De la evaluación al posicionamiento terapéutico

IV Curso Evaluación y Selección de MedicamentosPalma, Marzo 2006

Javier Bautista Paloma

De la selección a la decisión

¿Cómo decidimos en cuanto a la incorporación de NT?¿Qué tipo de decisiones tomamos?¿Cómo establecemos las condiciones de uso?¿Cómo trasladamos la MBE y MBEficiencia a la práctica diaria?

Índice• Conceptos básicos

• Cómo decidimos

• Tipo de decisiones

• Posición del fármaco en terapéutica

• Limitaciones

• Qué debemos hacer

Posicionamiento:

En Sociología, término que se aplica para designar un fenómeno de carácter individual y naturaleza psicológica, que determina la elección de compra de los consumidores expuestos a la publicidad de un producto o bien de consumo.

Posicionamiento terapéutico:

Decisión proactiva sobre qué “nicho” debe ocupar el nuevo medicamento dentro del arsenal farmacológico, tomada por quien tiene capacidad para ello, y dentro de su ámbito de actuación:

- CFT en el ámbito del hospital

- Sociedad Científica (recomendación para sus afiliados)

- Médico individual en el desarrollo de su actividad cotidiana

Conceptos Básicos

Posicionamiento “espontáneo” del nuevo fármaco:

Una vez aprobado el nuevo fármaco para su utilización en nuestro ámbito, el lugar que ocupará definitivamente vendrá determinado por el curso natural de los acontecimientos (actitud expectante).

Posicionamiento terapéutico:

La posición del nuevo fármaco debe ser decidida por el órgano responsable:

- Decisión sustentada en criterios de evidencia y de eficiencia.

- Mecanismos de seguimiento y control de uso

Conceptos Básicos

¿COMO DECIDIMOS? (I)Lo que no debería ser...

• Modelo Dixon: cómo se incorporan las N.T.1. Producción rápida de EC de difícil comparación (mal

diseñados) aprobación

2. Incorporación con escasa valoración crítica y con combinaciones y dosis diferentes a las aprobadas

protocolo asistencial

3. Comunicación en foros consolidación

Dixon AS. The evolution of clinical policies

Med Care. 1990 Mar;28(3):201-20

¿COMO DECIDIMOS? (II)Factores que afectan a la decisión

• Estudio cualitativo de las decisiones de las CFT en UK1. Resultados de los EECC

2. Coste

3. Expectativas del clínico

4. Existencia de un uso previo más o menos extendido

5. Información proporcionada por la industria

6. Decisión de otras CFT

7. Personalidad del solicitante

8. Demanda de los pacientesJenkings KN, Barber N. What constitutes evidence in hospital new drug decision making?. Soc Sci Med. 2004 May;58(9):1757-66.

Levels of Evidence*

I Evidence obtained from at least one properly randomized controlled trial.

II-1 Evidence obtained from well-designed controlled trials without randomization.

II-2 Evidence obtained from well-designed cohort or case-control analytic studies, preferably from more than one center or research group.

II-3 Evidence obtained from multiple time series with or without the intervention. Dramatic results in uncontrolled experiments could also be regarded as this type of evidence.

III Opinions of respected authorities, based on clinical experience, descriptive studies, or reports of expert committees.

Canadian Task Force on the Periodic Health Examination: The periodic health examination: 2. 1987 update. Can Med Assoc J 1988;138:618-26.

Grado de Recomendación

HUVR Aprobación sin restricción Aprobación con restricciones específicas Aprobación como Equivalente Terapéutico (C.P.) No inclusión, aunque eficacia y seguridad comparable No inclusión, por peor eficacia/seguridad No inclusión, por insuficiente evidencia de eficacia

¿COMO DECIDIMOS? (III)Estandarizar la decisión

¿COMO DECIDIMOS? (V)Estandarizar la decisión

EFICACIA

Mejora importante

Uso restringido

Mejora modesta Similar

Seguridad

OK ??

EFICACIA

Mejora importante

Uso restringido

Mejora modesta Similar

Seguridad

OK ??

Coste/Eficacia

OK Desfavorable

Coste/Eficacia

OK

Uso restringido

Desfavorable

EFICACIA

Mejora importante

Equivalente Terapéutico

(MH)

Mejora modesta Similar

Seguridad

OK ??

Coste/Eficacia

OK Desfavorable

¿COMO DECIDIMOS? (VI)Evaluación por indicación

Razones Evaluación evidencia

Ejemplo: A.Zoledrónico: diferencias entre los datos de eficacia en Metástasis osea y en Hipercalcemia inducida por tumor

Evaluación fármaco-económica: impacto para la institución

Evaluación de indicación no aprobada (uso compasivo) A favor

Adelantarnos a los acontecimientos Prevención del protocolo asistencial “furtivo”

En contra No suficiente evidencia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (I)

Inclusión con Identificar el lugar

restricción en la terapéutica

¿CÓMO?Análisis de SubgruposGuías de Práctica Clínica

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (II)

Recomendaciones basadas en Análisis de subgrupos

¿En qué pacientes se obtiene el máximo beneficio? En base a diferente:

eficacia seguridad: contraindicaciones, interacciones coste-eficacia incremental comodidad/adherencia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (III)

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: terapia intensiva y precoz con Atorvastatina (80 mg) en SCA (PROVE IT)

Variable de Eficacia: incidencia de (Muerte+IAM+hospitalización por angina+intervención coronaria+ictus)

Subgrupo Atorvastat80 mg

Pravastat40 mg

NNT Coste-eficaciaincremental

Total 22.4% 26.3% 26 8.500 €

Sin tto previo conestatinas 20.6% 25.5% 20 6.500 €

Edad < 65 años 20.1% 25.0% 20 6.500 €

LDLc previo > 125mg/dL 20.1% 28.2% 12 4.000 €

ANÁLISIS DE SUBGRUPOS: PRECAUCIONES

• El análisis de subrgupos debe estar previsto en el diseño del ensayo desde el principio

• Los análisis de subgrupos “post hoc” pueden llevar a conclusiones erróneas:

• Pérdida de potencia para detectar diferencias

• Características de los pacientes dentro del subgrupo no homogéneas (aleatorización no estratificada)

•EJEMPLO: LINEZOLID vs VANCOMICINA en nemonía nosocomial por S.aureus meticilin-resistente

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (IV): GPC

Clinical practice guidelines: "systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances”

Institute of Medicine.Field MJ, Lohr KN, Eds. Clinical practice guidelines: Directions for a new program.(1990)Washington, D.C. National Academy Press

• Intento de condensar todo el conocimiento cíentífico en un formato conveniente y fácil de usar manejo integral de una situación clínica concreta

• Recomendaciones explícitas modificar actitudes y comportamientos

• Juicios de valor sobre la importancia relativa de diferentes outcomes en situaciones clínicas diferentes

2 opciones: - Adaptar una GPC existente

- Elaborar una GPC propia

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (V): GPC

ADAPTAR UNA GPC EXISTENTE:

• Evaluación de la calidad de la GPC (validación). P.ej. AGREE

- Las recomendaciones están basadas en métodos adecuados de evaluación de la evidencia

- Se consideraron todas las opciones y outcomes importantes

- Se utilizó un proceso explícito y sensible para identificar, seleccionar y combinar la evidencia

- Se utilizó un proceso explícito y sensible para establecer el valor relativo de los diferentes outcomes

- La GPC está actualizada (ha considerado los hallazgos y evidencias más recientes)

- Ha sido sometida a una revisión externa (peer-review)

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (V): GPC

ADAPTAR UNA GPC EXISTENTE:

• Evaluación de la calidad de la GPC (validación). P.ej. AGREE

- Las recomendaciones son prácticas y clínicamente relevantes

- Se especifica el grado de evidencia que sustenta cada recomendación

- Cuál es el impacto de la incertidumbre asociada con la evidencia y con los valores usados en la GPC?

- Los objetivos de la GPC son consistentes con nuestros objetivos

- Las recomendaciones son aplicables a nuestros pacientes

POSICIÓN DEL FÁRMACO EN TERAPÉUTICA (VI): GPC

ELABORAR UNA GPC PROPIA

Definición de objetivos Creación grupo de trabajo Definición metodología consensuada

Metodología de revisión evidencia Definición nivel de evidencia y grado de recomendación

Revisión evidencia Definición de la GPC Revisión externa Presentación y Difusión Implementación Seguimiento (monitorización)

ELABORAR UNA GPC PROPIA

LIMITACIONES

Evidencias sólo en “outcomes” no relevantes (surrogados) Estudios contradictorios entre ellos (no consistentes) No siempre existen evidencias en todas las situaciones Evaluación de subgrupos: perdida de potencia estadística Poco desarrollo de las Estrategias de consolidación de las

recomendaciones y GPC Poco desarrollo de la Evaluación de la implementación de

recomendaciones y GPC

Conclusiones

Selección Seguimiento Restricciones

y GPC

Gracias!