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TAISS

Desarrollo de la Investigación de Resultados en los Servicios de Salud

Pablo Lázaro y de Mercado

Taller "Investigación en Resultados en Salud“

XXIV Congreso de la Sociedad Española de Calidad AsistencialToledo, 24 de Octubre de 2006

TAISS

Contenido• El volumen de IRS

• Variabilidad de utilización

• Variabilidad de resultados: relación con la calidad

• Algunos hitos

• Desarrollo de la IRS

• Complejidad de la IRS

• Mi visión: análisis DAFO de la IRS

• Conclusiones

• El volumen de IRS



• Algunos hitos




• Conclusiones

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TAISS

El volumen (en inglés)

TAISS

El volumen (en castellano)

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TAISS

Los centros (en inglés)

TAISS

Los centros (en castellano)

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TAISS

La producción

TAISS




• Algunos hitos




• Conclusiones




• Algunos hitos




• Conclusiones

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TAISS

EndarterectomíasEndarterectomías carotídeascarotídeas y número de cirujanosy número de cirujanos

Fuente: Leape LL et al. Relation between surgeons’ practice volumes and geographic variation in the rate of carotid endarterectomy. N Engl J Med 1989;321:653-657.

0

25

50

75

100

125

150

175

200

0 5 10 15 20 25Número de cirujanos que realizan endarterectomía

carotídea por cada 100.000 asegurados en Medicare

Ope

raci

ones

por

cad

a 10

0.00

0 as

egur

ados

en

Med

icar

e

área 2

área 1

área 3

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¿vasectomía?

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AmigdalectomíasAmigdalectomías en menores de 30 años enen menores de 30 años en QuebecQuebec

Fuente: Conseil d’ évaluation des technologies de la santé du Quebec. Variations in rates of tonsillectomy, adenoidectomyand myringotomy in Quebec. CETS 96-1-RE. Montréal, Quebec, Canada, February 1996.

* Estandarizadas por edad y sexo. Año 1993.

varón

mujer

sexo

tasa por 10.000*

39,7

49,1

19,9

18,7

mediamínima

(a)máxima

(b)

60,5

79,3

ratio b/a

observada esperada

3,0

4,2

1,2

1,2

TAISSFuente: Cars O, Mölstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the European Union. The Lancet;2001:1851-3.

HolandaHolanda

Reino UnidoReino Unido

EspañaEspaña

7

TAISS

Porcentaje de mujeres de 40-70 años de edad que

han recibido una mamografía en los dos

años previos (1997)

Fuente: Luengo S, Azcona B, Lázaro P, Madero R. Programas de detección precoz de cáncer de mama y acceso a la mamografía en España.Med Clin (Barc) 1997; 108:761-6.

Utilización de mamografía en España

media28 %

0 10 20 30 40 50 60 70

NavarraPais Vasco

Castilla y LeonCataluña

Castilla-la ManchaMadrid

ValenciaCanariasLa RiojaAsturiasBaleares

CantabriaAragónGalicia

ExtremaduraAndalucia

Murcia

7474

1111

TAISS

ACTP por millón de habitantes (2001)

0 250 500 750 1.000 1.250

MurciaMadrid

País VascoCanariasNavarra

CantabriaBaleares

AragónGalicia

Castilla y LeónCataluña

C. ValencianaAsturias

AndalucíaCastilla La Mancha

Extremadura media761

mediamedia761761

472472

1.1931.193

Rev Esp Cardiol 2002;55(11):1173-84.

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250

500

750

1.000

1.250

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

AC

TPs

por m

illón

de

habi

tant

es

PIB per cápita (000€)

MADNAV

PV

CAT

ARA BALCANT

C.VAL

CAN

C-L

AND C-M

AST

MUR

GAL

EXTR2=0,31β =553 (p<0,05)

ACTPs y riqueza regionalACTPs y riqueza regional

TAISS

9

TAISS

TAISS

10

TAISS

p<0.0001 para la diferencia en valores entre los médicos que se autorefieren la exploración radiográfica y los médicos que refieren la exploración a un radiólogo.Fuente: Hillman BJ et al. Frequency and costs of diagnostic imaging in office practice --A comparison of self-referring and radiologist-referring physicians. N Engl J Med 1990; 323:1604-8.

Episodios con imagen

Síntomas del tracto respiratorio superior

Auto-Referido

Referido a un Radiólogo

AR/RR ratio

Asistencia ambulatoria: frecuencia y costes de procedimientos radiológicos

Coste medio $ 54 $ 40 1,4

Coste medio por episodio $ 25 $ 4 6,2

46% 4,211%

TAISS

17

32

17

16

Uso apropiado de procedimientos médicos en losEstados Unidos (%)

Fuentes: Chassin MR, Kosecoff J, Park RE, Winslow CM, Kahn KL, Merrick NJ, Keesey J, Fink A, Solomon DH, Brook RH. Does inappropriate use explaingeographic variationsin the use of health care services? A study of three procedures. JAMA 1987;258:2533-2537.Bernstein SJ, McGlynn EA, Siu AL, Roth CP, Sherwood MJ, Keesey JW, Kosecoff J, Hicks NR, Brook RH. The ap-propriateness of hysterectomy. JAMA 1993;269:2398-2402.

Procedimiento Apropiado

Angiografía Coronaria

EndarterectomíaCarotídea

Endoscopia digestiva

Histerectomía

74

35

72

58

9

32

11

25

Dudoso Inapropiado

11

TAISS

Dependencia de alcohol

Fractura de cadera

Úlcera péptica

Diabetes

Lumbalgia

Atención prenatal

Cáncer de mama

Cataratas

11%

23%

33%

45%

69%

73%

76%

79%

E. McGlynn, S. Asch, J. Adams, et al., The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States, N Engl J Med, 2003

Proporción de pacientes que reciben atención apropiadaProporción de pacientes que reciben atención apropiada

TAISS

País Año ACTP CRC

Reino Unido1 1987 - 16

Holanda2 1992 32 5

Suecia3 1994 38 10

España4 1997 22 9

Uso inapropiado (%) de revascularización coronaria en Europa

1. Gray D et al. Lancet 1990;335:1317-1320. 2. Meijler AP et al. Heart 1997;77;9-24.3. Bernstein SJ et al. Heart 1998;81:470-477. 4. Aguilar MD, et al. Int J Cardiol 2001; 78(3): 213-21. 1. Gray D et al. Lancet 1990;335:1317-1320. 2. Meijler AP et al. Heart 1997;77;9-24.3. Bernstein SJ et al. Heart 1998;81:470-477. 4. Aguilar MD, et al. Int J Cardiol 2001; 78(3): 213-21.

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TAISS

Fitch K, Bernstein SJ, Aguilar MD, Burnand B, LaCalle JR, Lázaro P, et al.The RAND/UCLA Appropriateness Method User'sManual.Santa Monica, CA: RAND; 2001.

TAISS

05

101520253035404550

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Fuente: Aguilar MD, Fitch K, Lázaro P, Bernstein SJ. The appropriateness of use of percutaneous transluminal coronary angioplasty in Spain. Int J Cardiol2001; 78(3): 213-21.

Hospitales

% A

CTP

sin

apro

piad

as

33,3

9,6

UsoUso inapropiadoinapropiado de ACTP en 15 de ACTP en 15 hospitales españoleshospitales españolesen 1997en 1997

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TAISS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 250 500 750 1000 1250

Volumen de ACTPs y % de uso inapropiado en 15 Volumen de ACTPs y % de uso inapropiado en 15 hospitales españoles en 1997.hospitales españoles en 1997.

Fuente: Aguilar MD, Fitch K, Lázaro P, Bernstein SJ. The appropriateness of use of percutaneous transluminal coronary angioplasty in Spain. Int J Cardiol2001; 78(3): 213-21.

ACTPs realizadas en 1997

% A

CTP

sin

apro

piad

as

TAISSHemingway H, et al. Underuse of coronary revascularization procedures in patients considered appropriate candidates for revascularization. NEJM 2001;344:645-654.

24%24%

7%7%

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• Algunos hitos




• Conclusiones




• Algunos hitos




• Conclusiones

TAISS

17

42 44

14

39

12

24

48

22

30

68

52

20

33

8

0

10

20

30

40

50

60

70

Anemia severa Transtorno Ca/Psevero

Vía transitoria

Algunas variables en el momento de la 1ª diálisis. Algunas variables en el momento de la 1ª diálisis. Variabilidad entre hospitalesVariabilidad entre hospitales

%

AA CC DD EEBB AA CC DD EEBB AA CC DD EEBB

Aguilar MD. Eficiencia del manejo de la IRC previo a la diálisis. Tesis doctoral, Universidad Autónoma de Madrid, 2003.

15

TAISSFuente: Kahn KL et al. Measuring quality of care with explicit process criteria before and after implementation of the DRG-based prospective payment system. JAMA1990;264:1969-1973.

* Los pacientes fueron ordenados según la calificación de la calidad del proceso asitencial. Los pacientes con cualificación en el 25% superiorfueron considerados como que habían recibido un proceso de buena calidad, y aquellos con puntuaciones en el 25% más bajo, se les cosideró como proceso de pobre calidad. P < 0.01 entre proceso bueno y pobre para las cuatro enfermedades.

Mortalidad (%) ajustada por gravedad 30 días después del ingreso según la calidad del proceso*

Insuficiencia cardiaca congestiva 10,7 18,6Infarto agudo de miocardio 23,9 30,1Neumonía 14,8 20,2Accidente cerebrovascular 18,7 25,5

Enfermedad buena pobre

Calidad del proceso

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Mortalidad (%) por byMortalidad (%) por by--pass pass aortocoronarioaortocoronario

0

1

2

3

4

5

6

7

Hamot Medical Center University of PittsburgMedical Center

Fuente: Pennsylvania Health Care Cost Containment Council, 1998

Mortalidad observada

Mortalidad esperadaAjustada por riesgo

3,7

5,5

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TAISS

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Baicker K, Chandra A. Health Affairs, 2004;W4:185-197.

17

TAISSBaicker K, Chandra A. Health Affairs, 2004;W4:185-197.

TAISS

Atenciónapropiada

Atenciónrealizada

infrautilizacióninfrautilizacióninfrautilización

Atención apropiadarealizada

sobreutilizaciónsobreutilizaciónsobreutilización

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TAISS

Doing What Counts for Patient Safety:Federal Actions to Reduce Medical Errors

and Their Impact

Report of the Quality Interagency CoordinationTask Force (QuIC)

To the PresidentFebruary 2000

TAISS

Relevancia de la calidad

TAISS

Relevancia de la calidad“Más de la mitad de los eventos adversos son debidos a errores médicos evitables, los cuales causan entre 44.000 y 98.000 muertes anuales y un coste de 29.000 millones de dólares.”

“Incluso con la cifra más conservadora, los errores médicos evitables son la octava causa de muerte, matando a más americanos que los accidentes de tráfico, cáncer de mama, o SIDA.”

Fuente: Doing What Counts for Patient Safety: Federal Actions to Reduce Medical Errors and Their Impact. Report of the Quality Interagency Coordination Task Force (QuIC) To the President. AHCRQ, February 2000.

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TAISS

TAISS




• Algunos hitos




• Conclusiones




• Algunos hitos




• Conclusiones

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TAISSCommittee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine

20012000

Hitos (principios del milenio)

TAISS

Hitos

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TAISS

Hitos (año 1972)

Effectiveness and Efficiency: Random Reflectionson Health Services. AL Cochrane, 1972

TAISS

Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1997.

Hitos (año 1997)

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TAISS

Un hito en España

TAISS

The NIH Roadmap

TAISS

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TAISS

FaseFaseExperimentalExperimental

Cabecera Cabecera del enfermodel enfermo

PrácticaPrácticay Políticay Política

The NIH Roadmap

• Bibliotecas moleculares• Bioinformática• Biología computacional• Nanomedicina• Genómica

Investigacióntranslacional

• Redes de investigación• Tecnologías de la

información• Apoyo a la IRS• Políticas de salud• Formación

TAISS




• Algunos hitos




• Conclusiones




• Algunos hitos




• Conclusiones

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TAISS

Problemas y desarrollo de la IRSVariabilidad en utilizaciónVariabilidad en utilización

Variabilidad en resultadosVariabilidad en resultados

Uso inapropiadoUso inapropiado

Calidad Calidad subóptimasubóptima

Errores médicosErrores médicos

Contención del costeContención del coste

Lentitud en la adopción Lentitud en la adopción de tecnologías efectivasde tecnologías efectivas

Mantenimiento de Mantenimiento de tecnologías inefectivastecnologías inefectivas

Problemas en el accesoProblemas en el acceso(desigualdades)(desigualdades)

Mayor información ciudadanaMayor información ciudadana

Investigación básicaInvestigación básica

Investigación clínicaInvestigación clínica

Epidemiología clínicaEpidemiología clínica

Evaluación económicaEvaluación económica

Instrumentos Instrumentos QoLQoL

Estrategias nacionalesEstrategias nacionales

MBEMBE

Estrategias internacionalesEstrategias internacionales

Globalización de la evidenciaGlobalización de la evidencia

Tecnologías de la informaciónTecnologías de la información

Investigación en resultados de salud

TAISS

¿Quién hace IRS?• Agencias gubernamentales• Agencias públicas independientes• Universidades• Escuelas de Salud Pública• Hospitales• Centros de Salud (Atención primaria)• Compañías aseguradoras privadas• ONGs• Industria Farmacéutica• Industria de Electromedicina• Empresas privadas de Investigación• ......

• Agencias gubernamentales• Agencias públicas independientes• Universidades• Escuelas de Salud Pública• Hospitales• Centros de Salud (Atención primaria)• Compañías aseguradoras privadas• ONGs• Industria Farmacéutica• Industria de Electromedicina• Empresas privadas de Investigación• ......

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TAISS




• Algunos hitos




• Conclusiones




• Algunos hitos




• Conclusiones

TAISS

Complejidad: Resultados intermedios, finales, ...Complejidad: Resultados intermedios, finales, ...

ObesidadObesidad Pérdida Pérdida de pesode peso

Comorbilidades Comorbilidades a largo plazoa largo plazo

•• Tolerancia a la Tolerancia a la glucosaglucosa

•• ColesterolColesterol•• Presión arterialPresión arterial

Resultados clínicosResultados clínicos•• Eventos Eventos

cardiovasculares y cardiovasculares y cerebrovascularescerebrovasculares

Resultados de saludResultados de salud•• Esperanza de vidaEsperanza de vida•• Calidad de vidaCalidad de vida

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TAISS

• Eficacia demostrada por ECA* 0,76

• Acceso al programa 0,7

• Diagnóstico apropiado 0,8

• Prescripción apropiada 0,8

• Cumplimiento 0,8

Efectividad = 0,76 x (0,7x0,8x0,8x0,8) = 0,27

Factores que determinan la efectividad de un Factores que determinan la efectividad de un programa de control de hipertensión arterialprograma de control de hipertensión arterial

* ECA: Ensayo clínico aleatorizado

TAISS

¡Qué suerte, tenemos datos!

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¡Qué suerte, tenemos tecnología!

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• Algunos hitos




• Conclusiones




• Algunos hitos




• Conclusiones

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Fortalezas(IRS)

• Metodología suficiente• Gran volumen de datos

accesibles• Cada vez más datos utilizables• Muchos grupos haciendo IRS• Experiencias propias y de otros

Análisis DAFOAnálisis DAFODebilidades

(IRS)

Oportunidades(Entorno)

Amenazas(Entorno)

• Múltiples determinantes de salud• Fragmentación de proveedores• Poca cultura de colaboración• Insuficiente política de IRS• Atención no centrada en el

paciente

• Reconocimiento progresivo de la importancia de la IRS

• Tecnologías de la información• Redes de Investigación• Agencias de ETS• Creciente influencia de pacientes

• Financiación insuficiente• Énfasis en investigación básica• Barreras en protección de datos• Efecto “blanco móvil”• No bien identificados los motores

del cambio

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• Algunos hitos




• Conclusiones




• Algunos hitos




• Conclusiones

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TAISS

Conclusiones• La IRS es una actividad multidisciplinar y multitemática

• Su desarrollo depende del desarrollo de las disciplinas en que se basa, de la interacción entre ellas, de políticas de apoyo, y de financiación suficiente.

• Los hallazgos de la IRS contribuirían a mejorar nuestro conocimiento, la calidad asistencial (resultados), la eficiencia, y la equidad de nuestro sistema sanitario.

• Existen mejores oportunidades que nunca para desarrollar la IRS (metodología suficiente, sistemas de información, masa crítica, …)

• Pero hay barreras y amenazas (falta de políticas claras de apoyo, colaboración insuficiente, fragmentación, …)

• La IRS es una actividad multidisciplinar y multitemática

• Su desarrollo depende del desarrollo de las disciplinas en que se basa, de la interacción entre ellas, de políticas de apoyo, y de financiación suficiente.

• Los hallazgos de la IRS contribuirían a mejorar nuestro conocimiento, la calidad asistencial (resultados), la eficiencia, y la equidad de nuestro sistema sanitario.

• Existen mejores oportunidades que nunca para desarrollar la IRS (metodología suficiente, sistemas de información, masa crítica, …)

• Pero hay barreras y amenazas (falta de políticas claras de apoyo, colaboración insuficiente, fragmentación, …)

TAISS

Muchas gracias

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desarrollo de la investigación de resultados en los ... · p < 0.01 entre proceso bueno y pobre...

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