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Curso IHI/Open SchoolServicios de Salud de Morelos
Mejora de la CalidadMC 101. Fundamentos de la mejora
Lección 1. Los errores pueden suceder en cualquier lugar y a cualquier persona.
Dra. Walverly Morales Gordillo [email protected] www.ihi.orDr. Eduardo Martínez Preciado Unidad Estatal de Gestión de Calidad SSM
Objetivos de aprendizaje 1. Identificar estrategias de respuesta a errores. 2. Identificar y analizar el rango de posibles respuestas ante un error, incluyendo aspectos relacionados con la divulgación y el castigo.
3. Desarrollar sus propias ideas y opiniones acerca de cómo responder mejor a los errores.
La historia de un hospital…en cualquier momento.
Imaginemos la escena…si usted fuera el Director del hospital…
Hay numerosas formas de reaccionar ante un error ¿qué conducta seguiría?
A) Analizar las posibles causas del error, informarluego a todo el hospital así como a los medios locales acerca del
incidente, luego solicitar al cirujano que se disculpe con el paciente, evitando castigarlo tanto a él como al equipo
médico.
B) Discutir el error con los líderes del hospital y luego castigar al cirujano y al equipo médico en privado. Como se sienten
devastados por el error, sería injusto castigarlos más revelando el incidente al paciente o al público
Respondiendo ante este error…Tres días después del incidente el Director y el Dr. Sands enviaron un correo electrónico explicando el incidente a cientos de miembros del hospital.
«Respetando la confidencialidad tanto del paciente como de los integrantes del equipo tratante, estos han sido los hechos clave: el
procedimiento electivo en el que estuvo involucrado un equipo técnicamente excelente…era un día agitado, como muchos. En medio de todo esto, dos cosas sucedieron: Primero, nadie notó que el sitio
incorrecto estaba siendo preparado para el procedimiento. Segundo, el procedimiento comenzó sin realizar la “pausa quirúrgica”. El
procedimiento continuó. El error no fue detectado hasta después de haber finalizado el procedimiento. Una vez advertido, nuestra división
de seguridad del paciente fue notificada inmediatamente. Ellos realizaron todos los pasos previstos en estos casos incluyendo la investigación, el informe y la acción correctiva. El médico en la
primera oportunidad que tuvo se acercó al paciente, admitió el error y le pidió disculpas. El paciente se está recuperando en su casa de la
lesión, la cual no amenaza su vida»
La respuesta de la comunidad laboral…
Después de promover la discusión en torno a este caso, por parte de los trabajadores del hospital…
“Lo lamento, no siento la necesidad de aplaudirlos. Lo que hicieron transformó esto en una felicitación para el argumento del Director”
“La estrategia que usted, su equipo, y su Consejo Directivo tomaron para revelar este evento y sus intentos para aprender de éste y hacer cambios donde se necesitara, son realmente impresionantes, especialmente en la cultura dominante de `negar y defender.´ Usted y su hospital se presentan como modelos para que otras organizaciones los imiten.”
“El equipo del quirófano cortó camino y descuidó la regla. ¿No hay alguna consecuencia por esto? Sigo pensando en esta analogía: tenían licencia para manejar su auto, tomaron lecciones para aprender cómo manejar responsablemente, aprendieron las leyes estatales y violaciones potenciales, condujeron a través de un semáforo en amarillo o en rojo, y chocaron en la intersección. ¿No reciben una multa o les suspenden su licencia?
Breve ejercicio…
Escriba brevemente, lo que usted pensaría si fuera un trabajador de este hospital y sucediera este caso, desde el error hasta la forma de darle seguimiento y comunicarlo….
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Mejora de la CalidadMC 101. Fundamentos de la mejora
Lección 2. El cuidado de la salud hoy.
Objetivos de aprendizaje.
1. Comparar el sistema de calidad en salud de México con otros países y experiencias.
Un panorama general…
En algún lugar de Estados Unidos, un niño afroamericano y un niño blanco nacen el mismo día. Sus futuros no están escritos…. pero nosotros ya sabemos mucho sobre como sus vidas pueden diferir.
Antes de cumplir 18 años, el niño afroamericano tendrá casi cuatro veces más probabilidades de ir a la sala de emergencia con un ataque de asma que el niño blanco.
Como adulto, tendrá un cincuenta por ciento más de probabilidad de desarrollar cáncer de próstata y diabetes, su probabilidad de adquirir VIH/SIDA, será 7 veces mayor.
La seguridad social y las diferencias en la accesibilidad influirán en que probablemente muera seis años y medio antes que el niño blanco.
Datos interesantes...Gasto en salud
GASTO EN SALUD.
GTSPC 4887
544 1130
458
153 56
GTS%PIB 13.9
9.5
7.0
6.1 5.1
6.1
7.6 11
7.2 8.0
GP.6.2/GP.7.7
5.1/4.4
3.1/4.96.2/13.2/2.9 2.7/2.4
2.7/3.4
4.8/2.25.1/5.93.2/4.4
Per Cápita (2004)
3.9
¿Y los países desarrollados?
Seguro médico…Bolivia 45% sin acceso a servicios de salud
72,8% sin cobertura de seguro social o seguro médico privadoBrasil 80,4%: cobertura exclusiva por el Sistema Único de Salud
(SUS) (cobertura de atención básica 98%19,6%: Atención Médica Suplementaria 3,8% Atención Odontológica Suplementaria.
Costa Rica
100%: salud pública colectiva.86,8%: Caja Costarricense de Seguro Social30% de los habitantes utilizan almenos una vez al año servicios privados
EUA 20,6%: Medicaid. 16,1%: Medicare45,5%: seguro de salud privado, usualmente del empleador17,8%: no tiene seguro social o seguro médico privado, ni aseguramiento subsidiado por el Estado
México 41,8%: oferta de la Secretaría Federal y Secretarías Estatalesde Salud (14,8%: seguro popular). 58,2%: IMSS. 11%: ISSSTE.
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Mejora de la CalidadMC 101. Fundamentos de la mejora
Lección 3. Objetivos de mejora del Instituto de Medicina
Dimensiones internacionales de la calidad, del Instituto de Medicina.
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S e g u r i d a d
Calidad de la atención médica
Adaptado de: Institute of Medicine (IOM), Crossing the quality chasm. A new Heath Sistem for the 21 century, National Academy Press, 2001.
Cuidado seguroEl Problema: Consiente que muchos pacientes recibían fármacos equivocados o dosis equivocadas y en intervalos equivocados, un hospital de Carolina del Sur se embarcó en un proyecto que consistía en el rediseño completo del sistema de administración de fármacos en el año 2001. El proyecto expuso al Hospital a críticas injustas.
La Solución:El Hospital se basó en el uso de tecnología para disminuir la cantidad errores. Se instalaron dispensadoras automáticas de fármacos en todo el Hospital. Una computadora prescribía una dosis de medicamento por vez para cada paciente. Los pacientes y los medicamentos tenían códigos de barra, y los enfermeros estaban capacitados para escanear a ambos; asegurando, así, que el paciente correcto recibía el fármaco correcto en el momento correcto.
Luego del rediseño, se redujo el 85% en la tasa de daño, según la cantidad de dosis por mil que causaban reacciones adversas.
Cuidado efectivo…El Problema Cuando el personal de La Clínica Campesina con sede en Colorado analizó los datos que tenían sobre diabetes en 1999, quedaron sorprendidos con lo que descubrieron. La diabetes era la enfermedad crónica más común de la clínica. “Y estábamos trabajando muy mal con esos pacientes”, dijo la directora.
La solución El directorio de La Clínica Campesina diseñó una base de datos de pacientes con diabetes y comenzó a registrar sus resultados. Basándose en lo que observan, hicieron grandes cambios en la forma de tratar a todos sus pacientes, no solo a los que tenían diabetes.
¿Los resultados? Entre 1998 y 2000, los niveles de HbA1c de los pacientes con diabetes (análisis que indica la capacidad de los pacientes para controlar los niveles de glucosa en la sangre en los meses anteriores) bajaron de un promedio de 10,5 a 8,6. El porcentaje de pacientes diabéticos con auto cuidado aumentó de 3% a 65%. Y entre 2000 y 2003 la cantidad total de pacientes que no acudieron a las consultas disminuyó de 35% a 15%.
Cuidado centrado en el pacienteEl problema El Hospital de niños de Cincinnati, intentó mejorar los resultados de los pacientes del Centro de fibrosis quística (FC). El Hospital quería pedir ideas a las familias, pero eso significaba que el Centro de FC tenía que admitir que tenía problemas.
La solución De manera poco usual, el Hospital se reunió con los padres durante el año 2001, compartió con ellos información sobre el rendimiento del Centro y les preguntó qué consideraban que el Hospital podía mejorar. Los padres respondieron de manera positiva a la propuesta, y pronto comenzamos a recibir muchas ideas. “Cuando mis hijos fueron diagnosticados con fibrosis quística hace ocho años, la opinión de los padres no contaba”…ahora creo que nos escuchan”.
Más del 95% de los pacientes recibieron vacunas anti gripales durante el invierno de 2004-2005, en comparación con aproximadamente un 40% antes del programa nuevo. A un 85% de los pacientes se les hizo un cultivo respiratorio trimestral, en comparación con menos del 50% hace tres años. Tanto los padres como los pacientes se sintieron involucrados y valorados como miembros del equipo de cuidados.
Cuidado oportunoEl problema El Dr. Crane, jefe de urgencias de un Hospital de renombre en Virginia goza de estar a cargo de una de las mejores salas de emergencia de los Estados Unidos. Pero esto no fue siempre así.
Debido a graves problemas de atención, tipicos en salas de urgencias y «peridicazos» el doctor Crane pensó en abandonar la medicina. Pero Crane sacó provecho de esto e investigó modelos de atención en otros hospitales.
La solución El equipo de Crane sacó máximo provecho el proceso de triage. Distribuyeron las tareas de manera más pareja entre todo el personal para evitar complicaciones, y liberaron todas las camas que pudieron, lo cual permitió que el personal viera a muchos más pacientes por hora.
¿Los resultados? Entre 2003 y 2007 el promedio de estancia de un paciente con un problema menor se redujo de 2,5 horas a 35 minutos. La tasa de abandonos disminuyó de 6% a 2%. Y todo eso a pesar de un aumento en la cantidad de pacientes de más del 25%.
Cuidado eficienteEl problema Rebecca, residente del condado de Whatcom, sufría de diez enfermedades crónicas diferentes y era tratada por trece profesionales distintos. Dedicaba todo el tiempo a sacar turnos y a explicar sus problemas una y otra vez.
Los doctores también estaban sobrepasados de trabajo. Pasaban mucho tiempo llenando planillas de pacientes como Rebecca,“Teníamos que llamar a mucha otra gente”, “Existen listas interminables de cosas para hacer que realmente no tienen nada que ver con el cuidado médico”.
La solución El condado de Whatcom creó un tipo de profesional del cuidado de la salud nuevo (un especialista en cuidado clínico) para que trabaje directamente con los pacientes, se asegure de que los medicamentos que reciben sean compatibles y coordine todos los tipos de cuidado diferentes que reciben al mismo tiempo. Gracias a estos profesionales nuevos, los médicos se vieron aliviados de la inmensa carga, y los pacientes también se sintieron aliviados: Rebecca dijo que su especialista, Nancy, le salvó la vida.
Cuidado equitativoEl problema Muchas madres morían durante el parto en un Hospital de Malawi. En el año 2006, 3 partos de 1000 terminaban en la muerte de la madre. Un problema era que a las mujeres no les gustaba tener a sus hijos en el hospital, y preferían ser atendidas por asistentes de partos tradicionales. Y cuando llegaban al hospital, el hospital respondía de manera lenta.
La solución Primero, el Likuni Mission Hospital comenzó a alentar a las mujeres que estaban por dar a luz a ir al hospital acompañadas por otra mujer.
“En otras partes del mundo esto puede resultar obvio, pero aquí, alentar a una mujer para que vaya al hospital acompañada es algo nuevo”, dijo Charles Makwenda, consejero de mejora de la calidad, que trabaja en varios centros de salud de Malawi. “Esto forma parte del ciclo de cambios en favor de la mujer que se ha hecho para ayudar a que las madres se sientan más en casa mientras están en el hospital”.
La tasa de mortalidad materna del Hospital disminuyó un 50% entre enero de 2006 y julio de 2007. Durante este período, la cantidad de partos aumentó un 80%, de 1609 a 2911. Para gran sorpresa de todos, el Hospital acaba de celebrar un período de 197 días sin muertes maternas, lo cual superó el objetivo de 170 días.
Y Usted…
¿cómo puede contribuir con estos seis objetivos para la
calidad?
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Mejora de la CalidadMC 101. Fundamentos de la mejora
Lección 4. ¿Cómo llegar de aquí hasta allá? Modificando el sistema
Objetivos1. Comprender la naturaleza de los errores «sistémicos» e
«individuales»
2. Conocer la Teoría del Conocimiento Profundo de Deming, incluyendo sus cuatro componentes mayores: pensamiento sistémico, entendimiento de variaciones, entendimiento de las teorías de conocimiento, y psicología.
3. Utilizar el esquema de trabajo de Deming para comenzar a planear cómo mejorar procesos críticos en el cuidado del paciente.
Hasta este momento hemos aprendido que…
Los errores en la atención pueden ocurrir incluso en las mejores organizaciones, a los mejores profesionales y en cualquier momento.
Los errores o incidentes en la atención NO SON RAROS.
El IOM plantea seis objetivos clave para mejorar las calidad en salud.
En países pobres y ricos, existen ejemplos de organizaciones que buscan y tienen experiencias exitosas aplicando los objetivos de la calidad.
Entonces….
Sabemos que necesitamos un cambio…
Y también sabemos qué cambios necesitamos…
Pero la pregunta es…
¿Cómo?
«Todo sistema está perfectamente diseñado para
obtener los resultados que obtiene…»
Paul Batalden, Dartmouth Medical School
Entonces….
«La única manera de obtener diferentes resultados es modificando el sistema.»
La Ciencia de la salud
Louis Pasteur Jonas Salk Florence Nightingale
Pero no es suficiente saber cuál es el cuidado adecuado para cada situación.
El objetivo es asegurarse de que cada persona reciba exactamente el cuidado adecuado, todo el tiempo.
Alexander Fleming
La Ciencia de la Mejora
La ciencia pura y la ciencia aplicada
Walter Andrew Shewhart fue un físico, ingeniero y estadístico estadounidense, conocido como el padre del control estadístico de la calidad.
Ciencia pura: «Encontrar el tratamiento para la diabetes»Ciencia aplicada: «Asegurarse que los pacientes diabéticos obtengan ese tratamiento, en la vida real»
“Ambas ciencias, van de la mano… la ciencia aplicada es aun más exigente que la ciencia pura en términos de exactitud y precisión.”
Historia real…¿Se pueden imaginar una plática entre
Shewhart y Fleming?
The Commonwealth Fund. Common cold: Inappropriate antibiotic treatment. Available at: http://www.commonwealthfund.org/snapshotscharts/snapshotscharts_show.htm?doc_id=364631. Published
December 2006.
Todos sabemos lo que es un buen cuidado de la salud; pero ese no es el problema.
El reto es cerrar esa brecha – el “abismo” – entre lo que sabemos que es un buen cuidado y el cuidado que las personas realmente reciben.
El Sistema de Conocimiento Profundo de Deming
Estadístico estadounidense, autor, consultor y difusor del concepto de calidad total. Su nombre está asociado al desarrollo y crecimiento de Japón después de la Segunda Guerra Mundial.
Ahora, es su turno…¡Elija uno de los temas que le cause las mayores molestias y frustraciones en el día a día…escoja un sistema!
¿Preguntas o comentarios?
Dra. Walverly Morales Gordillo [email protected] www.ihi.orDr. Eduardo Martínez Preciado Unidad Estatal de Gestión de Calidad SSM