daño hepatico cronico

8Cirrosis y encefalopata hepticas: consecuencias clnico-metablicasy soporte nutricionalA. Mesejo, M. Juan y A. SerranoServicio de Medicina Intensiva. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Valencia. Espaa.

Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ

S.V.R. 318

Resumen

La cirrosis representa el estadio final de muchas enfer-medades crnicas del hgado y se asocia con malnutricinen mayor o menor grado, con independencia de su etiolo-ga, sobre todo en los estadios avanzados. Su origen esmultifactorial, pudiendo sealarse tres factores que con-tribuyen a ella: a) la limitacin o disminucin de laingesta; b) la alteracin de la digestin y absorcin denutrientes; c) la interferencia en el metabolismo de losnutrientes. Un pobre estado nutricional se asocia con unpeor pronstico de supervivencia. Si la malnutricin cal-rico-proteica (MCP) es un predictor independiente demortalidad o solo un reflejo de la severidad de la insufi-ciencia heptica, es algo que est sujeto a controversia.

No hay consenso sobre cuales son los mejores criteriosdiagnsticos de MCP en la cirrosis. La evaluacin de lamalnutricin es extremadamente difcil puesto quemuchos de los parmetros utilizados se afectan tanto porla enfermedad en s como por los factores desencadenan-tes o etiolgicos.

Las alteraciones metablicas remedan un estado hiper-catablico. Estos pacientes tienen una disminuida utiliza-cin y capacidad de almacenamiento de carbohidratos yun aumento del catabolismo proteico y graso, que con-duce a la deplecin de las reservas proteicas y lipdicas.Estas anormalidades, combinadas con un descenso en laingesta y en la absorcin de nutrientes, constituyen lasbases de la MCP. La alteracin metablica ms impor-tante de los pacientes con enfermedad heptica avanzadaes el cambio en el metabolismo de los aminocidos. Losniveles plasmticos de los aminocidos de cadena ramifi-cada (AARR) estn disminuidos y los niveles de amino-cidos aromticos (AAA) elevados, lo que tiene implica-ciones teraputicas.

Entre las consecuencias de las alteraciones estructu-rales en la cirrosis, destaca el desarrollo de encefalopa-ta heptica, definida como una alteracin en la funcindel sistema nervioso central que refleja una serie demanifestaciones neuropsiquitricas, neuromusculares yde conducta. Se debe a la incapacidad del hgado

Correspondencia: A. Mesejo.Servicio de Medicina Intensiva.Hospital Clnico Universitario.Avda. Blasco Ibez, 17.46010 Valencia.E-mail: [email protected]: 10-I-2008.Aceptado: 15-II-2008.

LIVER CIRRHOSIS AND ENCEPHALOPATHY:CLINICAL AND METABOLIC CONSEQUENCES

AND NUTRITIONAL SUPPORT

Abstract

Cirrhosis represents the final stage of many chronicliver diseases and is associated to more or less pronoun-ced hyponutrition, independently of the etiology, parti-cularly at advanced stages. Its origin is multifactorial,with three factors contributing to it: a) limitation or de-crease of intake; b) impairment in nutrients digestion orabsorption; and c) the interference with nutrients meta-bolism. A poor nutritional status is associated with a po-or survival prognosis. Whether caloric-protein malnou-rishment (CPM) is an independent predictor ofmortality or only a marker of the severity of liver failureis subject to controversy.

There is no consensus on which are the best diagnosticcriteria for CPM in cirrhosis. Assessment of hyponutri-tion is extremely difficult since both the disease itself andthe triggering or etiologic factors affect many of the pa-rameters used.

Metabolic impairments mimic a hypercatabolic state.These patients have decreased carbohydrate utilizationand storage capacity and increased protein and fat cata-bolism leading to depletion of protein and lipid reserves.These abnormalities together with decreased nutrientsintake and absorption are the bases for CPM. The mostimportant metabolic impairment in patients with advan-ced liver disease is the change in amino acids metabo-lism. The plasma levels of branched amino acids (BAA)are decreased and of aromatic amino acids (AAA) areincreased, which has therapeutic implications.

Among the consequences of the structural impair-ments taking place in cirrhosis, we may highlight hepaticencephalopathy, defined as impaired central nervoussystem functioning that manifests as a series of neu-ropsychiatric, neuromuscular, and behavioral symp-toms. These are due to the inability of the diseased liverto metabolize neurotoxins that accumulate in the brainaffecting neurotransmitters and are attributed to the to-xic effect of ammonium on the brain tissue.

Nutritional therapy brings benefits in the differentstages of the disease. In the short term, it improves nitro-gen balance, decreases the hospital stay, and improves li-ver function. In the long term, it decreases the incidenceand severity of encephalopathy and improves quality oflife. Supplementation with enteral nutrition may impro-ve protein intake, decrease the frequency of hospitaliza-

Malnutricin y cirrosis heptica

La cirrosis heptica es una enfermedad crnica ydifusa del hgado que altera su estructura y funcin.Desde el punto de vista histopatolgico se define por latriada necrosis celular, fibrosis y ndulos de regeneraciny las manifestaciones clnicas son independientes de suetiologa, relacionndose ms con el grado de disfuncinheptica. Desde el punto de vista morfolgico se distin-guen tres tipos, micronodular, macronodular y mixta1.

La cirrosis representa el estadio final de muchasenfermedades crnicas del hgado: hepatitis vrica,alcohol, medicamentos, obesidad mrbida, txicos,metales pesados o enfermedades autoinmunes. Aunqueen los estadios iniciales el paciente puede estar asinto-mtico, la historia natural muestra un progresivo desa-rrollo de ictericia, hipoalbuminemia, plaquetopenia,alteracin del tiempo de protrombina y ascitis. Muchospacientes sufren hemorragias gastrointestinales recu-rrentes por varices esofgicas. En los estadios avanza-dos, destacan los cambios en el estado mental y, enconcreto, la encefalopata heptica.

Prevalencia y causas de malnutricin en la cirrosis

La malnutricin est presente en pacientes conenfermedad heptica, tanto alcohlica como no alcoh-lica2. Se ha constatado3 que la severidad de la enferme-

dad heptica correlaciona con la severidad de la malnu-tricin y el grado de sta con el desarrollo de seriascomplicaciones como encefalopata, ascitis y sndromehepatorrenal. Estos hallazgos son comunes a pacientesgraves con patologa aguda y a pacientes con cirrosisms o menos estable, remarcando que el grado de afec-tacin heptica, no la etiologa ni la agudeza de pro-ceso, es el factor crtico en el desarrollo de las altera-ciones nutricionales en los pacientes con enfermedadheptica.

As pues, la malnutricin se asocia con la cirrosiscon independencia de su etiologa, sobre todo en losestadios avanzados. Se establece entre el 25-80% delos pacientes4, aunque esta prevalencia se ha calculadobsicamente sobre datos antropomtricos, debido a lasdificultades inherentes a la valoracin nutricional delpaciente con cirrosis y puede inducir a error.

El origen de esta malnutricin es multifactorial,pudiendo sealarse tres factores que contribuyen a ella:a) la limitacin o disminucin de la ingesta; b) la altera-cin de la digestin y absorcin de nutrientes; c) la inter-ferencia en el metabolismo de los nutrientes. Es habitualla disgeusia o alteracin del gusto, asociada con frecuen-cia a dficit de zinc y magnesio5. Una gran mayorapadecen sntomas gastrointestinales como anorexia(87%), saciedad precoz secundaria a la ascitis, nuseas(55%) y vmitos, que limitan la ingesta de nutrientes yconducen como resultado final a una disminucin depeso (60%) y a la referida malnutricin4. Las nuseas,

Cirrosis y encefalopata heptica:metabolismo y soporte nutricional

9Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

enfermo para la metabolizacin de las neurotoxinas quese acumulan en el cerebro y que afectan a los neuro-transmisores, atribuido al efecto txico del amoniosobre el tejido cerebral.

El tratamiento nutricional reporta beneficios en los dife-rentes estadios de la enfermedad. A corto plazo, mejora delbalance nitrogenado, descenso en la estancia hospitalaria ymejora de la funcin heptica. A largo plazo, disminucinde la incidencia y severidad de la encefalopata y mejora dela calidad de vida. La suplementacin con nutricin enteralpuede mejorar el aporte proteico, descender la frecuenciade hospitalizacin, mejorar el estado nutricional, la funcininmune y la severidad de la enfermedad.

La restriccin proteica no est indicada en la cirrosiscompensada. Se recomienda una dieta conteniendo alre-dedor de 30 kcal/kg/d y 1,2 g de protenas/kg/d. En laencefalopata aguda puede necesitarse una restriccinproteica temporal que no debe superar las 48 h y que debeminimizarse ya que, incluso en pacientes con EH, se obtie-nen mejores resultados sin una restriccin proteicasevera. La suplementacin oral con AARR a largo plazoenlentece la progresin de la enfermedad heptica y pro-longa la supervivencia y la calidad de vida. Se recomiendala suplementacin con fibra o dietas con protenas vegeta-les, que aportan alto contenido en fibra y menos AAA, obien con protenas lcteas adems de una elevada rela-cin caloras/nitrgeno.

(Nutr Hosp. 2008;23:8-18)Palabras clave: Cirrosis. Encefalopata heptica. Nutri-

cin. Malnutricin.

tion, and improve the nutritional status, the immunefunction and the disease severity. Protein restriction isnot indicated in compensated cirrhosis. A diet contai-ning about 30 kcal/kg/d and 1.2 g of protein/kg/d is re-commended. In acute encephalopathy temporary pro-tein restriction may be needed, which should not lastlonger than 48 h and be minimized since even in patientswith liver disease better outcomes are obtained withoutobtaining severe protein restriction.

Oral supplementation with BAA slows the progres-sion of liver disease and improves survival and quality oflife. Supplementation should be done with fiber or dietswith vegetable proteins, which bring high fiber contentand less AAA, or either with dairy proteins in additionto a high ratio/nitrogen ratio.

(Nutr Hosp. 2008;23:8-18)Key words: Cirrhosis. Hepatic Encephalopathy. Nutrition.

Malnourishement.

saciedad precoz e incluso vmitos aparecen a menudoen el paciente cirrtico como manifestacin de una ciertagastroparesia y dismotilidad intestinal. Adems, las die-tas para estos pacientes suelen ser deficientes en sabori-zacin y palatalidad como resultado de la restriccin desodio necesarios para el control de ascitis y edema6.Durante la hospitalizacin, no es infrecuente periodos deayuno prolongado y, cuando se reinicia la nutricin, sehace con importantes restricciones, particularmente pro-teicas. Asimismo, con la frecuente asociacin en estospacientes de diabetes mellitus e insuficiencia pancre-tica, pueden ser sometidos a una restriccin aadida delaporte de carbohidratos y grasas, que sumado a lo ante-rior, reducen el aporte calrico-proteico global. Hay queresaltar que la malabsorcin grasa con esteatorrea se hadescrito en un 40%, siendo severa (ms de 30 g/d) en un10%, normalmente causada por la ya citada insuficien-cia pancretica concomitante. La colostasis asociadatambin provoca malabsorcin grasa y de vitaminasliposolubles, que puede empeorarse con la administra-cin de neomicina y su conocida accin sobre las vello-sidades intestinales7. Los efectos secundarios de la medi-cacin y dietas con excesiva restriccin de protenas ysodio, parece ser otra causa aadida importante de mal-nutricin.

El almacenamiento de glicgeno est afectado en lacirrosis avanzada como consecuencia de la hipergluca-gonemia. Este descenso del glicgeno heptico esti-mula la neoglucognesis que a su vez puede facilitar laprdida de aminocidos por el msculo para obtenerenerga y contribuir a la sntesis de glucosa. La presen-cia de hipertensin portal tambin facilita el desarrollode un estado hipermetablico con traslocacin bacte-riana y aumento de las citoquinas proinflamatorias8.Desafortunadamente, todos esos factores que condu-cen a la malnutricin del cirrtico son muy difcilesde controlar. Por ello, como veremos ms adelante,cuando el paciente hospitalizado con descompensacinaguda de su cirrosis es incapaz de cubrir al menos el60% de sus necesidades calricas en las primeras 24-48horas, debe considerarse la administracin de soportenutricional artificial, enteral, parenteral o mixto.

Un pobre estado nutricional se asocia con un peorpronstico de supervivencia, lo que se ha demostradoen pacientes con cirrosis descompensada y en aquellossubsidiarios de trasplante9. Si la malnutricin calrico-proteica (MCP) es un predictor independiente de mor-talidad o solo un reflejo de la severidad de la insuficien-cia heptica, es algo que est sujeto a controversia10.

Evaluacin nutricional en la cirrosis

No hay consenso sobre cuales son los mejores crite-rios diagnsticos de MCP en la cirrosis. La evaluacinde la malnutricin es extremadamente difcil en laenfermedad heptica puesto que muchos de los par-metros de laboratorio utilizados se afectan tanto por laenfermedad en s como por los factores desencadenan-

tes o etiolgicos. Las tradicionales tcnicas de evalua-cin nutricional usadas con muchos pacientes y sujetosnormales, no son aplicables a estos pacientes (tabla I).

Los niveles de protenas viscerales, albmina, prealb-mina y RBP (protena unida al retinol), estn alterados enel paciente con cirrosis con independencia de su estadonutricional y correlacionan mejor con la severidad de lapropia enfermedad heptica que con la malnutricin1. Laevaluacin del estado inmune incluye, como sabemos, lin-focitos totales y prueba de hipersensibilidad retardada.Pero la linfopenia y la respuesta inmune alterada son comu-nes en la cirrosis, incluso en el paciente bien nutrido. Lasmediciones antropomtricas de los compartimentos grasoy proteico-muscular de las extremidades superiores (plie-gue tricipital y circunferencia media del brazo) han sidoaceptados por muchos investigadores como la prueba msfiable para determinar la prevalencia de MCP en la cirrosis,aunque la valoracin global subjetiva se ha utilizado enlugar de la antropometra y ha resultado tambin til1.

La determinacin de la masa muscular por la pruebacreatinina/altura solo es fiable con buena funcin renal11.Sin embargo, todos ellos pueden afectarse en mayor omenor grado por la enfermedad en s, la malnutricin ola retencin de fluidos, por lo que son muy inespecficos.Tcnicas de evaluacin como la bioimpedancia handemostrado ser ms fiables en los pacientes sin ascitis oedema que en aquellos que la presentan y la medicin dela masa celular corporal por dilucin isotpica es msprecisa pero nada til para la clnica diaria, habiendodemostrado que la masa celular corporal est descendidaincluso en los estadios precoces12. Sin embargo, a pesarde sus limitaciones, todas ellas son pruebas comnmenteutilizados para evaluar la existencia de malnutricincalrico-proteica en estos pacientes.

Patogenia de la malnutricin en la cirrosis

Adems de los problemas en la ingesta y en laabsorcin de nutrientes, el aspecto ms interesante e

10 A. Mesejo y cols.Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

Tabla ITcnicas de evaluacin nutricional en la cirrosis heptica

MtodoValorable

S NOProtenas viscerales plasmticas XLinfocitos totales XReaccin de hipersensibilidad retardada Xndice creatinina/altura X

(con funcinrenal normal)

Tcnicas de bioimpedancia X(sin ascitiso edemas)

Antropometra XValoracin Global Subjetiva (VGS) X

importante de la malnutricin en la cirrosis es la pre-sencia de serias alteraciones metablicas que reme-dan un estado hipercatablico similar a la sepsis o eltrauma4. Aunque mediciones del gasto energticobasal (GEB) en cirrticos no demuestran diferenciassignificativas respecto de controles sanos, cuando seexpresa en kcal/kg/da13, la prediccin del gasto ener-gtico por la ecuacin de Harris-Benedict no es pre-cisa en ms del 50% de estos pacientes y la presenciade ascitis puede aumentar el GEB en un 10%14. Perodado que la masa celular corporal est disminuidaincluso en los estadios precoces de la cirrosis, el gastoenergtico por unidad de tejido metablicamenteactivo es posible que est aumentado.

Con independencia de las tasas absolutas de GEB, eltipo de combustible energtico preferido por estospacientes est alterado. Presentan un cociente respira-torio (RQ) significativamente ms bajo que los contro-les tras una noche de ayuno, lo que indica que estn uti-lizando un mayor porcentaje graso como energa,similar a lo que ocurre con un individuo normal tras 72h de ayuno13. Tras una noche de ayuno, el metabolismobasal del paciente cirrtico es similar al individuo nor-mal pero sin embargo, en estos, el gasto energtico ini-cia a partir de aqu una fase adaptativa que provoca sudescenso paulatino a lo largo de los das mientras queen el paciente cirrtico sigue normal o aumentado, loque conduce a una progresiva y rpida disminucin demasa muscular y masa grasa que conduce a malnutri-cin calrico proteica.

Estudios del metabolismo de los carbohidratos en lacirrosis han demostrado que la prevalencia de intole-rancia a la glucosa es elevada15. Su patognesis no estbien definida pero parece causada por una alteracin anivel del postreceptor intracelular, tanto en el hgadocomo en el msculo. Asociada a esta resistencia insul-nica, hay un descenso en los niveles de glicgeno hep-tico y muscular y una precoz utilizacin de grasa y pro-tenas como fuente energtica, manifestado por un bajoRQ. Tambin se ha descrito una alteracin del metabo-lismo lipdico. Los niveles de cidos grasos y cuerposcetnicos estn aumentados, as como la produccin deestos ltimos4. Hay evidencia de un defecto en la capa-cidad de almacenamiento de cidos grasos en forma detriglicridos, lo que es probablemente debido a la inhi-bicin de la lipoproten-lipasa, y un descenso en la dis-ponibilidad de glicerol-fosfato en el adipocito. Estedisbalance entre la sntesis y el catabolismo graso pro-voca la deplecin de las reservas en el tejido adiposo.Adems, los niveles de leptina en los cirrticos estnelevados de forma inapropiada para su masa grasa.Esta excesiva produccin de leptina por el tejido adi-poso podra ser en parte responsable del descenso delapetito y el aumento del GEB en estos pacientes.

Pero quiz la alteracin metablica ms importantede los pacientes con enfermedad heptica avanzada esel cambio en el metabolismo de los aminocidos. Lasprdidas urinarias de nitrgeno estn aumentadas en elpaciente cirrtico con funcin renal normal, lo que

sugiere un estado hipercatablico, y el catabolismo delas protenas est aumentado y no disminuye como res-puesta a la nutricin.

En la cirrosis, los niveles plasmticos de los amino-cidos de cadena ramificada (AARR) (leucina, valina eisoleucina) estn disminuidos y los niveles de amino-cidos aromticos (AAA) (fenilalanina, tirosina, tript-fano) elevados. Este disbalance srico de aminocidostambin se ve en sepsis y trauma y est probablementemediado por una alteracin en el balance entre insulinay otras hormonas reguladoras. Recientemente, el papeldel msculo esqueltico en el metabolismo de los ami-nocidos ha ganado importancia. El msculo esquel-tico constituye el mayor rgano metablico del cuerpoy consume activamente AARR que son usados parasintetizar glutamina y alanina. Estos aminocidos sonliberados a la sangre y captados por el hgado comosustratos para la neoglucognesis heptica. La gluta-mina es un aminocido transportador de amonio que esconvertido a urea por el hgado y excretado por varenal. En la cirrosis se produce una importante sntesisde glutamina por el msculo esqueltico mientras quela sntesis de urea heptica se reduce. Esto conduce aun aumento en el consumo de glutamina renal, lo quepuede constituir un mecanismo de ayuda para la elimi-nacin de amonio por los riones. Diferentes estudioshan demostrado que los pacientes cirrticos con masamuscular esqueltica disminuida son ms propensos adesarrollar encefalopata heptica16, lo que subraya laimportancia de preservar la masa muscular esquelticaen los pacientes cirrticos como medio para prevenir laencefalopata crnica.

As pues, las alteraciones metablicas en la cirrosisse pueden resumir como sigue: los pacientes tienenuna disminuida utilizacin y capacidad de almacena-miento de carbohidratos adems de un aumento en elcatabolismo de protenas y grasas, lo que conduce aun estado catablico crnico cuyo resultado es ladeplecin de las reservas proteicas y lipdicas. Estasanormalidades, combinadas con un descenso en laingesta y en la absorcin de nutrientes, constituyenlas bases de la MCP en los estadios avanzados de laenfermedad.

Una cuestin importante y no resuelta es a qu sedebe este continuo estado catablico en los pacientescirrticos. Hay suficiente informacin para postularque este estado hipercatablico est mediado por lascitoquinas. Ms especficamente, estos pacientes tie-nen niveles aumentados de TNF y de interleukinas 1 y6 (IL1, IL6), con efectos catablicos en msculo, tejidoadiposo e hgado17. Se ha postulado como hiptesis unpaso excesivo de endotoxinas producidas por las bacte-rias gram negativas a la sangre, debido a un aumento dela permeabilidad intestinal que permite el paso dedichas endotoxinas desde el intestino. Las endotoxinasprovocaran la liberacin de citoquinas y xido ntrico(NO), que actuaran como mediadores del estado cata-blico as como del estado hiperdinmico de lospacientes cirrticos18.


11Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

Consecuencias metablicas y nutricionales

Las alteraciones estructurales en la cirrosis tienendos importantes efectos: la alteracin de la funcinhepatocelular y la hipertensin portal. Ambas soncausa de importantes trastornos metablicos que afec-tan al metabolismo energtico, tanto hidrocarbonadocomo lipdico, sntesis proteica y trastornos hidroelec-trolticos y vitamnicos, adems de otros efectos hor-monales y de deficiente eliminacin de compuestos dedegradacin. Entre las consecuencias que nos interesandestaca el desarrollo de encefalopata heptica, queanalizaremos ms adelante, y de malnutricin calrico-proteica, que agravan la evolucin natural de la enfer-medad a corto y medio plazo3.

La desnutricin moderada o grave es comn enpacientes con cirrosis y es un factor negativo en el pro-nstico. Como hemos visto, su origen es multifactorial(fig. 1) y su manejo complejo, afectando a todos losprincipios inmediatos, macro y micronutrientes. Muyesquemticamente sera como sigue1:

a) Balance energtico. La mayor parte de lospacientes cirrticos compensados suelen tener unmetabolismo normal, un 15-20% son hipermetablicosy un 15-20% hipometablicos. La capacidad de alma-cenar glucgeno es menor en los cirrticos y la tasa deproduccin de glucosa y la glucogenolisis tras ayunonocturno estn reducidas. Existe una compensacinparcial por el aumento de la gluconeognesis3, peroeste es un proceso que requiere energa que se obtiene,en parte, porque la concentracin plasmtica de cidosgrasos libres se duplica por el aumento de la liplisis.

Todo ello contribuye a la deplecin de la reserva grasa.Se ha constatado que la ingesta de cuatro a siete comi-das poco copiosas diarias mejora el gasto energtico,como veremos ms adelante.

b) Hidratos de Carbono. La hipoglucemia no esdemasiado frecuente en la cirrosis, salvo en estadiosmuy avanzados de la enfermedad. La mayora de lospacientes con cirrosis presentan hiperglucemia, casi el70% intolerancia a la glucosa y entre 15-40% diabetes,hiperinsulinemia y resistencia perifrica a la insulina.

c) Grasas. En la cirrosis aumentan los cidos grasoslibres (AGL) en plasma. Junto con el aumento de lasconcentraciones plasmticas totales de cidos grasos,hay un descenso de los cidos grasos poliinsaturados(AGPI), probablemente por la alteracin del metabo-lismo heptico de los cidos grasos esenciales. Lareduccin de AGPI es proporcional a la gravedad delproceso y al grado de desnutricin, por lo que podrajustificarse una suplementacin diettica con AGPI.

d) Protenas. El aumento en las necesidades protei-cas se puede deber a la ya conocida dificultad paraalmacenar glucgeno y a la disminucin de la glucoge-nolisis, lo que conlleva mayor neoglucognesis con laconsiguiente utilizacin energtica de aminocidosmusculares y disminucin de las reservas proteicas.As, el catabolismo proteico est aumentado provocn-dose un balance nitrogenado negativo19. Est tambindisminuida la sntesis de protenas plasmticas (alb-mina) y se constatan cambios en las concentracionesplasmticas de aminocidos con aumento de los aro-mticos y disminucin de los ramificados.

e) Vitaminas y minerales. Los micronutrientes seafectan por defectos en su almacenamiento heptico, en


Fig. 1.Algoritmo de diagnsticoy manejo de la malnutricin en lacirrosis heptica.

el transporte y en las prdidas renales. Hay dficit de vita-minas liposolubles, sobre todo si hay colostasis asociada,por inadecuada absorcin y esteatorrea19. Las vitaminashidrosolubles no se afectan tanto en la cirrosis, si no co-existe con alcoholismo, en el que habr dficit de tia-mina, piridoxina, folato, niacina y cianocobalamina. Elbalance mineral tambin puede estar alterado, con nive-les elevados de cobre, sodio y potasio y dficit de zinc.

Encefalopata heptica y malnutricin

La encefalopata heptica (EH) puede definirsecomo una alteracin en la funcin del sistema nerviosocentral debido a una insuficiencia heptica, reflejandouna serie de manifestaciones neuropsiquitricas, neu-romusculares y de conducta que obedecen a mltiplescausas y que estn relacionadas con diferentes meca-nismos fisipatolgicos20. Estn presentes tanto en laenfermedad aguda como en la crnica y son potencial-mente reversibles.

Desde un punto de vista prctico, cabe indicar que laeficacia de los tratamientos para la EH no han sido bienevaluados por ensayos clnicos randomizados y biendiseados, en parte por las dificultades para valorar lasintomatologa neuropsiquitrica, con espontneas y fre-cuentes fluctuaciones de la conciencia y que puedeninfluenciarse por numerosos e inespecficos factores cl-nicos concurrentes como son infeccin, hipoxemia,hemorragia gastrointestinal o alteraciones electrolticas.

Fisiopatologa

Se acepta que las sustancias nitrogenadas proceden-tes del intestino afectan a la funcin cerebral. Desde elpunto de vista fisiopatolgico, se produce un edema delos astrocitos que sufren la llamada astrocitosis de Alz-heimer tipo II, que provoca un aumento de la presinintracraneal.

Aunque la patogenia de la encefalopata hepticasigue estando controvertida, probablemente se deba ala incapacidad del hgado enfermo para la metaboliza-cin de las neurotoxinas que se acumulan en el cerebroy que afectan a los neurotransmisores16. Estos cambiosse atribuyen al efecto txico del amoniaco sobre eltejido cerebral. El amonio es usualmente metabolizadopor el hgado en urea a travs del ciclo ornitina-citru-lina-arginina, se excreta por la orina y en condicionesnormales sus niveles plasmticos son reducidos. En lacirrosis, sin embargo, dichos niveles estn elevados yaque accede a la sangre como resultado de la alteracinde la funcin heptica y/o del shunt porto-sistmico yde la inhibicin del ciclo de la urea en el hgado. Unavez en el tejido cerebral, la metabolizacin del amo-nio por los astrocitos provoca alteraciones de la neu-rotransmisin que secundariamente afectan a la con-ciencia20, 21. El amoniaco interfiere el metabolismoenergtico cerebral por estimulacin de la glucolisis e

inhibicin del ciclo del cido tricarboxlico, lo quefavorece la formacin de glutamato.

La evidencia actual confirma que el amonio es factorclave en la patognesis de la EH21, 22, estando su nivelmas elevado en la vena porta. El amonio deriva de laactividad de la ureasa de las bacterias colnicas y de ladesaminacin de la glutamina en intestino delgado,siendo el sustrato clave para la sntesis de urea y gluta-mina en el hgado. En la enfermedad heptica aguda, elaumento de los niveles plasmticos de amonio no secorrelaciona directamente con el estado mental. En lospacientes con EH, est aumentada la permeabilidad dela barrera hemato-enceflica para el amonio y los nive-les cerebrales si que pueden correlacionarse con losniveles plasmticos23. Por eso, como la restriccin pro-teica desciende los niveles de amonio plasmtico, se hausado para el tratamiento de la encefalopata, aunquecomo veremos posteriormente, la restriccin proteicapermanente no est indicada en la mayora de los casos.

Se ha postulado tambin que, adems del amonio,compuestos naturales similares a las benzodiacepinasson ingeridos con la dieta y afectan al cerebro de lospacientes cirrticos, debido a un aumento en los recep-tores de benzodiacepinas22. Tambin se han propuestootras sustancias txicas, como los productos del meta-bolismo colnico bacteriano (cidos grasos de cadenacorta y mercaptanos), as como los fenoles derivados delos aminocidos aromticos, que inhibiran la respira-cin mitocondrial. A este respecto, en los aos 70 sedesarroll la hiptesis de los falsos neurotransmisores,que propone que el disbalance de los aminocidos plas-mticos en el paciente cirrtico causa un aumento de losneurotransmisores anormales cerebrales que conduce ala disfuncin neurolgica. Este disbalance incluye nive-les plasmticos disminuidos de AARR y elevados deAAA, postulndose que ese descenso de los niveles deAARR facilita el transporte de AAA a travs de labarrera hematoenceflica. Basado en esta hiptesis, sedesarrollaron frmulas comerciales enriquecidas conAARR. Sin embargo, no se ha publicado ningunaprueba concluyente de la validez de esta hiptesis.

Es probable que sea la accin combinada de variosfactores la responsable de los cambios fisiopatolgicosde la EH y que, en conjunto, provocan un predominiode los sistemas inhibitorios que origina la depresingeneralizada del sistema nervioso central.

Diagnstico y manejo general

La existencia de enfermedad heptica aguda o cr-nica, de algn factor precipitante y/o de historia previade EH, son elementos clnicos necesarios para el diag-nstico. Sin embargo, debe realizarse un diagnsticodiferencial con otros desrdenes metablicos, infeccio-nes, patologa vascular intracraneal y/o lesin ocupantede espacio intracerebral, ya que todos ellos pueden pre-sentar similar sintomatologa neuropsiquitrica. Ladeteccin de asterixis o fetor heptico son tiles pero


13Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

no especficos, aunque la ausencia de signos clnicosno excluyen el diagnstico de EH20.

Los niveles plasmticos de amonio pueden ser tilesen la evaluacin inicial cuando existe duda respecto dela etiologa de la disminucin de conciencia, pero nodebe reemplazar el seguimiento clnico ya que noexiste una clara relacin entre los niveles de amonio yel riesgo de edema cerebral24. El EEG no es especficopara EH y su interpretacin es variable.

El manejo general de la EH, con independencia delsoporte nutricional, incluye20, 25:

1) Cuidados de soporte y fluidoterapia.2) Identificacin y tratamiento de los factores preci-

pitantes.a. Hemorragia gastrointestinal.b. Infecciones.c. Enfermedad renal y alteraciones electrolticas.d. Utilizacin de frmacos psicoactivos.e. Estreimiento pertinaz.f. Excesiva ingesta proteica.g. Deterioro agudo de la enfermedad de base

(cirrosis).3) Reduccin de la carga de nitrgeno desde el

intestino.4) Evaluacin de las necesidades para mantener una

terapia a largo plazo.a. Control de los potenciales factores precipitan-

tes.b. Elevada probabilidad de encefalopata recu-

rrente.c. Necesidad de trasplante heptico.

Subtipos clnicos y clasificacin

La principal forma de presentacin en la cirrosis esel desarrollo de un estado confusional agudo que puededesembocar en coma (encefalopata aguda). Frecuente-mente se asocia con un factor precipitante, aunque lallamada encefalopata recurrente puede acontecer sinste e incluso el dficit neurolgico puede no ser com-pletamente reversible (encefalopata persistente). Enocasiones, los cambios son tan mnimos que puedenpasar inadvertidos (encefalopata subclnica)20.

Se utilizan mayoritariamente dos clasificacionespara los pacientes con EH:

1) Criterios de West Haven25: Estadio 0: Ausencia de cambios detectables

en la personalidad o en la conducta. Asterixisausente.

Estadio 1: Discretas ausencias. Disminucinde la atencin. Hipersomnia, insomnio oinversin del ritmo vigilia-sueo. Euforia odepresin. Puede haber asterixis.

Estadio 2: Letargia o apata. Desorientacin.Conducta inapropiada. Lenguaje incoherente.Clara asterixis.

Estadio 3: Gran desorientacin. Comporta-miento extrao. Estupor. Asterixis general-mente ausente.

Estadio 4: Coma.

2) Evaluacin con la Escala de Glasgow25: aunquedicha escala no se ha evaluado de forma rigurosapara pacientes con EH, su utilizacin generali-zada no solo en procesos estructurales cerebralessino tambin en alteraciones metablicas, justi-fica su utilizacin en EH aguda y crnica.

Soporte nutricional

Tratamiento nutricional en la cirrosis compensada

Se define como aquella que no presenta ascitis oencefalopata. La primera evidencia de que la nutricinadecuada poda mejorar los resultados en pacientes concirrosis se dio ya a mediados del siglo XX. Son pacien-tes que tienen un elevado riesgo de presentar desnutri-cin por lo que es fundamental utilizar tcnicas de cri-bado para identificar a aquellos que se encuentran bajoriesgo nutricional importante. Un resumen del trata-miento nutricional en las diferentes fases de la cirrosisse expone en la tabla II.

El cirrtico compensado puede tener un aceptableestado nutricional, usualmente con niveles sricos dealbmina mayores de 3,5 g/dl y bilirrubina total menorde 1,5 mg/dl, as como suficiente apetito, por lo quecon frecuencia puede recibir una dieta prcticamentenormal, aunque hay que ser prudentes en la administra-cin de sodio, hasta 2,5 g/da, para minimizar en loposible la formacin de ascitis o edemas.

El tratamiento nutricional reporta beneficios en losestadios avanzados de la enfermedad. Los beneficios acorto plazo estn en relacin con la mejora del balancenitrogenado, el descenso en la estancia hospitalaria, yla mejora de la funcin heptica26, 27. Tambin se haencontrado beneficios a largo plazo como disminucinde la incidencia y severidad de la encefalopata y mejo-ra del balance nitrogenado. La suplementacin oralcon dietas lquidas es a menudo difcil debido a la ano-rexia y otros sntomas gastrointestinales, aunque lanutricin oral suplementaria ha demostrado ser benefi-ciosa en pacientes seleccionados. Adems, se ha vistoen pacientes con cirrosis que la suplementacin connutricin enteral (NE) puede mejorar el aporte pro-teico, descender la frecuencia de hospitalizacin,mejorar el estado nutricional y la funcin inmune y,cuando el paciente precisa hospitalizacin, en aquellosque no pueden cubrir sus necesidades nutricionales enlas primeras 48 h, la administracin de NE ha demos-trado mejora en la estancia y en la severidad de laenfermedad26. La NE a largo plazo no se ha estudiadocon detalle en la cirrosis avanzada principalmente por-que la colocacin de gastrostomas est normalmentecontraindicada en pacientes con ascitis.


En pacientes con ingesta oral espontnea, sin nutri-cin artificial, se ha constatado una estrecha correla-cin entre gravedad del proceso, ingesta calrica ymortalidad a los seis meses28. Con ingestas < 1.000kcal/d era del 90%; entre 1.000-1.500 kcal/d, del 50%;entre 2.000-3.000 kcal/d 20% y > 3.000 kcal/d prximaa cero. Se consideraba que la ingesta era realmente unmarcador de la gravedad de la enfermedad ms que unreflejo de la mortalidad. Sin embargo, otros estudios29contradicen la idea de que la ingesta voluntaria es soloun marcador de la severidad de la enfermedad y, conadministracin de nutricin enteral, obtienen mejoresresultados en cuanto a parmetros nutricionales y mor-talidad.

Hay consenso en que la restriccin proteica no estindicada en la cirrosis compensada. Se recomienda unadieta conteniendo alrededor de 30 kcal/kg/d y 1,2 g deprotenas/kg/d. El paciente desnutrido, suele tolerarbien dietas incluso con 1,2-1,5 g/kg/d de protenas sinpresentar repercusin del tipo de encefalopata y con

mejora del balance nitrogenado. Se puede iniciar con0,7 g/kg/d, con aumentos progresivos. Solo si coexisteun importante shunt porto-sistmico debe procedersecon ms cautela.

Para pacientes con cirrosis moderada o compensada,una dieta bien balanceada ser suficiente. En general,estos pacientes deben ingerir una dieta que proporcionecantidades suficientes de caloras, protenas, vitaminasy minerales, aunque con estricto control. Deben ofre-cerse alimentos frecuentes y en poca cantidad, para sol-ventar los frecuentes problemas de nuseas y sensacinde plenitud. Hay que tener en cuenta que la deplecinde glicgeno hace recomendable la ingesta de entre 5-7veces/da, con el menor descanso nocturno posible,para minimizar el catabolismo muscular nocturno30.Los pacientes con cirrosis avanzadas deben recibir losalimentos convenientemente cocinados, dada la fre-cuencia de complicaciones infecciosas gastrointestina-les que aumentan considerablemente la mortalidad31.Para los pacientes que desarrollan esteatorrea, debelimitarse la administracin de LCT y aumentar la canti-dad de SCT o MCT.

Si no se mantiene el peso corporal, pueden asociarsesuplementos lquidos entre horas que completen laingesta. Si a pesar de todo, sigue sin cubrirse las necesi-dades mnimas, se deber administrar una NE, lo msprecozmente posible, sin dejar que avance el estado demalnutricin. Inicialmente nocturna complementadacon aportes dietticos diurnos y, en ltimo caso, com-pleta. Podra darse en yeyuno si los vmitos y nuseasimpiden una adecuada ingesta gstrica y, en casosexcepcionales, nutricin parenteral.

Tratamiento nutricional en la cirrosisdescompensada

Se define como aquella que presenta ascitis o ence-falopata. La albmina plasmtica usualmente es infe-rior a 3 g/dl y la bilirrubina total superior a 2-2,5 mg/dl.Los pacientes con encefalopata pueden manifestarcambios del comportamiento, inversin de los patronesdel sueo, incorrecta articulacin de las palabras, des-orientacin o coma. Los episodios agudos de encefalo-pata pueden presentarse intermitentemente en pacien-tes con cirrosis avanzada como resultado de infeccin,hemorragia gastrointestinal, deshidratacin, alteracio-nes electrolticas, sedantes, incumplimiento del trata-miento con lactulosa o estreimiento severo. No escomn que ocurra solo por ingesta de protenas en can-tidades superiores a las recomendadas por lo que debebuscarse otra causa. Sin embargo, cuando la causa de laencefalopata no est clara, debe sospecharse transgre-sin diettica e incumplimiento teraputico. Hay quetener en cuenta que adems de la ingesta proteica, otrafuente de amonio es el gasto proteico en diferentesrganos.

En la encefalopata aguda debe corregirse agresiva-mente el posible factor precipitante. Durante los episo-


15Nutr Hosp. 2008;23(Supl. 2):8-18

Tabla IISoporte nutricional en diferentes estadios

de cirrosis heptica

1) Cirrosis sin encefalopata: No aplicar restriccin proteica (1-1,5 g/kg/d). Administrar carbohidratos complejos. Dietas hipercalricas (30-35 kcal/kg/d). Comidas frecuentes (5-7/d) y no cuantiosas. Tentempi

nocturno. Restriccin de agua si hay hiponatremia. Restriccin de sodio si hay ascitis o edemas. Suplementacin de polivitaminas, calcio, zinc y mag-

nesio.

2) Cirrosis con encefalopata aguda: Restriccin transitoria de protenas (0,8 g/kg/d) el

menor tiempo posible (48 h). Pautar AARR con encefalopata refractaria, intoleran-

cia proteica o balance nitrogenado negativo. Reiniciar aporte proteico normal (1-1,2 g/kg/d) precoz-

mente. Administrar elevada relacin calrico/proteica (35

kcal/kg/d), enteral o parenteral. Restriccin del aporte hdrico si hay hiponatremia. Restriccin de sodio si hay ascitis o edemas.

3) Cirrosis con encefalopata crnica: Restriccin proteica moderada (0,8-1 g/kg/d) y aporte

proteico estndar. Valorar la suplementacin oral de AARR. Favorecer la ingesta de protenas de origen vegetal o

lcteo y de fibra frente a protenas de origen crnico. Comidas frecuentes (5-7/d) y poco copiosas. Tentem-

pi nocturno. Administrar elevada relacin calrico/proteica. Restriccin de sodio si hay ascitis o edemas. Restriccin de agua si hay hiponatremia severa. Suplementacin de vitaminas y minerales a dosis estn-

dar.AARR: Aminocidos de cadena ramificada.

dios agudos, puede necesitarse una restriccin proteicatemporal que usualmente no supera las 48 h y que debeminimizarse lo ms posible. Debe administrarse el GEBx 1,2-1,3, con 1-1,3 g/kg/d de protenas (pasadas las pri-meras 48 h), 30-40% de energa no proteica en forma degrasa y 60-70% de carbohidratos complejos30, 32. Se haconstatado que incluso en pacientes con EH se obtienenmejores resultados sin una restriccin proteica severa.Tambin se ha comprobado que la NE para muy cortoplazo (3 das) no ha demostrado beneficiar al pacientecirrtico hospitalizado con encefalopata.

Cuando el estado mental del paciente se normaliza yla causa de la encefalopata ha sido identificada y tra-tada, debe restaurarse el tratamiento diettico conaporte suficiente de protenas (1,2-1,5 g/kg/d). En con-traste, en pacientes con encefalopata crnica (bsica-mente en cirrosis terminal), el estado mental basal estfrecuentemente alterado y debe mantenerse una ciertarestriccin proteica.

Es evidente que la desnutricin agrava el pronsticoy que las dietas con restriccin proteica utilizadas deforma indiscriminada contribuyen a extender la desnu-tricin entre pacientes de riesgo, que probablemente nola desarrollaran si tuvieran ingestas adecuadas, por loque es necesario discriminar adecuadamente las indi-caciones de dicha restriccin. Como norma general,solo debe establecerse en los pacientes con EH agudahasta su resolucin, lo ms pronto posible, o en la EHcrnica recidivante33.

As pues, una de las cuestiones ms importantes en laprctica clnica, y objeto de controversia, es la cantidad ycalidad de las protenas requeridas en los pacientes conenfermedad heptica avanzada. Se sabe ahora que losrequerimientos proteicos en los pacientes cirrticos sonde 1-1,5 g/kg/d. Esta cantidad de protenas es bien tole-rada por muchos pacientes y solo aquellos con encefalo-pata crnica intratable podran necesitar una restriccinproteica hasta 0,8 g/kg/d. A este respecto, se ha consta-tado recientemente34 que el aporte de 1,2 g de prote-nas/kg/d es seguro en pacientes con cirrosis y episodiosde encefalopata episdica y que la restriccin proteica,incluso transitoria, no confiere ningn beneficio. Lasfrmulas enriquecidas con AARR se han estudiado enpacientes cirrticos con encefalopata y siguen siendoobjeto de controversia. En trabajos clnicos randomiza-dos han probado ser mejores que el placebo y similares ala lactulosa o la neomicina en el tratamiento de la encefa-lopata, pero no est claro su beneficio frente a solucio-nes proteicas estndar35. Sin embargo, estudios recien-tes36, 37 resaltan que su suplementacin oral a largo plazoenlentece la progresin de la enfermedad heptica y pro-longan la supervivencia y la calidad de vida.

Los estudios que han preconizado el uso intravenosode AARR en la EH son pocos, con muestras pequeas yheterogneas de pacientes y en diferentes estadios deEH. A pesar de ello, sugieren que su uso podra ser efi-caz para tratar la EH aguda persistente y para prevenirlos episodios recidivantes en pacientes con hepatopatacrnica avanzada19. Un meta-anlisis de estudios que

comparan aminocidos estndar frente a AARR en eltratamiento de la encefalopata heptica, no muestrandiferencia en su eficacia38. Las guas de prctica clnicapara enfermedades hepticas de la ASPEN33, restringenel uso de esas frmulas a pacientes con encefalopatarefractaria que no responden al tratamiento mdicohabitual. En este escenario particular, puede alcanzarseun balance positivo de nitrgeno, a pesar de la restric-cin proteica, con el uso de estas frmulas. Por todoello, no se pueden obtener conclusiones definitivas deestos estudios, pero sin embargo en ninguno de ellos seha demostrado o sugerido que su utilizacin sea perju-dicial para la evolucin de la EH, por lo que su admi-nistracin puede estar indicada en aquellos pacientescirrticos desnutridos y/o con grados avanzados de laenfermedad y/o con encefalopata recurrente y/o conintolerancia proteica.

Los pacientes no crticos con encefalopata crnica orecurrente pueden necesitar perodos prolongados decierta restriccin proteica diettica y recibir alrededorde 0,8-1 g de protenas/kg/d. Paradjicamente, sinembargo, la restriccin del aporte nitrogenado puedecontribuir a la malnutricin y agravar el pronstico10.Por otra parte, un balance positivo de nitrgeno puedetener efectos positivos en la encefalopata favore-ciendo la regeneracin heptica y aumentando la capa-cidad del msculo para la eliminacin del amonio. Porello, el tratamiento nutricional incluye efectos intrnse-cos de los propios componentes dietticos as comoefectos a largo plazo en los rganos cuya disfuncincontribuye a la patognesis de EH. En este sentido,como hemos visto, las formulaciones orales de AARRpueden proporcionar una fuente proteica mejor tole-rada en pacientes con EH crnica e intolerancia pro-teica a la dieta.

El hipercatabolismo de la cirrosis sugiere una reco-mendacin de 1-1,5 g de protenas/kg/da30, pero laadministracin de dosis adecuadas de nitrgeno es confrecuencia difcil, por la propia enfermedad y por laposible existencia de un cierto grado de encefalopatacrnica. Teniendo en cuenta que la tolerancia proteicadepende tambin de su origen, siendo alta en la lctea,mediana en la vegetal y ms pobre en la crnica, se harecomendado el abordaje de otros medios de manipula-cin diettica, como la suplementacin con fibra o die-tas con aporte proteico de origen vegetal, que aportanalto contenido en fibra y menos AAA, o bien conprotenas lcteas y/o la administracin de una elevadarelacin caloras/nitrgeno39. La fibra soluble es fer-mentada por el mismo mecanismo que la lactulosa y elalto contenido en fibra de la dieta vegetal mejora la fun-cin del colon, disminuye el tiempo de trnsito,aumenta el pH luminar y la excrecin de amonio,aumentando as mismo las concentraciones plasmti-cas de arginina y citrulina.

La preservacin de la masa muscular esquelticaparece ser beneficiosa para la prevencin de la encefalo-pata recurrente, quiz debido al papel del msculoesqueltico en la eliminacin de amonio va sntesis de


glutamina. Dadas las anormalidades metablicas descri-tas en la cirrosis, que producen un aumento del catabo-lismo y un descenso de la disponibilidad de la glucosadurante el ayuno, los alimentos ricos en carbohidratospueden recomendarse, siempre que no coexista unaintolerancia hidrocarbonada o aumento de la resisten-cia perifrica a la accin de la insulina. Un tentempi alacostarse junto a 4-6 comidas diarias ha demostradoque proporciona un balance positivo de nitrgeno enlos pacientes cirrticos40. Si hay ascitis e hiponatremia,est indicada la restriccin hdrica.

La deficiencia de zinc es comn en estos pacientes,especialmente cuando se asocia con malnutricin,debido a un descenso en la capacidad de almacena-miento heptico. Debe considerarse su suplementacinsi los niveles plasmticos estn bajos o en los casos condisgeusia o alteracin de la visin41. Puesto que el zinces un cofactor en la sntesis heptica de urea desde elamonio, se ha postulado que los suplementos de zincpueden mejorar la encefalopata, aunque hay eviden-cias clnicas conflictivas sobre su eficacia como terapiapara la encefalopata heptica42. Parece que su adminis-tracin mejora la actividad del ciclo de la urea enmodelos experimentales de cirrosis y se ha constatadoque su deficiencia puede ser un factor precipitante deencefalopata25, por lo que se recomienda su suplemen-tacin oral (220 mg/d).

Por ltimo, respecto de las alteraciones vitamnicas1,los niveles de vitamina E estn bajos en el 47% de loscirrticos y el 59% tiene enfermedad metablica sea,principalmente osteoporosis y raramente osteomalacia.Puede coexistir un dficit de vitamina A debido a undescenso en la liberacin desde el hgado. Adems, losniveles plasmticos de vitamina B12 estn habitual-mente altos debido a un aumento en las transcobalami-nas I y III pero, sin embargo, los niveles tisulares deVitamina B12 estn depleccionados, con un descenso enla transcobalamina II.

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daño hepatico cronico

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