SERVICIO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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CODIGO: DFE - 09VIGENCIA: 17/10/2014ULT. REV: 17/10/2014

INSPECCIN DE VEHICULOS

RIF:

J- 30969518-5NIL:

163740-1IVSS:

B26008953INCES:

796827

De conformidad con el articulo 59 numerales 2 y 3,de la Ley Orgnica de Prevencin, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo

Nombre y Apellido del Chofer:

Cdula de Identidad:Edad:Telfono:

Licencia:

Certificado Mdico:

Fecha:Hora:

Marca del Vehculo:

Color:Placas:Ao:Tipo de Vehculo:

Elementos a InspeccionarEstadoObservaciones

BuenoMaloNo aplica

Butaca / Asiento

Instrumentos - Tacmetros

Pedales

Piso

Triangulo de seguridad

Extintor

Espejos Laterales

Corneta / Pito

Alarma de Retroceso

Luces Bajas

Luces Altas

Cambio de Luces

Luces traseras

Luces intermitentes

Luces de Cruce

Luces de freno

Sistema de frenos

Cauchos en uso

Caucho de repuesto

Latonera en general

Orden y limpieza

Observaciones:

INSPECCION REALIZADA POR:

INSPECCION CONFORMADA POR:

CEDULA:

CARGO:CEDULA:CARGO:

FECHA:

FIRMA:FECHA:FIRMA: