1. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS Daz Galvn, K. Ostrosky Shejet, F. Romero Rebollar, C. Prez Lpez, M. Laboratorio de Psicofisiologa y Neuropsicologa Universidad Nacional Autnoma de Mxico Revista Neuropsicologa, Neuropsiquiatra y Neurociencias Enero-Junio 2013, Vol.13, N1, pp. 43-58

2. Resumen Los estudios sealan alteraciones en la corteza prefrontal, especialmente en reas orbitales-mediales en poblaciones antisociales y violentas. En los psicpatas los resultados neuropsicolgicos son controversiales y recientemente se han enfocado a que existe un dao especfico de la corteza orbitomedial. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 3. Introduccin - Psicopata: Hare, ha establecido que los psicpatas en el mbito interpersonal son presuntuosos, arrogantes, insensibles, dominantes, superficiales y manipuladores. En la manifestacin de sus afectos son irritables, incapaces de establecer fuertes vnculos emocionales y carentes de empata, sentido de culpa o remordimientos. Estos rasgos interpersonales y afectivos estn asociados con un estilo de vida socialmente desviado -no necesariamente criminal-, DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 4. mientras que la necesidad de estimulacin constante, tendencia al aburrimiento, el estilo de vida parsito, la ausencia de metas poco realistas, impulsividad e irresponsabilidad, son rasgos antisociales que los predisponen a ignorar o violar las convenciones y normas sociales. Estas caractersticas claramente ponen a estos individuos en riesgo para cometer conductas agresivas y violentas. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 5. El instrumento que ha sido utilizado con mayor frecuencia para medir la Psicopata, ha sido la escala de Psicopata de Hare (Psychopathy Check List-Revised [PCL-R], Hare, 2003). Este instrumento ha sido estandarizado y adaptado para la poblacin mexicana. El factor 1 refleja los componentes afectivos e interpersonales del trastorno; mientras que el factor 2 se relaciona con un estilo de vida socialmente desviado (antisocial). El trastorno antisocial est fuertemente asociado con el estilo de vida de los psicpatas, pero en menor medida con el componente interpersonal y afectivo. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 6. - Neurobiologa de la psicopata: Diversas investigaciones de neuroimagen han mostrado que existe un dao, disfuncin o trastorno en la anatoma, fisiologa y/o funcionamiento cognitivo de la corteza pre frontal, especialmente en reas orbitales-mediales en poblaciones forenses. - La Corteza Prefrontal (CPF): Es la corteza de asociacin del lbulo frontal, y ontognicamente es una de las ltimas reas en madurar. Hace referencia a la corteza anterior, a la corteza motora y a la corteza premotora. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 7. La corteza prefrontal tiene tres grandes regiones anatmicas: 1. Porcin dorsolateral.- A nivel de la convexidad cerebral, reas de Brodmann 9, 10, 46 . 2. Porcin orbital o ventral.- reas de Brodmann 11, 12, 25, 32, 47. 3. Porcin interna o medial.- Constituida por la circunvolucin cingular, incluida en el sistema lmbico que comprende las reas 24 y 32 y la parte interna de las reas de Brodmann 6, 8, 9, 10 . DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 8. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 9. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 10. Se ha propuesto que con dichas bases neurobiolgicas podramos explicar el comportamiento desinhibido de los psicpatas, incluyendo su facilidad para la violencia depredadora, que se encuentra relacionada con una disfuncin en la corteza frontal ventromedial (integracin cognitivo afectiva); y en la corteza frontal dorsolateral (inhibicin de la respuesta), y/o con una comunicacin poco eficiente entre stas y otras regiones del cerebro. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 11. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 12. Las tres regiones prefrontales (medial, dorsolateral, y orbital) se encuentran recprocamente conectadas entre ellas y con el ncleo anterior y dorsal del tlamo. Las reas orbitales y mediales se encuentran conectadas con el hipotlamo y otras estructuras lmbicas. El sndrome prefrontal orbital se caracteriza por desinhibicin de las pulsiones, respuestas impulsivas a los estmulos ambientales y estado de nimo elevado. Los pacientes pueden presentar hiperactividad. Se presenta la conducta imitativa y de utilizacin. Estas lesiones estn asociadas con el deterioro de la atencin. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 13. Exhiben despreocupacin por las convenciones sociales y ticas, y una falta de preocupacin acerca del impacto de su conducta sobre otros. El sndrome prefrontal medial es el menos consistente, sin embargo se ha reportado que las lesiones en esta rea, incluyendo la circunvolucin del cngulo, estn asociadas con deficiencia de la atencin (especialmente asociada con los estmulos nuevos) y perturbacin de la motilidad. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 14. Particularmente las lesiones del rea motora suplementaria estn asociadas con el deterioro en la iniciacin y ejecucin del movimiento de extremidades y habla; mientras que las lesiones de los campos visuales frontales (rea 8 de Brodmann) estn asociadas con trastornos en la fijacin voluntaria de la mirada. La apata es comn en este tipo de lesiones. Tampoco reacciona en trminos emocionales, aun ante estmulos dolorosos, y se muestra completamente indiferente. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 15. As pues, los estudios de pacientes con dao en la corteza prefrontal, a partir del caso de Phineas Gage, sugieren que la corteza prefrontal orbitomedial juega un papel importante en la mediacin de algunas conductas relacionadas con la psicopata. El dao en esta rea lleva a una condicin determinada como pseudopsicopata (Blumer & Benson) o sociopata adquirida (Damasio) que se caracterizan por problemas con la agresin reactiva, la motivacin, empata, planeacin y organizacin, impulsividad, irresponsabilidad, la autorregulacin y la inhibicin conductual. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 16. Estos datos sugieren que algunos aspectos de la psicopata se enciman conla disfuncin de la corteza orbitofrontal y sus zonas adyacentes. Sin embargo, la pseudopsicopata o psicopata adquirida no explican del todo la extensa constelacin de sntomas observados en los psicpatas como la insensibilidad y frialdad emocional (Kiehl). Los pacientes con dao orbitomedial muestran trastornos en las tareas relacionadas con la identificacin de expresiones faciales, DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 17. muestran problemas en la voz afectiva y en la identificacin de expresiones faciales, en la respuesta de extincin o inversin, y en la toma de decisiones. Los psicpatas tienen problemas para procesar ciertos aspectos del discurso afectivo y la identificacin de caras. El control de la ejecucin de las respuestas adecuadas y la inhibicin de las respuestas inadecuadas han sido asociadas con la actividad de la corteza prefrontal, especialmente con las regiones ventromedial y dorsolateral. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 18. La regin prefrontal ventromedial es fundamental en el comportamiento adaptativo desde el punto de vista de la seleccin natural y en l, se incluyen decisiones de tipo emocional, mientras que la regin dorsolateral se encuentra ms relacionada con reflexionar, en la toma de decisiones y las acciones que se derivan de ellas. Con dichas bases neurobiolgicas podramos explicar el comportamiento desinhibido de los psicpatas, incluyendo su facilidad para la violencia depredadora, que se encuentra DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 19. relacionada con una disfuncin en la corteza frontal ventromedial (integracin cognitivo-afectiva) y en la corteza frontal dorsolateral (inhibicin de la respuesta). La conducta del psicpata no se ve modificada por las emociones que pueden ayudar a inhibir el comportamiento de una persona normal. Para ellos, los frenos emocionales del comportamiento (la conciencia) son dbiles, y esto les permite cometer actos depredadores y violentos sin ningn escrpulo. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 20. Muchas de las caractersticas importantes para inhibir la conducta violenta y antisocial, como la empata, los lazos afectivos fuertes, el miedo al castigo, y la culpa, son deficientes en los psicpatas. Por otra parte, su egocentrismo, grandiosidad, su sentido de derecho, impulsividad, falta de inhibicin conductual, y su necesidad de poder y control constituyen lo que se podra definir como la descripcin perfecta de actos antisociales y criminales (Hare). DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 21. La hiptesis de la disfuncin frontal y la consecuente disfuncin de las funciones ejecutivas, ha sido relacionada con la conducta antisocial; y esto ha llevado a la sugerencia de que ya sea la psicopata en particular, o la conducta antisocial en general, son consecuencia de una disfuncin en los lbulos frontales. De acuerdo con la literatura neurolgica, slo las lesiones de la corteza orbital y ventrolateral estn asociadas con un alto riesgo de agresin. Las lesiones de la corteza frontal dorsolateral, no lo estn. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 22. Adicionalmente, no se ha especificado la forma de agresin que se encuentra asociada con la disfuncin frontal; sin embargo el dao al lbulo frontal incrementa el riesgo de agresin reactiva. El dao en la corteza orbitofrontal parece estar asociada con algunos sntomas y trastornos cognitivos que pueden encontrarse tambin en los psicpatas. Sin embargo, parece que las lesiones a la corteza orbitofrontal provocan conductas que se ubican consistentemente en el factor 2 de la psicopata (afectivo) y el 3 (estilo de vida). DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 23. Estos factores de la psicopata incluyen sntomas de impulsividad, irresponsabilidad, y bsqueda de la novedad, as como una falta de empata en general. En algunos casos, la sintomatologa de los pacientes con dao orbitofrontal pueden ser similares a los del factor 1 (interpersonal), incluyendo un encanto superficial, delirio de grandeza, y mentir patolgicamente (Kiehl). La evidencia emprica seala que los psicpatas muestran una diversidad de anormalidades neurocognitivas, particularmente con el rea orbitomedial de la corteza prefrontal (Arias & Ostrosky ). DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 24. Sin embargo, la mayor parte de la evidencia en dichas investigaciones, est basada en la ejecucin de una sola tarea relacionada tericamente con el funcionamiento del rea en cuestin. Los puntos de corte utilizados para clasificar a la poblacin en psicpata y no psicpata son diferentes; y no todos utilizan un grupo control como referencia, lo que ha dado como resultado conclusiones controversiales al respecto. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 25. El objetivo de la presente investigacin fue evaluar el funcionamiento cognitivo prefrontal, particularmente orbitomedial en psicpatas criminales comparando su desempeo, con el de un grupo control por medio de una batera compuesta de diferentes tareas relacionadas con el funcionamiento orbitomedial. Mtodo Participantes: La muestra estuvo compuesta por 63 hombres adultos con edades de 20 a 59 aos. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 26. El grupo de psicpatas (n=30) estuvo integrado por sujetos que se encuentran recluidos en diferentes prisiones federales y estatales de la ciudad de Mxico, Toluca y Guadalajara. Fueron comparados con un grupo de 33 controles externos. Para clasificarlos como psicpatas se utiliz la PCL-R, utilizando un punto de corte de 27 o ms puntos para ser clasificado como psicpata. Todos los sujetos que hayan reportado antecedentes o presencia de algn trastorno psiquitrico o neurolgico fueron excluidos del estudio. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 27. Instrumentos: - Escala de Psicopata Revisada ([PCL-R]; Hare, 2003) adaptada y estandarizada en la poblacin Mexicana (Ostrosky et al., 2008). La escala incluye 20 tems que se califican con un sistema de tres puntos obteniendo un puntaje total de 0 a 40. Las evaluaciones se basaron en la revisin de la historia criminal, y en una entrevista semi-estructurada que aborda de manera detallada todos los aspectos de la PCL-R. El tiempo de aplicacin de la PCL-R fue de 1.5 a 3.5 horas. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 28. - Batera de Lbulos Frontales y Funciones Ejecutivas (BANFE) (Flores, Ostrosky-Sols, & Lozano, 2008): tiene como objetivo evaluar la funcionalidad frontal orbital, dorsolateral y prefrontal anterior de ambos hemisferios cerebrales. La Batera proporciona cuatro ndices de funcionalidad con puntajes normalizados: 1) Total dorsolateral. 2) Total orbitomedial. 3) Total prefrontal anterior, y 4) Total funciones ejecutivas. El tiempo de evaluacin de esta batera fue de 2 horas aproximadamente. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 29. Para los fines de este estudio nicamente se utiliz el total orbitomedial, y las subpruebas que lo componen. Incluyen: 2 versiones del efecto Stroop (errores stroop, tiempo y aciertos), una versin del IOWA Gambling task (total de puntos, total castigos, porcentaje de riesgo, cartas de riesgo, puntaje total), Laberintos (atravesar paredes), una versin del Wisconsin Card Sorting Test (errores de mantenimiento). - Anlisis estadstico: Se realiz una prueba t de Student para muestras independientes con un nivel de significancia de P .05 mediante el software estadstico SPSS 17 para Windows. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 30. Resultados - Estadsticamente los psicpatas obtuvieron un puntaje menor al de los controles. Se observa que el grupo de los psicpatas muestra un desempeo orbitomedial menor al de los controles. - En el anlisis por subprueba, se observ que nicamente hubieron diferencias significativas en el nmero de errores Stroop, y el puntaje total en el Stroop versin A. Siendo el grupo de psicpatas el que comete un mayor nmero de errores Stroop; y por lo tanto, un menor puntaje (aciertos) en la tarea. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 31. - En el anlisis de correlacin, se encontr una correlacin positiva entre el nmero de errores de mantenimiento y el factor 1 de psicopata; as tambin, una correlacin positiva entre el porcentaje de cartas de riesgo y el factor 2 de psicopata. Discusin El objetivo de la presente investigacin fue evaluar el desempeo neuropsicolgico orbitomedial de convictos criminales psicpatas. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 32. - Los resultados de nuestro estudio sealan que, el perfil neuropsicolgico orbitomedial de los psicpatas, es diferente al de los sujetos del grupo control, obteniendo un desempeo significativamente ms bajo en tareas que involucran procesos de inhibicin y de toma de decisiones, que ha sido reportado previamente (Arias & Ostrosky; Blair; Kiehl). - Estos procesos cognitivos de inhibicin, y toma de decisiones han sido relacionados con el funcionamiento de la corteza prefrontal orbitomedial (Fuster). DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 33. - Encontramos una correlacin positiva entre el nmero de errores de mantenimiento, y el factor 1 de psicopata. - El error de mantenimiento (problemas para mantenimiento del set), ha sido asociado inicialmente a problemas de memoria de trabajo (y a corto plazo); as como a alteraciones en el mantenimiento de la atencin. - Las tareas que requieren del uso de la memoria de trabajo, han sido relacionadas primordialmente con reas dorsolaterales; mientras que, el mantenimiento de la atencin ha sido asociada con reas mediales superiores (Fuster). DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 34. - El factor 1 de psicopata refleja los componentes afectivos e interpersonales del trastorno que incluyen insensibilidad, incapacidad para establecer fuertes vnculos emocionales, falta de empata, falta culpa o remordimientos. - Estos rasgos interpersonales y afectivos de la psicopata se encuentran ms estrechamente relacionados con el funcionamiento de la corteza orbitomedial, lo cual podra explicar la relacin encontrada entre el nmero de errores de mantenimiento y los rasgos interpersonales y afectivos de la DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 35. psicopata, sugiriendo que estas manifestaciones conductuales podran deberse a las fallas en el funcionamiento de la corteza orbitomedial. - Es probable que este dficit cognitivo que presentan los psicpatas contribuya a las caractersticas de este trastorno, especialmente las que se encuentran relacionadas con los rasgos afectivos e interpersonales (factor 1), que se caracterizan por delirios de grandeza, arrogancia, frialdad, falta de empata, dominancia, manipulacin, mal humor y la incapacidad para establecer lazos emocionales fuertes con los otros y sentir culpa DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 36. ya que los circuitos neuronales involucrados en el procesamiento emocional se encuentran ntimamente conectadas con la corteza prefrontal, e involucran procesos como la inhibicin y la toma de decisiones de riesgo. - Por otro lado, tambin encontramos una correlacin positiva entre el porcentaje de cartas de riesgo, y el factor 2 de psicopata. - El factor 2 de la psicopata que engloba caractersticas como la necesidad de estimulacin constante, la tendencia al aburrimiento DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 37. un estilo de vida parsito, la ausencia de metas, poco realistas, impulsividad e irresponsabilidad, que incluyen una tendencia a ignorar o violar las convenciones y normas sociales (rasgos antisociales). - Una falla en el procesamiento riesgo-beneficio podra explicar algunos de los rasgos presentes en el factor 2 de psicopata como la irresponsabilidad y la impulsividad, presentando un mayor riesgo de cometer delitos rompiendo las convenciones sociales sin evaluar apropiadamente las posibles consecuencias de sus actos. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS 38. - El presente estudio apoya la teora del dficit orbitomedial que subyace a la psicopata, y que probablemente exista una predisposicin a la conducta violenta y psicpata. - Otro factor importante a tomar en cuenta es comprender que muy probablemente la psicopata no es un constructo unitario y que la comprensin de los diferentes factores que la conforman con un sustrato neurobiolgico, nos pueden ayudar a entender mejor los mecanismos biolgicos que subyacen a este tipo de conductas. DESEMPEO NEUROPSICOLGICO ORBITOMEDIAL EN PSICPATAS