TEMA:

Tipos de heridas, curación de una herida y colocación de un apósito estéril quirúrgico.

PROFESOR:Lic. Gineco- obstetra Felipe De Jesús Rangel Guzmán.

ALUMNAS:

Pilar Cruz Pérez.Adriana Guzmán Arciniega.

Karla Hernández BeltránDiana C. Quintero Cázarez.

Equipo 6, Grupo 306

INDICE

Introducción……………………………………………………………………. 3Objetivo General……………………………………………………………… 4Objetivo Especifico…………………………………………………………… 5Justificación…………………………………………………………………… 6

INTRODUCCIÓN

Es una solución de continuidad del tejido afectado por una falta de absorción de la fuerza traumática que las ha provocado. Cuando el tejido que ha sido roto no puede curar de forma natural, debe ser reparado manteniendo sus bordes unidos por medios mecánicos, hasta que haya cicatrizado lo suficiente como para resistir tensiones sin necesidad de dichos soportes.

Los procesos de mejoramiento continuo de la calidad en los servicios de salud, buscan la prestación de atención que logre satisfacer necesidades de los pacientes con los mayores beneficios para ellos y la institución disminuyendo los riesgos que se derivan de las intervenciones del equipo de salud, debido a esto surge la necesidad de crear unos protocolos que estandaricen y clasifiquen las acciones de los profesionales de acuerdo con la condición de vida de los pacientes y la complejidad de su hospitalización.

Estos protocolos determinan el ejercicio laboral de los profesionales del programa de Cuidado Integral, para ello se hace un reconocimiento y clasificación de los tejidos corporales así como de las funciones de la piel y las capas que las conforman, del mismo modo se hace una clasificación de las heridas de acuerdo con sus características, estado, planos afectados, agente causal y riesgo de infección para poder determinar el tipo y orden de las intervenciones que se indica llevar a cabo en cada uno de los casos y de acuerdo al tiempo si es a corto mediano o largo plazo.

Por otra parte se tiene en cuenta el grado de evolución de las heridas y por consiguiente se hace alusión a los procesos de cicatrización, reconociendo que las heridas traspasan el simple concepto de perdida de tejido, ya que el portador de una herida trae consigo la causa de la lesión, los condicionantes para su cicatrización y un conjunto de conocimientos y necesidades de sí mismo que le permite ser partícipe, en su recuperación; y aún más cuando hablamos del tratamiento de éstas en pacientes pediátricos, ya que su actitud bien puede ser de temor, o de curiosidad por el proceso que está pasando y por la etapa de desarrollo psicológica del ciclo vital humano en la que se encuentra.

Esto nos hace trascender más allá del cuidado de la herida, a un cuidado integral con participación de la familia teniendo en cuenta un sin número de factores como la humedad, la alimentación, la percepción sensorial, la movilidad, el estado mental, las infecciones, el tipo de intervención, la edad, entre otros que pueden favorecer o retardar el cierre de la herida propiamente dicho.

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OBJETIVO GENERAL

Proporcionar los conocimientos necesarios para favorecer la reparación de una herida, actuando sobre los factores que inhiben la cicatrización, controlando la hemorragia, previniendo la infección, preservando la función de la zona lesionada y recuperando la estética.

Aprender el concepto de “herida” y cómo podemos intervenir en situaciones en las que se presenten estas, para evitar consecuencias graves y dolorosas para los pacientes, como lo pueden ser infecciones; así como también estar capacitados para tomar las actitudes adecuadas y comprensivas hacia el paciente, pues este puede llegar a sentir dolor como reacción a una herida.

OBJETIVO ESPECIFICO

Aprender la técnica adecuada de la curación de una herida Determinar el tipo de curación según la herida Utilizar una técnica adecuada para evitar complicaciones como una

infección Realizar la practica con el material necesario. Favorecer el proceso de granulación y cicatrización. Prevenir la infección. Promover el bienestar del paciente. Valorar el proceso de curación.

JUSTIFICACIÓN

La enfermería como disciplina en sus acciones cotidianas propende por el cuidado integral del paciente en sus dimensiones, de modo que las personas no sean un componente Biológico sino un conjunto integral en el que todo se relaciona, por tanto las competencias del profesional de enfermería van más allá de las labores de rehabilitación, y trasciende al plano de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad para la vida digna.

Solo cuando se logra entender la enfermería como un arte , cuyo objeto es más que la estética, se hace necesario la estandarización de los procedimientos, buscando la obtención de resultados satisfactorios para los profesionales y sus sujetos de cuidado, y necesita fijar parámetros que guíen el ejercicio laboral de los profesionales que intervienen durante e l proceso de hospitalización, de modo que exista relación entre las intervenciones y los principios científicos de las mismas, de ahí que el Programa “Cuidado Integral deba contar con unos protocolos que contemplen las acciones a seguir dependiendo de la situación de salud que requiera de su participación.Para la obtención de dichos protocolos se requiere identificar conceptos básicos, dar un orden sistemático a las acciones para su ejecución y de acuerdo a su características, estado, planos afectados, agente causal y riesgo de infección de la herida, establecer un orden de las intervenciones y partir de los hallazgos.

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CONCEPTO Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico.

DEFINICIÓN: 

Herida: toda lesión traumática de la piel y mucosas con solución de continuación de las mismas y afectación variable de estructuras adyacentes.

Es una interrupción de la integridad tisular por traumatismo, intervención quirúrgica o trastorno médico subyacente.

El tratamiento de las heridas previene la infección y el deterioro del estado de la herida y acelera el proceso de cicatrización.

CLASIFICACIÓNSEGÚN RIESGO DE INFECCIÓN 

1. Herida no infectada-          Herida limpia, de bordes nítidos y simples, el fondo sangrante, no hay cuerpos

extraños ni zonas necróticas.-          Cierre primario de la piel (1ª intención)-          Tiempo de producción de la herida es inferior a 6 h (10 h si la zona está

ampliamente vascularizada como el cuello o la cara)2. Herida infectada

-          No cierre primario de la piel-          La evolución de este tipo de herida es lenta y cicatriza peor-          Bordes con afección, el fondo no es sangrante y se objetivan cuerpos extraños,

zonas necróticas.-          Heridas muy evolucionadas en el tiempo o muy contaminadas y complejas-          Heridas por asta de toro o armas de fuego-          Heridas por mordedura (humana o de animales)-          Heridas por picadura-          Heridas simples complicadas en su evolución (por dehiscencia –abertura- de

suturas, infección secundaria) SEGÚN EL AGENTE AGRESOR – PRODUCTOR DE LA HERIDA

1. HERIDAS INCISAS -          Producidas por objetos afilados y cortantes-          Predomina la longitud sobre la profundidad-          Bordes nítidos, limpios, rectos, biselados y regulares

2. HERIDAS PUNZANTES -          Producidas por objetos acabados en punta y afilados-          Son profundos, pudiendo lesionar estructuras internas sin apenas existir orificio

de entrada3. HERIDAS CONTUSAS

-          Producidas por arrancamiento, desgarro (con colgajos) de la piel. El desgarro del cuero cabelludo se llama SCALP.

-          Presentan bordes muy irregulares, con lesiones tisulares (de los tejidos) importantes.

4. HERIDAS MIXTAS : Heridas que reúnen características de más de uno de los tipos mencionados.

 

SEGÚN LA PROFUNDIDAD DE LA HERIDA ABRASIÓN : Afecta solo a la epidermis PENETRANTE : Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (tórax, abdomen) PERFORANTE : Rompe la pared de vísceras huecas presentes en esas cavidades

 SEGÚN LA COMPLEJIDAD DE LA HERIDA

Herida Simple o Superficialo Lesión hasta el tejido celular subcutáneoo Buen pronóstico. Suelen curarse y cicatrizar bien

Herida Compleja o Profunda o Lesión de estructuras más complejas (vasos sanguíneos, nervios, músculos).o Son más extensas y con material contaminante en su interior (arena)o Pero evolución y pronóstico.

  CLÍNICA DE LAS HERIDAS 

1. DOLOR -          Por afectación de estructura nerviosa vecina a la herida.-          Intensidad del dolor: depende de: Localización, Complejidad y Umbral del dolor

2. SEPARACIÓN DE BORDES -          La profundidad de la herida (mayor separación en heridas profundas)-          Tejido celular subcutáneo (aumenta la separación si el tejido adiposo es grande)-          Dirección de la herida respecto a las “líneas de Langer”

3. HEMORRAGIA -          Mayor o menor según los vasos afectados-          Puede ser interna o externa

 CIERRE DE HERIDAS

HERIDAS CERRADAS POR 1ª INTENCIÓNo Bordes bien aproximadoso Buena reacción inflamatoria (eritema, calor, dolor...)o Ausencia de secreción 48 h después del cierreo Crestas de cicatrización 7 – 9 días después de la intervención

HERIDAS CERRADAS POR 2ª INTENCIÓNo Pérdida de tejido o intensa contaminación. Los bordes se contraen para cicatrizaro Obesos, diabéticos, malnutrición, ancianos.

HERIDAS CERRADAS POR 3ª INTENCIÓNHerida que se abren. Esperar a que granulen espontáneamente

SEGÚN LA FORMAHeridas lineales Rectas, curvas, estrelladasHeridas en colgajo Separación incompleta de tejidos, unidos por un colgajoHeridas con pérdida de sustancia Conllevan pérdida de tejido

SEGÚN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDADHeridas superficiales o simples No afectan a elementos nobles (vasos, nervios,...)Heridas profundas o complicadas Afectan a varios tejidos (piel, músculo, hueso)Heridas penetrantes (Graves) Afectan cavidades sin lesionar vísceras u órganosHeridas perforantes (Graves) Penetran y lesionan vísceras u órganos

Valoración:

Determine las alergias del cliente a los productos para limpiar las heridas y esparadrapos.Valore la herida:

Aspecto. Inspeccione la herida buscando signos de curación y aproximación de los borde, subrayan los siguientes signos secuenciales de curación de la herida por primera intención:

a) Ausencia de sangrado y unión de los bordes de la herida mediante un coagulo en las primeras horas después del cierre quirúrgico.

b) Inflamación (enrojecimiento y edema) de los bordes de la herida durante 1 a 3 días.

c) Disminución de la inflamación cuando disminuye el coagulo y según el tejido de granulación comienza cerrar la herida en 7 a 10 días (aumento de la inflamación asociado con fiebre y drenaje es indicativo de infección de la herida; los bordes de la herida aparecen entonces brillantes y edematizados).

d) Formación de cicatriz. El colágeno, que se forma el tejido cicatricial, se produce unos 4 días después de la herida y continua durante 6 meses o más.

e) Disminución del tamaño de la cicatriz durante un periodo de meses o años.

Tamaño. Para determinar la anchura y la longitud de la superficie de la herida o su circunferencia, utilice una regla desechable calibrada en centímetros. Para heridas de bordes irregulares, utilice un apósito transparente y trace y feche los márgenes de la herida.

Profundidad. Para determinar la profundidad de la herida, sonde la parte más profunda de esta con una torunda estéril. Coloque su dedo índice en la torunda sobre superficie, y mida la distancia con una regla de papel.

Drenaje. Observe la localización, color, consistencia, olor y grado de saturación de los apósitos. Observe el número de gasas empapadas o el diámetro de drenaje en la gasa.

Edema. Llevando guantes estériles, palpe los bordes de la herida para detectar tensión o tirantez de los tejidos; en los estadios iniciales de cicatrización de una herida es normal un edema pequeño o moderado.

Dolor. Durante 3 a 5 días postoperatorios se puede esperar dolor severo o moderado; la persistencia de un dolor severo o su inicio brusco puede indicar hemorragia o infección interna.

Drenajes o tubos. Inspeccione la seguridad y situación de los drenajes, cantidad y aspecto del drenaje, y funcionamiento del sistema de colección, si existe.

Valore los factores del cliente que amenacen la curación de la herida:

Malnutrición. Una persona mal nutrida con frecuencia tiene una cantidad insuficiente de vitaminas y sustancias básicas necesarias para sintetizar los elementos para curar las heridas. La resistencia a la infección depende de una dieta equilibrada que incluye proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales.

Obesidad. El tejido adiposo tiene un aporte sanguíneo limitado; así, un cliente obeso tiene más probabilidad de sufrir, aumentando la probabilidad de dehiscencia de la herida.

Medicaciones. Algunas medicaciones pueden retrasarla cicatrización. Los agentes inmunosupresores, por ejemplo, la síntesis de colágeno y los fármacos antiinflamatorios, como corticosteroides, pueden suprimir la reacción inflamatoria. Además, la utilización prolongada de antibióticos puede aumentar la probabilidad de infección por su efecto sobre el metabolismo y el balance electrolítico, por ejemplo.

Tabaquismo. La gente que fuma tiene disminuida la cantidad de hemoglobina funcional, con lo que el nivel de oxígeno en la sangre circulante esta disminuido. El oxígeno es necesario para el metabolismo cerebral.

Huésped comprometido. Un huésped comprometido es una persona en riesgo por alguna razón. Por ejemplo, clientes con diabetes o alteraciones en el equilibrio acido-base pueden tener más probabilidad de contraer una infección. Algunos tratamientos contra el cáncer también pueden retrasar la cicatrización y aumentar las susceptibilidad de la infección.

Determine los resultados de laboratorio necesarios para la curación: Leucocitos. Un número insuficiente de leucocitos puede retrasar la curación

y aumentar la posibilidad de una infección. Estudios de coagulación sanguínea. Unos tiempos de coagulación

prolongados pueden producir una excesiva perdida sanguínea y prolongar la reabsorción del coagulo. La hipercoagulabilidad puede producir coagulación intravascular. La coagulación intraarterial puede producir isquemia en la zona de la herida.

Tipos de heridas

La piel envuelve las estructuras y fluidos corporales, protegiéndolos de agentes externos. Cuando se rompe esta barrera protectora, el proceso inflamatorio como parte de la respuesta inmune del individuo actúa para eliminar el material extraño, si es posible, y prepara la zona herida del cuerpo para la curación. Esta zona lesionada del cuerpo, interna o externa, se llama herida.Las heridas pueden ser intencionadas o no intencionadas. Los traumatismos intencionados se producen durante el tratamiento. Por ejemplo operaciones, punciones venosas, o quemaduras por radiación. Aunque extirpar un tumor es terapéutico, el cirujano debe cortar los tejidos del cuerpo, traumatizándolos. Las heridas no intencionadas son accidentales; por ejemplo una persona se puede romper un brazo en un accidente de automóvil. Si los tejidos se lesionan sin solución de continuidad de la piel, la herida es cerrada. La herida es abierta cuando se rompe la superficie de la piel o membrana mucosa.Las heridas también se pueden describir según la probabilidad y grado de contaminación de las mismas.

Las heridas limpias son heridas no infectadas, libres de inflamación y que no penetran el tracto respiratorio, alimenticio, genital o urinario. Las heridas limpias son fundamentalmente heridas cerradas.

Las heridas limpias-contaminadas son heridas quirúrgicas en las que se ha penetrado el tracto respiratorio, alimenticio, genital, o urinario. Estas heridas no muestran evidencia de infección.

Las heridas contaminadas incluyen heridas abiertas, recientes, accidentales y heridas quirúrgicas que incluyen una desviación importante de la técnica estéril o una salida importante de contenido del tracto gastrointestinal. Las heridas contaminadas muestran evidencia de inflamación.

Las heridas sucias o infectadas incluyen heridas antiguas y accidentales que contienen tejido necrótico y heridas con evidencia clínica de infección, por ejemplo, drenaje purulento.

Curación de heridasDespués de una herida, se produce un proceso de curación. Solamente algunos tejidos del cuerpo son capaces de regenerarse (renovarse); aquellos que no lo son forman cicatrices. La curación ocurre por primera o segunda intención. La curación por primera intención se produce cuando las superficies tisulares se han aproximado (cerrado) y la perdida de tejido es mínima o nula; se caracteriza por la formación de una mínima cantidad de tejido de granulación o cicatriz. También se llama unión primaria o curación por intención primaria. Una herida cierra por segunda intención cuando es grande y existe una considerable perdida de tejido. La curación por segunda intención se diferencia de la curación por primera intención de tres formas:

a) El tiempo de preparación es más largob) La cicatriz es mayorc) La susceptibilidad a la infecciones es mayo.

Tipos de drenaje de las heridas

Existen tres tipos importantes de exudado (material, como liquido o células, que han escapado de los vasos sanguíneos durante el proceso inflamatorio y se deposita en los tejidos o en la superficie de los tejido), seroso (contiene suero), purulento (contiene pus), y sanguinolento (contiene sangre). En las incisiones quirúrgicas con frecuencia se observa un exudado serosanguinolento; consiste en un drenaje seroso y sanguinolento.De una herida con drenaje se pueden obtener muestras para cultivo y sensibilidad e identificar los microorganismos causantes de la infección. La muestra se suele tomar cuando se cambian los apósitos. Antes de obtener la muestra asegúrese del protocolo del centro sobre la limpieza delas heridas. En algunos centros, la herida se limpia con agua estéril o suero fisiológico para retirar el exceso de exudado antes de tomar la muestra. En otros centros, se limpia con alcohol o povidona yodad solo la zona de alrededor de la herida para minimizar el riesgo de contaminar la muestra con bacterias cutáneas.

Tipos de drenaje de heridas.Tipo. Descripción. Contenido.Seroso acuoso, claro. Suero, pocas células.Purulento fluido viscoso; color variable leucocitos, desechos tisulares Líquidos, bacterias vivas y muertas. Sanguinolento rojo oscuro o brillante; hematíes. (Hemorrágico) liquido.

Complicaciones de la cicatrización de las heridas Signos clínicos de hemorragia

Aumento de la frecuencia de pulso Aumento de la frecuencia respiratoria Disminución de la tensión arterial Inquietud Sed Frio, piel de gallina

Signos clínicos de infección Enrojecimiento Edema Dolor Induración (tejidos más duros) Fiebre Aumento de los leucocitos

Signos clínicos de dehiscencia Fiebre inexplicada Taquicardia inexplicada Dolor inusual en la herida Íleo paralitico prolongado

Obtención de una muestra del drenaje de una herida

Antes de obtener una muestra del drenaje de una herida, determinar:a) Si se debe limpiar la herida antes de tomar la muestra.b) Si se ha especificado el lugar del que tomar la muestra

Identificar los microorganismos causantes de una infección y los antibióticos a los que son sensibles.

Evaluar la efectividad del tratamiento antibiótico.

Factores avalorar

Equipo necesario Guantes desechables Bolsa desechable impermeable ( de plástico o papel encerado) Equipo de curación estéril, incluyendo apósitos, solución de limpieza,

tijeras, torundas y medicación. Guantes estériles

11 Tubo de cultivo estéril o jeringa y aguja estéril ( para cultivo aerobio, utilice

el tubo de cultivo estándar con medio de transporte; para cultivo anaerobio, utilice bien un tubo de cultivo especial que contenga dióxido de carbono o nitrógeno o una jeringa estéril de 10 mL y una aguja del #21)

Etiquetas completas de cada recipiente Petición completa para acompañar a las muestras de laboratorio.

Intervención 1. Retirar todos los apósitos húmedos que cubran la herida. Póngase los guantes estériles. Quite el apósito externo y observe si contiene material de drenaje. Sujete el

apósito de forma que el cliente no vea el drenaje. El aspecto del drenaje puede alterar al cliente.

Deseche el apósito en la bolsa impermeable. Manipúlelo de forma cuidadosa para que no toque la parte externa de la bolsa. Si toca la parte externa de la bolsa la contaminara.

Quítese los guantes y deséchelos adecuadamente.2. Abra la caja de curas estéril utilizando una técnica estéril3. Valore la herida

Póngase los guantes estériles. Valore el aspecto de los tejidos de la herida y sus alrededores, así

como el drenaje. La infección puede producir enrojecimiento de los tejidos con drenaje espeso, que puede ser maloliente, blanquecino, o colorado.

Determine la cantidad de drenaje, por ejemplo, una gasa de 2x2 saturada con drenaje amarillo pálido.

4. Obtenga el cultivo

Dolor en el lugar de la herida; signos clínicos de infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos); aspecto de la herida y características y cantidad del drenaje de la herida

Para el cultivo aerobio Abra el tubo de muestra, y coloque la tapa boca arriba en una superficie

firme y seca para no contaminar el interior. Sostenga el tubo en una mano y tome la torunda con la otra.

Utilizando la torunda estéril, frote sobre la zona del drenaje designada, es decir, en las áreas de drenaje profundas o activas de la herida. Absorba tanto drenaje como sea posible con la torunda. Solo se toma una pasada con cada torunda para evitar la contaminación de otras zonas de la herida.

Introduzca la torunda en el recipiente estéril, teniendo cuidado de no tocar el borde o la parte externa del tubo. El exterior del recipiente debe mantenerse libre de microorganismos patógenos para evitar que se extienda a otros.

Cierre el recipiente de forma segura. Si se necesita de muestra de otra zona, repita los pasos anteriores.

Especifique el punto exacto (zona inferior o parte baja de la incisión) en la etiqueta de cada recipiente, si no se ha etiquetado con anterioridad. Asegúrese de poner cada torunda en el tubo etiquetado apropiado.

125. Para el cultivo anaerobio, utilizando un tubo de cultivo especial que

contiene una torunda. Saque la torunda del tubo interno del tubo para el cultivo de anaerobios

sin quitar el tapón de goma del tubo grande. Introduzca profundamente la torunda estéril en la cavidad corporal que

drene. Gire la torunda suavemente. Retire la torunda y póngala de nuevo con rapidez en el tubo interno. Deprima el embolo del tubo interno para forzarlo hacia el interior del

tubo grande. Al empujar el tubo grande se expone la muestra al ambiente.

Aplique la medicación pautada en la herida. Cubra la herida con un apósito estéril.

Quítese los guantes, si los lleva, y deséchelos correctamente.En el método abierto del cuidado de las heridas, no se utilizan apósitos. El método cerrado implica la aplicación de apósitos.

Apósito. Seco – seco. Descripción. Una capa de una gasa de entramado de algodón se coloca en proximidad a la superficie de la herida. En la parte superior existe una segunda capa de algodón o Dacron seco absorbente.

Los centros de control de enfermedades (DCC) recomiendan seguir los siguientes cuidados para evitar la infección de la herida.

Lavarse las manos antes y después de curar las heridas quirúrgicas.

Tocar las heridas quirúrgicas abiertas o recientes solamente cuando se lleve guantes estériles.

Retire o cambie los apósitos de las heridas abiertas o cerradas cuando se empapen.

Tome una muestra de cualquier drenaje de una herida sospechoso de estar infectado.

Para evitar la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) hacen las siguientes recomendaciones específicas para el cuidado de las heridas.

Lleve guantes cuando toque sangre y fluidos corporales, membranas mucosas.

Lávese las manos después de quitarse los guantes, y si se contaminan con sangre o fluidos corporales.

Tome precauciones para evitar heridas con agujas, o instrumentos o aparatos filosos

Evite cuidar directamente al cliente si usted tiene alguna lesión abierta o exudativa, o una dermatitis.

Lleve guantes, mascarilla quirúrgica, y gafas protectoras. Según sea necesarios.

En el método abierto del cuidado de heridas, no se utilizan apósitos. El método cerrado implica la aplicación de apósitos.

El cuidado de las heridas incluye la limpieza (tanto en heridas abiertas como cerradas) y la cobertura de la herida. Los agentes de limpieza varían considerablemente.

La enfermera puede utilizar el código de color RYP de las heridas desarrolladas por los laboratorios Marion. Esté concepto se basa en el color de una herida cerrada (rojo, amarillo, o negro (RYB) más que en la profundidad o el tamaño de la herida. Sobre este esquema, las metas del cuidado de las heridas son proteger lo rojo, limpiar lo amarillo, y desbridar lo negro. El código se de RYB se puede aplicar a cualquier herida que se deja cicatrizar por segunda intención.

Heridas que están rojas suelen estar en fase de regeneración tardía de la reparación tisular (desarrollando tejido de granulación) y están limpias con un aspecto uniformemente sonrosado. Necesita protección para evitar perturbar el tejido de granulación. La enfermera protege las heridas mediante:

A) Limpieza suave.B) Evitando la utilización de gasas secas y apósitos húmedos – secos con

agua salina.C) Aplicando agentes antimicrobianos tópicos.D) Cambiando los apósitos lo menos posible.

Las heridas amarillas se caracterizan principalmente por placas líquidos o semilíquidas con frecuencia acompañadas de drenaje purulento. La enfermera limpia las heridas amarillas para absorber el drenaje y retirar el tejido no viable. Los métodos empleados pueden incluir la aplicación de apósitos húmedos-secos, lavados de la herida, utilización de materiales absorbentes.

Las heridas negras están cubiertas de denso tejido necrótico o escara. Las heridas negras requieren desbridamiento.

CICATRIZACIÓN:Producida una herida, acontece un conjunto de procesos biológicos que utiliza el organismo para recuperar su integridad y arquitectura, que se conocen como proceso de cicatrización y que involucra 3 fases:1. Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de leucocitos, formándose una costra que sella la herida. Durante este período, el tejido no recupera una fuerza de tensión apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantener su aposición.2. Fase de fibroplasia (o de migración/ proliferación). Entre el tercer y decimocuarto día. En este período aparecen los fibroblastos (células germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación, compuesto por sustancia fundamental y colágeno. Además, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos.3. Fase de maduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90% de la fuerza original). Posteriormente ocurre la remodelación del colágeno y la regresión endotelial, traducida clínicamente por disminución del color cicatrizal.

3 TIPOS DE CICATRIZACIÓN.Cicatrización terciaria o por tercera intención (cierre primario diferido).Existen 3 maneras de cicatrización según este es un método seguro de reparación en el período y la forma en que ésta ocurra.Heridas muy contaminadas o en tejidos muy traumatizados.1. Cicatrización primaria o por primeraprolijo de la lesión y difiere el cierre para unIntención. Período que va desde el tercer al séptimoEs la ideal para cualquier cirujano. Los día de producida la herida, de acuerdo a laTejidos cicatrizan por unión primaria, evolución local, asegurando así un cierreCumpliendo así las siguientes características:sin complicaciones.Mínimo edema, sin secreción local, en un tiempo breve, sin separación de los bordes.

Una herida es una solución de continuidad de la piel o de las mucosas, producida por un agente traumático.

CLASIFICACIÓN SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICOHeridas incisas Por agentes cortantes. Predomina la longitud. Bordes limpiosContusas Por superficies romas. Bordes contundidos y aplastadosPunzantes Por objetos puntiagudos. Predomina la profundidad

Arrancamiento ó avulsión Por tracción. Irregulares. Bordes despegados. Típico ScalpMordedura Importante riesgo de infecciónArma de fuego Orificio de entrada menor que el de salidaAbrasivas Por frotamiento. Afectan a epidermis. Similar a quemaduraAplastamiento Puede asociarse a un Sd compartimental. Sospechar lesión profunda

14SEGÚN EL TIEMPO EVOLUCIÓN3 – 6 horas Limpia. Sutura primaria6 – 12 horas Contaminada. Sutura o no, según localización. Control de infección> 12 horas Infectada. No sutura, cierre por 2ª intención. Tratamiento antibióticoESTADÍOS EN LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS5 – 10 minutosFase InflamatoriaEtapa vascularEtapa celular 24 – 48 horasFase Fibroplástica 2 – 4 semanasFase de Contracción 5 – 6 semanasFase de Remodelación añosVALORACIÓN DEL PACIENTEEs importante valorar la lesión en el contexto en el que se produce, así las complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida.1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel deConciencia, permeabilidad de la vía aérea. En ausencia de causas que obliguen a una actuación urgente, la valoración de la herida, se hace en función de la clasificación general.2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrización de la herida y pronóstico del paciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento.3. Localización anatómica de la herida: Las heridas situadas en zonas bienVascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento o tensión o perpendiculares a las líneas de tensión de la piel, condicionan peoresResultados estéticos.4. Características de la herida: Limpia o contaminada, pérdida o no de sustancia,Lesiones asociadas.5. Profilaxis antitetánica: Está indicada tanto por aspectos médicos como legales.

TRATAMIENTO DE LA HERIDAEl objetivo de la reparación de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función de la zona lesionada y recuperar la estética.Procedimiento

1. Valoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios y/o tendones. Se realiza examen en busca de cuerpos extraños.Heridas susceptibles de consulta a traumatología· Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local· Con importante pérdida de sustancia o avulsiones· Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatómicas· Penetrantes, que puedan lesionar órganos internos· Amputaciones parciales o completas· Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida· En la cara o manos· Con sospecha de cuerpos extraños profundos· Politraumatismo con lesiones asociadas· Heridas extensas por mordeduras· Riesgo de pérdida funcional.

Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderada directamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediante cepillo estéril y jabones neutros o antisépticos.

Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección, se afeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas.

Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturí o tijeras hasta conseguir unos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y en la mayoría de las contusas.

Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura del vaso sangrante.

Cierre de la herida:- Cierre primario (primera intención):

Heridas con mínima contaminación bacteriana Con hemorragia controlable. Sin tejido necrótico en el interior de la herida. Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolución. Heridas limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento +antibiótico) Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de evolución

(desbridamiento + antibiótico)

Cierre secundario (segunda intención): Mordeduras humanas o por animales. Heridas por aplastamiento con abundante tejido desvitalizado Heridas contaminadas o de más de 12 horas de evolución (24 horas en

cara y cuero cabelludo) Heridas con signos de infección. Cuando el desbridamiento no es satisfactorio. Si hay pérdida de sustancia que no permite el cierre directo

El cierre primario mediante sutura es la mejor solución estética y funcional; en laceraciones

Sutura cutánea superficial: Se suturan los márgenes de la herida permitiendo una ligera eversión de los mismos, que desaparecerá por la retracción de los mismos durante la fase de cicatrización. El material suele ser hilo no reabsorbible. El grosor depende de la localización de la herida. La sutura simple es la más empleada, con la ventaja respecto de la sutura continua de que si uno se infecta o desprende, es posible eliminarlo sin necesidad de abrir toda la herida. Hay que introducir la aguja perpendicular a la piel y dar el punto tan ancho como profundo. Los puntos de entrada y salida en el margen opuesto han de estar aproximadamente a la misma distancia del borde de la 6 herida (2-3 mm, 3-5 mm, en función de la tensión). El nudo se realiza con una primera lazada doble, hay que evitar un exceso de tensión y realizar una segunda lazada simple, es opcional una tercera con el nudo en sentido contrario. El nudo debe apartarse hacia uno de los lados de la herida y evitar que quede sobre la línea de sutura para que no quede englobado en la cicatriz y sea complicada su retirada posterior. El número de puntos debe ser el menor posible pero que garantice el cierre de la herida.

Colocación de drenajes: En todas las heridas limpias suturadas después de 6 horas de evolución (12 horas en la cara), en todas las heridas sucias y las que tienen posibilidad de sangrar o infectarse. Se retiran cuando se comprueba que ya no eliminan líquido. Se usan antibióticos mientras persista el drenaje.

Tratamiento posterior de la sutura: Una vez finalizada la sutura, se limpia la herida con suero fisiológico, se aplica antiséptico y un apósito. En caso de riesgo de sangrado, se aplica un vendaje compresivo. Si la herida se encuentra en un lugar de mucha tracción, se coloca una férula (extremidades).

Seguimiento de la herida: Primera revisión en 24-48 horas, debiendo permanecer seca hasta entonces. Tras la aplicación de un antiséptico, la mayoría de las heridas pueden ser lavadas con agua y jabón y quedar al aire; otras (exudativas, riesgo de contaminación, necesidad de apósito para mantener la sutura) deberá permanecer tapadas más tiempo.

Retirada de puntosEn la retirada de puntos intervienen varios factores: tensión de la herida (mayor tensión, más tiempo), grosor (mayor grosor, más tiempo), zona (extensión más tiempo que en flexión), tipo (por planos, se retiran los cutáneos antes). En cualquier caso, se pueden retirar puntos alternos y reforzar con sutura adhesiva para evitar la dehiscencia de la sutura. En las suturas intradérmicas, la retirada de puntos puede retrasarse, puesto que no dejan cicatriz.1. Fase inflamatoria. Entre el primer y segundo día. Se caracteriza por una respuesta vascular y otra celular, manifestadas por vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de leucocitos, formándose una costra que sella la herida. Durante este período, el tejido no recupera una fuerza de tensión

apreciable y depende únicamente del material de sutura para mantener su aposición. 2. Fase de fibroplasia (o de migración/ proliferación). Entre el tercer y decimocuarto día. En este período aparecen los fibroblastos (células germinales del tejido fibroso) que van a formar el tejido de granulación, compuesto por sustancia fundamental y colágeno. Además, ocurre recanalización de los vasos linfáticos y se forman capilares sanguíneos. 3. Fase de maduración. Se extiende entre el 15º día hasta que se logra la cicatrización completa (6 meses a un año). El principal evento fisiológico es la epitelización y el aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel (hasta 70 a 90%

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICASDEHISCENCIA PARCIAL O TOTAL

Separación de los bordes de la herida (piel + tejido subcutáneo) Causas

o Infeccióno Mala o ausencia de cicatrizacióno Distensión abdominal por íleo paralítico u obstrucción intestinal

Signos y Síntomas:o Febrícula sin causa aparente de 3 – 4 días de evolucióno Dolor prolongado, creciente e intenso en la heridao Apósito saturado de un líquido rosado claroo Separación parcial o total de los bordes de la herida

Consideraciones de enfermeríao Avisar al médico (nunca dejar solo al paciente)o Aplicar un vendaje compresivo sobre la heridao Decúbito supino y miembros inferiores flexionados (herida

abdominal) y no hacer movimientos bruscos (toser)o Resolver la causa

Suturar en un 2º tiempo bajo anestesia local.

Bibliografía

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