Declaracion Jurada Anual

MINISTERIO DE EDUCACIN

PROVINCIA DEL CHUBUT

1L.C. L.E. o D.N.I. N

Matrcula N

D.M.

DECLARACIN JURADACEDULA DE IDENTIDAD N

EXPEDIDA POR:

De los cargos y actividades que desempea el causante.En caso de no poseer estos documentos especifique su documentacin

FECHA DE NACIMIENTO:

2APELLIDO

La mujer casada, viuda o soltera indicar primero apellido de solteraNOMBRES

Escriba todos los nombres sin abreviaturas

3DOMICILIO

N

LOCALIDAD

DATOS RELACIONADOS CON LAS FUNCIONES, CARGOS Y OCUPACIONES

Reparticin donde presta servicios

4MINISTERIO

CALLE

N LOCALIDAD

PCIA. CHUBUT

REPARTICIN

FUNCIONES QUE DESEMPEA

DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA

INGRESO

CUMPLE HORARIO (Completo o reducido)

de hs. Ver al dorso

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos.

SUELDO O RETRIBUCIN

IMPUTACIN PRESUPUESTARIALUGARFECHA

DE OTRA REPARTICIN NACIONAL, PROVINCIAL, Y/O MUNICIPAL

5MINISTERIO

CALLE

N LOCALIDADPCIA. CHUBUT

REPARTICIN

FUNCIONES QUE DESEMPEA

DEPENDENCIA, OFICINA, ESCUELA INGRESO

CUMPLE HORARIO (Completo o reducido)

de hs. Ver al dorso

Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos.

SUELDO O RETRIBUCIN

IMPUTACIN PRESUPUESTARIALUGARFECHA

DE OTRA REPARTICIN NACIONAL, PROVINCIAL, Y/O MUNICIPAL

6MINISTERIO

CALLEN LOCALIDADPCIA. CHUBUT

REPARTICIN

FUNCIONES QUE DESEMPEA

DEPENDENCIA

INGRESO:

CUMPLE HORARIO (Completo o reducido)

de hs. Ver al dorso Certifico que los datos consignados precedentemente son exactos y correctos.

SUELDO O RETRIBUCIN

IMPUTACIN PRESUPUESTARIALUGARFECHA

EN TAREAS O ACTIVIDADES NO OFICIALES

7EMPLEADORLUGAR DONDE PRESTA SERVICIOS

SUELDO O RETRIBUCIFUNCIONES QUE DESEMPEA

HORARIO QUE CUMPLE Ver al dorso

PERCEPCIN DE PASIVIDADES (Jubilaciones, Pensiones, Retiros, etc.)

8En caso de ser titular de alguna pasividad establecer

Rgimen Causa Institucin o Caja que la abona

Desde qu fecha Importe

Determinar si percibe el beneficio o si ha sido suspendido a pedido del titular

CUADRO DEMOSTRATIVO DE CUMPLIMIENTO DE LOS HORARIOS

PARA LOS CARGOS Y ACTIVIDADES

DOMINGO

LUNESMARTESMIRCOLESJUEVESVIERNESSBADO

4

5

6

7

8

Lugar y fecha:

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos, de acuerdo a mi leal saber y entender. Asimismo, me notifico que cualquier falsedad, ocultamiento u omisin dar motivo a las ms severas sanciones disciplinarias, como as tambin que estoy obligado a denunciar dentro de las cuarenta y ocho horas modificaciones que se produzcan en el futuro.

FIRMA DEL DECLARANTE

Lugar y fecha:

Certifico la exactitud de las informaciones contenidas en los cuadros 1, 2 y 3 y la autenticidad de la firma que antecede. Manifiesto que no tengo conocimiento que en la presente el declarante haya incurrido en ninguna falsedad, ocultamiento u omisin.

FIRMA DEL DIRECTOR

(Para uso de la Inspeccin Tc. Gral. de Esc.)

Tengo que en la presente declaracin no se denuncia ninguna acumulacin agrguese bajo constancia al legajo personal del causante.

FIRMA DEL INSPECTOR TECNICO GENERAL

Fecha Considerando

Que la situacin de acumulacin denunciada SI/NO (1) est autorizada en el Art. 7 inc. c) del Estatuto del Docente.

Por tanto:

(1) SI/NO AUTORIZA la acumulacin de que se trata; por separado dse cuenta a la Direccin de Administracin previa notificacin del declarante agrguese bajo constancia al legajo personal del mismo. (1) Tchese lo que no corresponda.

FIRMA DEL INSPECTOR TECNICO GENERAL