Abordaje del riesgo de caídas en Adultos Mayores Mexicanos. 

Una propuesta basada en evidencia.Instituto Nacional de Geriatría

"2015, Año del Generalísimo José María Morelos y Pavón"

Noviembre 6, 2015

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Plan de la presentación

• Antecedentes• Epidemiología de las caídas en adultos mayores en México

• Elementos clave de un programa de prevención basado en evidencia

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Antecedentes– El cambio demográfico incrementa la carga de laenfermedad relativa a las personas mayores.1

– Las caídas en los adultos mayores (AM)representan un problema de salud pública.2

– Las caídas son eventos adversos potencialmenteprevenibles.

–Hay abundante evidencia acerca de lametodología para detectar y las posibilidadespara intervenir

1OMS, 2012; 2INEGI, 2014. 3

Prevalencia de las caídas en México

4Fuente: ENASEM Cruz y Pérez, 2015.

Datos generales

• El 38.46% de los AM refirieron haber tenido una omás caídas en el último año.

• Los AM del sexo femenino (40.00%) presentaroncon mayor frecuencia caídas comparados con losdel masculino (32.73%).

• La mayoría de las caídas ocurrieron en la calle yespacios públicos (59.41%).

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• La sala fue el sitio en casa donde ocurrieron conmayor frecuencia caídas (12.87%).

• La mayoría refirió que la caída ocurrió al estarcaminando (63.37%), seguido de estar realizandoactividad ligera (16.83%).

• El 23.76% requirieron atención médicahospitalaria.

• El 11.88% presentó una fractura después de caer.

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Factores asociados con caídas. ENASEM 2012

Variable Estadística de Wald Valor de P RM (IC 95%)Sexo Masculino - - 1.0 (referente) Femenino 4.84 0.000 2.0 (1.5-2.7)Dolor (que limita las actividades) No - - 1.0 (referente) Si 2.55 0.011 1.7 (1.1-2.4)Depresión No - - 1.0 (referente) Si 4.13 0.000 1.9 (1.4-2.5) Cambio de peso Aumento de 5 kilos o mas - - 1.0 (referente) Disminución 5 kilos o mas 1.99 0.046 1.6 (1.0-2.6) Mas o menos lo mismo 0.30 0.764 1.1 (0.7-1.7) LRT: chi‐cuadrada = 67.37, gl = 3, Valor de P < 0.000

73Cruz et al, 2015.

Factores asociados con caídas. ENSANUT 2012

• 8 830 adultos de 60 años y más con información sobre caídas (54%mujeres).

• 34.1% reportaron haber sufrido por lo menos una caída en los 12 mesesprevios a la entrevista.

• Modelo de Datos de Conteo (Modelo de Regresión Poisson y Modelo deRegresión Binomial Negativo) para estimar factores asociados.

• Los resultados indican que una combinación de factores estuvieronasociados con caídas (p<0.01):– Auto‐reporte de pérdida de memoria– Dificultad para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABV)– Síntomas de depresión– Una o más enfermedades crónicas– Dificultad/pérdida visual y/o auditiva– Estar en el grupo de edad de 70 años y más

8Fuente: Aranda M, López‐Ortega M, Gutiérrez Robledo LM (2015)

Matriz de Haddon

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Elementos clave de un programa de prevención basado en evidencia

• Acciones para preservar la movilidad• Acciones para minimizar el riesgo asociado al uso de fármacos

• Acciones para mejorar la seguridad en el hogar

• Acciones para mejorar la seguridad en la comunidad

CDC‐NCOA Falls free 201510

Movilidad

• Todas las personas mayores deben saber que han de preservar su movilidad y tener acceso a la información y programas de intervención que lo hagan posible y disminuyan el riesgo de caídas

• Los profesionales de la salud tendrán conciencia del problema y activamente promoverán estrategias y programas de intervención para mejorar la movilidad de las personas mayores y disminuir el riesgo de caídas

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Manejo de los fármacos

• Todas las personas mayores han de saber que las caídas son un efecto secundario común del uso de los fármacos prescritos y no prescritos y que deben discutirlo con sus médicos

• Los profesionales de la salud han de ser conscientes de que las caídas son un efecto adverso común tanto de fármacos de prescripción como de venta libre, y han de adaptar su prescripción y monitoreo del tratamiento para minimizar los riesgos.

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Seguridad en el hogar

• Todas las personas mayores han de saber que existen, y tener acceso a medidas efectivas de seguridad en el hogar (incluyendo información, evaluación y posibles modificaciones) para reducir los riesgos domésticos de caídas.

• Los profesionales de la salud, trabajadores de la comunidad y profesionales de la construcción deben conocer los elementos básicos de la seguridad en el domicilio para las personas mayores que promueven la capacidad funcional y reducen el riesgo de caídas.

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Seguridad en la comunidad

• Las comunidades han de adaptar el entorno físico para facilitar la movilidad y preservar la capacidad funcional de las personas mayores de acuerdo a los principios básicos del diseño universal.

• Los responsables de programas de salud y adaptación del medio ambiente físico en el nivel local han de conocer los principios básicos y trabajar para la reducción del riesgo de caídas en los espacios comunes.

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Diseminar los programas basados en evidencia

• Es necesario crear una plataforma para la diseminación de los programas basados en evidencia que actualmente existen

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Educación y toma de conciencia

• Es necesario trabajar para desarrollar una agenda de comunicacion social sobre el tema que modifique la percepción común del carácter ineluctable de las caídas asociadas al envejecimiento, y que haga ver que se pueden prevenir y disemine el conocimiento relativa a los factores de riesgo y las posibilidades de intervención.

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ESTRATEGIA DE DIFUSIÓN Y COMUNICACIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Para ello se requiere una:

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Material de apoyo para los adultos mayores y su familia

• Folletos para distribuir a los adultos mayores en laconsulta. Diseño visual‐gráfico sencillo con informaciónrelevante.

• El formato de foto‐novela es muy utilizado en poblacióncon bajo nivel de escolaridad y en inmigrantes impactomuy favorable.

• La fotonovela tienen la ventaja de ser de fácil acceso de tal forma que lo puede leer el adulto mayor, sus hijos, nietos, y otros familiares que estén cerca y que pueden interactuar/hacer recomendaciones o acciones específicas para apoyar la estrategia de prevención de caídas. 

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Material de difusión

A la fecha, no se han identificado fotonovelas o materialgráfico de difusión para la prevención de caídas en casa.Mayor concentración en enfermedades crónicodegenerativas (auto‐manejo, prevención, etc.Oportunidad de innovar con la introducción de unaestrategia de difusión comunicación para México enprevención de caídas en casa.Podría explorarse como piloto, evaluar la intervención y deahí decidir si es viable hacer una estrategia nacional.

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EJEMPLOS

Fuente: National Diabetes Education Program. 2012. Fotonovela: ¡Hazlo por ellos! Pero por ti también.

Intervenciones en el primer nivel:

• Las tres preguntas• REVISION de los fármacos prescritos y no prescritos que la persona consume. Modificar aquellos que aumentan el riesgo o corregir dosis.

• RECOMENDAR vitamina D3 en dosis de al menos 1600 U/diarias

• CONSIDERAR activación física

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Primer contacto:

Tres preguntas que el medico de primer contacto debe hacer sistemáticamente al ver a personas mayores:• ¿se ha caído en el ultimo año?• ¿se siente inseguro o inestable al ponerse de pie o al caminar?

• ¿le preocupa la posibilidad de caer?• La respuesta afirmativa a cualquiera de ellas indica que el sujeto está en riesgo y requiere una evaluación.

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Evaluación clínica de sujetos en riesgo

Preguntas clave y observación del AM. En base a larespuesta, dar recomendación específica (Ejemplos).

¿Qué tipo de calzado usa? Revisar el que trae puesto ypreguntar si ese tipo usa la mayor parte del tiempo.

¿Qué tan sencillo le es salir de casa y caminar por sucolonia?

¿Cuándo sale de casa lo hace solo o por lo generalalguien la(o) acompaña?

¿Usa anteojos/aparato auditivo? ¿Cuándo fue la últimavez que se los revisaron/ajustaron?

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Evaluación clínica de sujetos en riesgo (II)

Pruebas clínicas y de desempeño:– Exploración del estado mental afectivo ycognitivo, presencia de dolor, pérdida de peso,comorbilidades, ABV.

– Evaluación de la velocidad de la marcha, fuerzade prensión, equilibrio, agudeza visual yauditiva.

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Evaluación instrumental en el Laboratorio de Investigación y Evaluación Funcional del Adulto 

Mayor (LIEFAM)

• Objetivo:– Cuantificar objetivamente variables de desempeñofísico y composición corporal en AM con equipos dealta tecnología, entre ellas las relacionadas con el riesgode caídas en AM.

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Dinamómetro isocinético Biodex(Modelo System 4 Pro) 

• Proporciona medidas objetivas deldéficit muscular, evaluando el torque,trabajo y potencia muscular.

• Evalúa parámetros musculares demanera comparativa con fines derehabilitación e investigación.

• La disminución de la fuerza se vereflejada en déficits de funcionalidad.3

3Fiatore, 2012. 27

Dinamómetro manual Jamar

• Permite la evaluación funcional de la prensión demano.

• Muestra la fuerza de agarre isométrica de 0 a 90kg.

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Sistema de evaluación del balance Biodex (Modelo System Balance SN)

• Permite la detección rápida y precisa del riesgode caídas.

• Evalua el control neuromuscular.

• Permite llevar a cabo programas deacondicionamiento para AM, entrenamientopropioceptivo, equilibrio y control del centrode gravedad.

– Los cambios fisiológicos con la edad dificultan elcontrol postural, base del equilibrio.

– Los déficits en la propiocepción y aferenciasensorial, aumentan la posibilidad de pérdida deequilibrio durante las AVD.4

294Studenski, 2001.

GaitRite• Mide los parámetrostemporales y espacialesde la marcha a través deuna pasarela electrónicaconectados al puertoserie u ordenador.– La baja velocidad de lamarcha en AM se hapropuesto como unindicador de riesgo paraeventos adversos5 comocaídas y fragilidad.6

305Abellan van Kan et al, 2009; 6Varela et al, 2010..

Absorciometría Dual de Energía de Rayos X (DXA)

• Es el estándar actual para medirla densidad mineral ósea.

• Permite medir el contenidomagro y graso (déficit y/oexceso) por compartimento(sarcopenia/obesidad, obesidadsarcopénica).

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Se ha observado que una disminución de lasmedidas de rendimiento físico como el equilibrio, lafuerza de agarre y velocidad de la marcha,aumentan el riesgo de caídas.7,8

327Khazzani et al, 2009; 8Veronese et al, 2014 .

Promoción de la salud basada en evidencia

• PROGRAMAS basados en evidencia• Intervenciones factibles en el mundo real• Probadas y desarrolladas en “paquetes” susceptibles de replicación y diseminación

• Necesitan de liderazgo y personal competente

http: //www.ncoa.org/improve‐health/center‐for‐healthy‐aging/where‐to‐find‐evidence‐based.html

Algunos ejemplos:

• A matter of balance• Programa de ejercicio de Otago• Tai Chi Chuan

• http://www.ncoa.org/assets/files/pdf/center‐for‐healthy‐aging/Select‐EB‐FP‐Programs‐Grid‐021215.pdf

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La evidencia recabada por el CDC

• 30‐40% reducción de caídas en sujetos de alto riesgo luego de 12 meses en el programa (Campbell, 1997, 1999)

• Reducción del riesgo de muerte (Thomas, 2010)

• Beneficios continuos por dos años en quienes siguen ejercitándose (Campbell, 1999)

• El Programa Otago mejora también la función cognitiva  (Liu‐Ambrose, 2008)

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Para mejores resultados

1. El ejercicio ha de adaptarse a objetivos individuales y condiciones médicas

2. Un solo plan para mejorar condición física y requerimientos terapéuticos 

3. No puede durar menos de 12 semanas, idealmente 24

4. No puede ser episódico ha de convertirse en un hábito. 

5. La retroalimentación es clave 1. http: //www.fitbit.com

36ACSM, 1999

En las personas mayores frágiles

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Enfocar en prevenirlesionesy caídas

Diferencias clave

• Iniciar con poco y avanzar lentamente• Entrenar fuerza y equilibrio antes de entrenar resistencia.– Aquellos con más riesgo de caer son quienes pueden ponerse de pie solos pero tienen movilidad limitada (Lord, 2003)

– Hay un riesgo significativo de caidas entre las personas frágiles que inician un programa de caminata (Faber, 2006)

– Por ello al menos 1 mes de trabajo supervisado + y 1 mes de entrenamiento de fuerza antes de iniciar un programa de resistencia (Ehsani, 2003)

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En suma

1. Las personas mayores han de moverse a diario 

2. Las personas mayores han de practicar entrenamiento de fuerza progresivo

3. Las personas mayores han de recibir entrenamiento de equilibrio

4. Las personas mayores han de saber por qué esto es importante

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