curso 2004 05 - bioestadistica.uma.es clínica y... · ‐ laboratorio. monitorizaciÓn del...
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Departamento Cirugía
Fundamentos deFundamentos deFundamentos de Fundamentos de
CirugíaCirugíagg
Curso 2004‐05Prof. Dr. Prof. Dr.
M GarcíaM García CaballeroCaballero
Curso 2004 05
M. GarcíaM. García--CaballeroCaballero
Shock Shock Clínica Clínica y tratamiento y tratamiento yyhttp://www.cirugiadelaobesidad.net/http://www.cirugiadelaobesidad.net/
SIGNOS CLÍNICOS GENERALES‐ TA sistólica <80‐90 mmHg (30% de los valores de salida)valores de salida)
‐ Taquicardia pulso filiforme‐ Taquicardia, pulso filiforme
‐ Sudoración palidez cianosis periféricaSudoración, palidez, cianosis periférica
‐ TaquipneaTaquipnea
‐ Inquietud, confusión trastornos de laInquietud, confusión trastornos de la conciencia hasta coma
‐ excreción urinaria
DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK
‐Hiperdinámico:
* TA con extremidades
calientes, secas y rojas
‐ Pool venoso‐ Pool venoso
* TA y bradicardia TA y bradicardia
DIFERENCIAS EN LA CLÍNICA ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE SHOCK
SHOCK TRAUMÁTICO CON reacciónSHOCK TRAUMÁTICO CON reacción
simpatico‐adrenérgicasimpatico adrenérgica
* TA poco:* TA poco:
‐disimula la autentica entidad del shock
‐desaprovecha la posibilidad de tratamiento
precoz
SHOCK HIPOVOLÉMICOSHOCK HIPOVOLÉMICO
‐ volumen, RV, GC
Pérdida de sangre400 ‐ Pérdida de sangre
+ heridas / fracturas
400‐1000
+ heridas / fracturas
‐ Pérdida plasma: 200‐400 1500‐
3000
Quemados + Pancreatitis
3000
1000
‐Pérdida agua: 1000‐2000
Enfermedades gastrointestinales
f d d l500‐800 Enfermedades renales800
RELACIÓN ENTRE LA PÉRDIDA DE VOLUMEN Y EL CUADRO CLÍNICO EN EL SHOCK HIPOVOLÉMICO
Pérdida de volumen (ml)
volumen sangre (%)
Grado de gravedad
Signos clínicos
0 - 500 0 - 10 No shock
TA, Taquicardia, ligera vasoconstriciónligera vasoconstriciónperiférica
500 - 1200 10 - 25% Shock Pulso filiforme500 1200 10 25% Shock compen-
sado
Pulso filiforme, 100-120 puls/min,90 mmHg sudoración,90 mmHg, sudoración,ansiedad, intranquilidad,
excreción urinariaexcreción urinaria 1800-2500 35 - 50% Shock
gravePulso filiforme, >120 puls/min, <60 mmHg,grave puls/min, <60 mmHg, vasocons,vasocons,sudoraciónconfusión , anuriaanuria
I N D I C E DE S H O C K Frecuencia cardiaca
T A sistólicaG U Í A
‐ 0.5 NORMAL
‐ > 1 Shock moderado (tratamiento)
‐ > 1.5 Shock grave
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
‐‐ Pulso, ECG, TA, PVCPulso, ECG, TA, PVC
‐‐ Cantidad y calidad de la orinaCantidad y calidad de la orina
‐‐ Estado de conciencia, profilaxis antitetánicaEstado de conciencia, profilaxis antitetánica
NO BASTA CON ESTA CONSTELACIÓN DE HALLAZGOS
A i‐ Anamnesis
‐ Hallazgos clínicos yHallazgos clínicos y
‐ Laboratorio
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE
ANALÍTICA CONTROL Tests Coagulación (25’)Tests Coagulación (25’)ANALÍTICA CONTROL -
Grupo
Tests Coagulación (25 )Tests Coagulación (25 )Crit Care 2000;9:158-65
Grupo
-Pruebas cruzadas--PlaquetasPlaquetas
Pruebas cruzadas
-Valores de referencia--T ProtrombinaT Protrombina
Va o es de e e e c a
-Bioquímica--T Parcial Tromboplastina T Parcial Tromboplastina
T T biT T bioqu c
-Coagulación
--T TrombinaT Trombina
FibrinógenoFibrinógenog --FibrinógenoFibrinógeno
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO
DEL DEL DEL DEL
SHOCKSHOCKSHOCKSHOCK
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
PROFILAXIS
‐Reponer anemia, hipoproteinemia, electrolitos
‐Tratar sepsis si existe
‐Enseñar enfermo respirar y movilizar miembros
‐Reducir tiempo operatorio y reponer sangre
‐Evitar hipotermia
‐Politrauma: abordar 1º problemas graves
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
B A S E S D E L T R A T A M I E N T O
‐Mantener TA > 60 mmHg
‐ Garantizar oxigenación tisular
* ventilación adecuada
* administración de sangre
‐Mantener retorno venoso (fluidos i v)
‐Mantener inotropismo y frecuencia cardiacos
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K MEDIDAS DE URGENCIA
‐ Control de cualquier hemorragia externa
‐ Garantizar función ventilatoria (O2 28% para
conseguir PO2>80 mmHg)
‐ Control periódico FC, FR, TA y conciencia
‐ Coger vía y tomar muestras de sangre y
administrar cristaloides (Ringer o Salino 0 9%administrar cristaloides (Ringer o Salino 0.9%,
hemodilución (hto 30%)
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K 1. MANTENER LIBRES LAS VÍAS AEREAS
‐Alteración conciencia, traumas craneales,cuerpos extraños inflamación faringecuerpos extraños, inflamación faringe,obstrucción completa vías aéreas superiores
TRATAMIENTO: Tubo de Gueder, eliminar secrecciones, SNG, intubaciónsecrecciones, SNG, intubación
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
2. RESPIRACIÓN APROPIADA (ventilación,
difusión, transporte)
‐ Lesión caja torácicaj
TRATAMIENTO RESPIRATORIO A t dTRATAMIENTO RESPIRATORIO: Aporte de
O estabilizar defectos tóraxO2, estabilizar defectos tórax
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
EVITAR ULTERIOR PÉRDIDA DE SANGRE
‐ Vendaje elástico externo
‐ NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO‐ NUNCA TORNIQUETE O PINZAMIENTO
DIRECTOSDIRECTOS
‐ Si se aplicó control directo de hemostasia
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K SUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGRESUEROTERAPIA, SANGRE Y SUSTITUTOS DE LA SANGREAdministrar hasta‐Administrar hasta
* PVC > 10 cm H 2 O con
* TA paralelo (sistólica 100 mm Hg, media 80)
* Orina 40 ml / hora
‐Si PVC rápido interrumpir infusión ! ! !
Valor del hematocrito ó hemoglobina decide si‐Valor del hematocrito ó hemoglobina decide si
* sangre ó g
* expansores plasmaexpansores plasma
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
EXPANSORES DEL PLASMAEXPANSORES DEL PLASMA
‐Albúmina (1 g retiene 14 ml H2O)
‐Dextranos (35 a 70 kDa PM, 1 g retiene 20 ml H2O)
* reacciones alérgicas y
* trastornos coagulación
‐Gelatina
‐Fluorocarbonos retienen O2 y CO2
Escanear evitar perdida
Hace falta administrar productos hematológicos ?TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA
Hace falta administrar productos hematológicos ?VALORES LIMITES PARA
LA TRANSFUSIÓNLA TRANSFUSIÓN- 7 g / dl-9 g/dl en cardiacos-vasculares
y en pacientes de edad y pavanzada
- Aumento progresivo Aumento progresivo pérdidas intra-operatoriasInestabilidad hemodinámica - Inestabilidad hemodinámica mantenidaP i ibl d - Previsible sangrado postoperatorio
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA
Hace falta administrar productos hematológicos ?FACTORES QUE PREDICEN
LA NECESIDAD DE
Hace falta administrar productos hematológicos ?
LA NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN
1) Bajo peso
2) Talla baja2) Talla baja
3) Sexo femenino
4) > 65 años
5) Gran pérdida de sangre
6) Tipo de cirugía6) Tipo de cirugía
7) Reintervención
R i ió d l é did í
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA
Reposición de las pérdidas sanguíneas
Hemorragia moderada Hemorragia moderada Hemorragia masivaHemorragia moderada Hemorragia moderada (10 ml / Kg peso)(10 ml / Kg peso) (50% volumen en 3h)
Transfusión si Transfusión si Transfusión Auto-Transfusión si Transfusión si
Hb < 7g/dl Hb < 7g/dl
Transfusión homóloga
masiva
Autotransfusión
< (9g/dl)< (9g/dl)HemoCentrifugado+ Hemo-
filtraciónCentrifugado+
Lavado
Pérdida masiva de sangrePérdida masiva de sangreTRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA
gg‐Pérdida del volumen total de sangre en 24h
‐Mas del 50% volumen en 3h ó 150 ml / min
PREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIASPREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIASPREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIASPREVENIR SHOCK Y SUS CONSECUENCIAS
Prioridades del tratamiento – GPC:BJA 2000;85:487-91- Restaurar el volumen sanguíneo para mantener la perfusión y oxigenación tisulary oxigenación tisular- Conseguir la homeostasis:
•Tratando la fuente quirúrgica de sangrado•Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el •Previniendo y corrigiendo la coagulopatía mediante el uso juicioso de sangre y derivados
EL PROBLEMA CLÍNICO: EL PROBLEMA CLÍNICO: LA TRANSFUSIÓN MASIVALA TRANSFUSIÓN MASIVALA TRANSFUSIÓN MASIVALA TRANSFUSIÓN MASIVA
Corregir capacidad transportadora OCorregir capacidad transportadora O22Corregir capacidad transportadora OCorregir capacidad transportadora O22
Concentrado hematíesConcentrado hematíes
ÓN
ÓN Hipofibrinogenemia Hipofibrinogenemia
AC
IÓA
CIÓ
Hipofibrinogenemia Hipofibrinogenemia Plasma fresco congeladoPlasma fresco congelado
Trombocitopenia Trombocitopenia (determinaciones repetidas)(determinaciones repetidas)GU
LAG
ULA
Trombocitopenia Trombocitopenia (determinaciones repetidas)(determinaciones repetidas)
Plaquetas Plaquetas OA
GO
AG
Vox Sang 1998;74 Suppl 2:399-407
CO
CO
Shock prolongado-Grupo
TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Y ALTERNATIVAS EN CIRUGÍA-Hematíes: *G d id P á i ORh 1) Reposición de la volemia
2) Monitorización parámetros hematológicos
Shock prolongado alta mortalidad
-Grupo
-Pruebas cruzadasTests Coagulación (25’)Tests Coagulación (25’)
*Grupo desconocido -Premenopáusicas ORh --Postmenopáusicas y hombres ORh+
*Protocolos para evitar transfusiones incorrectas2) Monitorización parámetros hematológicos
3) Administración componentes sanguíneos- fracaso multiorgánico y
- CID-Valores de referencia
Tests Coagulación (25 )Tests Coagulación (25 )Crit Care 2000;9:158-65
Pl tPl t
Protocolos para evitar transfusiones incorrectas*RBC sin leucocitos, plasma ni plaquetas: NO ACTIVIDAD COAGULANTE-Plaqueta: < 50000 (se puede preveer cuando pérdida de 2 volúmenes)) p g- CID-Bioquímica
-Coagulación
--PlaquetasPlaquetas--T ProtrombinaT Protrombina
q ( p p p )<100000 / ml (politrauma ó TCE)* Gran variabilidad individual ! ! !-Coagulación
--T Parcial Tromboplastina T Parcial Tromboplastina -Plasma y crioprecipitado
*Fibrinógeno 1 g / l *P l ió APTT ó TP h t 1 5 l--T TrombinaT Trombina
--FibrinógenoFibrinógeno
*Prolongación APTT ó TP hasta 1.5 normal*Monitorización frecuente: PEDIR SEGÚN SANGRADO (después
pérdida 1 volumen)FibrinógenoFibrinógenopérdida 1 volumen)- CID, > riesgo: 1) hipoxia e hipovolemia prolongadas
2) gran daño cerebral o muscular2) gran daño cerebral o muscular3) hipotermia4) actuar antes instauración: MONITORIZACIÓN !
BJA 2000;85:487-91
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K OXIGENO, ANTIBIÓTICOS, ESTEROIDESOXIGENO, ANTIBIÓTICOS, ESTEROIDES
‐O2, no es imprescindible (excepto si trastornos
respiratorios previos al shock)p p )
‐Antibióticos (de amplio espectro), desde el principio
como profilaxis
‐Esteroides (si se usan? 30 mg de Metilprednisolona /kg peso lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo;lo mas precoz posible): resist vascular; inotropismo;
estabilizan membranas célulares; interfieren las
reacciones inmunitarias de endotoxinas
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES // VASODILATADORES
Cuando nono se consigue controlar las TA y la Diuresis con las medidas anteriores ! ! ! la Diuresis con las medidas anteriores ! ! !
Receptores adrenérgicosp g
‐α, vasoconstrictor
‐β, vasodilatadorβ
‐Mixtos α –β, con efecto βpredominante sobre uno y otro
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K VASOCONSTRICTORES // VASODILATADORESVASOCONSTRICTORES // VASODILATADORES
( )−α puros o de predominio α (noradrenalina), no se utilizan ( resistencia periféricas y vasoconstricción renal
anuria)
P d i i β i f i ( i l ió b di‐ Predominio β, epinefrina (estimulación bronco‐cardiaca pero vasoconstricción piel y riñón???)
‐ Puros β, Isoprenalina, mefentermina, adrenalina
Dopamina (30 mg/kg/min), ino‐ y cronotrópico sin taquiarritmia p q
y mejora el flujo renal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumenSiempre tras la reposición de volumen
1.NORADRENALINA
‐ Si TA por efecto de medicamentos o anestésicos en shock séptico oanestésicos en shock séptico o cardiogénico
‐ No en hipovolémico grave de forma 1riavasoconstricción periférica y agrava la
perfusión renalperfusión renal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumenSiempre tras la reposición de volumen
2. DOPAMINA
I ó i d f iInotrópica + usada con mas frecuencia
D i b j‐ Dosis bajas Dilatación renal y esplácnica 2‐5 μg/kg/min
‐ Dosis bajas Inotrópico + /vasoconstricción Hasta /k /30μg/kg/min
Efectos indeseados: Taquicardia yEfectos indeseados: Taquicardia y Trastornos cardiacos
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumenSiempre tras la reposición de volumen
3. DOBUTAMINA
2.5 a 15 mg/kg/min
‐ Shock cardiogénico
‐ Efecto inotrópico + sin vasoconstricción
No produce vasodilatación renal
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K
‐LIDOCAINA, FENITOINA, PROCAMIDA ‐ En
arritmias eleva umbral fibrilación y arritmias eleva umbral fibrilación y ‐
excitabilidad cardiaca
‐DIGITAL
E i t d d d d‐ En pacientes de edad avanzada
‐DIURÉTICOSDIURÉTICOS
‐ Si persiste la i de la diuresis a pesar de
* PVC lt* PVC alta y
* TA normal
‐ANALGÉSICOS
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE‐ Pulso, ECG, TA, PVC
‐ Cantidad y calidad de la orinay
‐ Estado de conciencia, profilaxis antitetánica
PRONOSTICO‐ Gravedad y duraciónGravedad y duración
‐ Causas que lo provocaron
‐ Trastornos orgánicos previos
Reversivilidad de‐ Reversivilidad de
•La insuficiencia circulatoria y
• los trastornos de la función orgánica
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
‐Hemorragias gastrointestinales
I f i‐Infecciones
Trombosis‐Trombosis
‐Trastornos pHTrastornos pH
‐Insuficiencia renal
‐Pulmón de shock
T R A T A M I E N T O D E L S H O C K T R A T A M I E N T O D E L S H O C K Siempre tras la reposición de volumenSiempre tras la reposición de volumen
CORRECCIÓN EQUILIBRIO ÁCIDO‐BASE
Se debe a una insuficiente reposición de l ! !volumen ! !
Si H<7 2Si pH<7.2
BE x 0.3 x Kg peso = ml HCO3- 1 Molar (8.4%)HCO3- 1 Molar (8.4%)
SOLO hasta que pH = 7.2 ! ! !SOLO hasta que pH = 7.2 ! ! !