N• de Sollcltud

FORMULARIO DE INSPECCION DE VEHICULOS

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HDI

Nombres y Apellldos I Empresa C.I. I R.U.T. Nombre del Corredor

otrecct6n del Proponente Localldad Oepartamento C6d. Postal Tel�fono

Marca Modelo Matrlcula Padr6n Combustible

N°demotor N° de chasis Color Kilometraje c.c.

Dlrecci6n donde generalmente guarda el vehfculo Localldad Departarnento C6d. Postal Telefono

Uso del vehlculo N' de puertas 11po de transporte

1. Particular O 2.Aete O

3. Comercial

4. Otros D 1. 0os puertas D

2. Tres puertas O 3. Cuatro puertas O 4. Cinco puertas O

1. Personas O 2.Carga O

3. Mixto

4. Otros D

T,po de carrocerra C6digo y tipo de vehfculo (C6d. 11po)

1. Metal

2. Volcadora

3. Furg6n

D D D

1 a Autom6vll

1b Rural

2a Furg6n

D D D

2b Pick-up

3a Caml6n-7000kg.

3b Caml6n+7000kg.

D D D

4. Taxis I remrses D 5. Alquiler D 6. Casa rodante O

s; D Alarma

NoO

11po Marca Modelo Otros detalles

Si D No D Cubiertas

Si D No O Zumbador

NoO

Auxifiar

Si D NoO Grabado de vidrlos Traba palanca Extintor

Cantldad

Audio Original s.O NoO

Marca

Marca

Esta do

Modelo

Cantidad

Valor en USS

Marca Estado

Observaclones

Parlantes Ortglnales Marca Modelo Cantldad Valor en USS Observaclones

s. D No D

Accesorio

Alza Cristales El�cos

Antena El�trlca

Bloqueo de Puertas

Butacas

Oefensas

Olreccl6n HldrAulica

Equipos de Comunlcacl6n

Llantas

Luces Auxiliares

Spoiers

Tazas

Techo Solar

Volante

Otros

11po Marca Modelo Valor en USS

T

lzqulerda

�ID� 8 I 0

Oerecha

. ESTADO GENERAL DEL vfHKULOuv:;:s:c ;·::-;; ��-���;�;:;'f;;; .,1•

Bueno Reg. Malo Bueno Reg. Malo

oarrcceoa Chapa Accesorios Umpia parabrisas

Pw'ltura Escoblflas

Care ta Espejo lnter1or

Cierre de puertas Espe,os retrovlsores

Luces Cortas Taplzado Estado gral. tapizado

Largas Cint. de seguridad

Senaleros Vidrios Estado gral. llidrios

Freno Frenos Delanteros I Traseros

Ballza Demano Comentarlos nenerales del estado del vehlculo

PRE SEGURO (Averias que nose tendran en cuenta en futuras reclamaciones de los da�os del'vehk�l�,.�iJcftJg,�lfi'r,:�i�.cuio).

echo Posterior

!_ es j c

A :,:=::::I. I ·= t

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Frontal fl = 1

! ,\ - ., \ I - If l I

u u MARCA DE ELEMENTOS INSTALADOS EN EL VEHiCULO Ublcacl6n del dallo Oal\o C6dlgo del dallo

Elemento Marca

Parabrisas Guardabarros delantero derecho 1. Ampofladura

Lune ta Guardabarros delantero izquierdo 2. Ralladura Vidrlos de puerta Espol6n 3. Aotura Opticos Frente 4. Corrosi6n Sellaleros Montante delantero derecho 5. Oxldacl6n Faroles traseros Montante delantero izaulerdo 6. Faltante

Observaclones Puerts delantera derecha 7. Arreglo defectuoso Puerta delantera izquierda 8. Plntura defectuosa Guardabarros trasero derecho 9. S.n plntura Guardabarros trasero izauierdo 10. Saltadura Tapabaul 11. Hundimiento Panel Trasero 12. Maslllado Montante trasero derecho Montante trasero Izquierdo Z6calo derecho Z6calo izquierdo

DATOS DEL INSPECTOR . . .J :_.t . . . ..· . . ,

Nombre y apellido Oireccl6n de la lnspecci6n

Arma Tel6fono Fecha de inspecci6n Hora

Declaro que estoy de total acuerdo con lo antes expresado

Arma del Proponente

Aclaracl6n de flrma