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REVISTADE LA

FACULTAD DE MEDI(~INA------------------------Volumen XX Bogotá, abril de 1952 Número 10

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Talleres Editoriales de la Universidad Nacional

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EL CA.NCER DEL CUERPO TIROIDES(Conferencia dictada en el Curso de Cancerología delInstituto de Radium, Universidad Nacional).

Por el Profesor Santiago Triana Cortés

HISTORIA

El coto fue conocido por los antiguos, pero el cáncer tiroi-deo pasó inadvertido para ellos, confundido con los otros tu-mores cervicales, bajo los mismos nombres: broncoceles, tra-queoceles y estrumas. La patología tiroidea avanzó extraor-dinariamente en el siglo XVIII, gracias a los estudios de Kortum,quien demostró el origen tiroideo del coto y sospechó su po-sible degeneración cancerosa; pero el cáncer tiroideo no fú~individualizado sino más tarde, cuando a mediados del pasadosiglo se inició su estudio serio en lo que puede considerarse elperíodo de investigaciones histológicas y terapéuticas, quedaban mayor luz que las aportadas en el período de diferencia-ción clínica y anatómica que caracterizó la etapa anterior. Delaño de 1860 para acá todos los trabajos publicados sobre lasneoplasias Úroideas están escritos e inspirados por cirujanos

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o por histopatólogos que han aprovechado preferencialmente elmaterial encontrado en los países de endemia cotosa (Alemania,Virchou 1871, Billroth, Braun, etc. en los años siguientes; enSuiza, Kocher, Roux, Reverdin, etc. ; en Italia, Banti, Bassini, etc. ;en Inglaterra los trabajos de Morell-Mackenzie, etc.; en los Es-tados Unidos, Webster, Solis, Cohen, MacGlannan; en Francia,Gesselin, Cornil, et Ranvier, Tillauz, Labbé y muchos otros). Elestudio del cáncer tiroideo suscitó innumerables trabajos, perode valor desigual, a pesar de los indudables progresos de la ex-ploración clínica y de la histología patológica que, al parecer,solamente en los últimos años han contribuído de manera de-cisiva al estudio de esta enfermedad.

FUNDAMENTOS EMBRIOLOGICOS

Como el conocimiento previo de los fundamentos biológicosnormales es indispensable al estudio de los casos patológicos,conviene recordar aunque sea en forma muy breve, algunos datosresumidos, de embriología, anatomía, histología y fisiología delaparato tiroideano, que es un sistema complejo constituído por:

1. Por el cuerpo tiroides propiamente dicho y las glándulastiroides accesorias.

II. Las glándulas paratiroides, yIII. Las formaciones diversas que, por su origen y su evo-

lución se relacionan con el aparato tiroideo (nódulos tímicos,cuerpos post-branquiales).

Todos los elementos que constituyen este sistema son sus-ceptibles de jugar un papel importante en la génesis del cáncertiroideo.

CONCLUSIONES EMBRIOLOGICAS

La región cervical es una verdadera encrucijada a dondevienen a reunirse elementos muy diversos que emanan del in-testino cefálico, así como también de la tercera y de la cuartabolsa branquial.

Existe, pues, a este nivel una verdadera maraña de hojí-llas embrionarias que dan a esta región un carácter especial. Elaparato tiroideo en particular tiene una constitución muy com-pleja que por sí sola puede explicar la gran variedad y el poli-morfismo de los tumores tiroideos. Veremos más adelante lasdiferencias de aspecto histológico que puede revestir el cáncer

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tiroideo; y podremos sorprendernos al encontrar un epiteliomade tipo ectodérmico desarrollarse en un tejido glandular de tipoendodérmico.

Los hechos podrán aclararse, en muchos casos a la luz delos datos embriológicos. Estos últimos no hacen sino confirmarlos datos anatómicos: no existe simplemente un cuerpo tiroidessino un aparato tiroideo, cuyos elementos epiteliales son endo-dérmicos y ectodérmicos.

El cuerpo tiroides, elemento principal de este aparato, es deorigen endodérmico; se desarrolla únicamente de un botón me-diano, invaginación de la pared anterior de la faringe, botónde naturaleza meso-branquial.

Auncuando no es por sí mismo de origen branquial estebotón tiroideo, es un verdadero centro de acción, hacia el cualvan a orientarse los elementos que parten de la pared endodér-mica del tercero y del cuarto arcos branquiales, que dan naci-miento a 4 glándulas paratiroides, a los granos tímicos, y a unaparte de los cuerpos post-branquiales; formaciones que tienentodas un verdadero origen branquial.

A todos estos elementos, de origen únicamente endodérmi-co, vienen a agregarse los tejidos de revestimiento externo deltercero y del cuarto arco, que desaparecen detrás de la cortinalimitada hacia arriba por la saliente de la segunda bolsabranquial y hacia abajo por la masa toráxica.

El revestimiento ectodérmico del tercero y del cuartoarco, y el del surco intermediario, darán islotes aberrantes si-tuados unos a lo largo de los vasos del paquete vasculo-nervío-so, y otros, en la proximidad o en el espesor mismo del botóntiroideo.

El revestimiento ectodérmico del último surco branquial estáen contacto inmediato con la hojilla endodérmica sin interposi-ción de tejido conjuntivo; va a contribuír a la constitución de loscuerpos branquiales que, como lo hemos anotado antes, van aseguir el mismo destino del cuerpo tiroides y de sus otros anexos.

La embriología, al revelarnos esta inclusión de elementosectodérmicos, nos demuestra el origen epitelial mixto del apa-rato tiroideo. Los elementos endodérmicos predominan parti-cularmente, tanto en el punto de vista anatómico, como en elpunto de vista fisiológico; pero los elementos ectodérmicos queno son, bajo ese mismo punto de vista (anatómico y fisiológico),sino vestigios poco dignos de interés, lo adquieren, sin embargo,en alto grado en el punto de vista patológico.


La hojilla mesodérmica, de la cual hemos hecho aquí abs-tracción, está representada por elementos de variado origen.

El botón mediano arrastra, en el curso de su desarrollo, ele-mentos conjuntivos que dependen de la vaina mesodérmica sub-yacente al epitelio faríngeo. Este origen no tiene gran interés.Al contrario, la lámina mesodérmica interpuesta entre las doshojillas, externa e interna, de los 3Y y 49 arcos branquiales, vaa seguir el mismo destino de estos arcos ; es decir, a enclavarse,ya en el mesodermo cervical o ya en el espesor del botón tiroideo.Existen, pues, en el aparato tiroideo inclusiones conjuntivasidénticas a las inclusiones epiteliales. Este hecho es importan-te, porque no se trata de la inclusión de tejido conjuntivo banal,sino de tejido conjuntivo esqueletógeno comparable al del 1Q Y29arcos, y del cual se conoce el papel que desempeña en la forma-ción del armazón máxilo-f'acial.

Estos elementos pueden presidir la génesis de ciertos tu-mores mixtos ostio-cartilaginosos, desarrollados en la glándulatiroides.

El aparato tiroideo es en definitiva un sistema complejocuya constitución vamos a resumir en el esquema siguiente.

* *Considero inútil referirme en esta conferencia, a la anatomía

del cuerpo tiroides. Los alumnos de este curso han tenido ya opor-tunidad de conocer en detalle la situación, configuración exte-rior, medios de fijación, relaciones y vascularización del cuerpotiroides, lo que me exime de la obligación de recordarlo aquí.Pero creo de interés hacerlo en lo que se relaciona con los lin-fáticos, las glándulas tiroides accesorias y los islotes tiroideos.

Linfáticos: Su estudio es fundamental. Estos linfáticos sa-len de las redes intra e interlobulares para formar a su salida enel espesor mismo de la cápsula la red peritiroidea. A pesar desus anastomosis parece existir una cierta independencia entrelos territorios derecho e izquierdo; la adenopatía unilateral enel cáncer tiroideo no es excepcional por lo menos clínicamente.

Los troncos que resultan de esta red constituyen anchospedículos linfáticos medianos y laterales, los unos ascendentesy los otros descendentes. Los linfáticos ascendentes medianosen número de dos o tres provienen del borde superior del istmoy del borde interno de los lóbulos laterales. Después de un cortotrayecto van a uno o dos pequeños ganglios medianos situados

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por delante de la laringe, hacia adelante y un poco por encimadel músculo crico-tiroideo ; estos son los ganglios prelaríngeos.

Linfáticos ascendentes laterales.-Son mucho más numero-sos (6 a 8) y corresponden a los. vasos tiroideos superiores.Provienen del vértice de los lóbulos o de su vecindad y son tri-butarios de los ganglios siguientes: un ganglio situado entrela carótida y la yugular interna a nivel del ángulo superior delcartílago tiroides, ganglio precozmente invadido por el cáncery rápidamente adherente a la vena yugular (ganglio tirocaroti-deo) ; algunos ganglios escalonados a lo largo de la yugular inter-na y de la pared lateral de la faringe (ganglios cervicales pro-fundos).

Linfáticos descendentes.-I. Linfáticos medianos. Se des-prenden del borde inferior del istmo y se dirigen hacia la horqui-lla esternal para ir a un número variable de ganglios situadospor delante y hacia los lados de la traquea (ganglios pre y láterotraqueales) .

Estos ganglios tienen relación con los ganglios retro-es ter-nales y sobre todo con un grupo situado hacia atrás de la arti-culación externo-costo-clavicular derecha en el ángulo de uniónde los troncos braquio-cefálicos. Este grupo de nacimiento auno o dos eferentes que caminan transversalmente de derechaa izquierda por delante del tronco braquio-cefálico izquierdo yvan a terminar en el canal toráxico cerca de su terminación.

Estos linfáticos medianos están también en relación conpequeños ganglios diseminados a lo largo del trayecto de los re-currentes, y que forman las cadenas recurrenciales derecha eizquierda.

Linfáticos laterales.- Originarros :de los bordes posterio-res y del polo inferior de la glándula tiroides, estos linfáticos sedirigen oblicuamente hacia abajo y hacia afuera, pasando losunos por delante y los otros por detrás del paquete vásculo-ner-vioso del cuello para ir a terminar a los ganglios cervicales pro-fundos. Algunos lo hacen también en pequeños ganglios superfi-ciales situados detrás del externo-cleidomastoideo.

En resumen los ganglios regionales del cuerpo tiroides son:los ganglios pre-laríngeos, los ganglios pre y látero-traqueales, loscervicales profundos recurrenciales profundos o traqueo-esof'a-geanos, los yúgulo-carotídeos que van del borde superior del car-tílago tiroides hasta la parte posterior de la clavícula.


Este territorio linfático no es cerrado: por intermedio de lostroncos del polo superior entra en relación con los ganglios sub-maxilares. Por los linfáticos del polo inferior a los ganglios cer-vicales profundos, está unido a los ganglios axilares y particu-larmente a los ganglios mediastinales.

La invasión linfática en el cáncer tiroideo puede ser extre-madamente grande, por lo tanto la exploración debe hacerse sis-temáticamente en toda la región cervical (desde el reborde delmaxilar inferior hasta la horquilla external) y en las regionesaxilares. Solamente la radioscopia podrá descubrir la invasiónmediastinal, más frecuente de lo que se cree.

Glándulas tiroides accesorias.-En la vecindad del cuerpotiroides existen lóbulos glandulares que tienen una estructuraabsolutamente idéntica a la de la glándula tiroides. El estudio deestos islotes es indispensable, porque el cáncer puede aparecerprimitivamente en uno de ellos dando la forma clínica de neo-plasma tiroidea no aberrante.

Se encuentran, cuando existen, porque no siempre son cons-tantes, en número, tamaño y situación variables en el área ti-roidea, espacio convencional que forma un triángulo cuya basese encuentra en el borde del maxilar inferior y el vértice en elcayado aórtico. Se dividen en las tres variedades siguientes:

1a Islotes tiroideanos supra-hiodeos. Pueden existir en elinterior mismo de la lengua pero especialmente en su base. Esmás frecuente encontrar un islote aberrante inmediatamente porencima del hueso hioides en el intersticio celuloso que separa losmúsculos genio-hioideos.

2~ Islotes pro-hioideos. Están situados hacia adelante de laconvejidad del hueso hioides, son raros.

3~ Islotes sub-hioideos. Ocupan una situación supra o in-ira-tiroidea tll relación con el cartílago tiroides.

Los islotes supra-tiroideos se desarrollan de preferencia anivel de la membrana tiro-hioidea o sobre la cara anterior de loscartílago-tiroides y cricoides. Reemplazan ordinariamente todao parte de la pirámide de Lalouette.

Islotes sub-tiroideos. El más conocido y más frecuente deestos islotes es la glándula supra-aórtica de Wolfler, situadaun poco por encima del cayado de la aorta.

El origen de estas glándulas accesorias es variable; algu-nas se desarrollan a expensas del canal tireo-gloso que se f'rag-

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menta: tales son los lóbulos supra y pre-hioideos y los lóbulossupra-tiroideos. Los otros, particularmente los lóbulos infra-tí-roideos, representan partículas de tejido tiroideo desprendidas dela glándula principal. Recordemos a este propósito, que en elembrión, el cuello no existe, y que la glándula tiroides nace a ni-vel del cayado de la aorta, lo que explica la presencia de islotesaberrantes a ese nivel. Más tarde, cuando se hace la deflexión dela cabeza, la masa tiroideana sube para ocupar su sitio normalen el cara anterior del cuello.

HISTOLOGIA

La masa celular llena que constituye el botón tiroideo quedebe dar nacimiento a la totalidad del cuerpo tiroides, despuésde ser separada del canal tíreo-gloso que se oblitera, se trans-forma en una red de cordones epiteliales anastomosados entre sí.

Estos cordones botonean a su turno y dan origen a cordo-nes secundarios que van a ser cruzados, entrecortados por tabi-ques conectivo-vasculares. El resultado de todo esto, es la apa-rición de islotes epiteliales, al principio compactos y más tardede aspecto acinoso. Estos van luégo a desarrollarse para elabo-rar la sustancia coloide que aparece al sexto mes. Al nacimientoesta secreción es poco activa; pero en el curso de los primerosmeses de la vida, cuando la glándula tiroides adquiere su aspec-to definitivo, es entonces un órgano constituído por infinidad devesículas cerradas de tamaño variable, de forma esferoidal, lla-madas acini o folículos tiroideos.

Vesícula Tiroidea.-Esta vesícula es una verdadera glándu-la tiroides en miniatura. Está provista de un epitelio vesicularque siempre se encuentra limitado exteriormente por una delga-da envoltura colágena. Este epitelio, forma en la superficie in-terna de la vesícula un revestimiento continuo constituído poruna sola capa de células prismáticas, cuya altura es muy varia-ble, según las especies animales, la edad de las personas y lascondiciones fisiológicas del momento.

Se han distinguido dos especies de células: 1!;t Las célulasprincipales, de contornos netamente limitados, protoplasma claro,finamente estriado que no encierra sino raras granulaciones; sunúcleo es claro, redondo u ovalar. Son las más numerosas; y 2f:\

las células coloides, menos numerosas (1 x 5) que se distinguen

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dé la,s precedentes por su protoplasma granuloso y su coloracíón obscura.

.Pero en realidad no hay sino una sola especie de células; losaspectos anteriormente descritos, se deben a estados diferen-tes de la evolución fisiológica de esta célula, cúbica o prismática,de paredes netas bien limitadas. Contiene formaciones filamento-sas mitocondriales, algunas vesículas lipoides; granulaciones vo-luminosas ocupan el vértice de la célula, son los granos rle co-loide que dan al citoplasma su aspecto claro; y granulaciones muyfrágiles, claras, que representan el producto de secreción de laglándula (el grano coloide no sería sino la condensación del pro-ducto de secreción).

Cavidad folicular.-Está limitada en todo su contorno porepitelio secretor y llena de una sustancia blanda, transparente,líalina completamente amorfa, es la sustancia coloide.

Los folículos son absolutamente cerrados.

Estroma conjuntivo.-Las vesículas están separadas lasunas de las otras por una delicada red de fibrillas conjuntivasque se reúnen para limitar verdaderos lóbulos. Estos tabiquesinterlobulares dependen de la envoltura capsular que envuelvela glándula tiroides. Sirve de sostén a numerosos vasos sanguí-neos y linfáticos. Esos capilares forman una red apretada alre-dedor de cada vesícula, y están en contacto inmediato con el epi-telio vascular.

FISIOLOGIA

La rareza de las perturbaciones endocrinas en el curso dela evolución del cáncer tiroideo, nos dispensa de una larga ex-posición fisiológica.

La aparición del cáncer a edad ordinariamente avanzada,nos explica por qué no determina las perturbaciones del creci-miento que son frecuentes de observar después de la ablacióncotal de la glándula tiroides en las personas jóvenes. En cuantoa las otras funciones, las que se relacionan con la nutrición ge-neral del adulto, son casi siempre salvaguardiadas, a pesar dela extensión enorme que adquieren ciertos tumores. Es porquela célula tiroidea cancerosa, elemento poco diferenciado, no vier-te en el medio humoral mayor cantidad del producto de secre-ción que las células tiroideas normales, lo que evita el hiperti-

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roidismo. Además, persiste casi siempre una porción de glán-dula sana, suficiente para evitar la aparición de perturbacionesde hipo o distiroidismo.

La ablación total del cuerpo tiroides en el joven detiene eldesarrollo del esqueleto, de los órganos genitales y de la inteli-gencia. El cartílago de conjugación queda inactivo; los tegumen-tos profundamente alterados aumentan de espesor, se infiltrande un edema duro, resistente, es el mixedema. En el adulto apa-recen perturbaciones de la misma naturaleza pero mucho menosacentuadas. Cuando la operación se realiza en personas mayoresde 40 años estas perturbaciones se reducen al mínimum, lo cualparece justificar la conducta de algunos cirujanos modernos quesin preocupación de ninguna clase, realizan la extirpación totalde la glándula para cualquier clase de tumores, siempre que el en-fermo haya pasado de la edad anotada. Quizá la presencia deglándulas tiroides accesorias evita los accidentes del mixedemapost-operatorio y la caquexia tiriopriva, aun cuando es de tenerla tetania paratirioprivaque puede sobrevenir después de la abla-ción de todas las paratiroides, o de una o varias de ellas, pero queson accidentes que después de esta edad terminan rápidamenteen la curación clínica con la ayuda en los primeros tiempos de laparatormona.

No quiero detenerme en considerar todo 10 que se relacionacon la secreción interna de las glándulas tiroides y paratiroides,sólo quiero concluír que el cuerpo tiroides tiene especialmenteun papel trófico, y las para tiroides un papel antitóxico.

CANCER TIROIDEO

El cáncer es una enfermedad común al hombre y a 108 aru-males y tiene una evolución idéntica en el caballo, en el perro o enel hombre.

ETIOLOGIA

La patogenia del cáncer tiro idee es hoy día tan oscura comola del cáncer de cualquier otro órgano. En cuanto a su etiologíael cáncer tiroideo es uno de los tumores malignos cuyo estado precanceroso ha sido sospechado de más antigua data. Los clínicoshan reconocido desde mucho tiempo la importancia del terrenocotoso y la influencia que en su evolución tienen los tumores be-nignos de la glándula tiroides. El coto constituye, en efecto, una

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lesión precancerosa tiroidea, de la misma manera que la leuco-plasia, o que ciertos adenomas del seno o algunos nevi, consti-tuyen una lesión precancerosa, e influyen en la génesis de cán-ceres linguales, mamarios o cutáneos.

El cáncer tiroideo aparece raramente en una glándula sana.

La noción de coto pre-existente domina todo el estudio etio-lógico del cáncer tiroideo dándole, naturalmente, al término cotoel sentido más amplio. Por coto, se entiende todo tumor benignodesarrollado a nivel del aparato tiroideo y que evoluciona duran-te largos años sin acompañarse de otros síntomas distintos a lossignos funcionales y locales debidos a vicios de la secreción, o ala compresión de órganos (respiratorios, digestivos y vásculo-ner-viosos que atraviesan la región cervical). Este tumor benignopuede presentarse bajo los diferentes aspectos clínicos de cotocarnoso difuso, de coto quístico, o bien, con mayor frecuencia aún,de coto nodular, es decir, el adenoma tiroidea no propiamentedicho.

En el punto de vista histológico, algunas variedades soncon mayor frecuencia que otras, sitio de predilección del cáncer:en particular el adenoma fetal y el cisto-adenoma proliferante.

Precuencia.-El cáncer tiroideo es un tumor raro. Esta ra-reza se puede apreciar no solamente en las regiones en dondeel coto es, por decirlo así, desconocido, sino también en lospaíses donde reina la endemia cotosa.

Las estadísticas de origen francés, americano, alemán,suizo e inglés dan cifras muy diferentes; y si se piensa en elnúmero de cáncer tiroideo que puede pasar inadvertido se com-prende la imposibilidad de llegar a conclusiones precisas encuanto a su frecuencia. Podemos aceptar que el cáncer tiroideo,en las regiones en donde no existe la endemia cotosa, se observaen cuatro o cinco casos sobre mil casos de tumores malignos. Enlas zonas cotígenas esta proporción, muy difícil de precisar, debeoscilar entre 25 a 40 casos por mi1.

Edad.-EI período más favorable al desarrollo del cáncertiroideo se extiende de los cuarenta a los 60 años.

Sexo.-EI cáncer tiroideo, como su lesión precancerosa, elcoto, se observa más frecuentemente en la mujer que en elhombre.

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Otras causas favoreeedoras.-AI lado del coto pre-existente,del sexo y de la edad de la persona, hay algunas causas adyuvan-tes que vale la pena enumerar.

En la mujer, un tercio, poco más o menos, de cánceres ti-roideos evolucionan en el momento de la menopausia. Las re-laciones interglandulares que unen el ovario al cuerpo tiroidesson muy conocidas para exponerlas aquí de nuevo. Es probableque los ataques congestivos observados a nivel del tiroides, a lahora de la decadencia genital de la mujer, provoque a nivel deuna glándula ya lesionada como lo es un tiroides cotoso, modificaciones citilógicas, hemorragias intersticiales que no hacen sinotraducir fenómenos de suplencia que crean condiciones especia-les, que por un mecanismo aún oscuro, favorece la degeneraciónneoplásica.

La influencia de las enfermedades infecciosas ha sido te-nida en cuenta por algunos observadores, lo mismo que la infec-ción tiroideana propiamente dicha. La influencia de los trauma-tismos locales, emociones violentas, sufrimientos morales, hasido igualmente invocada como causa de envejecimiento precozde las células, que resisten menos por ese hecho, a toda agre-sión morbosa.

ANATOMIA PATOLOGICA MACROSCOPICA

El cáncer tiroideo, a pesar de su polimorfismo histológico,se presenta casi siempre bajo el mismo aspecto macroscópico.

l.-El tumor tiroideo.

Sitio. La degeneración cancerosa prmcipia, en la mayoríade los casos en un solo punto de la glándula cotosa. El punto departida es casi siempre lobar. La invasión primitiva del istmoes excepcional. En algunos casos raros, los dos lóbulos puedenser invadidos simultáneamente, el cáncer tiene entonces un prin-cipio pluricéntrico; los dos lóbulos están sembrados de peque-ños nódulos cancerosos que tienden a la confluencia. A vecesla glándula es el sitio de una invasión masiva; pero se trata decasos excepcionales. Tengamos de presente siempre la frecuen-cia de la localización unilobular, disposición muy favorable alacto quirúrgico, por lo menos al principio, puesto que una tiroí-dectomía parcial, permite entonces extirpar la totalidad del neo-plasma, en el joven, por ejemplo.


Aspecto exterior.-Este aspecto es muy diferente segúnel estado de evolución del tumor : vale la pena conservar la divi~sión clásica en períodos intracapsular y extracapsular.

Durante el estado intraeapsular los elementos neoplásicosevolucionan de manera sorda, lentamente, frenado!' por ]:;1 mem-:Lrana capsular que impide su difusión extraglandular. Pero prcn-to esta membrana es invadida, y una vez rota la barrera, los te-jidos cancerosos se deslizan con rapidez creciente a lo largo detodos los intersticios cervicales, para comprimir e invadir tra-quea, esófago, músculos, nervios y vasos.

Al principio el tumor es liso, redondo, casi regular, como elde un coto pero con los progresos de su crecimiento aparecen cam-bios notables: se vuelve menos regular, aparecen boseladuras ensu superficie que no son otra cosa que los puntos de invasión dela cápsula.

La cápsula se rompe en el período extracapsular, los núcleoscancerosos se desarrollan entonces con rapidez a veces descon-certante, ocultando el tumor primitivo que se deforma y apa-rece al cabo de algunas semanas como una masa compacta, queengloba todos los órganos cervicales.

VoJumen.-El volumen de un cáncer tiroideo puede sermuy pequeño en su principio pero pronto adquiere las dímensiones de un puño, después de una cabeza fetal, llenando en-tonces el espacio comprendido entre la sínfisis del mentón, e[esternón y la clavícula; lateralmente puede extenderse hasta lasvértebras, cubriendo así completamente, las regiones supra einfra-hioideas, carotídeas y supraclaviculares.

Consistencia.-Es de ordinario uniformemente dura, de unadureza leñosa.

En el curso de su evolución, esta consistencia cambia: enalgunas partes boseladas se ofrece menos resistencia, se hacenestas boseladuras más blandas, a veces seudo-fluctuantes con-trastando con la extrema dureza de las zonas vecinas.

Aspecto del corte.-Este aspecto varía según la edad de laslesiones.

1. Período de vegetación íntra-capsular.c=En este períodolas lesiones son poco apreciables. La lesión cancerosa inicial sepuede presentar en este momento bajo aspectos diferentes quepodemos resumir así: a) núcleo canceroso aislado; b) núcleos

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múltiples; e) quiste neoplásico 'con vegetaciones intraquísticas;d) quiste con vegetaciones periquísticas, y e) invasión difusa.

U. Período de vegetación extra-capsular.-El tumor tiroideo,cuya marcha parece haberse acelerado, llega a adquirir a vecesun volumen enorme, y da la sensación, por su aspecto, de unamasa irregular, a menudo imposible de limitar, surcada portractus fibrosos que dibujan celdas de forma muy desigual enlas cuales se dispone un tejido de color blanco-grisáceo, ahue-cado de lagunas vasculares, de seudo-quistes de origen necrobió-tico, que contienen una papilla rojiza.

El lóbulo opuesto y el istmo, a menudo intactos en el perío-do precedente, son invadidos en su totalidad en este últimoperíodo.

El aspecto macroscópico del sarcoma y de los tumores mixtospuede ser absolutamente idéntico al del epitelioma. En algunoscasos al corte, el tumor aparece como núcleo blancuzco, homogé-neo o como una masa carnosa rosada que hace hernia a travésde los tejidos sanos empujados en la periferia en una especie decápsula; esta disposición es propia del sarcoma globo-celular.

El sarcoma fuso-celular, de malignidad menos marcada, envíaprolongamientos hasta la cápsula que empuja antes de perforar.

El sarcoma de evolución rápida está a menudo ahuecado decavidades que contienen un líquido sero-sanguínolento (sarco-ma quístico). Puede estar surcado por una cantidad anormal devasos y de lagunas sanguíneas, que le dan aspecto telanlangien-tásico (sarcoma angio-cavernoso) ,

Algunos tumores conjuntivos de evolución lenta se presen-tan, por el contrario, bajo la forma de una placa acartonada, lardá-cea: es el fibro-sarcoma de ciertos cánceres leñosos.

La piel nunca es invadida ni aun después de la expansióndel tumor fuera de su cápsula. Pero puede ser distendida y ul-cerada por adelgazamiento progresivo.

El sarcoma melánico se reconocerá por su aspecto negruzco,a menos que se trate de un melanoma apigrnentado. El asun-to de los tumores melánicos del cuerpo tiroides está muy lejosde ser resuelto porque su estudio se basa en muy pocas obser-vaciones.

Los tumores mixtos se presentan lo más a menudo, bajoel aspecto de una masa redonda y única, que empuja hacia la pe-riferia la glándula sana; en algunos casos estos tumores estánformados de núcleos múltiples, mamelonados. Su consistencia

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general es muy dura; esta dureza se debe a la presencia, carac-terística de islotes óseos, cartilaginosos o fibrosos. Al corte suaspecto es de los más variados. Macroscópicamente todo vestigiode glándula sana puede haber desaparecido.

Pero aparte de las diferencias de aspecto macroscópico, sar-comas y tumores mixtos crean en el curso de su evolución las mis-mas lesiones y las mismas perturbaciones que los tumores epite-liales: compresión de las vías respiratoria y digestiva, invasiónlinfática y venosa, metástasis viscerales, etc. Anotemos, sin em-bargo, que el sarcoma afecta con mucha frecuencia una marcharápida, a veces aguda y que las metástasis pulmonares son muyfrecuentes en tanto que las metástasis óseas parecen excep-cionales.

Las lesiones más frecuentemente observadas en los órga-nos vecinos son las deformaciones que produce aún antes de laaparición del cáncer el coto preexistente. Son deformaciones tra-queales: a) aplastamiento o rechazo sagital unilateral. Defor-mación frecuente que da el conducto aéreo un aspecto escolió-tico. b) Aplastamiento bilateral. c) Estrechez circular (muy ra-ra, debida a la presencia de un coto anular de origen congenital).d) aplastamiento frontal.

Todas estas deformaciones traqueales se acompañan de unalargamiento real.

En el cáncer, sobre todo en su último período, las deforma-ciones traqueales son muy considerables.

Invasión y perforación.-Las deformaciones simples soncomplicaciones del período de vegetación intra-capsular, la inva-sión y la perforación de la tráquea son complicaciones del perío-do extra-capsular. Pero son mucho menos frecuentes de lo quepodrá suponerse.

Esófago.-Menos expuesto que la tráquea a la compresrono a la invasión rápida, el esófago por su constitución anatómicaparece, sin embargo, más vulnerable. Sus lesiones, a pesar deesto, son raras porque está protegido hacia adelante por latráquea y hacia atrás, por la columna vertebral. Pero si la inva-sión del esófago es rara, su compresión puede ser frecuente. Lafaringe, por su situación alta, escapa casi siempre a la extensiónneoplásica.

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LAS METASTASIS LINF ATICAS. LOS GANGLIOS

La adenopatía es casi constante. Puede existir precozmente,en el período intra-capsular. Existe casi siempre en el períodoextra-capsular. Es mucho más frecuente en el epitelioma que enel sarcoma.

Su predominio de un lado sobre el otro, está en relación conel lóbulo de la glándula inicialmente invadido. Cuando la glándu-la tiroides es atacada en su totalidad, la adenopatía es cons-tante, bilateral y puede ocupar las regiones carotídea, recurren-cial, supra-clavicular, axilar y mediastinal.

Los primeros ganglios invadidos confinan con el borde ex-terno del lóbulo canceroso, a lo largo de los vasos tiroideos y sedividen en dos grupos: el uno, profundo, colocado hacia atrásy hacia afuera de la yugular interna, reposando sobre las inser-ciones del esplenius, del angular y de los escalenos y en relacióníntima con las ramas del plejo cervical profundo, con el ramalque el espinal da al trapecio y con la arteria cervical ascendenteque comprimen.

El otro, más superficial, reposa directamente sobre la yu-gular interna. Todos esos ganglios en número de 6 a 8 no tardanen confluír y formar una masa, en ocasiones de tamaño muchomayor que el neoplasma inicial.

Los ganglios pre-laríngeos son frecuentemente infartados.Los ganglios pre-traqueales permanecen casi siempre de

pequeño tamaño pero adquieren consistencia muy dura.Los ganglios superficiales, solamente de manera excepcio--

nal, adquieren mayor desarrollo, permanecen casi siempre comopequeños granos endurecidos.

Los de la cadena recurrencial, colocados en el ángulo tráqueo-esofagiano son a menudo los responsables de la compresiónnerviosa.

La progresión normal y constante del cáncer por vía linfá-tica, se efectúa a favor de los linfáticos que ponen en relaciónlos ganglios cervicales profundos con los ganglios supra-clavi-culares y mediastinales.

Los ganglios supra-claviculares, los retro-esternales, losmedíastinales anteriores, los traqueo-brónquicos (en relación di-recta con las cadenas recurrencialcs), los del grupo mediasti-nal posterior, los de la mamaria interna, los sub-serosos, los in-tercostales, pueden llevar la invasión cancerosa a todos los ór-ganos y tejidos de las regiones cervical y toráxica hasta el te-


rritorio diafragmático. Las comunicaciones pleuro-peritonealesfacilitan la diseminación por los linfáticos abdominales (se hanseñalado adenopatías neoplásicas perigástricas, duodenales, me-sentéricas, hepato-bileares, de los epiplones y el tejido sub-peritoneal). Esto constituye una verdadera linfangitis cancero-sa generalizada.

La adenopatía axilar es inconstante y siempre restringida.Todos estos ganglios, cualquiera que sea su localización,

presentan al corte un aspecto particular; conservan por lo ge-neral su forma redondeada, pero su consistencia y su color soncaracterísticos, son más o menos duros, de aspecto blancuzco.Solamente los ganglios mediastinales se diferencian por su co-loración carmelita-negruzca debida a ia antracosis normal.

LESIONES VASCULARES

Arterias.-La localización y la naturaleza de las lesiones pre-sentadas por las arterias, en el curso de la tirocarcinosis, depen-de en gran parte de las modificaciones sufridas durante el pe-ríodo precanceroso (situación del paquete vásculo-nervioso enrelación con el coto). Si el coto no existe o es de pequeño volu-men, el paquete vásculo-nervioso es empujado en bloque, no di-sociado, porque las adherencias lo han vuelto precozmente solida-rio de la masa neoplásica. Está, por decirlo así, verdaderamenteamarrado y en el período extra-capsular, los núcleos cancerososlo engloban de tal suerte que lo hacen inaccesible a la palpación.Esta inmovilización del paquete vásculo-nervioso es evidente-mente un excelente signo de cáncer, porque jamás se ve a untumor benigno producir esta modificación.

La invasión puede hacerse hasta la pared vascular ocasio-nando a veces la perforación del vaso con hemorragia fulminante.

La arteria carótida primitiva, es la más frecuentemente le-sionada; vienen en seguida las carót.idas externa e interna.

La arteria tiroidea inferior, queda a menudo libre de la in-vasión, lo que no sucede con las arterias tiroideas superioresque ofrecen relaciones más íntimas r-on la masa cancerosa.

Todos estos vasos presentan una gran fragilidad, se desga-rran fácilmente al colocar una pinza o al tratar de ligarlas.

Venas.-Las venas, más frágiles, presentan lesiones fre-cuentes y más acentuadas. Durante la evolución del coto, hansufrido ya dilataciones a veces enormes; sus paredes se han


adelgazado, esclerosado, y se presentan a la invasión neoplási-ca como una fácil presa.

Nervios.-Los nervios más frecuentemente lesionados sonel tronco y las ramas laríngeas del neumogástrico. El nervio la-ríngeo superior se adhiere al polo superior del tumor que a veceslo machaca contra el hueso hioides.

El nervio recurrente presenta lesiones constantes. Ya englo-bado en el tumor y reducido a un delgado filete, o más frecuente-mente, acuñado por la cara posterior de la masa tumoral contrala tráquea.

El tronco del neumogástrico, puede estar englobado en masaen el tumor, con el resto del paquete vásculo-nervioso, o apartadode la arteria carótida y de la vena yugular que han sido retira-das y como rechazadas hacia la cara externa de la masa neoplá-sica. Cuando esto último ha sucedido se encuentra situado, seadirectamente bajo el externo-cleidomastoideo, o hacia atrás, so-bre el plano pre-vertebral ; se encuentra estirado, moniliforme,adherente siempre a la masa cancerosa pero excepcionalmentedestruído.

El gran simpático no escapa a la compresión o a la infiltra-ción: pero sus lesiones graves no se observan sino en los volu-minosos neoplasmas de extensión posterior.

METASTASIS VISCERALES O ESQUELETICAS POR VIASANGUINEA

Las metástasis ganglionarias, como acabamos de ver, sonmuy frecuentes. Las alejadas, viscerales, esqueléticas, etc., lo sonigualmente, y se puede decir por esto que el cáncer tiroideo esuno de los que tienen mayor tendencia a la generalización.

Los pulmones y el esqueleto son los órganos de predilecciónde las metástasis de origen tiroideo. Le siguen en su orden, lapleura, el hígado, en donde aparecen núcleos que provienen deembolías conducidas, tanto por la arteria hepática como por lavena porta, cuando hay previamente peritonitis cancerosa.

Las metástasis óseas son frecuentes, particularmente lasde localización craneana y vertebral; vienen en seguida, en suorden, las metástasis esternales, humerales, femorales y costales.

Las metástasis cerebrales son raras. Las renales se presen-tan con mayor frecuencia en la región cortical, bajo el aspectode núcleos múltiples. Las metástasis cardíacas son excepciona-


les. Se pueden encontrar metástasis cutáneas con predilecciónen las regiones dorsal, toráxica y abdominal anteriores, pero lasmetástasis musculares son muy raras, tanto como las delpáncreas, glándula mamaria, glándula suprarrenal y estómago.El bazo parece gozar de una inmunidad casi constante.

No creo necesario referirme a las lesiones que por vecin-dad del tumor sufren los músculos, aponeurosis, tejido celulary piel, como tampoco a las invasiones de vecindad (esternón,clavícula, columna cervical, etc.), porque ello se deduce de la na-turaleza (epitelioma o sarcoma) del tumor de su edad, evolu-ción, etc.

HISTOLOGIA PATOLOGICA

El estudio microscópico del cáncer tiroideano es uno de losmás complejos que se conocen, porque es un cáncer esencialmen-te polimorfo.

El desarrollo embriológico nos demuestra que no existe so-lamente una glándula tiroides, sino un grupo de formacionesepiteliales muy diferentes en cuanto a sus funciones y origen,todas las cuales pueden ser genitoras de un cáncer tiroideo. Sucomplejidad ha hecho casi imposible para los anatomo-patólo-gos clasificaciones que no reposen sobre los datos embriológicose histo-físíológícos.

Como no es posible, en una conferencia, dar evasión a untema tan vasto en el cual hay que considerar la histogénesis yla histomorfología de los cánceres tiroideos, como también lasmanifestaciones histofisiológicas del funcionamiento normal opatológico de los elementos tiroideanos, si a los alumnos delcurso interesa, como creo que ha de interesarles este capítulo,podría ser él motivo de una nueva conferencia que confiaríamosal hístopatólogo del Instituto, doctor Méndez, que tan brillante-mente se ha desempeñado en conferencias anteriores, porque nocreo que ustedes se conformen con la enunciación elemental delas diferentes variedades de cáncer del tiroides, que puedenagruparse en: 19 cánceres epiteliales : 29 cánceres conjuntivos,y 39 tumores mixtos.

Los tumores epiteliales son infinitamente más frecuentesque los tumores conjuntivos, pero su clasificación, basada en losdatos histo-físío-patológícos que los divide en: 19 epiteliomasde polaridad celular normal; 29 epiteliomas de polaridad celulardisociada; 39 los epiteliomas de polaridad celular inversa, y 411

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los epiteliomas de polaridad celular inexistente, que procedentodos estos de epiteliomas vasculares, caracterizados todos porla presencia de cavidades foliculares de contenido ordinariamen-te coloide, a veces mucoso; o la consideración de los epitelio-mas pavimentosos, o los cánceres conjuntivos (sarcoma fuso-celular, sarcoma globo-celular, endotelioma) y los tumores detejidos múltiples, constituye un capítulo muy largo para ser con-siderado esta tarde. Podemos solamente consignar estas con-clusiones.

CARCINOMA DE TIROIDES

Los tipos de Carcinoma de tiroides son tan diversos' quecasi no se acomodan a una clasificación precisa. Ellos puedenser muy atípicos y los que parecen malignos a menudo no loson, mientras que otros que presentan un aspecto relativamentebenigno dan metástasis y matan. La invasión de las venas ti-roideas se ha tomado como criterio para el diagnóstico de ma-lignidad, tanto que muchos autores rehusan hacer el diagnós-tico de Carcinoma .en ausencia de este signo, aun habiendo ca-racteres de atipia.

I Adenoma maligno! Adenocarcinoma papilar, Carcinoma de grandes célulasIL Carcinoma de pequeñas células

Adenoma Maligno: Son tumores bien encapsulados de su-perficie lobulada, de gran tamaño, de consistencia sólida. Sonde color rojo debido a su gran irrigación y las frecuentes hemo-rragias que presentan.

Microscópicamente está formado por acinos pequeños taníntimamente unidos unos a otros que una capa de células sirvede pared a dos acinos contiguos. Las mitosis son abundantes.

CARCINOMA (Hurthle-cellcarcinoma).

Adeno-carcinoma Papilar: Es probablemente la forma másfrecuente de Carcinoma del tiroides.

Microscópicamente es parecido al adenoma papilar, pero sediferencia de éste por la abundancia de signos de mitosis, pordefinida metaplasía de las células y por la invasión que hace altiroides y las estructuras vecinas. Da metástasis tardías.

Carcinoma de grandes células: Estos tumores están com-puestos por células poliédricas, cuboides o cilíndricas dispuestas


en pequeños alvéolos por lo cual también se le conoce con elnombre de carcinoma alveolar. Es característica la presencia decélulas grandes, algunas veces de tamaño gigante y acidófilas.También en malignidad muchos de estos tumores crecen lenta-mente y alcanzan gran tamaño sin producir metástasis.

Carcinoma de pequeñas células: Como su nombre lo indica,está formado por pequeñas células muy parecidas al linfocito, deaquí que muchas veces se diagnostique como linfosarcoma. Es deevolución rápida, se disemina rápidamente y es radio-resisten-te. Estas células se disponen en grupos o esparcidas en el estro-ma. Las mitosis son frecuentes. Las células invaden las venasy dan metástasis frecuentes al pulmón y huesos.

Sarcoma: Ewing y otros autores de reconocida fama con-sideran que la mayor parte de los tumores dignosticados comosarcoma del tiroides son carcinomas atípicos y que no hay unalínea de demarcación neta entre los dos. Ewing ha constatadola transformación del epitelio tiroideo en células fusiformes,redondas o gigantes y concluye que el origen mexoblástico de lamayoría de sarcomas reportados en la literatura es poco probable.

Hay que tener en cuenta también que el simple coto coloidepuede dar origen a tumores metastásicos de tipo benigno o ma-ligno y los llamados por Boyd tumores laterales aberrantes quese propagan por vía linfática siguiendo los ganglios regionales.Estos últimos se sitúan en la región lateral del cuello donde seconfunden con la adenitis tuberculosa y hodgkin,

Los cánceres epiteliales forman la inmensa mayoría de lostumores tiroideos.

Su polimorfismo tan acentuado es debido más que a las va-riedades de aspecto de un mismo tejido a formas tisulares es-trictamente diferenciadas.

La célula tiroidea en particular y todas las células nacidasdel intestino anterior (embriología) tienen un verdadero airede familia. Forman el tronco, la cepa de la mayor parte de lostumores tiroideos: epitelioma vesicular, trabecular, atípico, epi-dermoide, sarcomatoide.

Los enclaves branquiales ectodérmicos desempeñan un papelevidente, pero más discreto; ellos dan nacimiento a los tumoresmalpigíanos propiamente dichos.

El sarcoma, extremadamente raro, afecta ordinariamenteel tipo fuso-celular, Es susceptible, por metaplasía-.o por altera-


ciones degenerativas, de provocar la aparición de tejido mixoide,condroide y óseo.

ESTUDIO CLINICO

Todas las variedades anatomo-clínicas de cotos son suscep-tibles de dar nacimiento al cáncer tiroideo, pero existen diferen-cias considerables que separan bajo este punto de vista las múl-tiples formas clínicas de tumores benignos del cuerpo tiroidesque puedan cancerizarse.

Así, es absolutamente excepcional ver la degeneración, ata-car a un coto fibroso que representa el estado íntimo de la atro-fia de un antiguo coto; el coto cretáceo, y el coto exoftálmico ver-dadero, aunque respecto a este último, los norteamericanos publi-can recientemente una estadística de 22 casos de cotos exof-tálmicos que han sufrido la degeneración cancerosa.

Es menos raro, pero poco frecuente, ver degenerar el cotocarnoso parenquimatoso simple o hipertrofia tiroideana difusa;al coto quístico unilocular de gran volumen.

Es el coto nodular (adenoma) el que da el más fuerte con-tingente de tumores cancerígenos.

Las diferentes variedades de coto precedentes, no sufrenla trasformación maligna sino al cabo de un lapso muy conside-rabIe: 20 a 30 años de su evolución. Durante este largo períodointermediario, que podría llamarse pre-canceroso, la mayoría delos tumores malignos evolucionan silenciosamente. En otras cir-cunstancias la evolución del coto es menos discreta y en otros,por el contrario, no cesa durante toda su existencia de dar signosde actividad lenta, algunas veces con períodos largos de remi-sión, otras veces, de manera continua; pero a pesar de eso senecesita gran sagacidad clínica para poder advertir oportuna-mente en este período la transformación maligna de un coto.

SINTOMAS DE LA FORMA CLASICA DEL CANCERTIROIDEO

Por forma clásica de cáncer tiroideo, entendemos la varie-dad más frecuentemente observada, es decir, el cáncer que su-cede a un coto (período subagudo).

Los signos del cáncer tiroideo son siempre ídéntícosv.cual-quiera que sea la variedad considerada, cualesquiera que sean

566- Revista de la Facultad de Medicina

las circunstancias en las cuales se asiste a la transformacióncancerosa del coto.

Período de principio (Período de cancerización).-El miste-rioso trabajo de la degeneración neoplásica principia cierta-mente .antes de la aparición de todo signo clínico. Con la reser-va natural, se llama, sin embargo, período de cancerización todala fase del principio en el curso de la cual no existen aún signo:"de certidumbre, pero sí numerosoeeíznos de probabilidad detumor maligno. Estos síntomas de valor desigual, no tienentodos la misma constancia. Podernos sintetizarlos así:

19 Crecimiento rápido del volumen del tumor. Es induda-blemente el síntoma más frecuentemente observado, y no puedepasar inadvertido porque el crecimiento de un cáncer tiroideoes siempre mucho más rápido que el de un coto benigno (dejan-do a un lado naturalmente el crecimiento brusco de un coto quís-tico a consecuencia de una hemorragia, o de un coto vascularcon ocasión de un ataque congestivo). Un carácter importantede este crecimiento es el de ser regular y continuo, no hay nuncaregresión, Inexorablemente el tumor aumenta de volumen y elcontorno del cuello medido de una semana a otra, indica siempreun aumento sensible.

20 Modificaciones de consistencia. Es un signo capital demalignidad que marcha a la par con el síntoma precedente. Eltumor benigno que era' blando, renitente, se vuelve duro, a vecesboselado e irregular. Hay cotos benignos en los cuales se experi-menta la sensación de dureza (cotos coloides, difusos, de quistesmuy pequeños) pero en los cotos cancerosos el tumor nace siem-pre de un punto limitado y forma una masa dura, compacta y ho-mogénea, que no se puede aislar de las partes vecinas.

30 Dolores neurálgicos. Los dolores pueden constituir elprimer signo que llame la atención del enfermo; pero por lo re-gular este síntoma no existe sino en el período de estado, cuandoel aumento considerable del volumen del tumor o su irrupciónfuéra de la cápsula determina compresiones o invasiones nervio-sas. Las irradiaciones dolorosas siguen el trayecto de los filetesdel pIejo cervical, excepcionalmente los del plejo braquial.

40 Perturbaciones endocrinas. Perturbaciones endocrinas, amenudo acentuadas, existen en el curso de la evolución del cáncertiroideo pero son inconstantes (fiebre tiroidea, astenia, algunoo algunos de los síntomas clásicos de la enfermedad de Basedow) .


59 Invasión precoz de ganglios satélites. En algunos casosraros se ve aparecer en el enfermo, en ausencia de toda modifica-ción de su coto, en las regiones carotídeas o supraclaviculares unaserie de pequeños tumores rodondos, indoloros. Se trata de unaverdadera adenopatía de alarma; más tarde aparecerán los otrossíntomas del cáncer.

69 Aparición del cáncer a consecuencia de una intervenciónquirúrgica tiroidea. El neoplasma puede revelarse de manera sor-presiva, a consecuencia de una intervención para un coto queparecía banal, y del cual se ha hecho la ablación, ya por enuclea-ción o ya por tiroidectomía parcial. Se ve, ordinariamente despuésde cicatrización de la herida operatoria, engrosar el cuello nue-vamente. Por debajo de la cicatriz tensa, hipervascularizada,aparece un plastrón que invade rápidamente las regiones late-rales del cuello; se trata de un proceso maligno.

El período de principio del cáncer tiroideo, tiene una dura-ción variable según la edad, la resistencia de la persona y sobretodo, la naturaleza misma del tumor; pero no pasa en generaide 3 a 4 meses en la forma clásica o de evolución subaguda.

Período de estado (Periodo de cáncer confirmado).-En esteperíodo aparecen signos de certidumbre, físicos y funcionales.a veces numerosos e impresionantes que no dejan lugar a dudasobre la naturaleza de la afección. Podemos resumirlos así:

Signos físicos.-El tumor que llama la atención del obser-vador por la deformación cervical que determina; el sitio de loca-lización lateral unilobular que permanece inmodificable mien-tras permanezca el tumor encapsulado; más tarde, en la faseextracapsular, el lóbulo opuesto y el istmo se hipertrofian ydeforman a su turno.

Volumen.-En este período, el desarrollo del tumor puedehacerse enorme. Del volumen de un huevo puede pasar al deuna cabeza de feto.

Consistencia.-La consistencia es variable según la faseen que se considere:

a) En el período de encapsulamiento. La dureza leñosa yaseñalada, durante los dos o tres primeros meses de la afección,permanece con las mismas características; y como el tumor, ha-bitualmente, nace de un punto limitado, la palpación hace per-cibir una masa compacta, homogénea pero no aislable de laspartes vecinas. Pero pronto en el período de estado, aparecen Ii-


geras irregularidades, boseladuras, que reposan sobre una masamás o menos compacta, pero que no pueden moverse las unassobre las otras.

b) En el período extra-capsular. Esta dureza leñosa seatenúa con los progresos del tumor; las boseladuras se reblan-decen, se vuelven renitentes, y en algunos tumores voluminosos,a la palpación puede encontrarse un'! sensación de seudo-flutua-ción.

Movilidad.-Durante la mayor parte de su evolución, eltumor sigue los movimientos de la deglución; conserva esa li-bertad de ascensión hasta la fase de difusión, cuando las adhe-rencias del polo inferior forman una masa solidaria con el anillotoráxico superior. Esta movilidad más o menos grande en elsentido vertical y durante la deglución, sobre la cual insistentodos los tratados clásicos, no tiene sino un valor restringido.No hace más que confirmar el origen tiroideo del tumor, pero noda otras enseñanzas. La investigación debe ser lo más completaposible: hay que buscar la movilidad del cuerpo tiroides conrelación a la tráquea y al esófago. Movilizando el tumor de arri-ba a abajo; de abajo a arriba y aun lateralmente en ausencia detodo movimiento de deglución.

Esta movilidad persiste durante el período intracapsular siel núcleo neoplásico es central; desaparece precozmente, aún eneste período, si el neoplasma ha principiado su desarrollo bajola cápsula.

La adherencia precoz a la tráquea constituye un signo decertidumbre de gran importancia.

La extensión del tumor al mediastino anterior, las modifica-ciones de los músculos, de la piel, las desviaciones de la tráqueay la laringe y las modificaciones vasculares son muy variablesen relación con el período que se considere (tumor intra-capsu-lar o período de difusión extra-capsular).

Los gangIios.-La adenopatía cancerosa constituye el signofísico capital de la tiro-carcinosis.

Ella puede atraer la atención desde el principio por su des-arrollo precoz y predominante; la lesión inicial, tiroidea, pare-ce dormir, en tanto que los ganglios satélites, carotídeos sobretodo, crecen rápidamente, y se imponen casi como una neopla-sia primitiva del tejido linfoide. Se trata de la forma ganglionardel cáncer tiroideo, rara pero que hay que conocer para evitarerrores de diagnóstico.


En la gran mayoría de los casos, la adenopatía necesita serbuscada cuidadosamente, sobre todo en la fase de encapsula-miento. Hay que saber, en efecto, que la permeabilidad linfáticapuede hacerse antes de toda ruptura capsular.

Los primeros invadidos son los ganglios peritiroideos ;se les buscará sobre los bordes mismos del tumor, hacia atrás ya los lados. Se presentan bajo el aspecto de granos netamenteredondeados, muy duros, del tamaño de una pepa de cereza, mó-viles y perfectamente independientes del tumor principal. Sola-mente una palpación delicada, hecha con la yema de los dedos,sin despertar contracturas musculares, permite apreciar los ca-racteres precedentes, los cuales no deben pasar inadvertidos alexamen clínico.

El examen de los territorios linfáticos debe hacerse sistemá-ticamente en todas las regiones y espacios cervicales. La explo-ración se hará sucesivamente sobre: a) las regiones carotídeasderecha e izquierda; b) las regiones supra e infra-hioideas; e)los huecos supra-claviculares. El examen del hueco axilar y delas regiones sub-maxilares, solamente es positivo en un reducidonúmero de casos.

Todos los otros grupos ganglionares, los intra-toráxícos so-bre todo, escapan al examen directo, y no pueden ser reveladossino por la radioscopia.

La adenopatía es en general preponderante del mismo ladode la localización inicial del tumor; clínicamente puede ser uni-lateral al principio, pero siempre se hace bilateral cuando el neo-plasma ha roto su cápsula.

Las perturbaciones funcionales como la disnea, perturba-ciones disfónicas, la disfagia, los dolores, los signos de compre-sión o de obliteración vascular, los signos de compresión nervio-sa, las perturbaciones basedovianas, las perturbaciones genera-les (caquexia, hipertermia, albuminuria, fosfaturia, etc.) y lasmodificaciones sanguíneas varían en el período de estado segúnse trate del tumor encapsulado o de su fase extra-capsular. Noes posible en el corto tiempo de que disponemos, desarrollar losdetalles de cada uno de estos síntomas; como tampoco lo seráreferirnos siquiera al estudio radioscópico o radiográfico ni con-siderar el período de complicaciones y de metástasis visceralesy esqueléticas porque ello nos tomaría por lo menos el tiempode otra conferencia. Réstanos decir solamente algunas palabrasen relación con el período terminal del cáncer tiroideo. Algunosautores consideran la afección como de marcha muy rápida, pero


esta opinión es inexacta; existen tipos clínicos de evolución agu-da y otros de evolución lenta, tan lenta que puede durar variosaños.

La forma que nosotros hemos tomado como ejemplo de des-cripción podríamos llamarla subaguda y su duración total oscilaentre 6 y 18 meses.

La muerte sobreviene de diferentes maneras: bruscamente,por un síncope cardíaco, consecutivo a lesiones de miocarditiscrónica, o a trombosis de la vena cava superior. Por espa§rrtode la glotis. Por una hemorragia fulminante consecutiva a unaulceración de los. gruesos vasos.

Rápidamente, en algunos horas, en medio de una crisis deasfixia progresiva.

Progresivamente, en algunos días, a consecuencia de unabronconeumonía de deglución consecutiva a una fístula eso-tra-queal o lentamente por caquexia.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico del cáncer tiroideo no presenta interés ver-dadero sino en el período de principio cuando el tumor está en-capsulado. Este diagnóstico es a veces muy delicado porque,auncuando es fácil afirmar que el tumor es tiroideo, su naturale-za exacta puede ser difícil de precisar. Su confusión es posiblecon afecciones como una tiroiditis aguda o con una tiroiditiscrónica difusa, como también con los raros casos de tuberculo-sis o sífilis del cuerpo tiroides. Pero donde la dificultad es ma-yor es en el diagnóstico entre el coto simple y el coto canceroso.Los signos que hemos descrito en el período de principio y enel período de estado (período de cancerización) podrán sacaradelante al clínico experimentado. Los signos positivos de cán-cer son los siguientes: disnea continua progresiva o disnea paro-xística, perturbaciones recurrenciales uni o bilaterales, disfagia,dolores irradiados, inmovilización del tumor sobre los planosprofundos, desaparición del pulso carotídeo, adenopatías caroti-diana y supra-clavicular, biopsia positiva, aparición de metásta-sis. Los signos de probabilidad son: aumento rápido del volumen,aumento de la dureza del tumor.


TRATAMIENTO DEL CANCER TIROIDEO

La terapéutica quirúrgica del cáncer tiroideo, es la úni-ca que puede dar algunos éxitos. Las intervenciones radicales es-tán reservadas a los casos favorables representados por los tu-mores recientes aún encapsulados. Las intervenciones paliati-vas se hacen en los casos de tumores difusos que ya han roto sucápsula; es desgraciadamente el caso más frecuente y el queda menores probabilidades de éxito.

Del tratamiento médico del cáncer tiroideo no hay ni paraqué hablar.

La terapéutica por los rayos X y por el radium puede daralgunos éxitos.

El empleo de los isotopos radioactivos apenas está en unperíodo de experimentación.

de la facultad de medi(~ina

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