B

d de 20Benidorm,

SR. CONCEJAL-DELEGADO DE MOVILIDAD, TRÁFICO Y TRANSPORTE DEL AYUNTAMIENTO DE BENIDORM

DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL REGISTRO DE VEHICULOS DE MOVILIDAD PERSONAL Y CICLOS

Firmado

VÍA PÚBLICA Y MOVILIDAD

VPMM008Estos datos que usted nos facilita se incorporarán a un fichero informático cuyo responsable es el Ayuntamiento de Benidorm. Puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición solicitándolo en el Registro General de este Ayuntamiento, según lo dispuesto en la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

A DATOS DE IDENTIFICACIÓN

TELÉFONO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

CORREO ELECTRÓNICO

CIF

CALLE CARRER ESC. ESC.

EDIFICIO EDIFICI

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD

Nº NÚM.

PLANTA PLANTA PUERTA PORTA

CP CP LOCALIDAD LOCALITAT PROVINCIA PROVÍNCIA PAÍS PAÍS

DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

PRIMER APELLIDO

NOMBRE

SEGUNDO APELLIDO

NIF / NIE / PASAPORTE

QUE TODOS LOS VEHÍCULOS DE MOVILIDAD PERSONAL QUE PRESENTO EN LA SEGUNDA PÁGINA DE ESTE DOCUMENTOS SON PROPIEDAD MÍA / DE LA EMPRESA QUE REPRESENTO Y CUMPLEN LOS REQUISITOS DE LA NORMATIVA DE APLICACIÓN.

2.

1.

QUE CON ESTA DECLARACIÓN ADJUNTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN, PARA CADA UNO DE LOS VEHÍCULOS:

a. COPIA DEL CERTIFICADO "CE" DEL VEHÍCULO Y HOMOLOGACIÓN.

b. SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL.

c. TITULARIDAD DE LA EMPRESA QUE DESARROLLA LA ACTIVIDAD ECONÓMICA.

d. FICHA TÉCNICA POR CADA UNO DE LOS VEHÍCULOS.

ANEXO I

VPMM008

NÚMERO MARCA MODELO NÚMERO DE SERIE PESO LONGITUD ANCHURA ALTURA(kilogramos) (centimetros)

POTENCIA(vatios)

VEL. MÁX.(km/h)

CLASE

DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL REGISTRO DE VEHICULOS DE MOVILIDAD PERSONAL Y CICLOS

VÍA PÚBLICA Y MOVILIDAD

123456789

10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940

RELACIÓN DE VEHÍCULOS DE MOVILIDAD PERSONAL Y CICLOS A REGISTRAR

NÚMERO DE BASTIDOR (centimetros) (centimetros) (A,B,C0,C1,C2)

DECLARACIÓN RESPONSABLE PARA EL REGISTRO DE VEHICULOS DE MOVILIDAD PERSONAL Y CICLOS

TELÉFONO:

NOMBRE DEL TITULAR / EMPRESA:

CORREO ELECTRÓNICO:

CIF:

TIPOLOGÍA DEL VEHÍCULO (A,B,C0,C1,C2):

MARCA Y MODELO DEL VEHÍCULO:

VÍA PÚBLICA Y MOVILIDAD

VPMM008

NÚMERO DE BASTIDOR / NÚMERO DE SERIE:

POTENCIA DEL VEHÍCULO (W):

FOTOGRAFÍA COMPLETA DEL VEHÍCULO

ANEXO II

FICHA PARA VEHÍCULOS DE MOVILIDAD PERSONAL

FOTOGRAFÍA DEL CERTIFICADO "CE" EN EL VEHÍCULO (FOTOGRAFÍA LEÍBLE Y NÍTIDA QUE PERMITA VER EL MARCAJE CE EN EL VEHÍCULO)