cv_41_endocrinopatías

8/8/2019 cv_41_endocrinopatas

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Introduccin

El diagnstico de las enfermedades endocrinas no debebasarse en la interpretacin de datos o valores aisladosque proporcione el laboratorio, sino en su anlisis

conjunto con un cuadro clnico compatible y pruebas defuncionalidad hormonal.

Siguiendo el hilo del anterior captulo (CENTRO N 40)en este artculo vamos a desarrollar nicamente la parterelativa al diagnstico del HIPOADRENOCORTICISMO

y del HIPERTIROIDISMO FELINO mediante pruebasde laboratorio: hallazgos ms habituales en el anlisisde sangre y orina, pruebas funcionales disponiblespara llevar a cabo el diagnstico, monitorizacin deltratamiento e intentaremos resolver las dudas o

preguntas ms frecuentes realizadas al laboratorio.

Asimismo, hay que tener en cuenta que cada laboratoriopresenta sus propios valores de referencia por lo que aqullosutilizados en el siguiente artculo son los manejados pornosotros y tienen, por tanto, valor orientativo.

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Trabajo cientfico

Apoyo al diagnstico mediante

pruebas de laboratorio de lasendocrinopatas ms frecuentes (II)

David Lpez Vilar, Elisa Prudencio Alczar y Nieves Sanz TorresD.L.V. Laboratorio VeterinarioC/Santander 5 local 37

Las Rozas (Madrid)

Enfermedadesendocrinas

Glndula tiroides

Hipotiroidismo(perro)

Hipertiroidismo(gato)

PncreasDiabetes Mellitus

Corteza adrenal

Hiperadrenocorticismo(Enf. de Cushing)

Hipoadrenocorticismo(Enf. de Addison)


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Hipoadrenocorticismo en el perroy gato

Esta enfermedad se caracteriza por una serie de sntomasderivados de una secrecin adrenal deficiente deglucocorticoides y/o mineralocorticoides:I. Hipoadrenocorticismo primario o enfermedad de

Addison:Deficiencia de cortisol (glucocorticoides) y aldosterona(mineralocorticoides) por destruccin de ms del 90%de las cortezas adrenales.

II. Hipoadrenocorticismo secundario:Menos frecuente. Deficiencia de ACTH queorigina la atrofia de las cortezas adrenales y unadisminucin de la sntesis de cortisol. La produccinde mineralocorticoides es normal, por lo que lapresentacin clnica es diferente al Addison.

Historia y Cuadro clnico:

HISTORIA CLNICA

Edad Adultos jvenes con edad media de 4-6 aos.

Sexo

Perro: Mayor predisposicin en hembras

no castradas (70%).

Gato: No predisposicin sexual.

Raza

Perro: Cualquier raza es susceptible pero

se ha observado mayor predisposicin en

el Gran Dans, Caniche, West Highland,

Rottweiler

Gato: No predisposicin racial.

Anlisis de sangre:

Hemograma:

Es frecuente observar anemia normocticanormocrmica (no regenerativa) leve, que puedeagrabrarse (hematocrito 5.5 mEq/l) ehipocloremia (


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Trabajo cientfico

La urea suele aumentar en mayor medida que lacreatinina por el carcter prerrenal y la presencia dehemorragias digestivas.

Calcio total y calcio inico: Un tercio de los animales

enfermos con sndrome de Addison presentanhipercalcemia leve a moderada y es ms frecuentecuanto mayor sea la gravedad de los sntomas. Ladeshidratacin, el incremento de la reabsorcin tubularrenal y la disminucin de la filtracin glomerular estimplicados en la aparicin de niveles altos de calcio.

Hipoglucemia: Poco frecuente en el Addison (22%)pero ms habitual en el hipoadrenocorticismosecundario (43% presentan niveles de glucosa < 70mg/dl). La deficiencia de glucocorticoides disminuyela sntesis heptica de glucosa y hace que los receptoresperifricos sean ms sensibles a la insulina. Slo enel 3% de los casos aparecen signos asociados a lahipoglucemia como convulsiones.

Equilibrio cido-base: Frecuente la acidosismetablica leve a moderada.

Enzimas hepticas (ALT y Fosfatasa alcalina): suelenincrementarse de forma leve a moderada en un 30-40%de los casos posiblemente por hipoperfusin tisular.

Anlisis de orina:

En animales con hipoadrenocorticismo la densidad

de la orina oscila entre 1.008-1.020, frente a unaconcentracin esperable >1.030 por la azotemiaprerrenal. La causa es la menor capacidad deconcentracin renal secundaria a la prdida crnicade sodio.

Pruebas diagnsticas:

Para confirmar la sospecha clnica de hipoadrenocorticismo

es necesario realizar pruebas de funcionalidadadrenocortical:

I.- Cortisol basal:Los niveles de cortisol basal en animales coninsuficiencia adrenocortical pueden solaparse con losde los animales sin la enfermedad, por lo que nodebe ser usado como prueba diagnstica definitiva,si bien cortisoles basales > 2g/dl descartan elhipoadrenocorticismo.

II.- Test de estimulacin con ACTH:Prueba de referencia para confirmar el diagnstico dehipoadrenocorticismo.

Protocolo:

a) ACTH sinttica: (Nuvacthen Depot)

1.-Extraer sangre para la determinacin de losniveles de cortisol basal en suero.

2.- Administrar 0,25-0.50 mg/perro IM de ACTH.3.- Extraer sangre 1hora despus y valorar cortisol

en suero.

b) ACTH sinttica: (Synacthene o Cortrosyn)

1.- Extraer sangre para la determinacin de losniveles de cortisol basal en suero.

2.- Administrar 0,25 mg/perro IM o IV de ACTH obien 5 g/kg IV o IM.

Importante:

Si el animal ha recibido corticoides se pueden

producir 2 tipos de interferencias:

Laadministracindehidrocortisona,prednisona

o prednisolona en las ltimas 12 horas puedencausar concentraciones altas de cortisol porreaccin cruzada, es decir, que dichos corticoidesson medidos como cortisol de forma quetendramos valores normales en aquellos dondees esperable que sean muy bajos.En este caso se debe retrasar la prueba al menos24 horas tras la ltima toma o bien en casode que sea necesaria la administracin de unglucocorticoide optaramos por la dexametasonaque no interfiere en la determinacin de cortisol.

La segunda interferencia es la administracin

de glucocorticoides durante un periodo largo detiempo, con la consiguiente atrofia de la cortezaadrenal, que origina una respuesta insuficienteen el test de estimulacin con ACTH.Es un problema reversible que debe tratarse

retirando progresivamente los corticoides. Sifuera necesario realizar la estimulacin con ACTH habra que esperar el tiempo suficientedesde la retirada total de los corticoides, quevariar en funcin del tipo de corticoide, tiempode administracin y del individuo y que sermnimo de 1 mes.


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Pruebas de laboratorio de endocrinopatas frecuentes- Lpez D., Prudencio E. y Sanz N.

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3.- Extraer sangre 1hora despus y valorar cortisolen suero.

Interpretacin:

Los perros y gatos con hipoadrenocorticismo presentarnconcentraciones de cortisol basal y post-ACTH bajas oindetectables (< 2g/dl).

Sin embrago esta prueba no diferencia la insuficienciacorticosuprarrenal primaria de la secundaria. Para ellonos basamos en:

a) NivelesdeNa/K.Sihayalteracioneselectrolticas

(sodio bajo y potasio alto) se trata dehipoadrenocorticismo primario.

b) Concentracin plasmtica de ACTH endgena:- ACTH alta Hipoadrenocorticismo

primario- ACTH baja Hipoadrenocorticismo

secundario

El principal problema de la determinacin de estahormona es la dificultad en el manejo preanaltico pues

requiere centrifugacin inmediata tras la extraccin entubos de EDTA, congelacin del plasma en tubo deplstico y envo en estado de congelacin al laboratorio.

Monitorizacin de la enfermedad:

En funcin del cuadro clnico que presente el animalcon hipoadrenocorticismo los parmetros a monitorizarvariarn: Si el cuadro es agudo es importante estabilizar al

paciente (volemia e hipotensin, alteraciones

electrolticas, azotemia y glucemia). Una vez que el animal es estabilizado y enviado

a casa o en enfermedad progresiva crnica queno requiera hospitalizacin si no un tratamientode mantenimiento con suplementacin conmineralocorticoides y glucocorticoides, lamonitorizacin se realizar a la semana, al mes ydespus casa 3-6 meses prestando especial atencina la exploracin fsica completa y bioqumicasangunea (niveles de Na/K/Cl). No es necesario

realizar Test de estimulacin con ACTH. Lahiperkalemia y la hiponatremia indican la necesidadde incrementar los niveles del mineralocorticoide.

Hipertiroidismo felino:

El hipertiroidismo es el resultado de una excesivaproduccin y secrecin de hormonas tiroideas, que

se debe en la mayor parte de los casos a alteracionespropias de los lbulos tiroideos (bocio adenomatosomultinodular, adenoma, adenoma atpico, carcinomas).

Cuadro clnico compatible:

La media de edad de aparicin de la enfermedad es de12-13 aos (slo el 5% presentan una edad inferior a 10aos). Segn diferentes autores podemos encontrar queno hay predisposicin ni de sexo ni de raza o bien querazas como el Siams o el Himalayo parecen tener menosprobabilidad de padecerlo.

Los hallazgos clnicos ms frecuentes se recogen acontinuacin (Tabla 1). stos varan en su intensidaden funcin del desarrollo de la enfermedad, del propioindividuo y de la presencia o no de otras posiblespatologas concurrentes.

Tabla 1

Sintomatologa asociada yhallazgos clnicos Frecuencia deaparicin

Prdida de peso 92%

Polifagia 60%

Poliuria/ Polidipsia 50 %

Aumento de actividad 40%

Vmitos 38%

Signos respiratorios (disnea,

taquipnea o jadeo)23%

Alteraciones cardiacas

3-60%

En funcin de

la alteracin

concreta

Alteraciones dermatolgicas 36%

Aumento de la glndula

tiroidea a la palpacin91%

Disminucin de actividad,

disminucin de apetito y

debilidad


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Trabajo cientfico

Anlisis de sangre:

Hemograma:

Lo ms frecuente es observar la presencia de unleucograma de estrs, caracterizado por neutrofiliamadura no txica, eosinopenia y linfopenia. Tambin,menos frecuente (en el 47% de los pacientes), podemosapreciar una ligera eritrocitosis; en funcin de diversosestudios se piensa que la eritrocitosis se puede debera un aumento de produccin de eritropoyetina por elmayor consumo de oxgeno o por la estimulacin beta-adrenrgica de la mdula por las hormonas tiroideas.

Bioqumica:

ElevacindeGPT/ALT(85%deloscasos),FAS(62%)

y de GOT/AST y LDH: Estas son las alteracionesencontradas con ms frecuencia. En diversos estudios se ha visto que en ms

del 90% de los gatos al menos una de stas seencontraba alterada.

La causa principal de estas elevaciones esdesconocida y posiblemente sea multifactorial(malnutricin, fallo cardiaco, hipoxia heptica,

la propia tirotoxicosis). Urea y Creatinina: Se observa azotemia de leve amoderada en aproximadamente el 20% de los gatoshipertiroideos. Aunque es un hallazgo normal en gatos

geritricos, puede verse adems incrementado

por el aumento del catabolismo proteico, lahipertensin y la posible uremia prerrenalproducida por el propio hipertiroidismo.

En gatos hipertiroideos sin azotemia se han visto

niveles de creatinina significativamente menoresque en animales sanos de esa edad. No estbien establecido el porqu de esta disminucin(prdida de masa muscular, reduccin en lavelocidad de formacin de creatinina) pero hayque tenerlo en cuenta ya que puede enmascararsignos de insuficiencia renal.

Glucosa y Potasio: Puede apreciarse una ligera

hiperglucemia (por estrs) e hipokalemia. Fructosamina:Hastaun50%delosgatoshipertiroideos

presentan niveles por debajo del rango de referenciapor aumento del catabolismo proteico. Importante a lahora de monitorizar pacientes diabticos.

Anlisis de orina:

Sin hallazgos patolgicos en la mayora de las ocasiones,aunque se suele realizar como parte de la aproximacindiagnstica inicial.

La densidad de orina es muy variable, desde 1.009 hasta

1.050.

Pruebas iniciales complementarias:

En la mayora de los gatos con sospecha de hipertiroidismose realizan otras pruebas como la radiografa torcica, laecocardiografa y la ecografa abdominal en funcin de lasintomatologa encontrada; aunque no es objeto de esteartculo entrar en su detalle.

Pruebas para confirmacin del

diagnstico:

Al igual que en el caso del perro en el diagnstico delhipotiroidismo, aqu tambin hay varias opciones a las querecurrir a la hora de la confirmacin del diagnstico, perono todas con la misma disponibilidad de acceso a ellas.

I. T4 total:

Especificidad y Sensibilidad:

Encontrar una concentracin de T4 total por encima delrango de referencia es muy especfico del hipertiroidismo,

La media de edadde aparicin de laenfermedad esde 12-13 aos(slo el 5% presentanuna edad inferiora 10 aos)


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Trabajo cientfico

por lo que los valores elevados de T4 Total poseen unagran especificidad.

Pero la sensibilidad de la prueba no es tan alta, hemos de

tener en cuenta que podemos encontrar la T4 total dentrodel rango de referencia en gatos con sntomas. Como datomencionar que la primera determinacin de T4 totalmedida en gatos con sospecha de hipertiroidismo, y mstarde confirmados, apareca en niveles normales en un2-9 % de los pacientes. Esto puede deberse a:

Fluctuacionesdelosniveleshormonales.

La supresinhormonal por la existencia de una

enfermedad concurrente. En funcin del grado deenfermedad este descenso puede ser mnimo, aniveles dentro del rango de referencia o inclusopor debajo de ste.

Si tenemos una enfermedad concurrente debemostratarla en la medida de lo posible. Una vez resuelta, losniveles de T4 se elevarn hasta su valor.

Siempre que sospechemos de hipertiroidismo y losniveles de T4 estn en el rango de referencia debemos:

Descartarenfermedadesconcurrentes. RepetirlamedicindeT4totalenunassemanas.

Si no es suficiente habra que recurrir a otro tipo depruebas como la T4 libre en dilisis de equilibrio.

II. T4 libre en dilisis de equilibrio(fT4d):

Especificidad y Sensibilidad:

Con la T4 libre vamos a ganar sensibilidad frente a laT4 total pero vamos a perder en especificidad. En estecaso la tcnica validada para la determinacin de T4 librefelina es la dilisis de equilibrio.

VentajasfrentealaT4total:

Vamos a encontrar mayor proporcin degatos hipertiroideos con la T4 libre elevada encomparacin con la T4 total.

Muy til sobre todo en el caso de la existenciade enfermedades concurrentes que supriman losniveles de T4 total.

Inconvenientes:

El principal problema de la T4 libre es su bajaespecificidad, ya que en gatos eutiroideos

enfermos podemos encontrar niveles elevadosde fT4d. La causa de la elevacin aun no est bienesclarecida pero es muy importante tenerlo encuenta.

Interpretacin:

Para conseguir ganar en especificidad la T4 libresiempre ha de evaluarse junto con la T4 total y nunca ensustitucin de sta.

En general la interpretacin debe realizarse del siguientemodo (tabla 2):

* Hay que tener en cuenta que en gatos hipertiroideos cuya

enfermedad concurrente sea grave s que pueden suprimir sus

valores de T4 total a niveles dentro del rango de referencia o

incluso por debajo de ste.

III. Otras pruebas para la confirmacindel diagnstico:

Por una parte existen pruebas de funcionalidad comoel test de supresin con triiodotironina o la prueba deestimulacin con TRH o TSH; pero actualmente, enparte por la disponibilidad de la T4 libre, no se suelen

Tabla 2

T4 totalT4 Libre endilisis deequilibrio

Sugiere

Alta Alta Hipertiroidismo

Normal-Alta Alta Hipertiroidismo

Normal- Baja AltaEnfermedad no

tiroidea*

Baja AltaEnfermedad no

tiroidea*


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Trabajo cientfico

realizar en la clnica diaria y por ello no vamos a entrar

en su anlisis.

Por otro lado hay otras tcnicas basadas en la captacinde radioistopos tiroideos y el diagnstico por imagen

(escner) pero igualmente no vamos a profundizas enellos debido a su limitada disponibilidad y a que el objetode este artculo es centrarnos en el aspecto laboratorialdel manejo del paciente endocrino.

Monitorizacin:

El hipertiroidismo felino puede tratarse de diferentesformas: mediante tiroidectoma, administracin de yodoradiactivo o administracin de frmacos antitiroideos.

En el caso que se opte por el tratamiento mdico hayque tener en cuenta que es un tratamiento de por viday por lo que debe establecerse una pauta de revisionesadecuada. Los ms usados son los tiourilenos, entrelos que encontramos al Metimazol y el Carbimazol.

Debemos evaluar la respuesta a la terapia y adems realizarhemogramas y pruebas bioqumicas rutinariamente paraobservar la posible toxicidad del frmaco. La primera

revisin se har entre las dos y tres semanas, luego otraa las cuatro o seis semanas y una tercera alrededor delos dos meses o dos meses y medio. A partir de ah seseguirn haciendo revisiones a juicio del clnico.

En las revisiones, adems de realizar un examen clnicodel paciente, se proceder a determinar la concentracinde T4 total buscando que sta se encuentre dentro dela mitad inferior del rango de referencia. En funcinde la concentracin procederemos al ajuste de la dosisteniendo en cuenta que es posible que en algn momentodel tratamiento tengamos concentraciones por debajo delrango de referencia, por lo que deberemos buscar la causa(enfermedad concurrente) o bien disminuir ligeramentela dosis.

Debemos en todo momento vigilar la posible aparicinde sntomas relacionados con el empleo del frmaco(vmitos, anorexia) y las posibles alteracioneslaboratoriales que pueden aparecer en los pacientestratados con stos. Las alteraciones que podemosencontrar son desde leves (leucopenia, eosinofilia y/olinfocitosis, con una frecuencia de aparicin en torno al15%) hasta otras mucho ms graves: elevacin de enzimashepticas (< 2%), anemia hemoltica, trombocitopenia o

agranulocitosis (

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