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INTRODUCCIÓN

Desde la segunda mitad del siglo XX disponemos de documenta-ción clínica sobre unos tipos de trastornos del lenguaje que, encierta forma, podríamos considerar como ‘raros’ y difícilmentecatalogables dentro de los cuadros diagnósticos usuales. El tér-mino de ‘trastornos del lenguaje con incontinencia verbal’ [1]puede muy bien caracterizar a estos niños, al no presentar elperfil típico de los niños con trastornos lingüísticos, caracteriza-do por utilizar un lenguaje muy pobre, con dificultades en lapronunciación, en la construcción de oraciones y con un léxicobastante reducido. Por el contrario, se trata de niños con unosrecursos expresivos relativamente bien desarrollados, con unabuena fluidez verbal que puede llegar a la verbosidad y que, a suvez, manifiestan unos modelos comunicativos no adaptados alcontexto ni al interlocutor, una cierta incoherencia verbal y unosdesajustes pragmáticos evidentes. Rapin et al [2], dentro de sutaxonomía de los trastornos del lenguaje infantil, establecieronun subtipo denominado ‘síndrome semántico-pragmático’ que,según las autoras, manifestaba un perfil que caracteriza bien alos niños con este problema. Los síntomas propios de este sub-tipo son los siguientes: lenguaje expresivo muy fluido; oracio-nes bien construidas, sintáctica y fonológicamente correctas;lenguaje poco comunicativo; alteraciones en la capacidad paracodificar el significado relevante en situaciones conversaciona-les; dificultades importantes de integración en discursos comu-nicativos; sin problemas de comprensión de oraciones cortas nide palabras aisladas; trastornos de comprensión del discurso

conexo; respuestas totalmente irrelevantes a las preguntas; pre-sencia de lenguaje ecolálico y repetitivo.

Las características de este cuadro clínico empezaron a plan-tear la duda de si se trataba de problemas propios de los trastor-nos específicos del lenguaje (TEL) o si, por el contrario, recor-daban más a las limitaciones comunicativas descritas en elautismo. Surgieron los debates y los oros de discusión sobre lacaracterización del TSP que, según estas descripciones, podríaestar a medio camino entre el TEL y el autismo. Así mismo seprodujo un cambio en la denominación, que pasó de llamarsesíndrome semántico-pragmático a recibir el de trastorno semán-tico-pragmático (TSP) [3].

Es cierto que la ubicación diagnóstica de estos niños era yes complicada: por un lado no son autistas, ya que excepto enlos aspectos lingüísticos y comunicativos, no presentan las res-tantes dificultades que caracterizan a la tríada del autismo, dadoque sus intereses sociales no se ven clínicamente disminuidos nitampoco presentan la estereotipia e insistencia en la uniformi-dad necesaria para su diagnóstico. Por otro lado, en estos niñosno se habían descrito características propias del TEL, puestoque su fonología y su expresión gramatical se podría situar den-tro de la normalidad.

En cierta forma fue Wing [4] quien ayudó a resolver el con-flicto diagnóstico con su consideración espectral del trastornoautista. Si lo que caracteriza al autismo tipo-Kanner es un fun-cionamiento deficitario en cada uno de los ejes de lo que deno-minó la ‘tríada social’ (eje de interacción social recíproca, ejede comunicación social y eje de comprensión social, referido auna dimensión relativa a la cognición social, centrada básica-mente en los aspectos de creatividad e imaginación), puedenexistir trastornos en los que sólo uno de los tres ejes, o dos deellos, funcionen de forma deficitaria, así como problemas queafecten de forma desigual a cada uno de ellos. Por ejemplo, enel eje de la comunicación social, un niño con una afectación

DEL TRASTORNO ESPECÍFICO DEL LENGUAJE AL AUTISMO

Resumen. Introducción. Desde las primeras caracterizaciones clínicas del trastorno semántico-pragmático (TSP) se pensóque, dada la sintomatología de este problema, constituía un cuadro extraño, con difícil anclaje dentro de los distintos tipos detrastornos específicos del lenguaje (TEL). Surgió la polémica de si el TSP era un tipo de TEL, un trastorno del espectro autistao un cuadro intermedio entre el TEL y el autismo. El TSP tenía difícil ubicación diagnóstica, puesto que, por un lado, a losniños con estos problemas no se les podía considerar autistas, ya que, excepto en los aspectos lingüísticos y comunicativos, nopresentan las restantes dificultades que caracterizan a la tríada del autismo; por otro lado, tampoco se habían descrito en estosniños características propias del TEL, puesto que su fonología y su expresión gramatical se podría situar dentro de la normali-dad. Desarrollo. El objetivo de este trabajo ha consistido en revisar las aportaciones científicas más recientes que nos indicanque: a) los niños autistas verbales manifiestan más dificultades con los aspectos formales del lenguaje de lo que previamente sepensaba; b) los niños con TEL también presentan problemas pragmáticos de tipo primario, no consecuencia de sus limitacionesestrictamente lingüísticas; c) en el funcionamiento lingüístico no existe una estricta dicotomía entre estructura y uso del len-guaje; y d) la falta de precisión de los instrumentos diagnósticos, sobre todo los relativos a la comprensión del lenguaje y alfuncionamiento pragmático, hace que se diagnostique de TSP tanto a niños con sintomatología autista como a aquellos quepresentan un TEL expresivo y receptivo. Conclusión. El TSP es un tipo del TEL en el que predominan los problemas discursivosy las dificultades de comprensión del lenguaje. [REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S91-8]Palabras clave. Autismo. Comprensión del lenguaje. Gramática. Pragmática. Trastorno específico del lenguaje (TEL). Tras-torno semántico-pragmático (TSP).

Aceptado: 13.06.05.

Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico.Universidad de Granada. Granada, España.

Correspondencia: Dra. Elvira Mendoza Lara. Facultad de Psicología. Cam-pus de Cartuja, s/n. E-18071 Granada. E-mail: emendoza@ugr.es

© 2005, REVISTA DE NEUROLOGÍA

Del trastorno específico del lenguaje al autismo

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muy importante puede que no haga ningún intento para iniciaruna conversación o para participar en una ya iniciada; si el niñopresenta una afectación más moderada es probable que utilice ellenguaje para alcanzar un fin concreto, tal como conseguir unobjeto; por último, en las formas más leves de afectación en esteeje se pueden observar algunas dificultades más sutiles parareconocer las necesidades de los interlocutores en una conversa-ción. Wing consideró que se puede ubicar a un niño en el conti-nuo (espectro) autista si presenta esta tríada de deficiencias so-ciales, con independencia de la existencia o no de otros sínto-mas. Bishop [5], siguiendo las directrices generales de Wing, pro-puso un sistema de clasificación espectral bidimensional (di-mensión de intereses y relaciones sociales y dimensión de co-municación verbal significativa), en el que encuadró al autismo,al trastorno de Asperger y al TSP, no como entidades distintas yseparadas, sino como cuadros solapados.

El debate sobre el TSP –o trastorno pragmático del lenguaje(TPL), según el cambio de denominación propuesto por Bishop[6]–, se centra en el tema de si:

– Debe considerarse como un cuadro dentro del espectro au-tista.

– Debe considerarse como un subtipo de TEL, siguiendo lasdirectrices de la propuesta inicial.

– Debe considerarse como un cuadro diferente o intermedioentre el TEL y al autismo que comparte características deambos trastornos.

Es un tema controvertido al que intentaremos aportar algunaclarificación. Cada una de estas posturas asume que los proble-mas de habla y de lenguaje que se manifiestan en el autismo sonde un tipo completamente diferentes a los de los niños con TEL;mientras que en el autismo estos problemas serían esencialmen-te de tipo pragmático, en el TEL estarían esencialmente referi-dos a los aspectos computacionales del lenguaje, especialmenteal ámbito morfosintáctico. Si esta división estuviera tan clara,los niños con TSP, en función de su perfil lingüístico y comuni-cativo, se encuadrarían dentro de un grupo o de otro según pre-dominaran los problemas pragmáticos sobre los gramaticales oa la inversa. Si, por el contrario, presentaran un perfil lingüísti-co mixto, constituiría ese grupo intermedio que supondría elpuente de unión entre ambos. No obstante, la investigación enlos últimos años tiende a complicar algo más el tema, puestoque en los intentos de determinación de los fenotipos del TEL ydel autismo se está vislumbrando que los perfiles lingüísticos ycomunicativos en el TEL y en el autismo no son tan diferentescomo previamente se había pensado; si esto es así, podríamosestar en el camino de aproximación a la comprensión de las difi-cultades lingüísticas de ambos trastornos. Este es el tema cen-tral que queremos desarrollar en este trabajo, que se centrará enlos siguientes puntos: los problemas de lenguaje en el autismo,los problemas pragmáticos en el TEL, y la reconsideración delTSP, según los hallazgos en los puntos anteriores.

PROBLEMAS DE LENGUAJE EN EL AUTISMO

Desde las primeras descripciones clínicas del autismo [7] se haasumido que las dificultades del lenguaje constituyen uno de losprincipales componentes del trastorno y pueden ser factores cla-ve en el pronóstico. Estudios de Rutter et al [8,9] demostraronque uno de los principales indicadores de una buena recupera-ción del autismo en la edad adulta era el desarrollo de habla útil

y significativa a la edad de 5 o 6 años. Las deficiencias lingüís-ticas en los autistas se asocian con sus modelos de funciona-miento cognitivo, puesto que presentan los peores resultados entests que evalúan los conceptos verbales, la abstracción, la sim-bolización y el uso del lenguaje para determinar el significadode una situación [10-12].

En general, los hallazgos de distintas investigaciones sugie-ren que los trastornos cognitivos y lingüísticos están altamenterelacionados en el autismo, aunque la naturaleza de esta asocia-ción y el papel que representan las dificultades lingüísticas noestán, por el momento, completamente clarificados. El cuadrose complica por el hecho de que muchos niños con trastornosdel desarrollo del lenguaje, concretamente los que presentanTEL, pueden manifestar algunos problemas no lingüísticos que,en ciertos aspectos, son similares a los descritos en el autismo,como, por ejemplo, problemas de coordinación motora y difi-cultades en tareas que requieren discriminación espacial, me-moria y teoría de la mente [13].

Hace ya más de 20 años, Bartak et al [14] se cuestionaron siel autismo era simplemente una forma extrema de un trastornodel lenguaje. Compararon dos grupos de niños, uno de ellos condiagnóstico de autismo y el otro con trastorno mixto del lengua-je expresivo y receptivo; ambos grupos fueron igualados en elcociente intelectual (CI) no verbal y en las puntuaciones de len-guaje expresivo. Los principales hallazgos de su estudio compa-rativo fueron que existían similitudes lingüísticas entre ambosgrupos, como el balbuceo anormal o reducido, las respuestasinconsistentes a los sonidos a edades tempranas, las anormali-dades en la sintaxis, la entonación, el uso de palabras y la com-prensión; no obstante, también encontraros importantes diferen-cias entre ambos grupos. En general, las dificultades lingüísti-cas en el grupo de autistas eran más profundas que en el grupode lenguaje. La más notoria es que puntuaban más bajo en sub-tests con una carga verbal elevada, como los de comprensión,semejanzas y vocabulario del WISC. Su comprensión del len-guaje también estaba más deteriorada y la ecolalia y la inversiónpronominal eran más frecuentes en el grupo de autistas. La úni-ca área en la que los niños del grupo de lenguaje obtuvieronpeores resultados fue en la referida a las destrezas articulatorias.No obstante, aunque las diferencias entre ambos grupos fueronestadísticamente muy significativas, permanecía algún grado desolapamiento entre ellos. Los autores se encontraron con unpequeño grupo de sujetos que compartían características de am-bos grupos y que, aunque mostraban algunos síntomas de autis-tas, eran insuficientes como para asignar un claro diagnósticode autismo.

Estos primeros estudios sobre las habilidades lingüísticas enlos niños con autismo adolecían de importantes problemas meto-dológicos [15]: criterios diagnósticos del autismo relativamentelaxos, heterogeneidad de la muestra seleccionada, inclusión deniños con retraso mental, etc. Otro problema metodológico aña-dido consistía en la inclusión de niños de diferentes edades,cuando en la actualidad disponemos de evidencias que nos indi-can que las categorías diagnósticas cambian sensiblemente conla edad, tanto en los individuos con autismo [15], como en losque presentan TEL [16]; igualmente, algunos aportes indicanque en la infancia es relativamente fácil establecer un diagnósti-co diferencial entre autismo y trastornos del lenguaje receptivo(TEL-ER), aunque a medida que avanza la edad las diferenciasentre ambos grupos diagnósticos tienden a reducirse [17], si bienotros estudios apuntan hacia una mayor diferenciación [18].

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Kjelgaard et al [19] llevaron a cabo una investigación quetenía como finalidad estudiar las habilidades lingüísticas deniños autistas y comparar el perfil lingüístico de estos niños conel que es característico de los niños con TEL. Como era deesperar, los resultados de su investigación evidenciaron unagran heterogeneidad en los perfiles lingüísticos de los autistas.No obstante, dividieron la muestra total en tres grupos. El pri-mer grupo, constituido aproximadamente por un cuarto de lamuestra, puntuaba dentro del rango normal en todos los tests delenguaje administrados y su CI, con algunas excepciones, tam-bién se encontraba dentro de la normalidad. Un segundo grupode niños, en el que se encontraba la mitad de la muestra, pun-tuaba entre una y dos desviaciones típicas por debajo de lamedia en la mayoría de los tests de lenguaje administrados yconstituyó el grupo ‘con deterioro’. En este grupo había niñoscon CI normal y niños con retraso mental. Por último, el tercergrupo, denominado borderline, estaba formado por el cuartorestante de la muestra y puntuó por debajo de la media en lostests de lenguaje, aunque sin llegar a situarse por debajo de unadesviación típica. En este último grupo no se encontró ningúnmodelo consistente. El perfil lingüístico del grupo con deteriorofue muy llamativo; se caracterizaba por dificultades articulato-rias y por unas puntuaciones más bajas en medidas sintácticas ysemánticas de orden superior que en las obtenidas en test devocabulario. Este perfil puede corresponder muy estrechamentecon el descrito en niños con TEL [20]. En otra investigaciónposterior, Tager-Flusberg [21] ha comprobado que los niños conautismo con bajas puntuaciones en los tests estandarizados delenguaje puntúan muy bajo en los tests de repetición de pseudo-palabras y omiten los términos morfológicos que marcan elpasado simple de los verbos en inglés, mostrando el mismomodelo de error que los niños con TEL.

Otros estudios han llegado a conclusiones similares a las deTager-Flusberg [22,23]. Los trastornos mixtos expresivorrecep-tivos son más prevalentes en niños con autismo que en niñoscon TEL [22], así como los trastornos fonologicosintácticos[23]. Estos resultados contradicen igualmente la noción de quela fonología y la sintaxis están conservadas en el autismo. Noobstante, en otras investigaciones se han encontrado perfiles lin-güísticos diferentes entre niños con TEL y niños del espectroautista [24]. Tal vez en el tamaño de la muestra y en las medidasutilizadas se pueda encontrar el origen de las diferencias.

En definitiva, podemos concluir este apartado diciendo quelos problemas que afectan a los componentes formales del len-guaje no son tan específicos del TEL como previamente sehabía pensado. Ya hemos visto que una considerable proporciónde niños autistas presentan problemas similares, de la mismaforma que están bien documentadas las dificultades de los niñoscon síndrome de Down en las habilidades lingüísticas formalescon respecto a su nivel cognitivo [25].

PROBLEMAS PRAGMÁTICOS EN EL TEL

En los albores del siglo XX, la pragmática iba camino de conver-tirse en una de las disciplinas integradas en la semiótica, juntocon la sintaxis y la semántica [26]. La sintaxis atendería a larelación formal entre un signo y otro, la semántica a los víncu-los entre los signos y los objetos a que se refieren, mientras quela pragmática se ocuparía de la relación entre los signos y susintérpretes. Así considerada, la pragmática abarca todos los fe-nómenos psicológicos, biológicos y sociológicos que tienen lu-

gar en el funcionamiento de los signos. En otras palabras, lapragmática estudiaría todo lo relacionado con el uso de la len-gua. De esta forma nacería la semántica generativa, que poste-riormente sería atacada firmemente por Chomsky, desterrándo-la fuera de los confines de la gramática en un terreno que nohabía llegado a desarrollarse: la pragmática. A partir de los añossetenta, los lingüistas que se habían ocupado del estudio de losusos de la lengua intentaron delimitar el objeto de la pragmáticay cimentar sus bases teóricas. En la actualidad buena parte deesos investigadores consideran que la pragmática no es un com-ponente de la teoría lingüística como pueda serlo la fonología,la morfología, la sintaxis o la semántica; tampoco pertenece alas disciplinas que relacionan el lenguaje con la realidad extra-lingüística, como la psicolingüística, la sociolingüística o laneurolingüística. En opinión de Portolés [26], la pragmáticaconstituye una perspectiva de estudio que puede ocuparse decualquiera de estas disciplinas. La sintaxis, la semántica y larealidad extralingüística pueden considerarse bajo una perspec-tiva pragmática.

Existen dos consideraciones diferentes de la pragmática quevan a marcar sus límites y sus ámbitos de aplicación. Por unlado, nos encontramos con la concepción modular, según la cualla pragmática quedaría confinada al dominio específico del usosocial del lenguaje. Bajo esta orientación la pragmática sepodría definir como las reglas que gobiernan el uso del lengua-je en un contexto social [27]; haría referencia a los participantesen una conversación, a las reglas conversacionales de turno depalabra y de mantenimiento de una conversación y a las habili-dades sociales y comunicativas. Por otro lado, la pragmática sepuede considerar como una perspectiva de estudio de las rela-ciones entre el hablante y el contexto, sea este contexto intrínse-camente lingüístico o pertenezca al ámbito extralingüístico. Enesta segunda orientación, la pragmática se podría definir comoel conjunto de procesos por los que se usa el lenguaje para co-municar nuestras ideas y sentimientos a los demás [28]. Bajoesta perspectiva pragmática podemos llegar a la comprensión delos fenómenos implícitos en los mensajes verbales, como lasdiferentes formas de emitir un enunciado con cambios inferen-ciales sutiles en su significado (hipérboles, metáforas, humor,sarcasmo…), así como otras interpretaciones que van más alláde la mera literalidad.

Dos formas de interpretar la pragmática y dos orientacionesdiferentes para analizar las dificultades pragmáticas que puedenpresentar los niños con TEL. Según la primera orientación, losniños con TEL no tendrían problemas pragmáticos primarios,sino que su escaso dominio de los aspectos formales del lengua-je repercutirían en el uso social del mismo; esto es, los proble-mas pragmáticos serían secundarios en el TEL y consecuenciade la falta de recursos fonológicos y gramaticales. La segundaperspectiva considera que las dificultades pragmáticas constitu-yen un área de dificultad primaria en el TEL, no simplementeuna consecuencia de la falta de recursos lingüísticos. A conti-nuación nos centraremos en el estudio pragmático en el TELbajo cada una de las orientaciones propuestas.

Dificultades pragmáticas ‘secundarias’ en el TEL

En general, aunque con algunos datos discrepantes, bajo estaconsideración de la pragmática como un aspecto más de la com-petencia lingüística, los resultados de distintas investigacioneshan indicado que los niños con TEL no presentan problemaspragmáticos per se. Las dificultades observadas no son de tipo

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pragmático, sino estrictamente gramaticales, aunque, indirec-tamente, afecta a las funciones comunicativas [29,30]. De sercierto, tendríamos que esperar que las destrezas comunicativasmejoraran a medida que se van dominando las formas del len-guaje y van disminuyendo los errores gramaticales de comisiónu omisión. No obstante, en un trabajo de revisión de Guilford[31] sobre trastornos de lenguaje y aprendizaje, se pone damanifiesto que los niños y adolescentes con dichos trastornospresentan bastantes dificultades con los aspectos pragmáticoscomunicativos.

Miller [32] consideró que los niños con trastornos del len-guaje evidenciaban destrezas comunicativas adecuadas, que eranreceptivos y responsivos; no obstante, su comunicación era me-nos eficiente porque no sabían expresar lo que querían de formaque sus interlocutores comprendieran su mensaje. Evidente-mente, al otorgarle a la pragmática este carácter secundario, seha obviado su evaluación adecuada, al asumir que una vez quemejoraran las destrezas lingüísticas de los niños que no se co-municaban de forma adecuada, estos problemas desapareceríanpor sí solos. Si algunos niños manifestaban dificultades comu-nicativas persistentes, sencillamente no entrarían en la categoríade TEL y habría que buscarles otra ubicación clínica, tal vezdentro del espectro autista [6]. Nos preguntamos si esta exclu-sión de los problemas pragmáticos en el TEL no podría estarmarcando el origen de los TSP, puesto que no se les podía diag-nosticar como TEL a causa de sus problemas pragmáticos, nitampoco de autistas porque no alcanzaban el criterio diagnósti-co mínimo. Las repercusiones clínicas de la consideración se-cundaria de la pragmática fueron muy importantes y negativas,puesto que los intentos de intervención no acababan de resolverlos problemas comunicativos.

La primera excepción a este supuesto casi universal de lanormalidad pragmática en el TEL proviene de Craig et al [33],al comprobar empíricamente que los niños con TEL de 4 o 5años no interrumpían a su interlocutor adulto, lo que indujo alos autores a pensar que estos niños no captaban el valor adapta-tivo que tienen las interrupciones conversacionales. No conside-raron que esto fuera consecuencia de las limitadas habilidadeslingüísticas de estos niños, puesto que los niños lingüísticamen-te normales eran capaces de interrumpir a su interlocutor desdemuy pequeños, cuando sólo emitían palabras aisladas, sino quese debía a que los niños con TEL carecían de la conciencia delvalor conversacional de las interrupciones, lo que sugiere undéficit básico sociointeractivo.

En la actualidad ya disponemos de un cuerpo de investiga-ción importante sobre los problemas pragmáticos en el TEL ysobre la naturaleza de los mismos. Al menos algunos niños coneste diagnóstico tienen dificultades pragmáticas no atribuibles asus insuficientes recursos lingüísticos. A continuación comenta-remos algunos de los hallazgos más importantes.

Dificultades pragmáticas ‘primarias’ en el TEL

En este apartado vamos a comentar algunos de los hallazgos deinvestigación sobre los problemas pragmáticos que se han estu-diado en los niños con TEL bajo la consideración de dificultadpragmática per se, no derivada de sus limitaciones gramaticales.Nos centraremos en los siguientes ámbitos: el discurso y lashabilidades conversacionales, la comunicación no verbal, y lapragmática y la cognición social. Otras dificultades pragmáticasque se han estudiado en el TEL ya se han comentado en otrolugar [34], al que remitimos al lector.

Pragmática y discurso

Las dos cuestiones más estudiadas sobre la conducta pragmático-conversacional de niños con TEL han sido, por un lado, sus habi-lidades para iniciar y mantener un tema de conversación y, porotro, los intercambios comunicativos referidos a turnos de habla,sus interrupciones, y mecanismos de cohesión conversacional.

Con respecto a las iniciaciones y mantenimiento de temas deconversación, y a pesar de la dificultad que implica el estudiode los intercambios conversacionales, la evidencia de la quedisponemos sugiere que algunos niños con TEL manifiestanciertas dificultades de manipulación de los temas de conversa-ción [35]. Estas dificultades no obedecen a los problemas lin-güísticos específicos de estos niños, puesto que los siguen ma-nifestando al compararlos con otros niños más pequeños connivel lingüístico similar.

Craig et al [36] han estudiado las conductas de intercambiosconversacionales entre niños con TEL y adultos. En general, susresultados sugieren que el nivel de comprensión lingüística es elfactor más determinante en la calidad y cantidad de intercambioscomunicativos que protagonizan los niños con TEL: los niñoscon mejores destrezas de lenguaje receptivo se comportan a ni-vel comunicativo de una forma más similar a como lo hacen losniños con un desarrollo normal del lenguaje, mientras que los ni-ños con peor lenguaje receptivo se diferencian de forma signifi-cativa de los controles. Específicamente, los niños con TEL-ERdifieren de los niños con TEL-E en los siguientes aspectos: inte-rrumpen menos a su interlocutor adulto, utilizan menos unionesconectivas (p. ej., ‘¿quieres ir al cine?’ –‘pero no me deja mi ma-má’) y más conexiones léxicas (‘háblame de tus juguetes’– ‘unamuñeca’), lo que puede indicar una mayor dependencia de losindicadores léxicos ante un uso reducido de pronombres y con-junciones. Consideraron los autores la necesidad de reinterpretarlos datos sobre las dificultades pragmaticocomunicativas de losniños con TEL bajo otro prisma diferente, que implica el controlde la comprensión lingüística para poder interpretar e integrarlas diferencias encontradas en estudios previos.

Más recientemente, Bishop et al [37] han seguido con el es-tudio de los intercambios conversacionales entre niños con TELy adultos y han vuelto a encontrar diferencias con respecto a losniños más pequeños con nivel lingüístico similar. Clasificaronlas respuestas que daban los niños a los adultos en tres tipos:

– Adecuadas: de acuerdo con lo esperado.– Inadecuadas: no de acuerdo con lo esperado, aunque esta

falta de acuerdo se podría explicar por sus limitaciones decomprensión o expresión del lenguaje.

– Pragmáticamente inapropiadas: inadecuadas, aunque la faltade adecuación no se puede explicar por limitaciones lingüís-ticas.

Los niños más pequeños tendían a responder de forma inadecua-da, mientras que los niños con TEL presentaban mayor variabili-dad, aunque se detectó un predominio de respuestas pragmática-mente inadecuadas. Este estudio es un intento de diferenciar losproblemas pragmáticos secundarios a una falta de recursos lin-güísticos de los que no son consecuencia directa de carenciaslingüísticas. Concluyen diciendo que en muchos niños con TELeste último tipo de respuesta es relativamente común.

Comunicación no verbal

Ya es clásica la consideración de que se puede establecer clara-mente un diagnóstico diferencial entre los trastornos del lengua-

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je expresivorreceptivo (TEL-ER) y el autismo en base a la can-tidad y riqueza de comunicación no verbal, que, supuestamente,no estaría afectada en el TEL-ER, lo mismo que sucedería enlos niños con grave pérdida auditiva. No obstante, la comunica-ción no verbal en niños con TEL está mucho menos documenta-da que la de los niños sordos, aunque las escasas aportacionesde que disponemos no sugieren esta supuesta normalidad. El40% de una muestra de niños con trastornos receptivos del len-guaje no utilizaban gestos [14] y, en general, los niños con TEL-ER tienen dificultades tanto para utilizar gestos y expresionesfaciales como para interpretar las de los demás [38].

En el trabajo ya comentado de Bishop et al [37] sobre inter-cambios conversacionales entre niños y adultos, muchos de losniños tenían importantes problemas pragmáticos, mientras queel resto manifestaban los típicos problemas del TEL. De formasorprendente encontraron que los niños con TEL, tuvieran o noproblemas pragmáticos evidentes, utilizaban menos respuestasno verbales que los niños con desarrollo normal y similar nivellingüístico. Por tanto, este escaso uso de indicadores de comu-nicación no verbal no se puede interpretar como una señal deinmadurez lingüística ni ser una consecuencia de la misma.

Pragmática y cognición social

La expresión ‘teoría de la mente’ (TM) fue propuesta por Pre-mack [39] para hacer referencia a la habilidad de explicar, pre-decir e interpretar la conducta en términos de estados mentales,tales como creer, pensar o imaginar. El constructo de TM nos hapermitido establecer una estrecha conexión entre la investiga-ción básica en psicología del desarrollo y las aplicaciones clíni-cas, plasmadas principalmente de la reinterpretación de los tras-tornos del espectro autista; igualmente nos ha ayudado a incre-mentar nuestra comprensión de la cognición social [40].

De especial interés son los trabajos que han investigado eldesempeño en tareas de TM de niños con TEL, si bien su núme-ro es bastante escaso y contradictorio. La misma identificacióndel TEL, debido a la heterogeneidad de la población que pre-senta este trastorno, hace muy difícil su investigación, empe-zando por la misma definición de los controles experimentalespara niños con TEL [13].

Shields et al [41] llevaron a cabo una investigación sobrealgunos aspectos de la cognición social (entre ellos, ejecuciónde tareas de creencias falsas) en niños con autismo de alto ren-dimiento, niños con TEL y niños con TSP, comparándolos conniños con desarrollo normal. Sus resultados indicaron que losniños del grupo TSP fracasaban en las tareas de creencias fal-sas, de forma similar a los niños autistas de alto rendimiento.Sin embargo, el nivel alcanzado por los niños con TEL se en-contraba próximo al de los niños con desarrollo lingüístico nor-mal. Los autores atribuyeron las mínimas diferencias que seregistraron entre el grupo TEL y el control a las demandas decomprensión lingüística de las tareas de TM. Por tanto, laspequeñas diferencias existentes entre niños normales y niñoscon TEL obedecen, no a un déficit de TM, sino a las posiblesdiferencias en comprensión del lenguaje.

Otro problema que suele presentarse en los estudios sobre lahabilidad de TM en TEL es que no siempre los niños que se in-cluyen en la muestra experimental alcanzan los criterios esta-blecidos de definición del trastorno, como sucede en la investi-gación ya mencionada de Shields et al [41]. Igualmente, paraque estos niños tengan un nivel lingüístico similar al de los ni-ños del grupo control, se seleccionan niños de mayor edad [42].

En función de los datos de los que disponemos en la actuali-dad, no parece probable que se puedan desarrollar las habilida-des de TM en ausencia de unos requisitos lingüísticos mínimos:desde la pura gramaticalidad del mensaje [43] hasta la compren-sión del significado de determinados verbos sobre actividadmental, tales como pensar, saber o recordar [44], por lo que, apesar de tratarse de un tema no totalmente clarificado, no pode-mos descartar un desarrollo tardío de las habilidades de TM enniños con TEL. Es probable que sus dificultades lingüísticas aedades tempranas impidan el desarrollo de los modelos comuni-cativos idóneos que facilitan la emergencia de la TM [45]. Algu-nas aportaciones [46] nos indican que, por ejemplo, las madresde niños hablantes tardíos usan en las conversaciones con sushijos menos términos sobre estados mentales que las madres deniños con desarrollo normal, probablemente ante la percepciónde que sus hijos no captan plenamente el significado de estos tér-minos. En otras poblaciones que, por definición, son no hablan-tes o hablantes tardíos, como los niños sordos, se ha comproba-do igualmente un retraso significativo en el desarrollo de la TM,a pesar de una presentación signada de las tareas [47-49].

DEL TEL AL AUTISMO, O ¿DE LA GRAMÁTICA A LA PRAGMÁTICA?

Siguiendo el hilo de la exposición previa, en un momento denuestra historia más reciente nos llegamos a encontrar con unadisyuntiva de difícil solución: si los niños con TEL sólo mani-fiestan dificultades con los aspectos formales del lenguaje y silos problemas pragmáticos son exclusivos del autismo, ¿cómocatalogar a unos niños que presentan en mayor o menor gradoambos tipos de manifestaciones? No se les podía diagnosticar deTEL, debido a sus problemas pragmático-comunicativos, ni tam-poco entraban en la categoría de autismo, puesto que no mani-festaban dificultades significativas en los otros dos componentesde la tríada del autismo (relación social y conductas estereotipa-das y restringidas). Estos niños entraban en la categoría de TSP yen torno a ellos se generó el debate ya comentado [50].

A esta situación pudo contribuir la primera caracterizacióndel síndrome semántico-pragmático [2], que consideraba que ellenguaje en estos niños era completamente normal en sus aspec-tos gramaticales y semánticos, circunscribiendo sus problemasal ámbito estrictamente comunicativo. Unos años más tarde,Bishop et al [3] ya señalaron que el lenguaje de los niños conTSP no era tan ‘normal’, puesto que presentaban un retraso ensus desarrollo hasta los 6 años aproximadamente y tambiéndetectaron un retraso del lenguaje receptivo con respecto alexpresivo. En un trabajo posterior, Rapin [51] reformuló la sin-tomatología del TSP, añadiendo al cuadro inicial dificultadessemánticas, referidas a problemas de evocación de palabras ydéficit de comprensión del habla conexa, por lo que ya el pro-blema no era exclusivamente pragmático.

En la actualidad, como hemos expuesto previamente, el de-bate en torno a la categoría diagnóstica de TSP se debe plantearen otros términos, puesto que los problemas estructurales dellenguaje no parece ser exclusivos del TEL ni los problemaspragmáticos se circunscriben únicamente al espectro del autis-mo. Por tanto, si los niños con TEL pueden presentar problemaspragmáticos, además de los propiamente gramaticales, ¿por quéhay que considerar que los niños cuyas principales dificultadesse circunscriben al área pragmática deben necesariamente ase-mejarse a los niños con autismo?

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Según el DSM-IV [52], el trastorno autista es el prototipo detrastorno ‘generalizado’ del desarrollo, lo que quiere decir queafecta a varias áreas de funcionamiento, que son las que consti-tuyen la tríada del autismo: trastornos de lenguaje, de las rela-ciones sociales y del repertorio conductual e imaginativo. ElTEL, por el contrario, es un ejemplo paradigmático de un tras-torno ‘específico’ del desarrollo, esto es, que afecta a un únicodominio, en este caso al lingüístico [6]. Si el perfil lingüísticodel autismo y del TEL es el mismo o diferente ocupa gran partedel interés investigador actual, aunque parece claro que el tras-torno lingüístico central en el autismo es de tipo pragmático,siendo más variables los trastornos que afectan al plano formaldel lenguaje, todo lo contrario a los que sucede en el TEL. Pre-cisamente, la categoría de TSP estaría reservada para casos deTEL en los que sus principales dificultades lingüísticas seríande tipo pragmático, lo mismo que sucede en el autismo, aunqueexisten también casos de niños con el típico cuadro de TEL quetambién presentan dificultades pragmáticas.

Bishop [6] ejemplifica de una forma didácticamente magis-tral el cambio de orientación de la investigación sobre el temadel TSP. Si en los años ochenta se consideraba que el trastornofonológico-sintáctico (que parece corresponder a lo que en laactualidad corresponde al grupo más típico de TEL) era opues-to al TSP, puesto que en el primero las dificultades se circuns-cribían al plano estructural del lenguaje, mientras que en el TSPse producían en el plano referido al uso del lenguaje, en laactualidad está cambiando la consideración de que estructura yuso son dos polos que se excluyen mutuamente: puede habercasos de trastornos que afectan especialmente a la estructura dellenguaje, otros que se manifiesten principalmente en el uso dellenguaje, mientras que también puede haber casos de TEL confuncionamiento deficitario, en mayor o menor grado, tanto en laestructura como en el uso.

Por tanto, en función de los resultados de distintas investi-gaciones y de las sugerencias extraídas de los mismos, el tras-torno semántico-pragmático o trastorno pragmático del lengua-je sería un tipo de TEL en el que las principales dificultades lin-güísticas estarían referidas a las dimensiones de contenido y usocomunicativo del lenguaje.

Implicaciones para la evaluación de lenguaje

El debate en torno al TSP nos conduce a una reflexión sobre lastécnicas más usuales para la evaluación del lenguaje en los dis-tintos tipos de TEL. ¿Son las adecuadas?, ¿son lo suficientemen-te precisas como para diferenciar entre trastornos gramaticales ypragmáticos? En una serie de trabajos conducidos por Botting etal [53,54] se ha intentado delimitar el perfil psicolingüístico deun grupo de niños diagnosticados inicialmente de TSP en base ala puntuación de corte que establece el Children’s Communica-tion Checklist (CCC) [55], mediante la aplicación de una ampliabatería de tests. Llegaron a las siguientes conclusiones:

– Aproximadamente la mitad de los niños de la muestra pre-sentaban problemas estructurales del lenguaje, tanto a nivelexpresivo como comprensivo.

– El resto de los niños diagnosticados como TSP manifesta-ban indicadores diagnósticos propios del síndrome de As-perger o del autismo de alto rendimiento.

Aluden a la heterogeneidad de la población, compuesta porsujetos que sólo tienen en común la presencia de problemaspragmaticocomunicativos. Diferenciaron claramente dos gru-

pos de sujetos dentro del grupo inicial con diagnóstico de TSP:los casos considerados ‘puros’, cuyo perfil psicolingüístico seasemejaba al típico TEL, y un segundo grupo con síntomas adi-cionales característicos del espectro autista. Tal vez no sea elpropio problema pragmático en sí mismo lo que conduce a laconfusión diagnóstica, sino la escasa sensibilidad de algunos delos instrumentos de evaluación de determinados aspectos deldesarrollo del lenguaje.

Retomando la reflexión relativa a las aportaciones másrecientes sobre los problemas pragmáticos del lenguaje, pode-mos especular que un importante proceso psicolingüístico, co-mo es la comprensión del lenguaje, puede ayudarnos a clarificarparte del debate en torno al TSP. Hace ya una década, Craig et al[36] propusieron que los errores gramaticales que presentabanlos niños con TEL no constituían una constante, sino que varia-ban en función de las demandas del discurso. Tras analizar losmodelos discursivos de niños con TEL, determinaron que notodos se comportaban de la misma forma ni cometían el mismotipo de errores gramaticales en función de sus demandas, sinoque se llegaron a diferenciar dos claros subgrupos en la conduc-ta discursiva: niños con deficiencias expresivas (TEL-E) y niñoscon deficiencias expresivas y receptivas (TEL-ER). Mientrasque los niños TEL-E tendían a omitir en su discurso morfemasde enlace (conjunciones y preposiciones, principalmente) y fle-xiones en los momentos discursivos más demandantes, losniños con TEL-ER omitían todo tipo de morfemas y flexionesen diferentes categorías discursivas, independientemente de quefueran más o menos demandantes. La consideración de las dife-rencias entre los dos grupos de niños con TEL nos parece quetiene un gran interés a la hora de abordar los problemas relati-vos a la pragmática discursiva. Deberíamos, tal vez, retomar lacaracterización del DSM-IV [52] sobre el trastornos mixto dellenguaje receptivo-expresivo: ‘el niño puede seguir instruccio-nes de manera incorrecta o no seguirlas en absoluto, y dar res-puestas tangenciales o inadecuadas a las preguntas que se le for-mulan. El niño puede ser excepcionalmente silencioso, o por elcontrario, muy locuaz. Las habilidades para la conversación (p.ej., respetar turnos, mantener un tema) suelen ser muy deficien-tes o inadecuadas’. Ante esta descripción, una vez realizada unaminuciosa evaluación de la comprensión del lenguaje y unaexclusión de los niños con probable sintomatología propia delespectro autista, no consideramos que sea necesario apelar a unanueva categoría diagnóstica independiente al TEL. La probablediferencia entre el trastorno mixto del lenguaje expresivo-recep-tivo (TEL-ER) según el DSM-IV y el TSP es que en los prime-ros deben existir más dificultades de comprensión del significa-do estrictamente estructural y literal, mientras que en el TSPestos problemas de comprensión se deben centrar especialmenteen el ámbito discursivo. No obstante, la información de la quedisponemos no nos permite afirmar la ‘normalidad’ de la com-prensión literal y gramatical en el TSP, por las importantes in-fluencias contextuales que intervienen en dicha comprensión.

Consideramos que la investigación actual sobre los trastor-nos del lenguaje en la infancia debería avanzar hacia el diseñode instrumentos para la evaluación de la comprensión del len-guaje en todas sus dimensiones (léxica, gramatical y pragmáti-ca), con suficientes garantías psicométricas, para poder llegar adiferenciar entre el TEL-ER y el TSP o para unificar su diag-nóstico. Igualmente, abogamos por una estricta aplicación delos criterios diagnósticos del autismo para evitar esa especie devacío en el que se ha querido ubicar al TSP. Especificidad fren-

DISFASIAS PRIMARIAS

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te a generalización; aquí debe situarse, por el momento, la clavediagnóstica precisa.

EL FUTURO

La evidencia de la que disponemos en la actualidad nos sugie-re que se pueden delimitar áreas de fuerzas y debilidades de lasdistintas dimensiones del lenguaje en diferentes condicionesclínicas [56]. Se ha documentado igualmente el alto riesgo deautismo entre hermanos de individuos con TEL [57]. Sabemosigualmente que personas diagnosticadas en su infancia de au-tismo pueden llegar, con el avance de la edad, a confundirsesus manifestaciones con las características del TEL-ER [17].Parece existir un solapamiento entre los perfiles lingüísticosdel TEL y del autismo, que puede tener importantes implica-

ciones teóricas y abrir nuevos ámbitos de investigación; en de-finitiva, es probable que los fenotipos del autismo, del TEL yde otras patologías que afectan al lenguaje nos conduzcan a labúsqueda de un posible genotipo común y compartido entreellas. Es probable que en un futuro los avances científicos nosconduzcan a una mejor comprensión del lenguaje, de las perso-nas que presentan distintos tipos de trastornos que afectan allenguaje, así como a la búsqueda de nexos de unión entre lostrastornos que afectan a los aspectos más puramente computa-cionales del lenguaje y aquellos en los que están más implica-dos los problemas más vinculados con el contenido y el uso dellenguaje. Poco a poco los avances de investigación nos estánayudando a buscar conexiones comunes entre distintos trastor-nos y esperamos que en un futuro nos clarifiquen este continuoentre el TEL y el autismo.

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