•A. ABAD RUIZ. J. COLL, R. ANGLÉS , M. SIERRA CALLAU., D.ROMERO ,M. HERNANDEZ.

CUIDADOS INTEGRADOS SANITARIOS Y SOCIALES, Y DE CALIDAD: PROYECTO

SMARTCARE

XII CONGRESO ESTATAL DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE TRABAJO SOCIAL Y SALUD.MADRID 21 - 22 - 23 MAYO 2015

Qué es SmartCare

• Smartcare es un proyecto europeo CIP-ICT-PSP-2012-6 – orientado a la convocatoria para el uso de tecnologias para la

salud, envejecimiento saludable e inclusion

• 42 socios, 16M€

• 3 años (Marzo 2013-Marzo 2016)

• Sigue la línea estratégica de proyectos anteriores (Dreaming, Pites, Resater) de atención a crónicos

Qué es SmartCare

Objetivos

• OBJETIVOS de SmartCare– Proporcionar una atención INTEGRADA eliminando los silos de la

atención actual

– Mejorar la calidad de los servicios de la cartera de servicios de cada proveedor

– Mejorar el proceso de provisión de los mismos (evitando duplicidades, acercando servicios a usuarios, evitando errores, etc.. )

• ¿COMO? Mediante la:– colaboración entre agentes para la creación de plan de cuidados y agenda

– coordinación de agentes para prestar esa atención integrada

– Compartiendo información de paciente (social y sanitaria) que facilite la provisión de servicios de forma segura y fiable

– Apoyándose en las TICs

Fases

• DURACIÓN de SmartCare– Desde marzo de 2013 a marzo de 2016

• FASES:– 1ª Fase-Definición: 1 año definición de Protocolos a corto y largo

plaza; cartera de servicios integrados, documentación y requisitos, datos necesarios a compartir

– 2ª Fase- Preparación y Despliegue: 18 meses. Puesta en marcha tecnología e infraestructura tecnológica, plataforma, incorporación de pacientes, agentes sociales y sanitarios, prestar servicios y recogida de información.

– 3ª Fase- Evaluación 3 meses (enero-marzo 2016) Evaluación del paciente (satisfacción, calidad de vida y ansiedad) y evaluación del Proyecto.

• Receptores de cuidados:

– Personas MAYORES DE 65 AÑOS con NECESIDADES SOCIALES Y SANITARIAS.

– Perfil patológico: EPOC, IC, IAM, ACV, HCxFA, hipertensión, polimedicados

– Perfil social: vivir solos, con cónyuge u otra persona de edad avanzada, falta de apoyo domiciliario, apoyo insuficiente de cara a ABVD y/o AIVD, etc.

Destinatarios

Inclusión: 300 pacientes en total- 50 pacientes en mayo 2014- 250 pacientes más en 2015 (en varias veces)

- 30 de ellos para el pathway de Alta precoz

• Profesionales sanitarios: Atención primaria, Atención especializada, urgencias, farmacias..

• Proveedores sociales: proveedores de cuidados sociales

• Cuidadores informales: ya sean familiares o sin relación de parentesco con el usuario

Agentes involucrados

Cartera de servicios en SmartCare

AFEDAB Cruz Roja SALUD Otros

Enfermo

•Centro de terapias para

enfermos

•Programa de estimulación

cognitiva

•Terapia de la reminiscencia

•Fisioterapia a domicilio

•Fisioterapia grupal y en el agua.

•Seguimiento del estado del

enfermo

•Gestión de localizadores GPS

para enfermos con desorientación

(colabora Alzheimer Huesca)

Cuidador

•Acogida a las familias afectadas

•Información, formación y

orientación

•Valoración y asesoramiento

social

•Valoración y asesoramiento

sanitario en el domicilio

•Asesoramiento jurídico

•Grupo de auto-ayuda

•Escuela de cuidadores

•Centro de respiro familiar

•Apoyo a domicilio

•Préstamo de material ortopédico

•Prestado de libros y videos

•Boletín informativo

• Acompañamiento: Estos

servicios de acompañamiento

consisten en compañía en

domicilio, paseos , a gestiones

/ actividades, en

desplazamientos,

acompañamiento a AP, a AE,

urgencias y hospitalizaciones

• Actividades: Ocio y tiempo

libre, envejecimiento

saludable, envejecimiento

Activo

• Agendas: seguimiento del

usuario, recordatorio visitas

médicas, asesoramiento,

campañas…

• Alquiler productos de apoyo

para personas con

discapacidad ó +65 años

• Desplazamientos con

necesidad de vehículo

adaptado

• Bolsa de empleo de personal

especializado para: cuidados

personales, auxiliar de hogar,

internas, se ofrece

asesoramiento para realizar las

gestiones de contratación y

alta en la SS.

• Instalación de pequeños

artilugios en el hogar:

formación, instalación

Servicios Sanitarios en general:

de Atención Primaria, Atención

Especializada, Salud Mental,

Hospitalización de día y de

crónicos, Cirugía Mayor

Ambulante, etc…

Programas de

telemonitorización:

domiciliaria, en residencias,

etc..

Programas de formación en

temas de salud

Programas de adherencia al

tratamiento

Transportes sanitarios

Gestión del dolor

Forms filling to detect alert

signs

Gestión de los tratamientos

farmacológicos

•Evaluación del estado y las

necesidades de salud del paciente

•Seguimiento del tratamiento

farmacológico de los pacientes-

Sistemas Personalizados de

Dosificación.

•Control del progreso y los

resultados del paciente

Ayuda a la mejora de la eficiencia

del Sistema Sanitario y la Salud

pública

•Difusión de información

contrastada sobre medicamentos

y diversos aspectos de

autocuidado y salud pública

•Promoción de la salud y

prevención de la enfermedad.

•Educación para la salud.

Servicios y actividades de

prevención

Recomendación y apoyo a las

políticas nacionales que fomenten

mejores resultados de salud

Programas de gestión a pacientes

crónicos y polimedicados.

Detección de problemas

derivados del uso de

medicamentos y su intervención

Metodología: Los pathways

Identificación de usuarios

Valoración de cumplimiento de requisitos

Entrada en el programa

Elaboración de plan de

cuidados

Creación de agenda

Provisión de servicios

Documentación de la actividad

(registro

Seguimiento periódico

Evaluacioninicial y final

Usuarios

• Hoja informativa

• Consentimiento

• Aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica (CEICA)

Proveedores de cuidados• Legislación de protección

de datos personales - LOPD 41/2002, 15/1999, 994/199

Metodología: Ética y protección de datos

Metodología: Los pathwaysCUIDADOS A CORTOPLAZO - ALTA PRECOZ

- Hospitalizados médicamente estables

- Inclusión por Trabajadora social+ Médico AE

- Coordinación-. AE, AP, Agentes sociales, call- center

-Tecnología monitorización, seguimiento exhaustivo

-Atención social: valora añadido

-Mayor confort, Medio menos hostil

CUIDADOS A LARGOPLAZO

- Inclusión por médico o enfermera de AP o proveedor social

- Valoraciones sociales por Trabajador/a social del proveedor social

- Valoraciones médicas, MAP

- Coordinación-. AE, AP, Agentes sociales, call- center

-Tecnología monitorización, seguimiento exhaustivo

-Atención social: valora añadido

NECESIDADES TERAPEÚTICAS PUNTUALES

FUNCIÓN PREVENTIVA

Comité Evaluador SmartCare

• Función:– Certifica la inclusión del usuario en el programa– Certifica el plan de cuidados para el usuario– Control del seguimiento de los requisitos de los usuarios– Papel dinamizador– Vela por los objetivos de CALIDAD

• Quienes los integran:– Grupo coordinador de SmartCare – Proveedor sanitario (Medico de AP del paciente o Medico

Especialista encargado del alta… )– Proveedores sociales que prestan servicio al usuario– Trabajadora social del Hospital (en caso de Alta precoz)

• Como se organizan: virtualmente

• Uso de la plataforma web

Tecnología en SmartCare

• Utilidad– Facilitar el envío de la información. – Fomentar la compartición de la información

para un correcto provisionamiento de los servicios

– Proporcionar un entorno de colaboración a los agentes

– integración de los datos con los Sistemas de Información existentes

• De qué disponemos – Kits de telemonitorización– Portal de telemonitorización– Portal Web Smartcare– Los SI del SALUD + los SI de los proveedores

sociales

Tecnología en SmartCare

• Permite:

– Definición del plan de cuidados integrados.

– Compartirinformación entre agentes

– Proporcionar un entorno de colaboración a los agentes

– Coordinación entre agentes para la provisión de servicios

– Documentación y Registro histórico

PLATAFORMA PROPIA DE CUIDADOS INTEGRADOS.

Evaluación del proyecto • Al final del proyecto

• Basados en cuestionarios y registro de actividad

• Distintos dominios

• Metodologías– Assist

– Mast

• No solo outcomes finales, sino también intermedios

• Calidad de vida de todos los pacientes no evaluable (casos con demencias)

SmartCare

Evaluación

Actividad social y

sanitaria

Calidad

de

vida

Impacto

en los

cuidadores

Riesgo social

Capacitación

/ Activación

Satisfacción de usuarios

Coordinación

Económica

(Ejes de Mast)

Resultados- Estado del piloto

• 138 (103 int + 35 control) pacientes en el protocolo de cuidados a largo plazo INT- 83,86 media edad, (72.7% mujeres -27.3% hombres)

– Control (83,75 media edad, 67.65% mujeres – 32.35% hombres)– Esplús, Albelda, Barbastro, Sobrarbe.

• DROP-OUTS– 8 Drop-outs (fallecimiento, ingreso en residencias)

– 1 Drop-off (empeoramiento del estado de salud)

• 4 centros AP SALUD (35 profesionales sanitarios)

• 4 asambleas de la Cruz Roja( Binefar, Tamarite,

Sobrarbe, Barbastro) y AFEDAB Barbastro con 56 agentes sociales

• Help desk (5 técnicos)

• Centros de contacto medico y social

(1 enfermera y 1 médico de urgencias +

agentes sociales)

• Gran reto: Unificación de criterios Pathways de todas la regiones

• Aprendizaje en relación al requerimiento y reclutamiento de pacientes, captación de profesionales, formación y aspectos técnicos, éticos y legales.,

• Protocolo de Alta Precoz, en sus comienzos: Medio menos hostil

• Silos entre intervenciones sanitarias y sociales, se están diluyendo gracias a una mejora de los cauces de coordinación y de compartir información.

• Aumento de calidad en los servicios prestados por cada proveedor.

• Cuidados integrados efectivos y de calidad, así como sostenibilidad del sistema.

Conclusiones

GRACIAS

POR VUESTRA ATENCIÓN.