del río - 2002 - las pruebas de esfuerzo - 15v14n01a13025978pdf001

Clin Invest Arterioscl 2002;14(1):41-50 41

Bases fisiopatológicas del esfuerzo físico.Fisiología de las pruebas de esfuerzo

Tipos de ejercicioTradicionalmente se diferencian tres tipos fun-

damentales de ejercicio: isotónico (dinámico o lo-comotor), isométrico (estático) y de resistencia.

En el ejercicio isotónico o dinámico se produceun cambio en la longitud muscular, con pequeño onulo cambio en la tensión. Implica varios gruposmusculares y se mantiene en el tiempo (ejerciciode resistencia), con incrementos y decrementos desu intensidad. Durante el mismo, el organismo uti-liza la vía aeróbica del metabolismo celular, lo queimplica que el aporte y la demanda de oxígeno alos tejidos deben estar en equilibrio. Si la demandatisular de oxígeno supera a la oferta, las células re-currirán a las vías anaeróbicas para obtener laenergía complementaria. Tras la activación delmúsculo esquelético se reduce el tono vagal, la ac-ción de bombeo de los músculos aumenta el retor-no venoso (precarga), y de acuerdo con la ley deFrank-Starling aumenta el gasto cardíaco. Confor-me el ejercicio se hace más intenso, los mecanis-mos reflejos aumentan la secreción de catecolami-nas, la frecuencia cardíaca aumenta en mayorproporción, y la estimulación de la contractilidadmiocárdica hace que el gasto cardíaco siga aumen-tando a pesar de reducirse el tiempo de llenadodiastólico. La respuesta cardiovascular es propor-cional a la masa muscular movilizada y a la inten-sidad del ejercicio1. El aumento de la frecuenciacardíaca (FC) debido al descenso del tono vagal es

la respuesta inmediata al ejercicio. Este aumentose sigue de un incremento del tono simpático. Du-rante el ejercicio dinámico la FC aumenta lineal-mente con el trabajo cardíaco y el consumo de oxí-geno (VO2). La respuesta al ejercicio de la FC se veafectada por factores como la edad (descenso en laFC máxima media que se debe a influencias neura-les), posición corporal, condición física, estado deentrenamiento, volumen sanguíneo y presencia de distintas enfermedades2. El ejercicio dinámicoes el que más aumenta la FC. La presión arterial(PA) sistólica aumenta como resultado del incre-mento del gasto cardíaco mientras que la diastólicageneralmente se mantiene o puede descender en al-gunos sujetos normales. Tras el máximo ejerciciolas cifras basales suelen recuperarse en unos 6min. Puede haber aumento inadecuado de la PAsistólica (menos de 20-30 mmHg) en pacientes conestenosis del tracto de salida aórtico, disfunciónventricular izquierda o isquemia miocárdica. La hi-potensión durante el ejercicio suele indicar enfer-medad cardíaca grave, valvular o miocárdica3.

En el ejercicio isométrico o estático se realiza unpequeño o nulo cambio en la longitud muscular.Implica a pocos músculos, que realizan una con-tracción rápida y enérgica, incrementando signifi-cativamente su tensión. Se utilizan vías anaerobiasdel metabolismo celular, generándose una deudade oxígeno que debe compensarse en el período derecuperación. Predomina la potencia muscular (p.ej., handgrip), que supone una gran sobrecarga devolumen al ventrículo izquierdo aunque el gastocardíaco no se incrementa tanto como en el ejerci-cio isotónico por la gran resistencia que ofrecen losmúsculos activados, lo que limita el flujo.

Por último, en el ejercicio de resistencia se com-binan contracciones musculares con movimiento.

Consumo de oxígeno (VO2)Es la cantidad de oxígeno que una persona pue-

de consumir durante la realización de un ejercicio

Palabras clave:Pruebas diagnósticas. Prueba de esfuerzo. ECG. Gammagrafíacardíaca. Enfermedad coronaria. Hipertensión.

Correspondencia: Prof. A. del Río Ligorit.P.º M.ª Agustin, 4-6, casa 5-3.º A. 50004 Zaragoza.Correo electrónico: [email protected]

I.J. Ferreira Montero. Coordinador. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

Las pruebas de esfuerzo

A. del Río, M.C. Ferrer, E. Gutiérrez Ibañes, F. Roncalés y A. San Pedro Feliu

Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza

Práctica clínica y arteriosclerosis

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FERREIRA MONTERO IJ. LAS PRUEBAS DE ESFUERZO

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dinámico que involucre a gran parte de la masamuscular total4. Representa la cantidad de oxígenotransportado y utilizado por las células en su meta-bolismo. Se mide en múltiplos de los requerimien-tos de oxígeno basales, es decir, en reposo, y suunidad es el MET (equivalente metabólico de oxí-geno). Un MET equivale a 3,5 ml de O2 por kilo depeso y por minuto, que se considera la media de lanecesidad de oxígeno en cada persona en condicio-nes basales.

El VO2 se relaciona con la edad (disminuye conla edad), el sexo (menor en mujeres), el entrena-miento físico (lo aumenta), la herencia y el estadoclínico cardiovascular.

El consumo miocárdico de oxígeno (MO2)El MO2 viene determinado por: la tensión de la

pared intramiocárdica (presión sistólica ventricu-lar izquierda × volumen telediastólico/grosor de lapared ventricular izquierda), la contractilidad y lafrecuencia cardíaca. La medida exacta requiere ca-teterización, pero puede ser evaluada durante laprueba de esfuerzo mediante el “doble producto”(frecuencia cardíaca × PA sistólica). Existe una re-lación lineal entre el MO2 y el flujo coronario y enla estenosis coronaria con frecuencia no puedemantenerse el flujo coronario adecuado durante elejercicio apareciendo isquemia miocárdica.

Fisiopatología de la respuesta isquémica del miocardio

El corazón es un órgano principalmente aeróbi-co. Ya en reposo la extracción de oxígeno en la cir-culación coronaria es máxima y el único mecanis-mo disponible para aumentar el consumo deoxígeno por el miocardio es aumentar su perfusiónmediante el aumento del flujo coronario, que en elejercicio se consigue disminuyendo las resistenciasarteriolares coronarias. En pacientes con arterios-clerosis progresiva de los vasos epicárdicos existeun umbral isquémico más allá del cual durante elejercicio pueden producirse alteraciones en la fun-ción diastólica y sistólica, cambios ECG y dolor to-rácico. El subendocardio es más susceptible ante laisquemia porque está sometido a mayor tensión, loque provoca mayor demanda relativa de oxígeno.

Los cambios dinámicos en el tono de las arteriascoronarias por la presencia de una placa de atero-ma disminuye el flujo coronario durante el esfuer-zo, más en el subendocardio, limitando la oferta deoxígeno a estas regiones. Como consecuencia, seacorta la duración del potencial de acción endocár-dico, se crean gradientes eléctricos y se originancambios en el segmento ST3.

Protocolos de las pruebas de esfuerzo Métodos y medidas

Durante la prueba de esfuerzo (PE) el paciente sesomete a un estrés físico o farmacológico crecientey, con el fin de que las medidas realizadas durante laprueba tengan suficiente validez y reproducibilidad,se han diseñado diversos protocolos de esfuerzo quese describen a continuación. Aunque el que más seutiliza es el protocolo de Bruce en tapiz rodante (tre-admill), cada paciente necesita un tipo diferente deesfuerzo, según su condición física y los objetivos dela prueba. La dureza del protocolo debe individuali-zarse según la resistencia del paciente5.

Un esfuerzo inicial excesivo provocará el agota-miento prematuro, impidiendo el cálculo preciso dela capacidad funcional; a la inversa, un protocolodemasiado suave prolongará inútilmente la pruebasin alcanzar sus objetivos. Por ello, estos protocolosdeben manejarse con flexibilidad, prolongando uomitiendo determinados estadios según se consideremás apropiado. El momento de terminar la pruebadepende de los síntomas que presenta el paciente, lafrecuencia cardíaca alcanzada, el comportamientode la PA, el análisis de gases respiratorios o cuandoaparezcan datos del ECG que aconsejen suspender-la. Se considera PE máxima la que se suspendecuando el paciente alcanza la capacidad límite deesfuerzo o la FC máxima teórica. (220-edad). Seconsidera submáxima cuando se detiene al alcanzarel 85% de la FC máxima teórica5.

Protocolos de esfuerzo físico1. Con tapiz rodante. Actualmente son los más

utilizados por proporcionar un ejercicio más fisio-lógico y ser mejor tolerados. El paciente caminasobre un tapiz rodante que va aumentando progre-sivamente la velocidad, inclinación o ambas.

El protocolo de Bruce es el más utilizado. Secompone de un estadio de calentamiento seguidode estadios de 3 min de duración en los que se au-menta tanto la velocidad como la inclinación deltapiz. En pacientes con una capacidad de esfuerzomuy limitada se utiliza el protocolo de Bruce modi-ficado, que incluye dos fases de calentamiento de 3min a 2,5 km/h y pendiente de 0 y 5º, respectiva-mente. El protocolo de Bruce tiene el inconvenien-te de provocar un incremento de carga disconti-nuo, lo cual dificulta la adaptación del paciente alesfuerzo y puede subestimar su capacidad física.

El protocolo de Naughton se compone de esta-dios de 1 a 2 min con incrementos de un MET en-tre ellos. Se utiliza en pacientes con capacidad deesfuerzo muy limitada por permitir una mejor tole-rancia y duración de la prueba.



Los protocolos de incremento continuo de carga(ACIP, Blake) provocan un incremento gradual dela carga cada 1 o 2 min, lo cual permite una mejoradaptación al esfuerzo y una estimación más preci-sa de la capacidad funcional.

2. Con cicloergómetro. El paciente pedalea con-tra una resistencia controlada y creciente, medidaen vatios o kilopondios/min. Normalmente se ini-cia con una carga de 25 W y se incrementa en otros25 cada 2 o 3 min. Requiere menos espacio y esmás barata que el tapiz rodante, pero muchos pa-cientes se adaptan peor a este tipo de esfuerzo y sesubestima la capacidad funcional máxima.

3. Otros protocolos. Existen otras modalidadesque se pueden usar con fines específicos en pacien-tes con incapacidad para caminar o para estimar lacapacidad física en una actividad concreta, comoson el cicloergómetro braquial y la ergometría deremo. En general, el esfuerzo braquial producemás artefactos y menor tolerancia.

Medidas durante la prueba de esfuerzo6

Durante la PE se evalúan sistemáticamente di-versas variables clínicas, electrocardiográficas y enocasiones metabólicas que permiten, por una par-te, estimar de forma objetiva el grado de esfuerzodel paciente y, por otra, determinar la necesidad desuspender la prueba según los objetivos que se ha-yan fijado.

1. Parámetros clínicos: PA, FC, dolor torácico,signos de insuficiencia circulatoria (hipoperfusión,cianosis, palidez), estado del paciente (disnea, can-

sancio, mareo, percepción de intensidad subjetivade esfuerzo).

2. Parámetros electrocardiográficos: descenso delsegmento ST, elevación del segmento ST, arritmias.

3. Parámetros metabólicos: trabajo realizado enMET, consumo de O2, eliminación de CO2, concen-tración de lactato.

4. Ergometría con medición de parámetros me-tabólicos1,7: proporciona una estimación más pre-cisa de la capacidad funcional del paciente. Se analizan de forma continua durante la prueba pa-rámetros ventilatorios (volumen corriente, frecuen-cia respiratoria) y las presiones parciales inspirato-rias y espiratorias de O2 y CO2. También puederealizarse determinación sanguínea de lactato. Losparámetros estimados más importantes son la cap-tación respiratoria máxima de O2 y el umbral anae-róbico. En condiciones normales la captación deO2 es un índice indirecto del gasto cardíaco.

Indicaciones y contraindicaciones de laspruebas de esfuerzo. Guías para su aplicación

Aunque la enfermedad más comúnmente estu-diada o valorada mediante una PE es la cardiopatíaisquémica (CI), hoy día se emplean también para lavaloración de otras enfermedades cardíacas comolas valvulopatías, las arritmias, la insuficiencia car-díaca crónica, la valoración funcional deportiva yla hipertensión arterial. Utilizamos la clasificaciónpublicada por los consensos de ACC/AHA (Ameri-can College of Cardiology/American Heart Associa-tion), según los cuales las recomendaciones parasometer a un paciente a un estudio ergométricoson las siguientes:

– Clase I. Trastornos en los cuales hay evidenciao acuerdo general de que un procedimiento o trata-miento es útil y eficaz.

– Clase II. Trastornos en los cuales hay diferen-cias de opinión sobre la utilidad y eficacia de unprocedimiento o tratamiento.

– Clase IIa. El peso de la evidencia es favorablepara la mayoría.

– Clase IIb. La utilidad está menos establecida.– Clase III. Trastornos en los cuales hay eviden-

cia de que el procedimiento o tratamiento no esútil y, en algunos casos, puede ser perjudicial.

Contraindicaciones de la prueba de esfuerzoAunque las ergometrías son generalmente segu-

ras, se han descrito infarto de miocardio o muerte,con una incidencia de hasta 1 por 2.500 pruebas8.Por tanto, debe establecerse un buen criterio clíni-co para decidir qué pacientes deben someterse a


AbsolutasInfarto de miocardio reciente (menor de 2 días

de evolución)Angina inestable no estabilizada con medicaciónEstenosis aórtica importante sintomáticaInsuficiencia cardíaca no estabilizadaEmbolia pulmonarArritmias cardíacas incontroladas que causan

deterioro hemodinámicoDisección aórticaPericarditis o miocarditis agudaIncapacidad física o psíquica para realizar la prueba

de esfuerzoRelativas

Estenosis valvular moderadaHipertensión arterial graveTaquiarritmias o bradiarritmiasAnormalidades electrolíticasBloqueo auriculoventricular de segundo o tercer gradosMiocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción

al tracto de salida del ventrículo izquierdo

Tabla 1. Contraindicaciones para la realización de pruebas de esfuerzo




las PE. Las contraindicaciones tanto absolutascomo relativas se exponen en la tabla 1.

Indicaciones de la prueba de esfuerzo (tabla 2)

1. PE en la cardiopatía isquémica. El valor de laPE en el estudio de la CI reside en la posibilidad deevidenciar alteraciones electrocardiográficas que,ausentes en reposo, pueden manifestarse con elejercicio.

Los objetivos del estudio son:

– Valoración diagnóstica. Estudiar la posibilidadde que un individuo determinado presente CI signi-ficativa.

– Valoración pronóstica. Estimar la gravedad yprobabilidad de complicaciones cardiovascularesposteriores.

– Valoración terapéutica. Documentar los efec-tos de un tratamiento aplicado.

2. PE en el postinfarto de miocardio. El test de es-fuerzo se ha considerado útil para la evaluación yla decisión del tratamiento en los pacientes postin-farto agudo de miocardio (IAM)9. Por muchas y di-ferentes razones hay grupos de pacientes con IAMen los cuales no se puede realizar la PE y que cons-tituyen el grupo de peor pronóstico, como revelanlos datos del estudio GISSI-210. Teniendo en cuentaestas consideraciones, la PE post-IAM tiene comoobjetivo proporcionar información que permita es-tratificar el riesgo y establecer un pronóstico, la ca-pacidad funcional para poder prescribir una pautade actividad física al alta hospitalaria y la adecua-ción del tratamiento médico, así como la necesidad

de emplear otros medios de diagnóstico y/o opcio-nes terapéuticas.

3. PE en posrevascularización. La PE realizadaen la fase temprana posrevascularización tienecomo objeto determinar el resultado inmediato delprocedimiento efectuado. Cuando se realiza en unafase tardía (pasados 6 meses) se encuentra encua-drada en la evaluación de la CI crónica subyacente.Generalmente en pacientes poscirugía de revascu-larización, la PE tiene importantes limitaciones, yaque son frecuentes las alteraciones basales del elec-trocardiograma, lo que hace que sean más útileslas PE acompañadas de técnicas de imagen. En pa-cientes postangioplastia coronaria percutánea elobjetivo de la PE es la identificación de reestenosis,debiendo ser estudiados más tardíamente (entrelos 3 y 6 meses) postangioplastia o stent.

4. PE en mujeres. En las mujeres es más difícilrealizar el diagnóstico de enfermedad coronariaque en los varones debido a la menor prevalenciade CI (prácticamente la mitad de las mujeres me-nores de 65 años con clínica de angina en el estu-dio CASS tenían las coronarias normales)11. La de-presión del segmento ST al esfuerzo es menossensible en mujeres que en varones, lo cual reflejala menor prevalencia de enfermedad coronaria gra-ve en mujeres y la incapacidad de muchas de ellasde alcanzar la máxima capacidad aeróbica12. Noobstante, una PE negativa en mujeres sigue pose-yendo un excelente valor predictivo negativo.

5. PE en adultos asintomáticos. Aunque diversosestudios han demostrado en adultos asintomáticosla existencia de lesiones coronarias, el empleo de laPE como método de detección poblacional no es deutilidad práctica. La indicación adecuada de la PE

Clase IEvaluación inicial de los pacientes con sospecha o seguridad de enfermedad coronariaPacientes con angina estable en los que se plantee revascularización percutánea o quirúrgica

Clase IIaPacientes con angina vasospásticaEvaluación inicial de pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y alteraciones electrocardiográficas

de la repolarización poco significativasPacientes tanto con baja como con alta probabilidad pretest de cardiopatía isquémica según sus síntomas, edad y sexoPacientes con enfermedad coronaria que presenten una evolución clínica desfavorablePacientes estables clínicamente para guiar su tratamiento médico

Clase IIbPacientes asintomáticos con varios factores de riesgo coronarioPacientes con enfermedad coronaria y anormalidades en el ECG basalPacientes estables clínicamente que son evaluados de forma periódica

Clase IIIPacientes sin evidencia de enfermedad coronaria con importantes alteraciones del ECG basal como patrón de preexcitación,

ritmo ventricular estimulado por marcapasos, depresión del segmento ST superior a 1 mm o bloqueo de rama izquierdaPacientes con esperanza de vida limitada por cualquier causa

Tabla 2. Indicaciones para la realización de pruebas de esfuerzo


en individuos asintomáticos no está definida y sólose realizará en varones mayores de 40 años y enmujeres de más de 50 años que presenten múltiplesfactores de riesgo, así como en sujetos sedentariosque quieran comenzar a realizar ejercicio físico in-tenso.

6. PE en la disfunción ventricular. Los pacientescon insuficiencia cardíaca presentan disminuciónde la tolerancia al ejercicio físico, por lo que la uti-lidad de la PE con análisis del intercambio de ga-ses en el proceso de evaluación es manifiesta. Basterecordar que un consumo de oxígeno pico inferiora 10 ml/kg/min es indicación clara de trasplantecardíaco13.

7. PE en las arritmias. La PE debe tomarse enconsideración como exploración complementariaen algunas situaciones específicas en pacientes consospecha o ya diagnosticados de arritmias.

– Arritmias supraventriculares. Tan sólo estaríaindicada la PE en el caso de que los síntomas se de-sencadenasen preferentemente durante el ejerciciofísico, si existe sospecha por otros datos de que supatogenia sea isquémica o en arritmias de esfuerzotratadas con fármacos.

– Arritmias ventriculares. Pueden clasificarse endos grupos: las relacionadas con la isquemia mio-cárdica y las no relacionadas con ella. El ejerciciofísico puede desencadenar arritmias ventricularestanto en pacientes con corazón aparentementesano como en aquellos que padecen una enferme-dad estructural cardíaca.

La prueba de esfuerzo en la cardiopatíaisquémica. Pruebas diagnósticas y pruebaspronósticas

Prueba de esfuerzo para el diagnóstico de enfermedad coronaria

La estimación de la probabilidad de padecer CIse basa en datos de la historia clínica (característi-cas del dolor, edad, sexo, factores de riesgo corona-rio), datos de la exploración física y ECG basal. Enfunción de estos datos, cuando un paciente es cata-logado clínicamente como angina típica, la proba-bilidad de tener CI es tan elevada que el resultadode la PE no cambia significativamente esta proba-bilidad. En la práctica, la PE con fines diagnósticostiene su mayor utilidad en pacientes con diagnósti-co dudoso con probabilidad intermedia de padecerCI (paciente con dolor no típico con factores deriesgo coronario). Además de la valoración de lossíntomas durante el esfuerzo, especialmente el do-lor torácico, se analizan otras variables para mejo-rar la utilidad diagnóstica de la prueba, como son

la depresión del segmento ST, el tiempo de comien-zo, la magnitud, la extensión y el tiempo de recupe-ración de dicha alteración. La sensibilidad y espe-cificidad diagnóstica de la prueba varían según lasdistintas publicaciones. Según diversos metaanáli-sis14,15, la sensibilidad media es del 68% y la especi-ficidad del 77%. La sensibilidad varía en funciónde la gravedad de la CI.

Limitaciones de la PE diagnóstica. Una de lasprincipales limitaciones de la PE diagnóstica es laalteración del ECG basal. En presencia de bloqueode rama izquierda, la depresión del segmento STno se asocia a isquemia, por lo que la PE conven-cional no tiene utilidad en este contexto. En pre-sencia de bloqueo de rama derecha, la depresióndel segmento ST en precordiales derechas (V1-V3)no se asocia a isquemia; sin embargo, la depresióndel ST en otras derivaciones aporta información si-milar a la obtenida en pacientes con ECG normal.Tanto la depresión del ST en ECG basal como la hi-pertrofia ventricular con alteración de la repolari-zación condicionan una menor especificidad sinafectar significativamente la sensibilidad15.

Diversos fármacos pueden condicionar el resulta-do de la PE: la digoxina puede provocar depresióndel ST al esfuerzo en sujetos sanos; los betabloquea-dores pueden atenuar la frecuencia máxima al es-fuerzo; los nitratos pueden atenuar la angina o ladepresión del ST al esfuerzo en sujetos con angina.

Interpretación de la prueba de esfuerzo. La apari-ción de dolor torácico indicativo de angina de pe-cho que aparece durante el esfuerzo es altamentesignificativa de isquemia. La depresión del segmen-to ST horizontal o descendente es un potente pre-dictor de enfermedad coronaria. La depresión “len-tamente” ascendente del ST (menor de 1 mV/s) seha asociado a una relativa probabilidad de CI. Laelevación del ST en derivaciones con ondas Q es re-lativamente frecuente; algunos autores han señala-do que es un marcador de viabilidad residual en elárea infartada16. La elevación del ST en un ECGnormal es un hecho infrecuente; representa isque-mia transmural (por lesión crítica o por espasmocoronario). Las alteraciones de la onda R con elejercicio no tienen significación pronóstica.

Prueba de esfuerzo para la evaluación pronóstica de la cardiopatía isquémica

La valoración pronóstica de la CI se debe iniciarcon los datos de la historia clínica, exploración físi-ca y exploraciones complementarias. Los datos queaporta una PE siempre han de ser valorados en elcontexto clínico del paciente. Los datos de la valo-






ración pronóstica de la PE se ha centrado en laprobabilidad de supervivencia y, menos frecuente-mente, en la probabilidad de supervivencia sinnuevo infarto de miocardio. Puede ser aplicada endiversas situaciones clínicas:

1. PE en cardiopatía isquémica estable. En estasituación, una de las más importantes variables deltest es la capacidad máxima de ejercicio, que estáen parte condicionada por el grado de disfunciónventricular izquierda (aunque también existenotras variables que la condicionan, como la edad,el estado físico o anímico del paciente). Existen di-versos parámetros que permiten valorar la capaci-dad de ejercicio, como su duración, los equivalen-tes metabólicos (MET) alcanzados, la máximafrecuencia alcanzada o el doble producto. Un se-gundo grupo de marcadores pronósticos aportadospor la PE son los relacionados con la isquemia in-ducida por el ejercicio. Estos marcadores incluyenla depresión del segmento ST, el número de deriva-ciones con dicha depresión, la configuración de lamisma (descendente, rectilínea o ascendente); la elevación del ST (en derivaciones sin onda Q) o la angina inducida al esfuerzo.

Según los datos del Duke Cardiovascular DiseaseDatabank17, la definición de una prueba “positivatemprana” (la que resulta de una depresión igual osuperior a 1 mm en los primeros dos estadios delprotocolo Bruce) identifica a pacientes de alto ries-go, mientras que aquellos que pueden alcanzar elcuarto estadio (independiente del grado de depre-sión del ST) son de bajo riesgo. Usando datos delCoronary Artery Surgery Registry18 se puede identi-ficar como pacientes de alto riesgo a los que tienenuna depresión igual o superior a 1 mm del ST y nopueden completar el primer estadio del protocoloBruce. Estos pacientes tienen una mortalidad anualdel 5%. Los que pueden alcanzar el tercer estadioBruce sin depresión del ST constituyen un grupo debajo riesgo con mortalidad anual menor del 1%.

Hay que señalar el limitado valor predictivo parainfarto de miocardio de una prueba negativa; la ma-yoría de las placas vulnerables son “angiográfica-mente no significativas” antes de su rotura; por tan-to, la posibilidad de la PE de detectar una placavulnerable está limitada por su pequeño tamaño y supoca repercusión en la limitación al flujo coronario.

2. PE postinfarto de miocardio. Tiene como ob-jetivo proporcionar información que permita valo-rar la capacidad funcional para poder aconsejar so-bre la actividad física al alta hospitalaria, adecuarel tratamiento y valorar la necesidad de emplearotros medios diagnósticos. Se pueden realizar:

– PE submáxima: generalmente se predeterminala finalización de la prueba al 70% de la FC máxi-ma teórica o un consumo de oxígeno equivalente a5 MET.

– PE limitada por síntomas: a partir del día 5-7tras el infarto y en ausencia de otras complicacio-nes. Tiene la ventaja de detectar más respuestas is-quémicas y una mejor estimación de la capacidadfuncional.

Los factores pronósticos de la PE en este grupode pacientes incluye: la depresión isquémica delsegmento ST igual o superior a 1 mm, particular-mente cuando se acompaña de síntomas a un bajonivel de ejercicio; capacidad funcional inferior a 5MET; respuesta inadecuada de la PA con incapaci-dad para aumentarla de 10 a 30 mmHg, si bienesta variable está condicionada por el tratamientoque lleve el paciente y los síntomas acompañan-tes.

3. PE después de revascularización (quirúrgicao tras angioplastia más stent). En general, la PEtiene importantes limitaciones en este grupo depacientes. Son frecuentes las anormalidades basa-les del ECG y su interpretación depende más delos síntomas, de la respuesta hemodinámica o dela capacidad de esfuerzo. Si el paciente desarrollaangina típica, en general se recomienda la prácti-ca de coronariografía. Si existen dudas sobre lainterpretación de los síntomas, las técnicas deimagen ofrecen mayor ayuda para la toma de de-cisiones.

Otras indicaciones de la prueba de esfuerzo

Aunque la aplicación fundamental de la PE es enla CI, hay otras enfermedades en las que tambiénaporta información útil:

1. PE en la hipertensión arterial. La utilizaciónhabitual de la PE en pacientes hipertensos es parael diagnóstico de enfermedad coronaria. Otras apli-caciones pueden ser la valoración del comporta-miento de la PA al esfuerzo, tanto en individuosnormotensos como hipertensos, valoración de laeficacia del tratamiento y la valoración previa alinicio de actividad deportiva.

– PE en la valoración de isquemia miocárdica enpacientes hipertensos. Tiene las mismas indicacio-nes y metodología que en los pacientes normoten-sos. En estos pacientes, la disminución del segmen-to ST no siempre indica afectación de arteriascoronarias epicárdicas, sino que puede deberse adisfunción microvascular. La presencia de una res-puesta hipertensiva en pacientes con sospecha de




enfermedad coronaria es indicador de enfermedadcoronaria de menor gravedad y con menor riesgode mortalidad19.

– PE para el diagnóstico de hipertensión arterial.Aunque no existen directrices aceptadas sobre lasindicaciones de la PE en el diagnóstico de la hiper-tensión, su relización puede ser de utilidad. Se pue-de considerar como respuesta hipertensiva la eleva-ción de las cifras en el máximo esfuerzo porencima de 220/105 mmHg20.

En pacientes basalmente normotensos se ha de-mostrado que la elevación patológica de la PA sis-tólica es un factor pronóstico para el desarrollo dehipertensión arterial establecida.

En pacientes con PA “limítrofe” la aparición deuna respuesta hipertensiva al esfuerzo hace preverque estos individuos van a ser hipertensos estable-cidos en pocos años y que van a desarrollar mayorhipertrofia ventricular que en los pacientes con res-puesta normal de la PA.

En pacientes hipertensos la PE puede aplicarsecon la finalidad de analizar la respuesta presora; sepueden diferenciar dos grupos de pacientes. Unosposeen una mejor adaptación de las respuestas peri-féricas y, conforme aumenta la intensidad del ejerci-cio, su PA tiende a no aumentar más, de modo que alfinal del esfuerzo sus cifras son similares a la de losnormotensos; estos pacientes se benefician del ejerci-cio físico para reducir su PA. Por el contrario, otrospacientes presentan resistencias periféricas elevadasy su PA aumenta progresivamente con el esfuerzo eincluso se mantiene después de haberlo terminado;estos pacientes deben iniciar tratamiento antihiper-tensivo antes de comenzar el ejercicio físico.

2. PE en la insuficiencia cardíaca, miocardiopatí-as y valvulopatías. La disminución de la toleranciaal ejercicio es uno de los síntomas principales quepresentan los pacientes con insuficiencia cardíacaindependientemente de su etiología. La PE con elanálisis del consumo de oxígeno en el pico del es-fuerzo proporciona una información reproducible,objetiva y fisiológica de la capacidad de ejercicio.

Numerosos estudios han demostrado que el con-sumo máximo de oxígeno es un predictor indepen-diente de mortalidad en pacientes con insuficienciacardiaca. Mancini et al21 observaron en pacientescandidatos a trasplante cardíaco que un valor deconsumo de oxígeno en el pico de esfuerzo mayorde 14 ml/kg/min se asociaba a un pronóstico másfavorable; sin embargo, un consumo menor almencionado, en particular en pacientes con disfun-ción ventricular izquierda, se considera una indica-ción relativa de trasplante cardíaco, ya que la mor-

talidad al cabo de un año de los pacientes que al-canzan o superan los niveles mencionados es simi-lar a la de los trasplantados. Si el consumo de oxí-geno en el pico de esfuerzo es menor de 10ml/kg/min, la indicación de trasplante es clara14.También puede emplearse la PE para valorar obje-tivamente la mejora funcional obtenida con el tra-tamiento y para optimizar el tratamiento rehabili-tador.

3. PE en la miocardiopatía hipertrófica. Aunquese consideraba una contraindicación para la PE, enla actualidad hay autores que encuentran gran uti-lidad en la realización de una PE para analizar larespuesta de la PA; una respuesta anormal supon-dría un signo de mal pronóstico de muerte súbita22.

4. PE en valvulopatías. La PE tiene un valor muylimitado en la valoración de las valvulopatías. Estácontraindicada en alguna de ellas, como la esteno-sis aórtica sintomática. La mayor parte de las vecesse acompañan de alteraciones basales del ECG queimpiden analizar la respuesta del mismo para de-tectar isquemia miocárdica. Únicamente tiene utili-dad la PE con análisis del intercambio de gases enla valoración funcional de algunas valvulopatías.

Pruebas de esfuerzo con isótopos. Pruebas de estrés farmacológico

El desarrollo instrumental de la medicina nu-clear, el empleo de nuevos radioisótopos y la utili-zación de ordenadores han permitido la puesta enmarcha de estudios de viabilidad miocárdica,cuantificación de reserva coronaria, pronóstico dela cardiopatía isquémica, que nos ayudan a valorarcon mayor precisión al paciente con CI.

TécnicasEn los estudios de perfusión miocárdica se ob-

tienen imágenes en tres situaciones distintas: unaimagen en reposo, otra de esfuerzo y la última (noen todas las ocasiones) transcurridas unas horas(reperfusión). La adquisición de imágenes se haceen proyección anterior, oblicua anterior derecha yanterior izquierda. La mayoría de los equipos dis-ponen de sistemas sincronizados con el ECG quepermiten valorar secuencias de imágenes represen-tativas del movimiento ventricular durante la ad-quisición de la tomografía. La reconstrucción delas imágenes genera cortes transaxiales del tóraxdel paciente. Sobre estos cortes se representan lasimágenes de las diferentes proyecciones, lo que fa-cilita su interpretación (fig. 1). Es muy importanteque todo el proceso de reconstrucción se repitaexactamente en las imágenes de reposo y esfuerzopara su correcta comparación.


RadioisótoposEl más empleado es el talio marcado isotópica-

mente, con el inconveniente de que la detección delas imágenes postesfuerzo han de ser inmediatas.La persistencia de defectos importantes suele re-querir la reinyección posterior. Los derivados deTc-99m permiten mayor tiempo para obtener imá-genes y además ofrecen las ventajas de una elevadasensibilidad y especificidad por la menor prevalen-cia de falsos defectos de atenuación23. Por otra par-te, con estos isótopos se pueden realizar estudiosde contractilidad y engrosamiento sistólico de for-ma simultánea, siendo los más usados en la actua-lidad el Tc-99m sestamibi, el Tc-99m teboroxim y elTc-99m tetrofosmín.

Utilidad diagnósticaLas PE con radioisótopos tienen algo más de

sensibilidad (83%) que las PE convencionales y es-pecificidad similar (73%). La capacidad pronósticaes semejante y su mayor aportación es el estudiode la “viabilidad miocárdica”24.

Indicaciones1. Pacientes con ECG basal anormal o con ano-

malías postesfuerzo de difícil interpretación (claseI).

– Imagen de bloqueo de rama izquierda.– Imagen de Wolff-Parkinson-White.– Signos de hipertrofia ventricular izquierda.

2. Mujeres con precordalgia y alteraciones de larepolarizacion de difícil interpretación en la PEconvencional (clase IIa).

3. Signos clínicos de estenosis u oclusión depuentes aortocoronarios (clase IIb).

4. Valoración sistemática de pacientes con angi-na de pecho (clase III).

Indicaciones de estudios de viabilidad miocárdicaDespués de los episodios agudos de isquemia

miocárdica, la contractilidad del músculo puedepermanecer durante un tiempo alterada por per-sistencia de la isquemia o por alteración de sumetabolismo (hibernación o aturdimiento). Esimportante conocer si existe la posibilidad deuna recuperación de este miocardio que pudierarestablecer una función sistólica normal. Los es-tudios con radioisótopos pueden establecer crite-rios que permitan tomar decisiones de revascula-rización.

1. Valoración de la posibilidad de revasculariza-ción quirúrgica frente al trasplante cardíaco en pa-cientes isquémicos con disfunción sistólica (clase I).

2. Valoración pronóstica de pacientes postin-farto de miocardio y mala función ventricular(clase II).

3. Valoración pronóstica postinfarto de miocar-dio con fracción de eyección normal (clase III).

Pruebas de estrés farmacológicasSon las que emplean la administración de fár-

macos para la provocación de isquemia. Pueden realizarse con control del ECG o, en una gran ma-yoría de ocasiones, con la inyección simultánea deradioisótopos.

Los mecanismos de acción de los fármacos emplea-dos se basan en el aumento del consumo de O2 por elmiocardio o produciendo redistribución del flujo co-



Figura 1. Imagen gammagráfica realizada con tetrofosmín Tc-99m de reposo (panel superior) y postesfuerzo (panel inferior).Defectos de perfusión en cara inferior.




ronario hacia territorios irrigados por coronarias sa-nas mediante vasodilatación máxima microvascular.

FármacosLa dobutamina aumenta el consumo de O2 por

el miocardio. Se emplea a dosis crecientes, comen-zando por 5 ug/kg/min e incrementando la dosiscada 2 o 3 min hasta un máximo de 40 ug/kg/min.Hay que hacer controles continuados del ECG y dela presión arterial para prevenir posibles complica-ciones.

El dipiridamol es un vasodilatador indirecto queaumenta los valores de adenosina endógena. La ad-ministración intravenosa del fármaco produce hi-peremia continuada durante más de 30 min, lo queprolonga la duración de los efectos secundarios,sobre todo el brocospasmo intenso. Necesita un ra-diotrazador (talio-dipiridamol).

La adenosina, con una vida media plasmáticamuy corta (0,6-1,5 s), tiene el mecanismo de ac-ción medido por los receptores específicos A2 quese encuentran en los vasos coronarios provocandouna intensa vasodilatación. Se inyecta por vía in-travenosa simultáneamente con un radioisótopoque se deposita en las zonas de mayor vasodilata-ción, volviéndose “oscuras” las menos perfundi-das.

La adenosina trifosfato es un producto presenteen el miocardio normal, precursor de la adenosinaendógena. Por vía venosa tiene una vida mediamuy corta (10 s), tiene menos efectos secundariosque la adenosina siendo idéntico su mecanismo deacción y método de empleo (fig. 2)25.

Indicaciones

1. Casos con sospecha clínica de enfermedad co-ronaria que no pueden realizar prueba de esfuerzoconvencional por:

– Enfermedad del aparato locomotor (clase I).– Enfermedad vascular periférica (clase I).– Alteraciones del ECG basal (clase IIa).

2. Evaluación del riesgo preoperatorio de cirugíamayor no cardíaca, sobre todo en pacientes con en-fermedad vascular periférica incapacitante (clase I).

3. Evaluación pronóstica en pacientes con enfer-medad coronaria con o sin infarto de miocardio(clase IIb).

4. Estratificación del riesgo tras infarto de mio-cardio (clase IIb).

Algunos autores afirman que los estudios de es-trés farmacológico realizados a partir del segundo

día después del ingreso aportan información pro-nóstica significativa, siendo el predictor más po-tente el tamaño total del defecto de perfusión26.

Conclusiones

1. Las PE miden la respuesta cardíaca a estímu-los que aumentan la FC y el gasto cardíaco.

2. Generalmente se realiza ejercicio isotónico odinámico que tiene una respuesta muscular más fi-siológica.

3. Se recomienda que las pruebas sean submáxi-mas o máximas, interrumpidas por la aparición desíntomas o por alcanzar la FC máxima (220-edad,lat/min).

4. En la mayoría de los protocolos se emplea eltapiz rodante siguiendo el protocolo de Bruce.

5. La PE es el método principal para el diagnós-tico de la CI y sus indicaciones y contraindicacio-nes están razonadas según un estudio clínico cui-dadoso de los pacientes.

6. La PE postinfarto de miocardio tiene valorpronóstico y es básica para indicar otras explora-ciones invasivas.

7. En la interpretación de la PE intervienen nu-merosas variables, aunque el comportamiento delespacio ST es el principal.

8. La PE puede ser útil, con las limitaciones quese indican, en el estudio de la hipertensión arterial,en la valoración de la insuficiencia cardíaca, en eldiagnóstico de algunas miocardiopatías y en la va-loración de las valvulopatías.

Figura 2. Imagen de perfusión miocárdiaca tras angioplastiatransluminal percutánea con defecto leve en cara inferior. Enlas dos primeras filas se representa el eje corto, en las del cen-tro el eje largo vertical y en las inferiores el eje largo horizon-tal26.




9. Las pruebas de estrés con fármacos se indicanen aquellos casos en que no pueda realizarse un es-fuerzo físico adecuado.

10. En los pacientes con dificultades en la inter-pretación del ECG y en las mujeres, las pruebascon radioisótopos, con ejercicio o con fármacos(dobutamina, dipiridamol, adenosina o adenosin-trifosfato), tienen valor diagnóstico y pronóstico,con una sensibilidad y especificidad al menos se-mejante a la PE convencional.

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