declaraciÓ i certificat de compliment de condicions …
TRANSCRIPT
CERLEGIO (03/07/19)
DECLARACIÓ I CERTIFICAT DE COMPLIMENT DE CONDICIONS PER A LA PREVENCIÓ I CONTROL DE LA LEGIONEL.LOSI
DECLARACIÓN Y CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA LEGIONELOSIS
CE
SS
PC
T - S
MS
AD
IN -
A4
CONSELLERIA D'ECONOMIA SOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMERÇ I TREBALL CONSELLERIA DE ECONOMÍA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO
A DADES DE LA INSTAL·LACIÓ DATOS DE LA INSTALACIÓN
NOM I CONGNOMS DE LA PERSONA TITULAR / NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA TITULAR NIF / NIE
ADREÇA DE LA PERSONA TITULAR / DIRECCIÓN DE LA PERSONA TITULAR TELÉFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA CP
ADREÇA DE LA INSTAL·LACIÓ / DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN TELÉFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA CP
NÚM. REG. INT. INDUSTRIAL (si és el cas) / (en su caso) NÚM. REG. ESPECÍFIC (si és el cas) / NÚM. REG. ESPECÍFICO (en su caso) NÚM. D'EXPEDIENT / NÚM. DE EXPEDIENTE
NOVA INSTAL·LACIÓ NUEVA INSTALACIÓN
AMPLIACIÓ O MODIFICACIÓ AMPLIACIÓN O MODIFICACIÓN
C DECLARACIÓ RESPONSABLE DE LA PERSONA TITULAR DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LA PERSONA TITULAR
NO SI
Està subjecta a la legislació i la normativa sobre instal·lacions que puguen ser susceptibles de convertir-se en focus per a la propagació de la malaltia legionel·losi. Está sujeta a la legislación y normativa sobre instalaciones que puedan ser susceptibles de convertirse en focos para la propagación de la enfermedad legionelosis.
La persona titular
Nom i Cognoms Nombre y Apellidos:
SEGELL DE L'EMPRESA INSTAL·LADORA SELLO DE LA EMPRESA INSTALADORA
Abans de firmar ha de llegir la informació sobre protecció de dades que es presenta al final del formulari, atès que comporta l'acceptació del tractament de dades de caràcter personal. Antes de firmar ha de leer la información sobre protección de datos que se presenta al final del formulario, dado que conlleva la aceptación del tratamiento de datos de carácter personal.
D CARACTERÍSTIQUES DE LA INSTAL·LACIÓ CARACTERÍSTICAS DE LA INSTALACIÓN
Sistemes d'aigua calenta sanitària: xarxa i dipòsits, acumuladors, calderes, escalfadors. Sistemas de agua caliente sanitaria: red y depósitos, acumuladores, calderas, calentadores.Sistemes d'aigua freda de cibsyn humà: xarxa i dipòsits, tancs, aljups, cisternes, pous. Sistemas de agua fría de consumo humano: red y depósitos, tanques, aljibes, cisternas, pozos.Torres de refrigeració Torres de refrigeraciónCondensadors evaporatius i equips de refredament evaporatiu. Condensadores evaporativos y equipos de enfriamiento evaporativo.
Equips de teràpia respiratòria (respiradors nebulitzadors i altres equips que entren en contacte amb les vies respiratòries). Equipos de terapia respiratoria (respiradores nebulizadores y otros equipos que entren en contacto con las vías respiratorias).Humidificadors i humectadors Humidificadores y humectadores
Conductes d'aire condicionat Conductos de aire acondicionadoPiscines climatitzades amb moviment Piscinas climatizadas con movimientoInstal·lacions termals Instalaciones termalesFonts ornamentals Fuentes ornamentalesSistemes de reg per aspersió Sistemas de riego por aspersiónSistemes d'aigua contra incendis Sistemas de agua contra incendiosElements de refrigeració per aerosolització, a l'aire lliure. Elementos de refrigeración por aerosolización, al aire libre.Altres aparells que acumulen aigua i puguen produir aerosols. Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.
B DADES DE LA PERSONA REPRESENTANT (SI ÉS EL CAS) DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (EN SU CASO)
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE NIF / NIE TELÈFON / TELÉFONO
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO
De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que tè atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la instància que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d’esta Conselleria. Així mateix, podrà reclamar, si escau, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exercici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: http://www.indi.gva.es/va/proteccion-datos De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos en: http://www.indi.gva.es/es/proteccion-datos
CERLEGIO (03/07/19)
DECLARACIÓ I CERTIFICAT DE COMPLIMENT DE CONDICIONS PER A LA PREVENCIÓ I CONTROL DE LA LEGIONEL.LOSI
DECLARACIÓN Y CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA LEGIONELOSIS
CE
SS
PC
T - S
MS
AD
IN -
A4
CONSELLERIA D'ECONOMIA SOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMERÇ I TREBALL CONSELLERIA DE ECONOMÍA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO
A DADES DE LA INSTAL·LACIÓ DATOS DE LA INSTALACIÓN
NOM I CONGNOMS DE LA PERSONA TITULAR / NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA TITULAR NIF / NIE
ADREÇA DE LA PERSONA TITULAR / DIRECCIÓN DE LA PERSONA TITULAR TELÉFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA CP
ADREÇA DE LA INSTAL·LACIÓ / DIRECCIÓN DE LA INSTALACIÓN TELÉFON / TELÉFONO
LOCALITAT / LOCALIDAD PROVÍNCIA / PROVINCIA CP
NÚM. REG. INT. INDUSTRIAL (si és el cas) / (en su caso) NÚM. REG. ESPECÍFIC (si és el cas) / NÚM. REG. ESPECÍFICO (en su caso) NÚM. D'EXPEDIENT / NÚM. DE EXPEDIENTE
NOVA INSTAL·LACIÓ NUEVA INSTALACIÓN
AMPLIACIÓ O MODIFICACIÓ AMPLIACIÓN O MODIFICACIÓN
C DECLARACIÓ RESPONSABLE DE LA PERSONA TITULAR DECLARACIÓN RESPONSABLE DE LA PERSONA TITULAR
NO SI
Està subjecta a la legislació i la normativa sobre instal·lacions que puguen ser susceptibles de convertir-se en focus per a la propagació de la malaltia legionel·losi. Está sujeta a la legislación y normativa sobre instalaciones que puedan ser susceptibles de convertirse en focos para la propagación de la enfermedad legionelosis.
La persona titular
Nom i Cognoms Nombre y Apellidos:
SEGELL DE L'EMPRESA INSTAL·LADORA SELLO DE LA EMPRESA INSTALADORA
Abans de firmar ha de llegir la informació sobre protecció de dades que es presenta al final del formulari, atès que comporta l'acceptació del tractament de dades de caràcter personal. Antes de firmar ha de leer la información sobre protección de datos que se presenta al final del formulario, dado que conlleva la aceptación del tratamiento de datos de carácter personal.
D CARACTERÍSTIQUES DE LA INSTAL·LACIÓ CARACTERÍSTICAS DE LA INSTALACIÓN
Sistemes d'aigua calenta sanitària: xarxa i dipòsits, acumuladors, calderes, escalfadors. Sistemas de agua caliente sanitaria: red y depósitos, acumuladores, calderas, calentadores.Sistemes d'aigua freda de cibsyn humà: xarxa i dipòsits, tancs, aljups, cisternes, pous. Sistemas de agua fría de consumo humano: red y depósitos, tanques, aljibes, cisternas, pozos.Torres de refrigeració Torres de refrigeraciónCondensadors evaporatius i equips de refredament evaporatiu. Condensadores evaporativos y equipos de enfriamiento evaporativo.
Equips de teràpia respiratòria (respiradors nebulitzadors i altres equips que entren en contacte amb les vies respiratòries). Equipos de terapia respiratoria (respiradores nebulizadores y otros equipos que entren en contacto con las vías respiratorias).Humidificadors i humectadors Humidificadores y humectadores
Conductes d'aire condicionat Conductos de aire acondicionadoPiscines climatitzades amb moviment Piscinas climatizadas con movimientoInstal·lacions termals Instalaciones termalesFonts ornamentals Fuentes ornamentalesSistemes de reg per aspersió Sistemas de riego por aspersiónSistemes d'aigua contra incendis Sistemas de agua contra incendiosElements de refrigeració per aerosolització, a l'aire lliure. Elementos de refrigeración por aerosolización, al aire libre.Altres aparells que acumulen aigua i puguen produir aerosols. Otros aparatos que acumulen agua y puedan producir aerosoles.
B DADES DE LA PERSONA REPRESENTANT (SI ÉS EL CAS) DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (EN SU CASO)
COGNOMS / APELLIDOS NOM / NOMBRE NIF / NIE TELÈFON / TELÉFONO
ADREÇA ELECTRÒNICA / CORREO ELECTRÓNICO
De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que tè atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la instància que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d’esta Conselleria. Així mateix, podrà reclamar, si escau, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exercici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: http://www.indi.gva.es/va/proteccion-datos De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos en: http://www.indi.gva.es/es/proteccion-datos
CERLEGIO (03/07/19)
DECLARACIÓ I CERTIFICAT DE COMPLIMENT DE CONDICIONS PER A LA PREVENCIÓ I CONTROL DE LA LEGIONEL.LOSI
DECLARACIÓN Y CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA LEGIONELOSIS
CE
SS
PC
T - S
MS
AD
IN -
A4
CONSELLERIA D'ECONOMIA SOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMERÇ I TREBALL CONSELLERIA DE ECONOMÍA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO
E CERTIFICACIÓ CERTIFICACIÓN
CERTIFIQUE QUE la instal·lació referenciada complix amb: - Decret 173/2000, de 5 de desembre, del Consell de la Generalitat (DOGV núm. 3893), pel qual s'establixen les condicions higienicosanitàries que han de reunir els equips de transferència de massa d'aigua en corrent d'aire amb producció d'aerosols, per a la prevenció de la legionel·losi. - Decret 201/2002, de 10 de desembre, del Consell de la Generalitat (DOGV núm. 4399), pel qual s'establixen mesures especials davant l'aparició de brots comunitaris de legionel·losi d'origen ambiental. - Reial Decret 865/2003, de 4 de juliol del Ministeri de Sanitat i Consum, que establix els criteris higienicosanitaris per a la prevenció i control de la legionel·losi. CERTIFICO QUE la instalación referenciada cumple con: - Decreto 173/2000, de 5 de diciembre, del Consell de la Generalitat (DOGV núm. 3893), por el que se establecen las condiciones higiénico-sanitarias que deben reunir los equipos de transferencia de masa de agua en corriente de aire con producción de aerosoles, para la prevención de la legionelosis. - Decreto 201/2002, de 10 de diciembre, del Consell de la Generalitat (DOGV núm. 4399), por el que se establecen medidas especiales ante la aparición de brotes comunitarios de legionelosis de origen ambiental. - Real Decreto 865/2003, de 4 de julio del Ministerio de Sanidad y Consumo, que establece los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.
El/La tècnic titulat/da universitari/a competent El/La técnico titulado/a universitario/a
ded,
Firma:
Abans de firmar ha de llegir la informació sobre protecció de dades que es presenta al final del formulari, atès que comporta l'acceptació del tractament de dades de caràcter personal. Antes de firmar ha de leer la información sobre protección de datos que se presenta al final del formulario, dado que conlleva la aceptación del tratamiento de datos de carácter personal.
De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que tè atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la instància que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d’esta Conselleria. Així mateix, podrà reclamar, si escau, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exercici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: http://www.indi.gva.es/va/proteccion-datos De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos en: http://www.indi.gva.es/es/proteccion-datos
CERLEGIO (03/07/19)
DECLARACIÓ I CERTIFICAT DE COMPLIMENT DE CONDICIONS PER A LA PREVENCIÓ I CONTROL DE LA LEGIONEL.LOSI
DECLARACIÓN Y CERTIFICADO DE CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA LEGIONELOSIS
CE
SS
PC
T - S
MS
AD
IN -
A4
CONSELLERIA D'ECONOMIA SOSTENIBLE, SECTORS PRODUCTIUS, COMERÇ I TREBALL CONSELLERIA DE ECONOMÍA SOSTENIBLE, SECTORES PRODUCTIVOS, COMERCIO Y TRABAJO
E CERTIFICACIÓ CERTIFICACIÓN
CERTIFIQUE QUE la instal·lació referenciada complix amb: - Decret 173/2000, de 5 de desembre, del Consell de la Generalitat (DOGV núm. 3893), pel qual s'establixen les condicions higienicosanitàries que han de reunir els equips de transferència de massa d'aigua en corrent d'aire amb producció d'aerosols, per a la prevenció de la legionel·losi. - Decret 201/2002, de 10 de desembre, del Consell de la Generalitat (DOGV núm. 4399), pel qual s'establixen mesures especials davant l'aparició de brots comunitaris de legionel·losi d'origen ambiental. - Reial Decret 865/2003, de 4 de juliol del Ministeri de Sanitat i Consum, que establix els criteris higienicosanitaris per a la prevenció i control de la legionel·losi. CERTIFICO QUE la instalación referenciada cumple con: - Decreto 173/2000, de 5 de diciembre, del Consell de la Generalitat (DOGV núm. 3893), por el que se establecen las condiciones higiénico-sanitarias que deben reunir los equipos de transferencia de masa de agua en corriente de aire con producción de aerosoles, para la prevención de la legionelosis. - Decreto 201/2002, de 10 de diciembre, del Consell de la Generalitat (DOGV núm. 4399), por el que se establecen medidas especiales ante la aparición de brotes comunitarios de legionelosis de origen ambiental. - Real Decreto 865/2003, de 4 de julio del Ministerio de Sanidad y Consumo, que establece los criterios higiénico-sanitarios para la prevención y control de la legionelosis.
El/La tècnic titulat/da universitari/a competent El/La técnico titulado/a universitario/a
ded,
Firma:
Abans de firmar ha de llegir la informació sobre protecció de dades que es presenta al final del formulari, atès que comporta l'acceptació del tractament de dades de caràcter personal. Antes de firmar ha de leer la información sobre protección de datos que se presenta al final del formulario, dado que conlleva la aceptación del tratamiento de datos de carácter personal.
De conformitat amb la normativa europea i espanyola en matèria de protecció de dades de caràcter personal, les dades que ens proporcione seran tractades per esta Conselleria, en qualitat de responsable i en l'exercici de les competències que tè atribuïdes, amb la finalitat de gestionar l'objecte de la instància que ha presentat. Podrà exercir els drets d'accés, rectificació, supressió i portabilitat de les seues dades personals, limitació i oposició de tractament, presentant un escrit en el registre d'entrada d’esta Conselleria. Així mateix, podrà reclamar, si escau, davant l'autoritat de control en matèria de protecció de dades, especialment quan no haja obtingut resposta o la resposta no haja sigut satisfactòria en l'exercici dels seus drets. Més informació sobre el tractament de les dades en: http://www.indi.gva.es/va/proteccion-datos De conformidad con la normativa europea y española en materia de protección de datos de carácter personal, los datos que nos proporcione serán tratados por esta Conselleria, en calidad de responsable y en el ejercicio de las competencias que tiene atribuidas, con la finalidad de gestionar el objeto de la instancia que ha presentado. Podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, supresión y portabilidad de sus datos personales, limitación y oposición de tratamiento presentando escrito en el registro de entrada de esta Conselleria. Así mismo, podrá reclamar, en su caso, ante la autoridad de control en materia de protección de datos, especialmente cuando no haya obtenido respuesta o la respuesta no haya sido satisfactoria en el ejercicio de sus derechos. Más información sobre el tratamiento de datos en: http://www.indi.gva.es/es/proteccion-datos