RESUMEN DE SEMINARIO N°2 DE FRACTURAS EXPUESTASNOMBRE: Xiomara Rodriguez CentenoCODIGO: 08-32625CURSO: TRAUMATOLOGÍADOCENTE: Pedro Rodas Alejos

DEFINICIÓN Se denomina fractura expuesta a toda solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. Constituyen una urgencia traumatológica por su alto riesgo de complicaciones, entre las cuales la principal es la INFECCIÓN. Las fracturas se pueden clasificar en dos grandes grupos:

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSSON

TIPO I-Herida cutánea causada desde adentro hacia afuera -Herida cutánea menor de1 centímetro -Con mínima contusión cutánea Ejemplo: Fractura de trazo simple, transversa u oblicua TIPO II-Herida cutánea mayor de 1 centímetro -Con contusión de partes blandas -Sin pérdida de hueso ni músculo -Ejemplo: Fractura conminuta moderada, mecanismo de lesión inverso TIPO III-Herida grande y grave por extensa contusión cutánea, con aplastamiento o pérdida muscular y denudamiento perióstico. Ejemplo: Conminución e inestabilidadA: Asociada con grave pérdida ósea, con pérdida muscular, lesión de un nervio o un tendón pero que conserva la cobertura del foco óseo. B: Compromiso severo de partes blandas, pérdida de tejidos, sin capacidad de cobertura del foco óseo C: Lesión arterial y nerviosa, independientemente del compromiso de partes blandas D: Amputación traumática

MANEJO 1°maniobras de reanimación si el caso lo requiere2° Se deben proteger las fracturas abiertas mediante: -la alineación longitudinal del segmento, -cubrir las heridas de exposición con apósitos estériles ( no aplicar antisépticos locales ) -inmovilización del o los segmentos mediante férulas o sacos de arena

3° traslado del lesionado a los Hospitales dedicados a la Atención del Trauma “ no al más cercano ”. CLINICA -Dolor (hasta shock neurogénico) -Hemorragia (hasta shock hipovolémico) -Impotencia funcional -Deformidad -Disminución de la movilidad -Lesión de partes blandas (colgajos, pérdida tegumentaria, etc.) 2. Anestesia General  a) Tiempo de Friederich: Menor de 6 horas: los gérmenes se mantienen en la superficie, la herida está contaminada. Mayor de 6 horas: los gérmenes profundizan en los tejidos, la herida está infectada. 3. Lavado y Cepillado La intervención médica consta de 2 tiempos:SUCIO: Limpieza mecánica: Agua con jabón y refregado (o cepillado), junto a irrigación con suero fisiológico o agua hervida antes y después del mismo. No usar pervinox. Primero se realiza en las zonas aledañazas a la lesión (por arrastre) y luego en la lesión misma.LIMPIO: Acto quirúrgico: Toillete quirúrgica Ya esterilizado, en el quirófano. No colocar medios de hemostasia preventiva, para evaluar la vitalidad del tejido. 4. Resección de la piel y Debridamiento-En la PIEL se hace una ampliación de los márgenes de la herida, siempre paralelos al eje del miembro, en el caso que la herida sea trasversal al eje del miembro se hace una incisión elíptica. -Se eliminan los bordes contaminados y/o desvitalizados, se trata de eliminar la menor cantidad de tejido posible. 5. Resección de todos los tejidos desvitalizados

Criterios de Scully para evaluar viabilidad:

• ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA

• Por que estabilizar • ELECCION DE LA FIJACION • ELECCION DE LA FIJACION • ELECCION DE LA FIJACION • COBERTURA Y CIERRE DE LA

HERIDA MANEJO POSTOPERATORIO -Revisión de la herida con técnica estéril-En sospecha de infección -ATB-HBPM-Cambio de gasa seca diario y no aplicar antisépticos locales -Control de parámetros bioquímicos.-Rx -Nueva desbridación Qx entre las 24 a 48 Hrs. Solamente en tipo III.Inmovilización -Indicación ideal (compromiso de partes blandas y/o vasculares así como en politraumatizados y polifracturados)-Efecto para la fractura como contra la infección; esta última actúa al suprimir las contracciones musc. -Fracturas tratadas antes de las 12h, en que se supone que no habrá supuración, está indicado: gasa seca, malla y ovata como de costumbre, sacar los drenajes a las 48h de la operación.-En los 20d siguientes a la operación no tocar nada, dar reposo total al segmento (enyesado). Si evolución es buena, se puede hacer algún arreglo de la fractura.

o Las FE NO consolidan en 3 meses, sino en 6 o más.

o Gustilo aconseja en las tipo III, repetir el desbridamiento a los 2 o 3 días. Deja la herida abierta por 7 días para cubrirla luego.

Suero Antitetánico y Antibióticos de amplio espectro

• VAT: vacuna antitetánica (refuerzo=1dosis urgencia; esquema completo=1dosis urgencia + 1dosis al mes + 1dosis a los 6 meses). Aplicación im.

• IgAT: Inmunoglobulina antitetánica= 1dosis 250UI im.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS

Retraso o defectos en la consolidación

Rigidez articular Osteítis y osteomielitis Formación de un callo óseo Lesiones de los vasos

sanguíneos Estiramientos, compresiones y

roturas nerviosas En cultivos: Clostridium (30%)

infecciones profundas, pero sólo unas pocas progresan a mionecrosis. Especies C. perfringens, C. novyi y C.septicum, producen las infecciones más graves y peligrosas, mortalidad un 40%.

Presencia súbita de dolor en la región de la herida, avanza 10cms en 1 hora.

Extirpación Qx inmediata del tejido muerto, lesionado e infectado. Fasciotomía para prevenir un síndrome compartimental

Amputación Gustilo, Tipo IIIC presentan >

problema: va de 25 a 90%. Considerar amputación precoz si:

-Imposibilidad de restituir un flujo arterial a la extremidad (especialmente cuando las arterias no han sido reparadas dentro de las 6 primeras horas)-Aplastamiento severo con mínimo tejido viable.-Cuando a pesar de lograr revascularización, la función de la extremidad será peor que la que se lograría con el uso de una prótesis.

• FOM • Indicaciones absolutas de

amputación: – Lesiones tipo IIIC con

pérdida del nervio tibial posterior.

– Lesión masiva del tejido blando y óseo que probablemente

evoluciona hacia una mala función

– Lesión ósea que además compromete 3 sistemas:

Arterias, nervios y tendones • Indicación relativa:

– Lesión tipo IIIC con más de 8 hrs. de evolución.