis (hepatoesplenomega-

lia, telangiectasias). Si bien el tratamientode la hemorragia requerir de la realizacin

de una endoscopia, el enunciado nos mues-

tra claramente la existencia de un compro-

miso hemodinmico. En esta situacin, y

antes de realizar ningn procedimiento

teraputico, es undamental conseguir la

estabilizacin hemodinmica del paciente,

para lo que emplearemos un acceso venoso

que permita la rpida reposicin de vole-

mia.


Ante una hemorragia digestiva la primera

medida a adoptar es la estabilizacin he-

modinmica del paciente, ya que la prdida

de volemia supone el riego ms inmediato

para la vida del paciente. Uno de los prime-

ros parmetros en mostrar esta inestabili-

dad hemodinmica es la tensin arterial,

que disminuye como consecuencia de la

prdida de volumen circulante. La correc-

cin de la volemia debe realizarse mediante

un acceso venoso por el que se introduci-

rn expansores del plasma, sangre y otros

hemoderivados con el n de estabilizar la

presin arterial sistlica en valores entorno

a 90 mmHg.


La primera endoscopia de cribado de varices

esogicas se debe realizar en el momento en

el que se diagnostica la hipertensin portal.

En el caso de que existan varices debe valo-

rarse el riego de sangrado, en base al tamao

de las mismas. Las de pequeo tamao tie-

nen bajo riesgo y no requieren tratamiento

prolctico. Si, por el contrario, son de gran

tamao se indicar prolaxis primaria con

betabloqueantes no cardioselectivos, alcan-

zando la dosis de rmaco necesaria paradisminuir la recuencia cardaca un 25%. En

caso de que los betabloqueantes estn con-

traindicados o no se tolere la dosis necesaria

se realizar una ligadura endoscpica con

bandas de manera peridica.


Comentario: Si el resultado de la endosco-

pia digestiva superior de cribado del pa-

ciente cirrtico inormara vrices pequeas

grado I/II, se debe repetir la endoscopia al

cabo de 1-3 aos. Si en cambio, se obser-

varan vrices grandes, grado III/IV, se debeiniciar tratamiento prolctico con beta-

bloqueantes no selectivos, como el propra-

nolol, o tambin con ligadura endoscpica

con bandas.


Comentario: En una situacin de hemorra-

gia aguda el hematocrito no es capaz de

detectar el volumen de sangre perdido, ya

que se expresa en trminos de volumen

eritrocitico como porcentaje del volumen

sanguneo total, por ello no habr descenso

de sus valores hasta reponer la volemia. Lo

cual tarda entre 24-72h.


Las varices gastroesogicas son la prime-

ra causa de hemorragia digestiva alta en

pacientes cirrticos. La mortalidad de este

proceso supera el 20% y, ante cualquier

proceso hemorrgico agudo, la primera

medida a adoptar debe ser la recuperacin

hemodinmica del paciente.

El tratamiento del sangrado agudo debe

combinar vasoconstrictores intravenosos

(terlipresina o somatostatina), junto con

tratamiento endoscpico (ligadura de lasvarices con bandas preeriblemente a la es-

clerosis endoscpica).

T odo paciente cirrtico debe ser sometido a

endoscopias peridicas anuales, en cuan

to se detecten varices gastroesogicas de

gran tamao, debe iniciarse tratamiento

con betabloqueantes, ya que disminuyen e

riesgo de surir un sangrado por varices.


La ascitis consiste en un acmulo patolgi

co de lquido en la cavidad peritoneal. Alre-dedor del 80% de los pacientes con ascitis

padecen cirrosis heptica. La hipertensin

portal produce una vasodilatacin que da

lugar a una disminucin de la presin arteria

y estimula la reabsorcin tubular de sodio y

agua. Los diurticos, en especial la espirono-

lactona, son muy tiles en el tratamiento, y

la monitorizacin seriada del sodio en orinanos ayuda a determinar la dosis ltima (si no

aumenta la excrecin urinaria de sodio se

debe aumentar de dosis). El objetivo es con

seguir un balance negativo de sodio.


La ascitis a tensin es la situacin en la que

existe tal cantidad de lquido asctico que

diculta el descenso diaragmtico y la ex-

pansin pulmonar provocando insucien

cia respiratoria restrictiva


Ante un paciente cirrtico con ascitis, debe

restringirse la ingesta hidrosalina e inicia

tratamiento con espironolactona.

Puede asociarse urosemida para orzar la

diuresis, pero, por si sola, es menos ecaz

que la espironolactona.

Las paracentesis evacuadoras con reposi

cin de albmina se utilizarn en casos de

ascitis reractaria o ascitis a tensin.Los antibiticos debern iniciarse en caso

de sospechar una peritonitis aadida a la

ascitis.

El TIPS puede usarse ante ascitis reractarias

recurrentes en pacientes sin encealopata

como soporte hasta practicar un transplan

te heptico


16/20Desgloses



La peritonitis bacteriana espontanea se

dene como la ineccin de la ascitis pre-existente en ausencia de una uente intra-

abdominal obvia. Cada vez es ms recuen-

te su diagnstico en pacientes con muy

poca sintomatologa abdominal, pero su

diagnstico precoz mejora su pronstico a

corto plazo. Por ello es imprescindible rea-

lizar una paracentesis diagnstica a todo

paciente cirrtico con ascitis que ingresa

en un hospital. De todos los parmetros

que se obtienen en el anlisis del lquido

asctico el recuento de polimoronucleares

es uno de los ms importantes, ya que es-

tablecen su diagnstico y permiten el tra-tamiento cuando su nivel es superior a 250

poe mm3.


La peritonitis bacteriana espontanea se

dene como la ineccin de la ascitis pre-

existente en ausencia de una uente in-

traabdominal obvia. Las maniestaciones

clnicas ms recuentes son el dolor abdo-

minal y la ebre, si bien es cada vez ms

recuente su diagnstico en pacientes con

pocos sntomas abdominales o en los que

se maniesta por un empeoramiento de laenermedad heptica o la aparicin de en-

cealopata. El diagnstico precoz mejora

el pronstico, por lo que es imprescindi-

ble realizar una paracentesis diagnstica a

todo cirrtico con ascitis que ingresa en un

hospital.


La mayora de las PBE son producidas por

gramnegativos, y de ellos, el ms recuente

el E. coli. De los grampositivos, el neumoco-

co es el ms recuente.


En un paciente cirrtico, con ascitis y carac-

tersticas clnicas de insuciencia renal, con

oliguria, que tiene FENA< 1%; debe plan-

tearse que se trate de una IRA pre-renal, un

sndrome hepato-renal o una glomerulo-

neritis. La ltima es bastante rara en estos

pacientes, la primera debe responder a la

expansin de volumen circulante, en tanto

que la segunda no.


La encealopata heptica es un sndrome

caracterizado por una disminucin del nivelde conciencia, junto con alteraciones del

intelecto y cambios de personalidad. Ocu-

rre como consecuencia de una perdida de

la uncin metablica heptica secundara

a una reduccin importante de parnqui-

ma heptico uncionante. Esta reduccin

puede ser aguda, como ocurre en el caso de

las hepatitis ulminantes, o crnica, como

ocurre en la cirrosis. Por su parte, las transa-

minasas son indicadores de citolisis, si bien

no existe una correlacin absoluta ante la

actividad enzimtica y el grado de lesin

histolgica.

T38 Colestasis crnicas


La cirrosis biliar primaria es una hepato-

pata colestsica crnica y progresiva de

supuesta patogenia autoinmunitaria, que

habitualmente aecta a mujeres de media-

na edad. En las pruebas de laboratorio, en el

70-80% de los casos se ve hipergammaglo-bulinemia, que en la mayora de los casos se

debe a un incremento de la IgM, y en 95%

de los casos a la presencia de anticuerpos

antimitocondriales (especicidad del 97%).

El titulo de anticuerpos antimitocondriales

no se correlaciona con la gravedad ni con la

progresin de la enermedad. En el 35% de

los casos pueden aparecer ANA, y en el 66%

anticuerpos antimsculo liso.


El cido ursodesoxiclico mejora las altera-

ciones bioqumicas e inmunolgicas, con

disminucin de los niveles de IgM. El trata-

miento prolongado produce un descenso

en la bilirrubina, ALP, GGT, IgM, asimismo,

retrasa la progresin del estado histolgico

por lo que aumenta la supervivencia.


La colangitis esclerosante primaria es una

enermedad heptica colestsica crnica de

etiologa no liada, tpica de varones, que

en el 75% de los casos se asocia a enerme-

dad inamatoria intestinal, y de ellos, en el

87% a colitis ulcerosa.


La Colangitis esclerosante primaria es una

enermedad colestsica crnica idioptica.

Provoca la estenosis progresiva de la va bi-

liar intra y extraheptica y evoluciona hacia

la cirrosis biliar.

Es ms recuente en varones y suele asociar-

se a Enermedad inamatoria intestinal. Cur-

sa con astenia, prurito e ictericia y la analtica

muestra datos de colestasis crnica, sobre

todo, elevacin de osatasa alcalina.

El mtodo diagnstico de eleccin es la co-langioRMN, seguida de la CPRE.

Esta enermedad no tiene tratamiento es-

pecco, por lo que deben tratarse los sn-

tomas y complicaciones que puedan ir sur-

giendo.

Existe el riesgo de desarrollar un colangio-

carcinoma.


La Hemocromatosis se asocia a la mutacin

del gen HFE localizado en el Cromosoma

6. Las mutaciones ms recuentes son la

C282Y (la ms recuente) y la H63D. Pararecordarlo con acilidad solo debis memo-

rizar la siguiente mnemotcnica Hemocro-

matoSEIS.


Lo que debes saber de esta enermedad es

lo siguiente, que consiste en un trastorno

neurolgicos asociado a hepatitis. El anillo

de kayser-eischer es caracterstico pero no

patognomnico y adems presenta imagen

en oso panda en la rmn cerebral; los nive-

les de ceruloplasmina es


17/20Desgloses


ms grandes (mayores de 6 cm), as como

de hemorragia. Por ello debe plantearse re-

seccin quirrgica ante el riego de rotura o

de malignizacin.


El adenoma hepatocelular es un tumor be-

nigno ms recuente en mujeres en edad

rtil y relacionado con el tratamiento pro-

longado con anticonceptivos orales.

Puede ser asintomtico o presentarse como

dolor abdominal o masa abdominal pal-

pable. El diagnstico se puede realizar con

diversas pruebas de imagen (TAC, RMN,

ecograa, arteriograa heptica o gamma-

graa), que muestran un tumor muy vascu-larizado.

Existe riesgo de malignizacin y de rotura,

sobre todo en los mayores de 6 cm.

El tratamiento consiste en suspender los

anticonceptivos orales. Se reserva la ciruga

ante el riesgo de rotura o malignizacin (>6

cm) o ante el crecimiento rpido.


En la mayora de los casos de carcinoma

hepatocelular subyace una cirrosis, entre

cuyas etiologas causantes ms recuentes

encontramos el consumo de alcohol. El he-patocarcinoma tiene mltiples ormas de

presentacin, y puede dar lugar a dierentes

enmenos paraneoplsicos. En el 80% de

los casos se puede apreciar una elevacin

de la -etoproteina, si bien no es espec-

ca y menos sensible que la ecograa. Otros

marcadores propuestos hasta la echa no

han demostrado ventajas sobre la alaeto-

proteina.


El carcinoma hepatocelular es un tumor

relativamente raro entre cuyas causas en-

contramos la cirrosis (causada por el virus

de la hepatitis b y c entre otras), la ineccin

crnica por VHB y la ineccin crnica por

VHC. El VHB integra su ADN en el ADN del

husped provocando la transactivacin de

oncogenes. La coineccin con el virus de

la hepatitis B y el consumo de alcohol au-

menta el riesgo de carcinoma hepatocelu-

lar asociado a virus de la hepatitis C. Por su

parte, el colangiocarcinoma se asocia con

enermedades que cursan con colestasis

crnica: enermedad de Caroli, atresia biliar,

colangitis esclerosante primaria


El carcinoma hepatocelular es un tumor

ms recuente en varones y con un pico de

incidencia que se sita entre la 5 y 6 dca-

da de la vida. Entre las causas etiolgicas de

este tipo de tumores encontramos la cirro-

sis. Dentro de las causas de cirrosis no todas

se asocian de igual manera al carcinoma he-

patocelular. La ineccin por virus de hepa-

titis C o B, la hemocromatosis y el consumo

de alcohol son causas recuentemente aso-

ciadas, no as la enermedad de Wilson o la

hepatitis autoinmune. La ineccin crnicapor hepatitis C es uno de los actores subya-

centes ms recuentemente detectado.


La causa viral es la ms recuentemente aso-

ciada al carcinoma hepato-celular, y dentro

de ellas, la ms recuente es la causada por

el VHC; pero el VHB es el que tiene mayor

capacidad oncognica.


En los pacientes con CHC en estadio inicial(estadio A) segn el BCLC (Barcelona Clinic

Liver Cancer), que tienen una clasicacin

uncional heptica Child B o C, est indica-

do como primera opcin el THO (transplan-

te heptico). Permite curar el CHC y la cirro-

sis.

T42Enfermedadesde la vescula biliary conductos biliares


Nos encontramos ante una coledocolitiasis

que ha provocado una colangitis aguda, ca-

racterizada por la trada de Charcot: icteri-

cia, dolor en hipocondrio derecho y ebre

intermitente. Los pacientes suelen presen-

tar leucocitosis y hemocultivos positivos,

siendo el microorganismo ms recuente-

mente aislado el E. coli. En la mayoria de

los casos se consigue un buen control con

antibioticos y tratamiento de la causa obs-

tructiva, generalmente por CPRE.


Tanto la colelitiasis como la coledocolitiasis

se diagnostican inicialmente mediante unaecograa abdominal, ya que en las radio

graas simples de abdomen nicamente

mostrarn aquellos clculos que estn cal

cicados. No obstante, en el caso de una

coledocolitiasis tanto la colangio-RM como

la CPRE resultan de gran utilidad diagns-

tica, y en el caso de la CPRE teraputica. La

colangiograa transparietoheptica es una

alternativa si la va biliar se encuentra muy

dilatada.


La colangitis es una ineccin de la va biliar

por lo general, secundaria a coledocolitiasis

estenosis benigna postquirrgica y menos

recuentemente tumores de la va biliar y

periampular. La va de entrada ms recuen

te es la va portal. Clnicamente se caracte-

riza por la trada de Charcot: ictericia, dolo

en hipocondrio derecho y ebre intermi

tente. Una orma ms grave, aunque menos

recuente, es la colangitis supurativa aguda

que se presenta casi exclusivamente en ma-

yores de 70 aos. En este caso la clnica se

caracteriza por la pentada de Reynolds: tria

da de Charcot, shock y obnubilacin.


La colecistitis aguda es un sndrome clnico

caracterizado por la inamacin de la pa

red vesicular que se maniesta por dolo

abdominal, sensibilidad en el hipocondrio

derecho, ebre y leucocitosis. La causa

ms recuente suele ser la litisica, siendo

el microorganismo ms recuente el E.coli

El tratamiento consiste en aporte de lqui

dos intravenosos, analgsicos y antibiticos

ajustados al antibiograma. El tratamiento

denitivo es quirrgico, dado el alto riesgo

de recurrencia, si bien existe controversia

sobre el momento ms adecuado. El plan

teamiento ms aceptado incluye la ciruga

dierida tras 4-6 semanas de tratamiento

conservador.


Tanto la colelitiasis como la coledocolitiasis se

diagnostican inicialmente mediante una eco

graa abdominal, ya que en las radiograas


18/20Desgloses


simples de abdomen nicamente mostrarn

aquellos clculos que estn calcicados. No

obstante, en el caso de una coledocolitiasis

tanto la colangio-RM como la CPRE resultande gran utilidad diagnstica, y en el caso de la

CPRE teraputica. La colangiograa transpa-

rietoheptica es una alternativa si la va biliar

se encuentra muy dilatada.


La coledocolitiasis consiste en la presencia

de clculos en el coldoco, la mayora de las

veces migrados desde la vesicula, aunque

tambin pueden ormarse de novo aso-

ciados a una obstruccin o ineccin de la

va biliar. Los clculos de coldoco puedencursar asintomticos o producir clico biliar,

ictericia obstructiva, colangitis ascendente

o pancreatitis. La ecograa abdominal se

puede emplear como aproximacin diag-

nstica, siendo las pruebas diagnsticas de

eleccin la colangio-RM o la ecoendosco-

pia.


La colangitis aguda es una ineccin de la

va biliar secundaria, en la mayora de los

casos, a coledocolitiasis. Clnicamente se ca-

racteriza por la trada de Charcot: ictericia,dolor en hipocondrio derecho y ebre in-

termitente. Los pacientes suelen presentar

leucocitosis y hemocultivos generalmente

positivos, siendo el E.coli el microorganis-

mo ms recuentemente aislado. El anaero-

bio ms recuente es el Bacteroides ragilis,

y con la aparicin del SIDA han aparecido

casos de colangitis por citomegalovirus y

criptosporidios.


La coledocolitiasis consiste en la presencia

de clculos en la va biliar, bien migrados

de la vescula biliar o ormados de novo en

el propio coldoco. Puede estar asociado

a colangitis, siendo la coledocolitiasis su

causa ms recuente. Los clculos del col-

doco pueden cursar de orma asintomtica

o producir clico biliar, ictericia obstructiva

intermitente, colangitis ascendente o pan-

creatitis. La aproximacin diagnstica se

realiza una ecograa abdominal, siendo las

pruebas diagnsticas de eleccin la colan-

gio-RM o la ecoendoscopia.


Una orma grave aunque poco recuente de

colangitis es la colangitis supurativa agudao colangitis aguda txica. Se presenta casi

exclusivamente en personas mayores de

70 aos, y se caracteriza por la pentada de

Reynolds: ictericia, dolor en hipocondrio

derecho, ebre intermitente, shock y obnu-

bilacin. El tratamiento consiste en una des-

compresin urgente por va endoscpica o

quirrgica ms antibioticoterapia.


Ante un cuadro de de colangitis o ictericia

en un paciente colecistectomizado, hayque pensar siempre en una coledocolitiasis

residual. La sintomatologa que presenta

la paciente se denomina trada de Charcot

(ictericia, dolor en hipocondrio derecho y

ebre intermitente) es caracterstica de una

colangitis aguda,

dg dsg comentado chile 12-13 (1)

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