destinos inesperados: sitios infrecuentes de metástasis en...

Vol. 4 / Nº 12 - Diciembre 2015

Destinos inesperados:Sitios infrecuentes de metástasis en el cáncer colorectalLuciana Sánchez, Marcos Dellamea, Lorena Moreno, Carlos Osorio, Rodrigo González Toranzo, Mariano Sosa.

Revisión iconográfica

Resumen

El carcinoma colorectal (CCR) es una de las neoplasias

malignas más frecuentes y la segunda causa de muer-

te por cáncer en ambos sexos. El hígado y los pulmo-

nes son los sitios frecuente de metástasis. No obstante

ocasionalmente metastatiza a localizaciones atípicas

dificultando el diagnóstico.

Debido a la alta frecuencia del CR los sitios infrecuen-

tes de MTS resultan hallazgos habituales en la práctica

diaria debiendo el radiólogo admitir esta posibilidad

para realizar un correcto diagnóstico.

En este trabajo se exponen las características de

lesiones secundarias a nivel del cuello uterino, pene,

escroto, pared abdominal, ganglios retroperitoneales,

torácicos, y el compromiso linfático pulmonar.

La diseminación puede ocurrir por vía linfática, hema-

tógena o bien por contigüidad. La presencia de estas

Abstract

Colorectal carcinoma is one of the most common malig-

nant neoplasms and the second leading cause of death

in both female and male patients. The liver and lungs

are common sites of metastases; however, it occasio-

nally metastasizes in atypical sites making diagnosis

difficult.

Due to the high frequency of colorectal carcinoma, even

infrequent metastatic sites are common findings in

daily practice, so the radiologist must be aware of these

possibilities to make the correct diagnosis.

This paper presents the characteristics of secondary

lesions in the cervix, penis, scrotum, abdominal wall,

retroperitoneal and thoracic nodes, and pulmonary

lymphatic involvement.

They can be disseminated through lymphatic, hemato-

genous or contiguous spread, and the presence of these

Datos de contacto:

Luciana Sánchez.

Hospital de Clínicas José de San Martín - Ciudad de Bs. As.

E-mail: [email protected]

Recibido: 10 de agosto de 2015 / Aceptado: 15 de octubre de 2015

Received: August 10, 2015 / Accepted: October 15, 2015

Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Sánchez L. et al.

Sitios de metástasis

en el cáncer colorectal

IntroducciónEl carcinoma colorectal (CCR) es una de las neopla-

sias malignas más frecuentes y la segunda causa de

muerte por cáncer en ambos sexos (1). La lesión pri-

maria asienta en el colon ascendente y transverso en

el 40% de los casos, seguido por el colon descenden-

te y sigma en el 30%, y los restantes 30% en el recto.

La variedad histológica predominante es el adeno-

carcinoma que constituye el 80-90% de los casos.

La diseminación puede producirse por vía hemató-

gena, linfática o por contigüidad. Variará dependien-

do de la localización de la lesión primaria y el sitio

de las metástasis. En orden decreciente, los órganos

más frecuentemente comprometidos son el hígado,

los pulmones y las glándulas suprarrenales (2) (Fi-

gura 1). Si bien existen otros sitios poco frecuentes

de metástasis (MTS), comparados con los citados, la

alta prevalencia del CCR los convierte en hallazgos

cotidianos en la práctica radiológica.

Metástasis en útero Las MTS uterinas provenientes del CCR son pocos co-

munes. El área de afección generalmente es el cérvix

por extensión directa, aunque también puede ser por

diseminación linfática y hematógena. La rareza de las

MTS a nivel del cérvix se atribuye a su alto contenido

fibroso que constituye un medio desfavorable para

el crecimiento tumoral, la escasa vascularización re-

lativa y el drenaje linfático pelviano distante al útero.

Este hallazgo se observa en enfermedad diseminada

al momento del diagnóstico y es un indicador de

mal pronóstico. La terapia multimodal, incluyendo

quimioterapia, es requerida para su tratamiento (3,

4) (Figura 2).

Metástasis en peneLas MTS en pene generalmente provienen de neo-

plasias de órganos genitourinarios y son infrecuentes

aquellas del colon sigmoides, a pesar de ser un órga-

no con importante vascularización. El pronóstico y la

sobrevida son sombríos ya que implica enfermedad

avanzada y requiere tratamiento paliativo. La vía de

diseminación es un tema de controversia e incluyen

una ruta venosa o linfática retrograda, extensión di-

recta, implantación secundaria a instrumentación o

siembra arterial. En el 60% de los casos las lesiones

se presentan como múltiples masas palpables rígidas

infiltrantes, en ocasiones ulceradas, que en TC mues-

tran una densidad de partes blandas con escasa vas-

cularización. Puede causar priapismo por infiltración

de los cuerpos cavernosos u oclusión del drenaje ve-

noso (5) (Figura 3).

Metástasis en escrotoLas MTS en escroto es una rara forma de presenta-

ción del cáncer siendo el CCR la neoplasia prima-

ria más frecuente. Estas lesiones debutan en forma

MTS infrecuentes generalmente se encuentra acom-

pañada por MTS en sitios frecuentes que ayudan al

diagnóstico.

El objetivo en este trabajo es ejemplificar algunos si-

tios de MTS infrecuentes y describir sus características

en imágenes de TC y ecografía.

Palabras clave: Colon, cáncer, metástasis.

metastases is usually accompanied by frequent metasta-

sis sites that contribute to making a diagnosis.

The purpose of this paper is to provide examples of

some rare sites of metastases and their characteristics

in order to alert the radiologist of their possibility and

contribute to making a diagnosis.

Key words: Colon, cancer, metastases.

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en el cáncer colorectalSánchez L. et al.

sincrónica o inmediatamente después de un CCR

diseminado. La vía de diseminación más probable

es la extensión directa, seguida por la linfática y he-

matógena. Desafortunadamente estos pacientes pre-

sentan, al momento del diagnóstico, una enferme-

dad ampliamente diseminada con pronóstico grave

que requiere cuidados paliativos. Algunas terapias

antineoplásicas han demostrado reducción e incluso

desaparición de estas lesiones (6) (Figura 4).

Metástasis en próstataLas MTS prostáticas provenientes del CCR son in-

usuales, más aun de lesiones no contiguas, ya que la

vía de diseminación es la extensión directa. Tanto los

síntomas como los hallazgos en imágenes son ines-

pecíficos. Algunos autores proponen la evaluación

prostática con ecografía transrectal para su detec-

ción en pacientes con síntomas urológicos, luego de

la resección del colon (7) (Figura 5).

Metástasis en vejigaAl igual que la afectación prostática, el compromi-

so secundario de la vejiga en pacientes con CCR

se produce por extensión directa de la lesión. Sin

embargo existen casos aislados de MTS vesicales en

pacientes con lesión primaria del colon distante de

la vejiga. Cuando la diseminación es por extensión

directa puede existir pasaje del contenido del colon

hacia la luz vesical a través de una fistula con la

consiguiente fecaluria característica. En TC se puede

observar engrosamiento parietal difuso e irregular de

la pared vesical, más evidente en fase excretora (7)

(Figura 6).

A

B

C

Figura 1. Sitios frecuentes de carcinoma colorectal. A) Hígado (flecha blanca), B) pulmones (flecha negra),

C) glándulas suprarrenales (asterisco) y bazo (flecha

cortada).

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Sánchez L. et al.



A B

C

Figura 2. Metástasis uterinas. A y B) Compromiso metastásico por contigüidad del

cuerpo del útero en un paciente con adenocarcinoma

colorectal y presencia de contenido colónico a nivel

de la cavidad uterina por fístula (flecha). C) En otro

paciente evaluado con ecografía se observa una lesión

sólida expansiva hipoecogénica en el cuello del útero

(asterisco).

Figura 3. Metástasis en pene. Infiltración difusa del pene por adenocarcinoma de

colon (flechas).

Figura 4. Metástasis en escroto. Presencia de nódulo sólido vascularizado adherido al

margen interno de la bolsa escrotal (flecha) en paciente

con carcinoma colorectal e hidrocele (asterisco).

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A B

Figura 5. Metástasis en próstata. A y B) Infiltración difusa de la glándula prostática en paciente con adenocarcinoma de colon (flechas).

Figura 6. Metástasis vesical. Infiltración difusa de las paredes vesicales en pacien-

te con adenocarcinoma de colon (flecha).

Pseudomixoma peritonealEl pseudomixoma peritoneal es una entidad rara

caracterizada por abundante material mucinoso y

gelatinoso intraperitoneal asociado a un adenocar-

cinoma. Si bien el origen primario más frecuente

es el adenocarcinoma mucinoso de ovario, seguido

por el apéndice, algunos CCR de la misma variedad

histológica se pueden presentar con este hallazgo.

El tratamiento quirúrgico agresivo con resección del

tumor primario es el más apropiado, aunque suelen

presentar recidiva a corto o largo plazo requiriendo

una reintervención (8) (Figura 7).

Metástasis en pared abdominal La presencia de una MTS a nivel de la pared ab-

dominal proveniente de un CCR es un hallazgo ex-

tremadamente raro a excepción de las ubicadas a

nivel del ombligo. Estas últimas reciben el nombre

de nódulo de la hermana María José y ocurren por

diseminación directa o por vía linfática de neoplasias

malignas abdomino-pelvianas. Generalmente tienen

un pronóstico grave. El hallazgo característico es un

nódulo palpable hipoecogénico en ecografía, o de

densidad de partes blandas en TC, en el espesor del

tejido celular subcutáneo en topografía umbilical (9)

(Figura 8).

Metástasis óseas Las MTS óseas provenientes de un CCR son pocos

comunes y una manifestación tardía de la enferme-

dad. Pueden presentar diversos patrones imageno-

lógicos incluyendo lesiones líticas, expansivas con

componente de partes blandas, pseudosarcomatosas

o de partes blandas con signos de osificación. La de-

tección de masas de partes blandas con destrucción

cortical y reacción perióstica (pseudosarcomatosas)

favorecen el diagnostico de lesión primaria ósea,

siendo la enfermedad metastásica un diagnóstico di-

ferencial (10) (Figura 9).


Sánchez L. et al.



Linfangitis carcinomatosa Si bien el compromiso metastásico pulmonar es fre-

cuente en pacientes con CCR, la presencia de lin-

fangitis carcinomatosa no lo es. Éste se produce por

diseminación linfática asociada a MTS preexistentes.

Los hallazgos en TC de alta resolución incluyen el

engrosamiento multinodulillar de los tabiques o sep-

tos interlobulillares y de las cisuras (11) (Figura 10).

Adenopatías Las MTS ganglionares son un tema de discusión en la

estadificación del CCR. Tanto el recuento de ganglios

como su localización condicionan el estadio y pro-

nóstico de los pacientes. Existen múltiples teorías de

diseminación. Una de ellas propone que la presencia

de adenopatías metastásicas precede a la disemina-

ción a distancia por vía linfática. Otra sugiere que la

diseminación a ganglios distantes, sin evidencia de

compromiso en ganglios locoregionales, se produce

por vía linfática que salta estaciones (skip metástasis)

o por re-metástasis desde otros sitios como el híga-

do o el pulmón. Estas lesiones requieren tratamiento

quimioterápico y la resección quirúrgica de la lesión

primaria.

Adenopatías mediastínicasLa presencia de MTS en ganglios mediastínicos en

pacientes con otras lesiones en hígado o pulmón es

frecuente como se describió previamente. Sin em-

bargo, el compromiso metastásico de ganglios me-

diastínicos sin afección de otros órganos es extrema-

damente raro existiendo reportes de casos aislados.

En este caso se propone la vía de drenaje linfática

para-aortica con skip metástasis (12) (Figura 11).

Adenopatías retroperitonealesEl CR ocasionalmente se presenta con adenopatías

retroperitoneales. La vía de diseminación propuesta

es a través de los vasos linfáticos mesocólicos con

afección de ganglios mesentéricos o bien por vía lin-

fática directa desde el recto (12) (Figura 12).

Metástasis en páncreas Las MTS en el páncreas representan entre el 1 y el

3% de las neoplasias del órgano. El CCR es el ter-

cero en frecuencia y puede preceder al diagnóstico

de neoplasia colónica. Algunos estudios sugieren el

beneficio de resección quirúrgica cuando se trata de

una lesión solitaria. Sin embargo, el pronóstico y so-

brevida de este grupo de pacientes es poco conocido

debido a la escasez de estas lesiones en la práctica

clínica. Los hallazgos radiológicos resultan inespecí-

ficos y se expresan como una lesión expansiva hipo-

vascular de borde mal definido e indistinguible de

un adenocarcinoma de páncreas (13) (Figura 13).

Figura 7. Pseudomixoma peritoneal. Ascitis de densidad intermedia que ocupa todos los

recesos peritoneales compatible con pseudomixoma

secundario a adenocarcinoma (asterisco).

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Figura 8. Metástasis en pared abdo-minal. Nódulo subcutáneo hipoecogénico de bordes

irregulares con vascularización al Doppler color

a nivel de la pared abdominal en paciente con

carcinoma de colon diseminado (flecha).

A B

Figura 9. Metástasis óseas. TC de dos pacientes con adenocarcinoma de colon que presentan lesiones osteolíticas con importante componente

de partes blandas de aspecto pseudosarcomatosas a nivel del sacro en la figura A y del ilíaco derecho en la figura B

(flechas).

Figura 10. Linfangitis carcinomatosa. Engrosamiento micronodulillar de septos interlobulilla-

res en paciente joven con carcinoma de colon disemina-

do (flecha).


Sánchez L. et al.



ConclusiónEl conocimiento de las localizaciones infrecuentes y

patrones imagenológicos atípicos de las metástasis

colorectales permiten una correcta estadificación y la

instauración de un tratamiento adecuado.

Figura 12. Adenopatías metastásicas retrope-ritoneales.Paciente con carcinoma colorectal (flecha).

Figura 13. Metástasis en páncreas. Presencia de lesión hipodensa expansiva a nivel de cuer-

po-cola de páncreas en paciente con cáncer de colon

diseminado (flecha). Se observa además extensa lesión

hepática hipodensa secundaria (asterisco).

Figura 11. Adenopatías metastásicas medias-tínicas. Paciente con carcinoma colorectal (flecha).

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