david faz r1 · intramural clase 2 disección discreta clase 3 ruptura de placa ulcerada ......

Síndromes aórticosagudos

Dr.DavidNazaethFazMuñozR1MIDr.ArturoCadenaPayton

Dr.LuisLaraR3MI

Índice• Abreviaturas• Objetivos• Definiciones• Antecedentes• Fisiopatología• Epidemiología• Generalidades detratamiento• Algoritmo diagnóstico• Perspectivas futuras• Conclusiones• Bibliografía

Abreviaturas• AAA:Aneurisma aórticoabdominal

• SAA:Síndrome(s)Aórtico (s)Agudo (s)

• IA:Insuficiencia aórtica• Cx:Cirugía• DA:Disección aórtica• EPOC:Enfermedad pulmonarobstructiva crónica

• HI:Hematomaintramural• HF:Historia familiar• UAP:Úlcera aórtica penetrante

• LV:Luzverdadera• LF:Luzfalsa• TAoPA:Tensionopresión arterial• IRAD:Internationalregistryofacuteaorticdissection

• GERAADA:GermanRegistryforacuteaorticdissectiontypeA

• Sind:Síndrome• Tx:Tratamiento• (T)EVAR:(Torácica)reparación aorticaendovascular

• ETE:Ecocardiografia transesofágica• ETT:Ecocardiografía transtorácica• TAC:Tomografia computarizada• RMN:Resonancia magnética

Objetivos• Conocerlaclasificacióndesíndromesaórticosagudos• ConocerlafisiopatologíadelosprincipalesSAA• Saberiniciarelalgoritmodiagnósticoparaculminarenreferenciadelpacientealespecialista• ConsiderarlosestudiosarealizarparaeldiagnósticodeunSAA• Establecerelmanejomédiconecesarioparaelpaciente• Considerarlosfactoresconfusores quepuedenretrasareltratamiento

Síndromeaórticoagudo

Sedefinecomoaquellapatologíaaguda,potencialmentefatalqueocurredentrodelaparedaórtica.Sepresentacuandoundañoala

íntimaounaúlcerapermitequesangrepenetredelaluzalamediaocuandopartedelosvasavasorum sangrandentrodelamedia.

AGUDO<14díasconsintomatología

Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.doi:10.1093/eurheartj/ehu281.

Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematicReview.JAMA2016(316),7.

Antecedentes

• “El25deOctubreselevantócomousualmentealas6,bebiósuchocolate;todassusaccioneseraninvariablementemetódicas.Uncuartodespuésdelas7fuealbaño.Suvaletenturnoescuchóunsonido,corriendo,alllegarencontróalreymuertoenelpiso”.

FrankNicholls

AorticDissection:A250-YearPerspectiveVolume38,Number6,2011

1760MuereelReyGeorgeIIDAtipoA

1819RenéLaennec“aneurismadisecante”

1954MichaelDeBakey,CooleyandCreechHouston1ªresecciónexitosadeaneurismadisecante deaortatorácica

1965DeBakeyPropuestaprimeraclasificación

1970StanfordProponenclasificaciónAyBAnnThorac Surg.1970Sep;10(3):237-47.

19991erTEVAR


2005MichaelDeBakey sufreunaDAtipoAOperadoconéxitoenHouston,Tx.

Antecedentes

• Diagnosisandmanagement ofaortic dissection.Recommendations ofthe Task Force on Aorticdissection.• European Heart Journal,2001.

Enfermedadaórtica

DisecciónaórticaClase1

HemorragiaIntramuralClase2

DiseccióndiscretaClase3

RupturadeplacaulceradaClase4

TraumáticaClase5

Erbel,R.Alfonso,F.Diagnosisandmanagementofaorticdissection.RecommendationsoftheTaskForceonAortic

dissection. EuropeanHeartJournal2001.22,pp1642-1681.

- Heredada- Degenerativa- Ateroesclerótica- Inflamatoria- Traumática- Toxica

Antecedentes

• Acute Aortic syndromes.Circulation 2005

• Considerabademaneraindividuallossíndromesaórticos• Agregabaagudo,aladescripcióndelossíndromes• Énfasisenelaltamortalidaddedichasenfermedades.

Tsai,T.Nienaber,C.AcuteAorticsyndromes.Circulation2005;112:3802-3813.

Antecedentes• IRAD• 464pacientes• Multicéntrico(12países)• Jun1996– Dic1998

• Objetivos• Historia• Signosysíntomas• Manejoymortalidad

Boening,A.Karkck,M.GermanRegistryforacuteaorticdissectiontypeA:Structure,Resultsandfuture

perspectives.Thoraciccardiovascularsurgeon.

• GERAADA• 3300pacientes• Multicéntrico(3países)• SóloDAAtipoA• 2006-2010

• Objetivos• Historia• Signosysíntomas• ValoraciónmortalidadcomparadaconIRAD

• IRAD

Hagan,P.Nienaber,C.TheInternationalregistryofacuteaorticdissection.JAMA,

2000(283).

Clasificación

SAA

Disecciónaorticaaguda

HematomaIntramural

Ulcerapenetrantedelaaorta

Pseudo-aneurismaaórtico

RupturacontenidadeAAA

Lesióntraumáticadelaaorta

Disecciónaórtica

iatrogénica

Fisiopatología

Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematicReview.JAMA2016(316),7.

Formaciónlesióndeentrada

Disección

LF

LV

Paredaórticadisecada(flap intimal)

Hematoma

Rupturavasavasorum

LV

Úlceraateroesclerótica

Hematoma

LV

Ulceracióndeplacaateromatosa DISECCIÓNAÓRTICA

• Disrupcióndelacapamedia• Hemorragiaintramural• Luzverdaderayluzfalsa• Conosincomunicación

Condicióninicial

Lesiónintimal

ÚLCERAPENETRANTEDELAAORTA

• Ulceracion deunaplacaateromatosa atra vés delaíntima

• 2-7%detodoslosSAA• Historianaturalincluye

formacióndeaneurismassaculares ofusiformes

Condicióninicial

Ulceracióndeateroma

HEMATOMAINTRAMURAL

• Hematomaqueseoriginaenlacapamediadelaaorta

• Ausenciadeluzfalsa• Engrosamientocircularoen

crecientedemásde5mmdelaparedaortica

• 10-25%delosSAA

Condicióninicial

Rupturavasavasorum


Disecciónaórtica


DeBakey TipoI TipoII TipoIII

Stanford TipoA TipoA TipoB

Disecciónaórtica

• Epidemiología• Incidenciasecalculaen6/100000personasporaño• Pronósticoespeorenmujeres• IRAD:Edadmedia63años;65%hombres• 85-95%detodoslosSAA• PacientesconDAtipoAtieneneldobledemortalidadquetipoB(25%y12%respectivamente)• Insuficienciaaortica40-75%delasDAtipoA


Disecciónaórtica(TipoA)

EDAD

No.depacien

tes

Boening,A.Karkck,M.GermanRegistryforacuteaorticdissectiontypeA:Structure,Resultsandfutureperspectives.Thoracic

cardiovascularsurgeon.

Disecciónaórtica

• Mortalidad

Dias postpresentación

Mortalidadacumulada

A/Tx.Médico(n=81)B/Quirúrgico(n=35)Todoslospacientes(464)

A/Quirúrgico(n=208)B/Médico(n=140)

Hagan,P.Nienaber,C.TheInternationalregistryofacuteaorticdissection.JAMA,2000

(283).

Disecciónaórtica• Factoresderiesgo• Hipertensiónarterial(65-75%depacientes,malcontrol)• Tabaquismo• MutacionesenLRP1(protección)yULK4(riesgo)


Guo,D.,GroveM.etal.TheAmericanJournalofHumanGenetics99,1–8,September1,2016.

Condicionesdealtoriesgo

Sind.Marfán

HFenfermedad

aortica

Valvulopatias

Aneurismatoracico

Previacx.cardiaca

HematomaIntramural

• Epidemiología• Pacientesconenfermedadateroescleróticaseveraehipertensión• Medianadeedad68añosy50-81%eranhombres(JAMA2016)• 10-25%delosSAA


Hematomaintramural

• TipoA10-20%deloscasos

• TipoB60-70%(mortalidad<10%)

• LamortalidaddelHItipoAessimilaraldeDAtipoA

• 30-40%HItipoAevolucionanaDA

• ¿Factoresderiesgo?

Úlceraaórticapenetrante

• Epidemiología• De2-7%detodoslosSAA• Encontradaenelescenariodeateroesclerosisextensa• Localizaciónmáscomúnesenlaaortatorácicadescendente(UAPtipoB)• Noexistenestudiosaleatorizadossobrelaevaluacióndeltratamiento


Úlcerapenetrantedelaaorta¿Factoresderiesgo?

TheJournalofThoracicandCardiovascularSurgery.Volume127,Number5

Variables

Edad 72+/- 9

Comorbilidades

Hipertensión 92%

Tabaquismo 77%

EPOC 24%

Cardiopatíaisquémica 46%

Enfermedadrenal 21%

AAA 61%

AbordajedelosSíndromesAórticosAgudos

Sospechaclínica• IRAD


(283).

Síntoma/Signo Total TipoA TipoB Valor depDolorabrupto 84% 85% 83% 0.65Precordial 72.7% 78.9% 62.9% <0.001Torácicoanterior 60.9% 71.0% 44.1% <0.001Dorsal 53.2% 46.6% 63.8% <0.001Abdominal 29.6% 21.6% 42.7% <0.001Síncope 9.4% 12.7% 4.1% 0.002Hipertensión 49% 35.7% 70.1% <0.001Hipotensión 8% 11.6% 2.3% <0.001SoplodeIA 31.6% 44% 12% <0.001Pulsosdébiles 15.1% 18.7% 9.2% 0.006

Sospechaclínica(apriori)Condicionesdealtoriesgo

Características deldolor Signosdealtoriesgo

SíndromedeMarfan Dolortorácico,dorsaloabdominal

Evidenciadehipoperfusión

HF deenfermedadaórtica -súbito - Pulsos débiles

Valvulopatia - Intenso - DiferenciaenTA

Aneurismaaórticotorácico

- desgarrador - Focalización neuronal

Manipulacióncirugiaaortica

Soplodiastólico aórtico

Hipotensiónochoque


Bajaprobabilidad0-1Altaprobabilidad2-3

Sospechaclínica

HematomaIntramural• Dolortorácicoydorsalabrupto,77%y61%respectivamente• Hipertensión68-96%

Úlcerapenetrantedeaorta• Hipertensión78%• Dolortorácicoodorsal• Datosdeunestudiode315pacientes,observacionalretrospectivo

Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematic

Review.JAMA2016(316),7.

Nathan,D.Boonn,W.etal.Presentation,complicationsandnaturalhistoryof

penetratingatheroscleroticulcerdisease.JournalofVascularSurgery,2012;55.

Diagnósticoporimagen

Ecocardiografía

• Transtorácica• Sensibilidad77-80%• Especificidad93-96%• Lalesiónsedefinecomointerrupcióndelacontinuidaddelflap intimal• Limitadaenpacientesconobesidad,enfisemapulmonaroconventilaciónmecánica• InadecuadoparaHIniUAP


Ecocardiografía

• Transesofágica• Sensibilidad99%• Especificidad89%• VPP89%VPN99%

• InadecuadoparaUAP• Ventajas,rapidez,doppler-colorparaIA• Desventajas:Operadordependiente

Shiga,T.Wakima Z.etal.Diagnosticaccuracyoftransesophagealechocardiography,helical

computedtomographyandmagneticresonanceimagingforsuspectedthoracic

aorticdissection.ArchInternMed.2006;166:1350-1356

1-EspecificidadSensibilidad

ETE

TAChelicoidal• Hallazgoclave:Flapintimal separando2lúmenes• Reconstrucciónmultiplanar tieneunpapelimportante• Caraconvexa=LF• “Tripledescarte”





TAChelicoidal

TAChelicoidal• Sensibilidad100%• Especificidad98%• Ventajas• Operadorindependiente

• GoldStandardparaHIyUAP




Disecciónaórtica



Hematomaintramural



Úlceraaórticapenetrante

Nathan,D.Boonn,W.etal.Presentation,complicationsandnaturalhistoryof

penetratingatheroscleroticulcerdisease.JournalofVascularSurgery,2012;55.

Resonanciamágnética• Consideradalatécnicalíder• Demuestralaextensióndelaenfermedad• Hallazgoclavetambiénelflap intimal• LaLFsemuestrahiperintensa porflujoturbulento• Inconvenientes:Tiempo


RMN


Otrosestudios

• Radiografíadetórax• Electrocardiograma


http://emedicine.medscape.com/article/418480-overviewIRAD.JAMA,2000(283).

Isquemia 15%

Noanormalidades 31.3%

CambiosSToTnoespecíficos

41.4%

HVI 26.1%

Marcadoresbioquímicos• Dimero D

• Suvalorhasidoestudiadosólodentrodelasprimeras24h

• Puntodecorte500ng/ml

• AUC:0.84

Circulation.2009;119:2702-2707

DAvstodoDAvsIAMDAvsAnginaDAvsTEPDAvsotro

1-especificidad

Sensibilidad

Dimero D

Circulation.2009;119:2702-2707

Troponina T

EuropeanHeartJournal:AcuteCardiovascularCare1–11.2015

Retrasohospitalario>75ºpercentil

Retrasohospitalario/Angiografíacoronaria/terapiaantitrombótica

Troponina +/EKG+n=29

Troponina +/EKG-n=41

Troponina -/EKG-n=73

Troponina T

• Mortalidadenanálisisunivariado• OR1.02(0.39-2.7)

• Nosepudorealizaranálisismultivariado• Noparecetenerrepercusióndirectaenmortalidad

EuropeanHeartJournal:AcuteCardiovascularCare1–11.2015

Tratamiento

Tratamientomédico

• ControldehipertensiónyFC• TA<120-80• FC<60

• ¿Estatinas?• ¿Anticoagulantes?


Tratamientomédico

Variable HR IC95%

TipoA

IECA 0.85 0.48-1.5

Beta bloqueador 0.47 0.24-0.89

Caantagonista 1.47 0.85-2.5

TipoB

IECA 0.81 0.51-1.28

Betabloqueador 0.71 0.34-1.49

Caantagonista 0.55 0.34-0.88

AmJCardiol 2012;109:122–127

Tratamientomédico

AmJCardiol 2012;109:122–127

A B

Cirugía(T)EVAR

vs.Médico

Disecciónaórticaaguda

Erbels R.,Aboyans,V.etal.European

HeartJournal(2014)35,2873–2926.

(T)EVAR


JThoracCardiovasc Surg 2010;140:784-9

TratamientoDAtipoA

Recomendación Clase derecomendación

Terapiamédicay controldeldolor IC

Cirugía urgenterecomendada IC

Enpacientes condatosdemalperfusiónenórganoblancosedebehacerunabordajehibrido

IIB

Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.

FactoresindependientesdeaumentodemortalidadVariablesdepresentación Mortalidad(OR)

Historiadereemplazovalvular 3.12 (1.16-8.4)

Dolortorácicomigratorio 2.77(1.49-5.15)

Hipotensióncomo signodeDA 1.95(1.08-3.52)

Choqueotamponado 2.69(1.41-5.11)

Tamponade preoperatorio 2.22(1.17-4.22)

Isquemiadeextremidades 2.10(1.00-4.38)

JThorac Cardiovasc Surg 2005;129:112-22

DiseccióntipoB

• Abordajesedivideensihaydatosdemalperfusiónono,asícomoenlapersistenciadelossíntomas


En diseccióntipoBnocomplicadasiempresedeberecomendartratamientomédico

I

En TipoBnocomplicadadebeconsiderarseTEVAR

IIa

EnDAtipoBcomplicadaserecomiendaTEVAR(Cirugia puedeconsiderarse)

I (IIb)


Circ CardiovascInterv.2013;6:407-416.

Dias postpresentación

Mortalidadacumulada


(283).

ComplicacionesdelaDA• InsuficienciaAórtica• Isquemiaoinfartoagudoalmiocardio• Tamponade pericárdico<20%depacientes• Fallacardiacacongestiva<10%• Derramepleural15-20%• Síncope(TIPOA)• Síntomasneurológicos15-40%• Fallarenal(TIPOA)


Hematomaintramural

A B

Cirugia Tratamientomédico


Predictoresdecomplicaciones

Dolorpersistenteyrecurrenteapesardeóptimotratamientomédico

DificultadencontroldelaHTA

Involucrodeaortaascendente

Máximodiámetroaórtico>o=a50mm

Grosordeparedaortica>11mm

Crecimientodeldiámetro aórtico

Derramepleuralrecurrente

AcompañamientodeUAP

Dañoaórganoblancopormalperfusión



Tratamientomédicorecomendado I

HItipoAdebeserabordadoquirúrgico I

HItipoBsedebeiniciarcontratamietnomedicoóptimo

I

SedebehacerseguimientoporimagendelosHItipoBnocomplicados

I


• HItipoA

Circulation.2009;120[suppl 1]:S292–S298.)

Máximodiámetroaórtico

Circulation.2009;120[suppl 1]:S292–S298.)

Úlcerapenetrantedelaaorta

• Objetivoesprevenirunarupturaaortica• Factoresderiesgoparaprogresión• Diametro UAP>20mmasintomático• CuellodeUAP>10mmasíntomatico• Pacienteconsíntomasrefractarios

• Noexistenestudiosprospectivosquevalorentratamiento

JVasc Surg 2012;55:10-5

JVasc Surg 2012;55:10-5


Tratamientomédicorecomendado I

UAPtipoAconsiderarcirugia IIa

UAPtipoB,médicoyvigilancia I

SedebehacerseguimientoporimagendeUAPtipoBnocomplicados

I

ConsiderarTEVARenpacientesconUAPtipoBcomplicada

IIa


Algoritmodeabordaje

DOLORABRUPTOHISTORIACOMPATIBLE

HDINESTABLE

ETT+ETE/TAC

SÍNDROMEAORTICOAGUDOCONFIRMADO

SÍNDROMEAORTICOAGUDODESCARTADO

CONSIDERAROTRODIAGNÓSTICO

DESCARTARIAMCEST

-+


HEMODINAMICAMENTEESTABLE

BAJAPROBABILIDAD(SCORE0-1)

Dimero D+ETT+Rx deTórax

SINARGUMENTOSPARAAAS

SIGNOSDESAA MEDIASTINOENSANCHADO

TAC(RMNOETE)

SAACONFIRMADO CONSIDERARDIAGNÓSTICOALTERNATIVO

- + +

+

-+


ALTAPROBABILIDAD(SCORE2-3)DOLORTIPICO

ETT(TAC?)

DATIPOADEFINITIVA INCONCLUSO

TAC(ETE)REFERIRAEQUIPOQUIRURGICOYETE

SAACONFIRMADO CONSIDERARDIAGNÓSTICOALTERNATIVO

-+

-+


Mortalidadasociadaalcentrodeatención

Mortalidad

58%menorencentrosdealtovolumen

34%vs25%

P=0.003

>30-40casospor

año


Perspectivasfuturas

• Biomarcadores• Fragmentossolublesdeelastina

Arterioscler Thromb Vasc Biol.2003;23:1839-1844.

DAabiertaDAcerradaIAM

Edad(años)

• Biomarcadores

Arterioscler Thromb Vasc Biol.2003;23:1839-1844 DA IAMSEST Control

Arterioscler Thromb Vasc Biol.2003;23:1839-1844

Perspectivasfuturas

• CorrerestudiosprospectivosevaluandolosdiferentestiposdeSAA• Implementacióndecentrosaórticosennuestropaís• Desarrollodemétodosdinámicosdeimagenen3D• Crearherramientasparavalorarelmomentoidóneodeuna“intervenciónpreventiva”

Conclusiones• Esimportantetenerlasospechaclínicaparaeladecuadodiagnósticodiferencial• Clasificarelriesgodelospacientesparatomardecisionesenelabordaje• Utilizarelmétododeimagenconlaquesetengamásexperienciaenelcentrodondesetrabaje• Referiralespecialistauhospitalde3ernivelloantesposible• LosSAAsonunprocesodinámicodeavancerápidoporloqueeltiempoesesencial

Gracias

Bibliografía• Erbels R.,Aboyans,V.etal.EuropeanHeartJournal(2014)35,2873–2926.• Mussa,F.;Horton,J.AcuteAorticDissectionandIntramuralHematomaASystematicReview.JAMA2016(316)7.

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