CLASE DEL DR GILMER – ANESTESIA GENERAL

lourdes rodriguez 0-4:19

Habia un grupo de pacientes que no podían ser sedados por sedación consciente xq presentaba una enfermedad sistémica, existe la posibilidad bajo anestesia general. En la década del 80 este método no era tan aceptado por los padres, pero actualmente es una alternativa muy influente, dentro de los pacientes con enfermedades sistémicas que requieren tratamiento odontológico, enfermedades nefrológicas, renales, con estos paciente la cantidad de medicamente tiene q ser disminuida, problemas cardiacos, pacientes con problemas musculo esqueléticos, estos pacientes tienen otras particularidades q tenemos q tener en cuenta, xq va a sangrar, interaccion medicamentosa, problemas respiratorios, problemas cardiacos, síndromes.

Vamos a ver un caso, es un paciente con tromboblastemia de glanzmann, tiene problemas de algunos receptores para plaquetas, es un niño de 6 años 5 meses diagnosticado y hospitalizado por tromboblastemia de glanzmann , los de medicina hacen una interconsulta a odontopediatria para desfocalizar porque su tratamiento va a ser fundamentalmente con cortocoides y si tiene focos de infección no va a ser muy beneficioso para el paciente, clínicamente presenta C2 (caries en dentina), Remanentes radiculares, dolor espontaneo es decir pulpitis irreversible en esta pieza y por estos motivos el paciente va a entrar a sala de operaciones.

En diagnosticos tenemos: paciente varón de 6 años 5 meses, diagnosticado con tromboblastemia de glanzmann, Tiene gingivitis marginal asociado a la enfermedad sistémica tiene caries dental, pulpitis, remanente coronaria, remanente radicular, conducta negativa.

Radiográficamente vemos la pieza con remanente radicular y la pieza con aparente compromiso pulpar.

Mayumi: 4:20-8:39

Dentro del plan de tratamiento por su condición sistémica entra a sala de operaciones, el resto lo manejan ustedes, la fase preventiva, educativa, curativa.

El primer paso que se realiza para trabajar bajo anestesia general es indicar una serie de exámenes entre ellos: Hemograma completo ( tiempo de sangría, tiempo parcial de tromboplastina activada, tiempo de protrombina, TGP, hemoglobina, etc) y su anticuerpo para Hepatitis B.

En la siguiente cita nosotros vamos a evaluar estos exámenes, por ejemplo el:

Hematocrito = 65% , Hemoglobina = 10 , Leucocitos de 5000-10000, Plaquetas min 100000, normalmente 150000-450000, Tiempo de protrombina = 12 segundos T, Tiempo parcial de tromboplastina activada = 35 + 5 segundos, Examen de orina normal, TGP = 7 (máximo 50) , Grupo sanguíneo: O + , VIH: no reactivo, Anticuerpo Hepatitis B : No reactivo.

Ademas evaluaremos el riesgo quirúrgico, si todo esta bien empezamos a realizar su historia clínica (anamnesis, examen clínico, plan de tratamiento y consentimiento informado).

Cuando un paciente amerite una avaluación adicional lo haremos mediante una interconsulta, en este caso por hematología tanto pre y postoperatorio, tenemos que tomar en cuenta las indicaciones que nos remitan, siempre recomendaran las intervenciones poco cruentas por ello debemos de salvar la mayor cantidad de piezas y solo realizar las exodoncias en ultima instancia.

Shady 8:40-12:59

Y cómo vamos a extraer? Hay van a funcionar las plaquetas de lo contrario el paciente va a sangrar.

4to paso: una vez que ha pasado interconsulta, el paciente debe evaluar por anestesiología y pude ser ASA II, MALAPAMTI II, es la posibilidad para intubar va de I-IV, desde más sencillo hasta la más dificultosa. La IV no se aprecia la úvula. Dentro de la sindicaciones que da anestesiología nada vía oral 8 horas antes, luego seguí las indicaciones que da hematología, es decir tomar la cápsula del ácido tranexámico y ellos le entregan una receta de ceboramen.

5to paso: recién los pacientes estarán entrando a la sala de operaciones, miren cuantos pasos para llegar a la operación. Es citado y a las 10.30 entra a enfermería de anastesiología, a las 11 de la mañana le están empezando a trnasfundir sus dos unidades y nosotros vamosa empezar a la 11.5. Hay estamos preparando al paciente e iniciando los tratamientos. Dentro de los procedimientos que vamos a hacer son muy diversos, recuenden que este paciente presentaba lesiones en esmalte y empezamos a hacerlas restauraciones. Hay el paciente esta intubado, algunas veces usamos el clamp para separar tejidos blandos. hacemos la limpieza la eliminación de la lesión y empezamos a restaurar por cuadrantes. Nos gusta mucho usar la resina fluida cuando las lesiones son muy pequeñas y estamos culminando ese cuadrante, lo mismo hacemos con las otras piezas. Finalmente el pulido, eso es sencillo. Lo más difícil es preparar al paciente, en el otro cuadrante tenemos una pulpectomía era por lo que entraba el paciente el dolor era espontáneo y no podíamos atender al paciente.

Estamos aislando, apertura, consideren que no es fácil tomarla conductometría hay formas de tomar la longitud radicular, estamos haciendo instrumentación rotatoria con proteiper, irrigamos, secamos y vamos a proceder a obturar

Milagros 13:00-17:19

Usamos un ionómero fluido para aislar el óxido de zinc del tto pulpar de nuestra incrustación de resina. Aplicamos adhesivo de VII generación, aplicamos una capa de

resina fluida, polimerizamos y empezamos a colocar los incrementos. En un pte convencional esto es sencillo, pero miren este pte los remanentes coronarios como están 7.1 y 8.1, y exodoncia del remanente radicular 7.5. La particularidad que utilizamos acá es hemocolágeno con sulfato férrico para que nos ayude de manera local a coagular, además de la sutura (con vitril que evita que el post operatorio sea muy traumático) que se realiza en ese sector. Por una pieza este tipo de ptes puede llegar a emergencia, incluso por un recambio de dentición decidua a dentición permanente genera siempre hemorrágea,

A la 1 de la tarde masomenos ya el pte presenta escaso sangrado. A las 2 de la tarde el pte despierta y ya no sangra. A las 8 de la noche recibe su transfusión 2 unidades de plaqueta más antibiótico. A las 9 ya está estable.

En otro control la madre ya refiere que su niño no presenta dolor, no hay edema, el coágulo está estable y se continúa con la medicación. Como tiene problemas de plaqueta el pte no recibe AINES, sino paracetamol. Y luego se le da el alta en odontología. Entonces estos son los pasos para que pte entre en anestesia general.

KATHY VARGAS: 17:20-21-39 – dr gilmer

Entonces es muy bonito cuando todo esta preparado, yo entro a operar , anestesio y empiezo. Pero toda la preparación previa es lo que nosotros debemos aprender a manejar , muchos de Uds van a hacer su internado o un serum y van a tener que ingresar a trabajar con esos casos. Entonces en la primera cita, se solicitud de los análisis de laboratorio, en la segunda cita se revisa los análisis, en la tercera se programa y en la cuarta cita se interviene, pero antes de la intervención va a pasar por anestesiología uno o dos días antes.

Dentro de las pruebas de laboratorio que solicitamos esta el hemograma completo , hemoglobina, grupo sanguíneo, tiempo de coagulación, tiempo de sangría, tiempo parcial de tromboplastina activada, tiempo de protrombina, prueba de PPD, prueba de ELISA para VIH, el anticore para hepatitis B, antígenos de superficie para hepatitis B; estas son pruebas que se solicitan, cada institución tiene su protocolo, algunos solicitan hemoglobina; vamos a ver porque pedimos glóbulos rojos y decíamos hace un momento que el mínimo era de un 30% , me tengo que preocupar que no esté menos del 30% , imagínense que su paciente es candidato para sedación y tiene menos del 30% no podría ingresar porque si para anestesia general es minimo 30% imagínense para sedación no hay quien transporte oxigeno y lo que udes van a provocar con los medicamentos es disminución del intercambio gaseoso , va haber depresión respiratoria , entonces si a eso le agregan un poco cantidad de glóbulos rojos se complica más, que involucran los globulos rojos? Estos tienen que estar , si nosotros evaluamos hematocrito para los niños de 4 años es de 38% en promedio, esos son los pacientes que entran a la sala de operaciones que no tienen una conducta aceptable, no son cooperadores y para que me sirve?? Lo que encontraron entre APNEA y ANEMIA hay una fuerte relación, en APNEA

post operatorio es porque en la mayoría de ellos encontraron un hematocrito menor al 30% tienen dificultad para respirar, tienen todo de manera asistida , hacemos sedación y esto es lo que puede generar , es por eso que estos pacientes no son candidatos para sedación y tampoco son candidatos para anestesia general.

Vamos a ver este caso, el hematocrito esta en 18%, ustedes llegarían a sedar a este paciente? , seria candidato para anestesia general? Tampoco, el anestesiólogo no nos daría el permiso y el pediatra tampoco, va a solicitar una interconsulta a hematología , entonces yo tengo que darme cuenta antes de hacer todo, yo tengo que darme cuenta que esto no esta bien , algo esta fallando, de repente tiene anemia ferropénica, anemia megaloblastica, anemia aplasica, algo tiene este paciente…

Katherine hilario. 21:40-25:59

Entonces hemos visto hematocrito, ahora la hemoglobina mínimo 10 g/dl, nosotros requerimos de un mínimo de la hemoglobina para una oxigenación suficiente si eso está disminuido por un lado no va a ver transporte de oxigeno y como odontólogo a mi si me interesa cuando vamos a realizar tratamientos invasivos, estas zonas no van a cicatrizar fácilmente porque no hay aporte de oxigeno. Entonces mínimo 10 g/dl. Veamos hemoglobina 8,7 no estamos bien, hematocrito 25% no estamos bien, tengo que darme cuenta frente a quien estoy y ahí me dice que la hemoglobina esta baja algo tiene el paciente, entonces no es candidato para sedación consciente ni para anestesia general necesitamos que lo evalué el pediatra o el hematólogo. Ahora vemos glóbulos blancos, nosotros decíamos que debemos tener valores entre 5 mil- 10 mil pero de todos estos glóbulos blancos a mi como odontólogo me interesa como están los neutrófilos para diferenciar si el paciente tiene neutropenia o no, entonces evaluamos neutrófilo que tiene que estar entre 55 a 70% del valor total. Vamos a ver leucocitos 1,700 está muy bajo deberíamos estar entre 5mil- 10 mil entonces tiene leucopenia sus defensas están muy bajas y si yo atenderé a esos pacientes tengo que realizar profilaxis antibiótica porque de lo contrario este paciente va a hacer bacteremia, pero ahora tenemos que evaluar neutrófilos, que van de los mielocitos juveniles, segmentados y abastonados asi viene en el hemograma, cuando hacemos la lectura por lo general es de los segmentados y miren es 20% de 1,700 muy bajo entonces yo necesito saber la referencia, el mínimo normalmente debería tener como min de neutrófilos 2 mil si está por debajo es un paciente con neutropenia y si esta con neutropenia debe recibir profilaxis antibiótica y si mi paciente esta con menos de mil mi paciente tiene neutropenia severa, ese paciente no debería entrar a sala de operaciones a menos que sea una super emergencia, este por ejemplo tiene 340 menos de mil tiene neutropenia severa

Estailer 26:00 – 30:19

¿Cómo vamos con el hematocrito? 25 %, está bajo. ¿Leucocitos? 2000, está bajo. ¿Neutrófilos? 20 % de 2000 es 400 (neutropenia severa). Cuando los pacientes tienen

neutropenia severa, son muy susceptibles a otras enfermedades, como los pacientes con VIH. Son susceptibles a ser colonizados por cándida, ya que tienen sus defensas muy bajas. En cavidad oral, empiezan a albergar y colonizar otros microorganismos que normalmente no hay. La bacteriemia es muy frecuente en estos pacientes. Estos pacientes pueden aspirar los microorganismos de la cavidad oral y hacer neumonía por hongos o bacterias. Entonces, si estoy pensando hacer una extracción, debo considerar que en mi procedimiento voy a hacer bacteriemia, a menos que cubra con profilaxis antibiótica (posibilidad de bacteriemia disminuye). Incluso, un cepillado que genera sangrado puede ir generando bacteriemia. Dentro de los microorganismos que colonizan la cavidad oral cuando los pacientes hacen neutropenia, están los microorganismos oportunistas, y los microorganismos que normalmente se encuentran en cavidad oral sufrirán un incremento considerable.

eddisson. 30:20-34:39

Ahora hay klebsiella y eso hace, hay riesgo de infección intrahospitalaria. Si normalmente no había pseudomonas o había poca cantidad en ellos se presenta con mayor proporción. Si normalmente no había klebsiella en ellos se esta presentando otro tipo de microorganismos. No era normal encontrar escherichia coli en ellos y están colonizando. Entonces eso es importante porque necesitamos hacer profilaxis antibiótica. Muchas veces a estos pacientes no los manejamos de manera apropiada y terminamos haciendo endocarditis bacteriana. Bien complicado que salga de este cuadro entonces nosotros normalmente no nos damos cuenta que generamos esto. Es por eso que ya no regresan al consultorio, se van a una sala de emergencia, a un hospital. Casi nunca nos damos cuenta que nosotros estamos provocando complicaciones no? Entonces haciendo un repaso vamos hacer ahora que? Como vamos hacer? Hematocrito como va? 32% no estamos bien? Leucocitos de 1000, neutrófilos 30% si 30%? 39% redondéenlo a 40%. Ese 40% relativo de 7000. No te confies en el relativo. Yo puedo tener 80% eso cuando deberíamos. Leucocitos y neutrófilos cierto pero hay una particulariedad en los neutrófilos. Cuando estos empiezan a aparecer, los abastonados o los juveniles o los mielocitos. Normalmente esta en sangre es 0. Pero cuando empieza a aparecer les decía eso es desviación hacia la izquierda esta empezando a aparecer los mas jóvenes y cuando empiezan a aparecer los abastonados, cuando hay infección severa. Los mas maduros, los segmentados ya no son suficientes para combatir infección aguda entonces sienten la necesidad de …. Osea dentro de los parámetros para considerar infección leve, moderada y severa cuando hablamos de antibióticos, un criterio era desviación hacia la izquierda. Yo no puedo tener desviación a la izquierda,no es una infección leve. Es una infección severa.

benja 34:40-38:59

Puede hacer mediastinitis y es muy difícil salir de una mediastinitis entonces como me doy cuenta si yo evaluó mi hemograma y veo una desviación hacia la izquierda es una consideración para hospitalizar si yo no hospitalizo entonces ya es culpa mía, el paciente puede llegar y le doy vía oral esta ya no le va hacer nada entonces mucho cuidado, vamos a ver entonces ya hemos visto leucocitos ahora vamos a ver tiempo de coagulación y tiempo de sangría , el tiempo de coagulación es de 5 a 10 minutos y el tiempo de sangría de 1 a 3 minutos, entonc es estas son pruebas primarias yo lo veo elevado por ejemplo yo veo tiempo de sangría de 8 entonces hay algo que no esta bien si yo veo un tiempo de coaugulacion de 20 algo esta pasadon puede ser por plaquetas, factores de coagulación, fibrinógeno, plasminogeno o esta tomando anticoagulantes algo esta pasando que nos esta avisando, vamos a ver tiempo de coagulacion 7 minutos y tiempo de sangría 3 minutos y de los dos el que mas importa es el tiempo de sangría si yo veo tiempo de sangría de 4 o 5 algo no esta bien ,luego vemos plaqueta el recuento de plaqueta esta de 150 000 a 450 000 a veces no sabemos leer el hemograma nos ha pasado y estos datos son tan evidentes que uno podría cometer un error muy grave por ejemplo si veo plaquetas en 50 000 si yo no se los valores normales voy a cometer errores muy graves ,vamos a ver , miren yo puedo estar bien en todo y en plaquetas estoy mal entonces este paciente va a sangrar por las plaquetas otro caso hemaocrito 40%, leucotios 8 000 neutrofilo

Ally Min. 39:00-43:19

Yo puedo estar bien en glóbulos rojos y hemoglobina pero las plaquetas están mal, este pte va a sangrar por plaquetas.

Otro caso hematocrito 40 % (bien), leucocitos 8000 (bien), neutrófilos 50% de 8000 = 4000 ( bien ) , plaquetas 150000 (bien), hemoglobina 13 ( bien).

Entonces cuando nosotros veamos que las plaquetas están disminuidas analizamos los niveles de trombocitopenia.

Leve: 50000 Moderada: 20000-50000 ( signos de sangrado) Severo: < 20000 ( petequias o hemorragias)

Es importante preguntar a los padres si en algún momento ha sufrido de puntos rojos o cuando se cae o se golpea hace hematomas rápidamente.

Miren este pte, plaquetas: 2000 (trombocitopenia severa). Estos ptes al menor rose desarrollan petequias. Nunca se compensan así viven.

Juan Min. 43:20-47:39

Otro pte que vivía entre 6000 y 10000 de plaquetas y si yo sigo esperando que se compense, nunca se compensaba. Este pte requería muchas extracciones pero con estos valores no se podía hacer mucho es por eso que se indago más y ahora se permite ser más conservador utilizando las pastas medicadas (oshino, pasta gede, ctc).

Igual hematología da sus sugerencias, se debe transferir plaquetas antes y después del procedimiento e iniciar terapia con ácido transnesámico.

Miren como viven estos ptes con 10000 de plaquetas, entonces si vamos hacer procedimientos, mínimo 100000 para hacer pulpotomías. Cuando sean muy necesarios los ttos pulpares de 40000-75000 tenemos que estar pensando en transfundir.

Miren este pte tiene plaquetas 36000 muy bajo entonces requiere transfusiones.

Una unidad de plaqueta aumenta en promedio de 5000-7000. Ósea si yo tenía 10000 con una unidad estaría en 15000 máximo 17000, es decir no aumenta mucho y se recibe una unidad de plaqueta por cada 10 kg.

Aquí vamos a ver: hematocrito ( bajo) , plaquetas (al límite) para hacer tto pulpares.

La anestesia tróncular está contraindicada en ptes que tengas niveles de plaquetas muy bajos porque se puede lesionar un vasito y puede producir un hematoma.

Ahora vamos a ver el tiempo parcial de tromboplastina activada y el tiempo de protrombina; estos 2 valores nos evalúan la cascada de coagulación. Entonces si por ahí me salió el tiempo de coagulación y tiempo de sangría elevados yo puedo estar pensando en plaquetas, pero si las plaquetas están bien, pueden estar alterados los vasos sanguíneos o factores de coagulación. Una forma de darme cuenta que sean los factores de coagulación es solicitando estas pruebas, el tiempo parcial de tromboplastina activada es de 35“ y esto me evalúa vía intrínseca, y el tiempo de protrombina es de 12“ esta me evalúa vía extrínseca

Daniel Alegre (47:40 - 51:59)

Si esto estuviese elevado, uno de estos factores seria en problema. El más común es el factor VIII (hemofilia A); y si esto estuviese elevado, el más común es el anticoagulante (la warfarina, y el que le sigue ya es el factor VII).

Ejemplo:

- Tiempo de protrombina: 13 segundos (estamos bien, vía extrínseca está bien).

- Tiempo parcial de tromboplastina activada: 77 segundos (vía intrínseca, está elevado). Lo primero que tendría que sospechar es del factor VIII. Se hace un dosaje del factor VIII y está en 1.3 %.

o Si es menos de 1 %, la hemofilia es severa.

o Si va de 1 – 5 %, la hemofilia es moderada.

o Si va de 5 – 40 %, la hemofilia es leve.

El PPD se pide para evaluar o descartar TBC. Se dan medidas que van de 0 a 10:

- 0, si no hay ninguna sospecha de TBC.

- Pero si el diámetro del halo que forma es de 5 mm, podría sospechar de TBC en paciente inmunosuprimidos con VIH; y en pacientes convencionales ese halo debería ser mayor de 10 mm.

Luego, también se solicita antígeno de superficie para hepatitis B (+ o -).

Pero también, antes se solicitaba el Anticore de hepatitis B.

Eliana 52:00-56:19

Hoy en día muchos están vacunados contra la hepatitis b y el anticor les sale positivo y cuando no saben ello a esos pacientes los están trabajando como pacientes con hepatitis b y los juntaban con pacientes que sí tenían hepatitis b.

Antígeno de superficie me dice si tiene el virus y el anticor me dice si está haciendo la enfermedad. Entonces yo puedo tener un paciente con anticor de hepatitis b (+)yo pienso que esta haciendo y le piden antígeno de superficie y es negativo, es raro. Cómo va ser la enfermdad si no tiene el virus , entones uno tiene que descartar con el antígeno australiano para ver si ese positivo es por la vacuna, l normal es que tenga antígeno de superficie positivo y un anticor positivo o un anticor negativo, tiene el virus pero no esta haciendo la enfermedad.

Hoy en día tb hay casos de hepatitis c, no es tan fácil tomar el antígeno y anticor de ella, lo que esta más a la mano es solicitar un TGO, TGP para ver si hay algún grado de inflamación a nivel hepático Y cuando eso ocurre ustedes tienen que ver, aquí esta en 25 el max es 39 normalmente para no confundirnos el max es 50 tanto para TGO Y TGP .

Imagínense que sale elevado, de 80 y ya han descartado la hepatitis b entonces lo mas próximo que estaria sospechando es de hepatitis c y hay solicitan anticor de ella. El examen de orina también es importante porque podemos ver si tienen problemas renales ya que que al entrar a sala de operaciones van en ayunas y si están con problemas renales están perdiendo proteínas y se pueden descompensar y se generan complicaciones en el transoperatorio.

liliana 56:20-1:00:39

Este es un paciente con amelogénesis imperfecta, las 20 piezas comprometidas, entonces es un paciente que requiere un tratamiento operatorio muy largo, más o menos de 2 horas en este caso, radiográficamente miren el esmalte bien delgado todas las piezas porque se trata de un problema genético, entonces se logra tomar las impresiones porque era un paciente negativo para poder ir adaptando coronas de acero en el sector posterior, ahí está el paciente entubado bajo anestesia general y se empieza hacer los tratamientos pulpares, hacemos pulpectomias, pulpotomias, desobturamos 4 mm, aplicamos ionómero de vidrio, fotocuramos y empezamos a grabar, grabamos, lavamos, secamos y empezamos a cementar postes de fibras de vidrio y adaptamos las coronas de acero, ahí están los postes de fibra de vidrio que nos van ayudar de soporte, vamos adaptar las coronas de acero para segundas molares, para que puedan proteger el sector

anterior, una vez que confeccionamos los muñones empezamos a confeccionar las coronitas de este cuadrante, lo mismo hacemos en el siguiente cuadrante, empezamos a cementar postes de fibra de vidrio para empezar a reconstruir y así es como nos va quedando el paciente, coronas de acero en las cuatro segundas molares y el resto coronas de resinas para proteger el sector anterior se usa coronas de acero.

Otro caso un paciente con VIH, un paciente de 4 años, miren clínicamente lo que presentaba, antes estos paciente eran candidatos a extracción, hoy en día tratamos de preservar, pulpitis reversible, necrosis, remanente radicular y empezamos a trabajar, como es VIH de preferencia hacemos un aislamiento absoluto para poder disminuir la contaminación con el operador, aislamos, empezamos hacer la apertura cameral, realizamos la pulpotomía y empezamos la reconstrucción con incrustaciones de resina, miren tranquilamente trabajamos ese cuadrante, lo mismo hacemos en el siguiente cuadrante, cuadrante 6 pulpotomía, el sangrado que genera es esto, es menos riesgo que extraer y empezamos a reconstruir con incrustaciones de resina, al anestesiólogo le pedimos luego que cambie, recuerden que hemos trabajado cuadrante 7 y luego pasamos al cuadrante 6 miren el tubo estaba por el lado izquierdo, ahora voy a trabajar 4 y 8 y le voy a decir al anestesiólogo que cambie de posición el tubo, para trabajar más cómodo para poder aislar, aislamos y empezamos hacer la pulpotomía de la 55 y la 54 y empezamos s reconstruir con incrustaciones de resina y finalmente cuadrante 8, aislamos y empezamos hacer la pulpotomía del 84y empezamos a reconstruir con incrustaciones con resina, dejamos al final los procedimientos invasivos que van hacer los que generan sangrado los dos incisivos centrales, si ustedes ven estamos retirando un tampón faríngeo, se coloca en la faringe para evitar algún pasaje de algún resto radicular, una fresa, restos de resina; y así vamos viendo más casos

PARTE DE MAGIE 1:00:40- final

Espero hayan comprendido como es que uno evalúa los exámenes complementarios no sólo para sala de operaciones sino también para ptes convencionales que vienen con un hemograma en mano. MUCHAS GRACIAS.