cuestiones_fisio28

La revista Cuestiones de Fisioterapia es el rgano de expre-sin, cientfico y acadmico del Grupo de Investigacin reade Fisioterapia (CTS-305) de la Universidad de Sevilla y delDepartamento de Fisioterapia de la Universidad de Alcal. Sepublica cuatrimestralmente y se distribuye por Editorial MdicaJims, S. L.

Fundada en 1995 por el Grupo de Investigacin rea de Fi-sioterapia de la Universidad de Sevilla, siendo su Director fun-dador el Profesor Dr. Jess Rebollo Roldn. En el ao 2004 sefusion con Fisioterapia Actual, revista que editaba el Depar-tamento de Fisioterapia de la Universidad de Alcal desde elao 2000, siendo su Director fundador el Profesor Dr. TomsGallego Izquierdo.

ISSN: 1135-8599 Depsito Legal: SE-1195-95

Ttulo abreviado: Cuest. Fisioter.

Dirigida a: investigadores, profesionales, profesores y alum-nos del campo de la Fisioterapia, y a otros profesionales de lasalud relacionados con la discapacidad y la dependencia.

Periodicidad: cuatrimestral; un volumen al ao constituido portres fascculos. Se imprime en Espaa en papel libre de ci-dos.

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Edita: 25.06.2010. Grupo de Investigacin rea de Fisioterapia(CTS-305) de la Universidad de Sevilla.Editorial Mdica Jims, S. L.Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohi-bida la reproduccin total o parcial de esta revista sin el per-miso escrito de los editores.

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Cuestiones de

Fisioterapia

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Internacional:

Jan Dommerholt. Fisioterapeuta. Master of Professional Studies. Fe-llow, American Academy of Pain Management. President, BethesdaPhysiocare & Myopain Seminars. Bethesda. Estados Unidos.Jean Claude Ferrndez. Fisioterapeuta. Presidente de la AssociationFranaise des Masseurs-Kinsithrapeutes pour la Recherche et leTraitement des Atteintes Lympho-veineuses. Profesor del Instituto Na-cional de Fisioterapia de Pars. Avignon. Francia.Lotta Brangeflt. Fisioterapeuta. Profesora de la Universidad de M-lardalen. Vsters. Suecia.Andrzej Pilat. Fisioterapeuta. Licenciado en Fisioterapia. Profesor yDirector de la Escuela de Terapias Miofasciales Tupimek. El Escorial.Espaa.Marco Antonio Guimaraes. Doctor en Fisioterapia. Profesor de laUniversidad Castelo Branco. Ro de Janeiro. Brasil.

Cuestiones de

Fisioterapia

Sumario

Mayo-Agosto 2010Volumen 39Nmero 2Pginas: 85-152

ISSN: 1135-8599Cuestiones de

FisioterapiaEditorial

Obituario. David Simons (1922-2010)....................................................................................................85-86O. Mayoral del Moral

Originales

Relacin y grado de contribucin de las variables funcionales en la presentacin clnicade la lumbalgia inespecfica..................................................................................................................87-94A. I. Cuesta-Vargas

Consentimiento informado, Fisioterapia y sanidad pblica.Un estudio descriptivo transversal multicntrico...................................................................................95-103M. C. Osuna-Prez, M. C. Lpez-Ruiz, A. Daz-Fernndez, M. Snchez-Alcal

Diferencias en el anlisis oscilomtrico y estabilomtrico del equilibrio posturalesttico entre jvenes y ancianos........................................................................................................104-112A. M. Martn-Nogueras, J. I. Calvo-Arenillas, C. Snchez-Snchez, R. Dez-Garca,F. J. Barbero-Iglesia, J. Orejuela-Rodrguez

Repercusin del tratamiento del msculo subclavio con puntos gatilloen la movilidad del hombro..................................................................................................................113-118J. A. Martnez-Fernndez, E. Aguilar-Nieto, R. M. Bernal-Barea

Estudio de casos

El equilibrio como objetivo de la Fisioterapia en el sndrome Guillain-Barr.Estudio de casos................................................................................................................................119-124B. R. Ortega-Santarn, M. Palacios-de la Torre, S. Martn-Vargas , P. Gonzlez-Garca

Induccin miofascial en el dolor lumboplvico crnico. A propsito de tres casos............................125-128M. Vela-Navacerrada

Revisin

Efectividad del tratamiento de las fracturas diafisiarias del antebrazo: una revisinsistemtica de ensayos clnicos........................................................................................................129-135B. Flix-Serrano, J. Martnez-Ballesteros, G. Lendnez-Burgos, L. Oya-Gutirrez

Artculo especial

Factores biomecnicos en la etiologa de las escoliosis denominadas idiopticas.Nueva clasificacin. Nuevos test clnicos y nuevo tratamiento conservador y profilaxis.................. 136-143T. Karski

Normas para la publicacin de trabajos............................................................................................144-152

Summary

May-August 2010Volume 39Number 2Pages: 85-152

ISSN: 1135-8599Cuestiones de

FisioterapiaEditorial

Obituary. David Simons (1922-2010)....................................................................................................85-86O. Mayoral del Moral

Originals

Relationships and level of contribution of the functional variables in the clinical presentation ofnon-specific low back pain.................................................................................................................... 87-94A. I. Cuesta-Vargas

Informed consent, Physiotherapy and public health.Amulti-centre cross-sectional descriptive study...................................................................................95-103C. Osuna-Prez, M. C. Lpez-Ruiz, A. Daz-Fernndez, M. Snchez-Alcal

Differences in sway and stability analysis of the static postural balancebetween young and old people..........................................................................................................104-112A. M. Martn-Nogueras, J. I. Calvo-Arenillas, C. Snchez-Snchez, R. Dez-Garca,F. J. Barbero-Iglesias, J. Orejuela-Rodrguez

Repercussion of the treatment of the muscle subclaviowith trigger points in the mobility of the shoulder................................................................................113-118J. A. Martnez-Fernndez, E. Aguilar-Nieto, R. M. Bernal-Barea

Case study

Improving balance as a Physiotherapy goal in Guillain-Barr syndrome.Case study.........................................................................................................................................119-124B. R. Ortega-Santarn, M. Palacios-de la Torre, S. Martn-Vargas , P. Gonzlez-Garca

Myofascial induction in chronic lumbopelvic pain. Three cases study...............................................125-128M. Vela-Navacerrada

Reviews

Efectiveness in the treatment of diaphysis forearm fractures:a sistematic revision of clinical trials..................................................................................................129-135B. Flix-Serrano, J. Martnez-Ballesteros, G. Lendnez-Burgos, L. Oya-Gutirrez

Special article

Biomechanical factors in the aetiology of scoliosis so-called idiopathic.New classification. New clinical tests, new conservative treatment and prophylaxis........................136-143T. Karski

Standarts to publish the articles.........................................................................................................144-152

Editorial

OBITUARIO. DAVID G. SIMONS (1922-2010)

OBITUARY. DAVID G. SIMONS (1922-2010)

El Dr. David Goodman Simons (Lancaster, Pennsylvania) falleci apaciblemente en su domicilio de Co-vington, Georgia, el pasado da 5 de abril. El da 7 de este mes de junio habra cumplido 88 aos. Lo han im-pedido los fallos cardaco y renal que comenzaron a agravarse en los 2 meses previos a su defuncin.

Ha muerto un aventurero. Das antes de morir, conocedor de su situacin, transmiti a su equipo de colaborado-res/cuidadores cmo estaba a punto de comenzar una nueva aventura. Como corresponde a un hombre de ciencia, asfue su vida: una permanente exploracin de lo desconocido. Sus primeros pasos en la medicina fueron como mdicoespacial, investigando los efectos de los rayos csmicos en las criaturas vivas que enviaba en cohete o en globo al l-mite de la atmsfera. Cuando el estudio de cientos de monos y ratones ya no le poda dar ms respuestas y hubo quepasar a la investigacin en humanos, Dave no dud en ofrecerse voluntario para ser sujeto de su propia investigacin.Result emocionante escucharle contar su aventura y resulta emocionante leer de su puo y letra los mltiples y peli-grosos problemas que sobrevinieron durante la ejecucin de su proyecto Man High (Simons DG, Schanche DA: ManHigh. Avon Book Division. New York, 1960), en el que bati el record de ascensin en globo para investigar, en sus pro-pias clulas, los posibles efectos dainos de las radiaciones csmicas. Su experiencia como pre-astronauta result im-prescindible y decisiva en el ulterior desarrollo de la era espacial.

Tras escuchar una conferencia de la Dra Janet Travell se le despert de nuevo su espritu aventurero. Lo que la Dra.Travell explic sobre las reas gatillo le result tan interesante y tan enigmtico que decidi embarcarse tambin en laaventura de desentraar los misterios del dolor muscular, tambin aqu como frecuente sujeto de estudio. Se inici en-tonces una relacin cuyos frutos toda la humanidad debe agradecer, ya que la sinrgica compenetracin entre David Si-mons y Janet Travell gener la obra de referencia sobre el dolor miofascial: los dos volmenes delManual de los PuntosGatillo, y su enorme e innegable contribucin a la disminucin del sufrimiento humano.

Ha muerto un cientfico. El verdadero cientfico no quiere llevar razn, sino averiguar la verdad. En 1960 David Si-mons escribi: El gran desafo de nuestro tiempo sigue siendo esencialmente el mismo: el descubrimiento y una ince-sante bsqueda de la verdad. Siempre fue fiel a este principio, sin tener ningn complejo en cambiar de opinin si lasevidencias cientficas demostraban que estaba equivocado. Incansable, sigui trabajando hasta prcticamente los lti-mos momentos. Meses atrs, con 86 aos, me confesaba que no haba sido ms productivo en toda su vida, simulta-neando febrilmente diferentes proyectos editoriales, investigadores y acadmicos, no todos ellos relacionados con lamedicina.

Ha muerto un amigo, siempre dispuesto a tomar parte en cuantos proyectos se le proponan, incluido la pertenen-cia al comit cientfico de esta revista; siempre desafiante, para sacar lo mejor de cada uno; siempre carioso y hospi-talario.

Segn reza en el prlogo de la segunda edicin del volumen 1 del Manual de los puntos gatillo: El fallecimiento deJanet Travell, MD el da 1 de agosto de 1997 a la edad de 95 aos, marc el final de la era en la que ella dio vida al con-cepto de los puntos gatillo miofasciales y lo nutri durante toda su infancia. Otros deben ahora guiar este concepto a tra-

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vs de la adolescencia, hasta la madurez. Se puede afirmar que bajo la acertada tutela de David G. Simons, el conceptode los puntos gatillo miofasciales ha atravesado la adolescencia y ha alcanzado la madurez. La muerte de Dave no dejahurfano a este concepto. l se ha encargado de que sus ideas se hayan extendido y de que, en la actualidad, nume-rosas personas empiecen a darles la importancia, el crdito y la difusin necesarias entre la comunidad mdica mun-dial. David G. Simons ha sido el lder que ha guiado nuestros pasos, el catalizador de un sinnmero de proyectos y lapermanente inspiracin de todos los interesados en el dolor humano.

Yo ya le estoy aorando.

Orlando Mayoral del Moral

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Relacin y grado de contribucin de las variables funcionales en lapresentacin clnica de la lumbalgia inespecfica

Relationships and level of contribution of the functional variablesin the clinical presentation of non-specific low back pain

A. I. Cuesta-Vargas. Fisioterapeuta. Doctor por la Universidad de Mlaga. Profesor Colaborador del Departamento de Psi-quiatra y Fisioterapia. Universidad de Mlaga. Mlaga. Espaa

Correspondencia: Recibido: 8 diciembre [email protected] Aceptado: 10 marzo 2010

Original

RESUMEN

Introduccin: desde una perspectiva fisioteraputica y aceptando el modelo biomdico, existe una controversiaentre el nivel de contribucin de los factores funcionales y los determinantes clnicos del dolor, discapacidad y ca-lidad de vida fsica y mental. El objetivo del presente estudio fue analizar la relacin entre las variables funcionalesy clnicas en pacientes que sufren una lumbalgia mecnica inespecfica crnica. Material y mtodo: el mtodo em-pleado fue un diseo transversal analtico en un mbito comunitario sobre 49 adultos (27 mujeres y 22 hombres)con lumbalgia inespecfica crnica con una edad media de 39,8 11,2 aos, a los cuales se les evaluaron las fun-ciones fsicas de movilidad lumbosacra, fuerza y resistencia de la musculatura extensoras lumbar y de cadera, ascomo las presentaciones clnicas de dolor, nivel de discapacidad y calidad de vida fsica y mental relacionada conla salud. Resultados: encontramos una relacin significativa negativa entre la movilidad y el dolor (r = - 0,369), entrela resistencia muscular y el dolor (r = - 0,522) y entre la fuerza muscular y el nivel de discapacidad (r = - 0,426).Segn el anlisis de regresin mltiple para la determinacin del dolor, parecen relevantes las tres variables fsi-cas, en mayor medida la resistencia, sin embargo, en la determinacin de la discapacidad las ms relevantes sonla movilidad y la fuerza. Conclusin: las funciones fsicas contribuyen significativamente, pero con una asociacindbil a la presentacin clnica de las lumbalgias.Palabras clave: lumbalgia inespecfica crnica, movilidad, fuerza, resistencia, discapacidad.

ABSTRACT

Introduction: from a physiotherapy perspective and accepting the biomedical model, there is a dispute betweenthe absence or presence of relationship and level of contribution of functional factors and clinical determinants of pain,disability and quality of life. The aim of this study was to analyze the relationship between functional and clinical va-riables among patients suffering from chronic non-specific mechanical low back pain.Material and method: the me-thod used was an analytical cross-sectional design in a community about 49 adults (27 women and 22 men) withchronic non-specific low back pain with a mean age of 39.8 11.2 years, to which they evaluated the physical func-tions of lumbosacral mobility, strength and endurance of the lumbar extensor muscles and hip, as well as the clini-cal presentations of pain, level of disability and quality of life related to physical and mental health. Results: theresults found a significant negative relationship between mobility and pain (r = - 0.369), between muscle strengthand pain (r = - 0.522) and between muscle strength and level of disability (r = - 0.426 ). According to multiple regre-

INTRODUCCION

La lumbalgia crnica (LC) es la mayor dolencia co-mn en la poblacin laboralmente activa y, adems, su-pone una enorme carga econmica en el uso de losservicios de salud y en la abstencin laboral(1). Aunque lamayora de las lumbalgias agudas se resuelven con tra-tamiento conservador o sin tratamiento, el dolor lumbarreaparece o se cronifica muchas ms veces de las es-peradas(2), afectando a la calidad de vida relacionada conla salud(3).

Uno de los principales temas en los programas de Fi-sioterapia para la LC, es la relacin entre los factoresfuncionales y la discapacidad(4). A diferencia del modelobiopsicosocial(5) que incorpora propuestas de otros do-minios como el catastrofismo, el miedo a moverse, lasconductas copiadas, etc, todas ellas ms propias de lasintervenciones conductuales, el modelo biomdico mues-tra una relacin especial entre los factores funcionales oderivados de la funciones fsicas bsicas y la discapaci-dad(6).

Existen varios estudios que determinan la relacinentre los factores funcionales y clnicos en pacientes conLC(7-11). En estos estudios los resultados son contradic-torios; algunos encuentran relacin significativa entre va-riables funcionales y clnicas(9,10), y en otros, sin embargo,esta relacin no se ha determinado, trasluciendo una ca-rencia de conocimiento en cuanto a la contribucin delas variables funcionales en la discapacidad en perso-nas que sufren LC(7, 8, 11).

Desde una perspectiva fisioteraputica y aceptandoel modelo biomdico, existe una controversia entre la au-sencia o presencia de relacin y el nivel de contribucinde los factores funcionales y entre los determinantes cl-nicos de dolor, discapacidad y calidad de vida fsica ymental(3), por lo que se estima necesario concretar elnivel de contribucin que presentan las distintas cuali-dades fsicas bsicas sobre las que se basan los trata-

mientos, mediante el entrenamiento fsico-funcional enfisioterapia. El objetivo del presente estudio fue analizarla relacin entre las variables funcionales y clnicas entrepacientes que sufren una lumbalgia mecnica inespec-fica crnica.

MATERIAL Y MTODO

Sujetos

Cuarenta y nueve pacientes fueron derivados al Cen-tro de Fisioterapia Comunitaria y Promocin de la Activi-dad Fsica Saludable de Torremolinos, Mlaga, Espaa.Los pacientes fueron derivados por sus mdicos de fa-milia y dieron su consentimiento tras ser informados delobjeto de estudio. Los criterios de inclusin fueron: lum-balgia mecnica inespecfica de ms de tres meses deevolucin y edad entre 18 y 65 aos. Los criterios de ex-clusin fueron: lumbalgias crnicas por causas mdicasespecificas, estar sometidos a tratamiento farmacolgicode algn tipo y comorbilidad con consecuencias negati-vas para la funcin fsica o mental. Este estudio fue partede un proyecto de investigacin mayor, el cual recibi elinforme favorable del Comit tico e Investigacin de laUniversidad de Mlaga

Procedimiento

Siguiendo un diseo no experimental observacionaltransversal analtico, los pacientes completaron unoscuestionarios sobre sus datos personales, demogrficos,as como las variables clnicas de dolor, discapacidad ycalidad de vida relacionada con la salud; y adems lospacientes realizaron las pruebas funcionales para deter-minar las variables funcionales. Todas las variables fue-ron recogidas de forma ecolgica, por derivacin natural

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A. I. Cuesta-VargasRelacin y grado de contribucin de lasvariables funcionales en la presentacin clnica

de la lumbalgia inespecfica

ssion analysis for determining the pain seem relevant to the three physical variables further resistance, but in thedetermination of the most significant disabilities are mobility and strength. Conclusion: the physical functions con-tribute significantly to the clinical presentation of back pain, however the relationship between them is poor.

Key words: non-specific low back pain, mobility, strength, endurance, disability.

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Relacin y grado de contribucin de lasvariables funcionales en la presentacin clnicade la lumbalgia inespecfica

A. I. Cuesta-Vargas

al centro, antes de iniciar el programa de intervencin deFisioterapia. Los cuestionarios fueron rellenados el mis-mo da, minutos antes de la evaluacin funcional y pos-teriormente volcados en una matriz de datos para suanlisis estadstico.

Variables dependientes

Los procedimientos para determinar la capacidadfuncional se basan en la seleccin de las cualidades f-sicas bsicas, segn el Colegio Americano de Medicinadel Deporte, para la mejora de la capacidad funcional enlos programas de acondicionamiento fsico en las per-sonas con dolor lumbar crnico(12). La justificacin de ladeterminacin de variables se basa en los hallazgos pre-sentados en el trabajo de May y cols.(13), en el que sepresenta una revisin sistemtica de la literatura sobre lafiabilidad de los exmenes fsicos en los procedimientossobre la lumbalgia mecnica inespecfica, seleccionn-dose por criterio de fiabilidad un test para cada cualidadfsica bsica; movilidad lumbosacra en flexin de troncodesde la bipedestacin (MLSflex), resistencia isomtricade los extensores de cadera y espalda en decbitoprono, Test de Sorensen (TS), fuerza isomtrica mximade los extensores de cadera y espalda desde 45 de fle-xin lumbar en bipedestacin (FIML).

La medicin de la movilidad lumbosacra en flexin(MLSflex) se hizo con un mtodo de doble inclinometra(figura 1). Para el procedimiento se ha utilizado el proto-colo descrito por Waddel y cols(14). El doble inclinmetroDualer Jtech, se emple de la siguiente forma: el incli-nmetro primario es colocado en el sujeto en bipedesta-cin sobre el espacio interespinoso del segmento verte-bral T12-L1 y el inclinmetro secundario sobre S1, a con-tinuacin se le solicita que realice una flexion mxima detronco con los manos juntas, los brazos extendidos ymanteniendo las rodillas extendidas y el Dualer registratodo el rango de movimiento en el cambio de sentido. Larepetibilidad del inclinmetro tiene un margen de +-1grado. Se realiz el test dos veces y se tomo el mejorvalor. La fiabilidad intertest para el metodo de doble in-clinometria lumbar en flexion ha mostrado un correlacinde Pearson de 0,96 a 0,99(15) citado en McCollan y Ben-son(16). La validez de la inclinometria doble ha sido de-

mostrada con un alta correlacin entre la radiografias di-nmicas y el doble inclinmetro, r = 0,98 para la flexinsagital(17).

La medicin de la fuerza isomtrica mxima de losextensores lumbares y de cadera (FIML) se hizo me-diante una dinamometria mecnica extensiomtrica (eva-la la fuerza de traccin). El dinammetro consiste en unmuelle especial calibrado, modelo Kern and Sonh GMBHmod. 80100, sujeto al suelo por unas argollas slidas,mediante una cadena y un mosquetn a un asidero demusculacin. El procedimiento consiste en realizar unaextensin de tronco y de muslo en bipedestacin desdeuna flexion de tronco de 45 grados (inclinmetro) conrespecto a la vertical, lo que requiere la calibracin de lalongitud de la cadena y el mosquetn a la talla del sujeto(figura 2). El pico mximo de fuerza se registra en kilo-gramos. El test se realiz dos veces, con un descansosuperior a 2 minutos y se tom el mejor registro. La fia-bilidad y validez de este procedimiento ha sido correla-cionada con electromiografa de superficie en multifidusen L5, masa iliocostal lumbar en L3 y dorsal ancho enL1 (r= 0,64-0,69)(18).

La medicin de la resistencia muscular isomtrica delos extensores lumbares y de cadera se hizo mediante eltest de Sorensen (TS)(19). El test consiste en medir eltiempo que una persona puede mantener el tren superior,a la altura de las espinas ilacas anterosuperiores, en ho-rizontal prono con el tren inferior fijado a la camilla poruna cincha. El tiempo se mide en segundos, y la hori-zontalidad por medio de un inclinmetro con barras deprolongacin sobre las curvas sacra y dorsal, admitiendo3 grados de ajuste (figura 3). Especificamente, en suje-tos con lumbalgia mecnica inespecfica, presenta altosindices de fiabilidad con un ndice de correlacion inter-clase (ICC) de 0,88, de 0,83 en sanos y de 0,77 en re-cuperados de una lumbalgia mecanica inespecifica(20).Las pruebas funcionales fueron realizadas por fisiotera-peutas expertos en la administracin de estas valoracio-nes, dentro de su rutina diaria en el centro, siendo stoscegados al resultado de los cuestionarios, los cuales fue-ron evaluados por un investigador independiente.

Variables independientes

La autopercepcin de la discapacidad fue evaluada

FIG. 1. Evaluacin de la movilidad lumbosacraen flexin desde la bipedestacion.

FIG. 2. Evaluacin de la fuerza extensorade lumbares y caderas desde 45 grados de flexin.

FIG. 3. Evaluacin de la resistencia muscularisometrica de los extensores lumbares y

de caderas en el Test de Sorensen

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con el validado del Roland-Morris Questionnare o Cues-tionario de Roland Morris (CRM)(21), mediante su versinvalidada al espaol con elevados indices de fiabilidad(ICC 0,87)(22). El cuestionario consta de 24 tems, cadatem es calificado con la frase A causa de mi dolor deespalda: los pacientes fueron interrogados por lasafirmaciones en los ltimos das y la puntuacin se cal-cul con el sumatorio de tems automarcados, ofreciendoun rango entre 0 (no discapacidad) y 24 (discapacidadsevera). Es un cuestionario autoadministrado con untiempo de 5 minutos.

La medicin del estado general de salud se hizo me-diante el cuestionario en forma corta, SF-12, validado enlumbalgia por Luo y cols.(23) y adaptado de la version ex-tensa SF-36(24). Se valora el componente fsico y men-tal. El sentido de la progresin es cuanto ms alto peorfuncionamiento. La fiabilidad del SF-12 ha demostradouna alta consistencia interna con un alfa de Cronbachcon niveles superiores a 0,70 en ambos componentes(23).

La medicin del dolor se hizo con la escala univer-sal: Escala Visula Analgica (EVA)(25), la cual es una es-cala autoadministrada con un tiempo de 30 segundos,consistente en un linea horizontal de 100 mm, donde elsujeto debe cortar con una linea vertical reflejando su si-

TABLA 1. Descripcin de la muestra de n = 49sujetoscon lumbalgia inespecfica crnica.

(Media SD) n = 49Edad, aos 39,8 11,2Nmero de mujeres 27Indice de masa corporal (Kg/m2) 26,2 3,9Tiempo de evolucin, semanas 14,3 9,4Dolor, EVA (100 mm.) 52,5 20,0CRM (0- 24) 6,1 3,2CFSF-12 (0-100) 41,3 11,7CMSF-12 (0-100) 44,2 12,2MLSflex, grados 46,3 20,6FIML, kg 54,2 16,9TS, segundos 25,8 13,6 Dolor EVA: Escala visual analgica. CRM: Cuestionario Roland Morris. CFSF12: Componente fisico del SF12. CMSF12: Componente mental del SF12. MLSflex: movilidad lumbosacra en flexin. FIML: Fuerza Isomtrica mxima lumbar. TS: Test de Sorensen.

Dolor EVA CRM CFSF12 CMSF12MLSflex - 0,369* 0,276 - 0,028 - 0,151FIML - 0,171 - 0,426* 0,142 - 0,162TS - 0,522** 0,086 0,135 - 0,280

TABLA 2. Coeficiente de correlacin de Pearsonentre las variables clnicas y funcionales.

* = p < 0,05; ** = p < 0,01 Dolor EVA: Escala visual analgica. CRM: Cuestionario Roland Morris. CFSF12: Componente fisico del SF12. CMSF12: Componente mental del SF12. MLSflex: Movilidad lumbosacra en flexin. FIML: Fuerza isomtrica mxima lumbar. TS: Test de Sorensen.

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A. I. Cuesta-Vargas

tuacin actual entre el punto mas a su izquierda (nada dedolor 0 mm) y el punto ms a su derecha (mximo dolorimaginable 100 mm)

Anlisis estadstico

El anlisis estadstico fue realizado con el paqueteinformtico SPSS, versin 17 para Windows. En la dis-tribucin de los datos fue analizada su normalidad con eltest de Kolmogorov-Smirnov. Dependiendo de la norma-lidad de la distribucin, se emplearon los coeficientes decorrelacin de Pearson o Spearman para expresar lafuerza de la relacin entre las variables dependientes eindependientes. El anlisis mltiple, modelo introducir,fue usado para evaluar la influencia de las variables endistintos modelos explicativos hallados significativos.Todas los test fueron interpretados como estadstica-mente significativos cuando p < 0,05. La interpretacinde los coeficientes de correlacin: r< 0,49, relacin dbil;0,50> r < 0,74, relacin moderada; y r > 0,75, relacinfuerte(26).

RESULTADOS

En la tabla 1 se presentan las caractersticas de lamuestra. En la tabla 2 se presentan las relaciones biva-riadas con el producto de Pearson entre las medidas cl-nicas (dolor, grado de discapacidad y calidad de vidafsica y mental relacionada con la salud), as como fun-cionales (MLSflex, FIML y TS).

Se ha encontrado una relacin significativa negativaentre la MLSflex y el dolor (r = - 0,369; p = 0,041), ex-presada en la correlacin negativa:

y = 70,6414 0,326 . xTambin se ha hallado una moderada relacin nega-

tiva significativa, entre el TS y el dolor (r = - 0,522; p =0,003), expresada en la ecuacin lineal:

y = 73,4286 0,72 . xLa FIML present una correlacin significativa nega-

tiva moderada con el CRM de valor r = - 0,4261; p =0,016, expresada con la regresin lineal:

y = 9,7469 0,0758 . xLos resultados de los modelos significativos del an-

lisis de regresin mltiple se representan en la tabla 3.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

Los resultados del presente estudio indican que la re-lacin entre los sntomas clnicos y las capacidades fsi-cas han ofrecido una dbil relacin significativa negativaentre la MLSflex sagital y el dolor (r = - 0,369; p = 0,041).Este resultado est en consonancia con otros autoresque hallaron una dbil relacin negativa, entre los cam-bios del dolor y movilidad sagital: r = -0.2 a -0.4(27,28), aun-que tambin existe otro estudio que no encontr relacin

Variabledependiente

VariablesindependientesPredictor

Betaestandarizado

R2 delmodelo

Dolor, EVA (mm) MLSflex -0,227 0,383**Cte Beta no est.95,97 FIML -0,200

TS -0,471CRM 0,004

CRM (0 - 24) MLSflex -0,412 0,309*Cte Beta no est. 8,45 FIML -0,526

TS -0,095Dolor, EVA 0,005

CRM (0 - 24) Dolor, EVA 0,006 0,242*Cte Beta no est. 7,75 FIML -0,407

MLSflex -0,248

significativa(29). Por lo tanto, los resultados del presenteestudio sugieren que el buen estado de la movilidad lum-bosacra en flexin sagital desde la bipedestacin puedeser un factor protector ante la posibilidad de sufrir unaLC.

En lo relativo al dolor y al test TS, que determina la re-sistencia muscular de los extensores lumbares y de lacadera, hemos hallado una moderada relacin negativasignificativa (r = - 0,522; p = 0,003). Otros autores ante-riores no encontraron relacin significativa entre el dolory la resistencia del tronco(27). Sin embargo, segn ha-llazgos del presente estudio y coincidiendo con Biering-Sorensen(19) la buena resistencia isomtrica de los ex-tensores lumbares y de cadera es una medida preventivade primera lnea para los conflictos mecnicos de la co-lumna vertebral.

La FIML present una correlacin significativa nega-tiva moderada con el grado de discapacidad segn CRM,de valor r = - 0,4261; p = 0,016. Nuestros resultadosestn en consonancia con el estudio de Martn y cols.(30)

que en fuerza del tronco present una correlacin signi-ficativa moderada con la disminucin del grado de dis-capacidad (r = -0.48). Por tanto, a la luz de los resultadosse considera que niveles altos de fuerza isomtrica enlos extensores lumbares y de cadera pueden prevenir elgrado de discapacidad en la LC.

El anlisis de regresin mltiple revela una informa-cin complementaria, sobre la contribucin de las distin-tas dimensiones dentro de los modelos determinadoscomo significativos. Segn el modelo ms significativo ycon el coeficiente de determinacin ms alto, usandocomo variable dependiente el dolor medido en la EVA,la contribucin de las tres variables funcionales (MLSflex,TS, CRM), presentan una relacin inversa y con un betaestandarizado alto, lo que explicara gran parte de mo-delo. El TS presenta el mayor grado de contribucin aeste modelo. En el resto de modelos significativos en losque la variable dependiente es el grado de discapacidadsegn CRM, la contribucin de las variables fsicas FIMLy MLflex representan la mayor contribucin.

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* = p < 0,05; ** = p < 0,01 Dolor EV: Escala visual analgica. CRM: Cuestionario Roland Morris. CFSF12: Componente fisico del SF12.

TABLA 3. Resultados del anlisis de regresin mltiple.

CMSF12: Componente mental del SF12. MLSflex: Movilidad lumbosacra en flexin. FIML: Fuerza isometrica mxima lumbar. TS: Test de Sorensen

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A. I. Cuesta-Vargas

Los mecanismos de accin por los cuales el entre-namiento funcional en Fisioterapia, parece ser un eficaztratamiento para la LC, son actualmente confusos, yaque hay poca relacin en cuanto a los cambios en sn-tomas clnicos y los cambios en cualquier aspecto de ca-pacidad funcional (ejemplo la fuerza, la flexibilidad, laresistencia muscular, etc.). Esta puede ser una causaque explique la conclusin de que no hay evidencia con-vincente para prescribir el uso de un tipo de ejercicio,frente a otro en el tratamiento de la LC. Aunque pareceque el ejercicio de alta intensidad aerbico y de fuerzapresenta mayor impacto, en la actualidad, la influenciade la intensidad del ejercicio, frecuencia de las sesionesy la duracin del programa, siguen siendo en gran partedesconocidas(4). Es difcil determinar la efectividad de losprogramas del Fisioterapia para la LC usados en los en-sayos cuando implican una mezcla de diversos modosdel ejercicio (estiramientos, ejercicios aerbicos, fortale-cimiento muscular, etc.), as como la contribucin de losdiferentes tipos. Por otro lado la eficacia total de estosprogramas puede ser sobrestimada, debido a que los es-tudios tienen cierto sesgo, ya que la participacin volun-taria de los pacientes a los que no les gusta el ejercicioes menos probable.

Como conclusin del presente estudio, cabe sealarque parece existir una relacin negativa y moderadaentre resistencia muscular lumbar y el dolor, as comouna relacin negativa y dbil entre el dolor y la movilidady entre el grado de discapacidad y la fuerza lumbar. Laresistencia muscular parece la capacidad fsica ms re-levante en un modelo multifactorial para la determina-cin del dolor, mientras que la movilidad y la fuerza sonlas ms relevantes en los modelos significativos para ladeterminacin del grado de discapacidad.

Un lmite del presente estudio es la ausencia de va-riables psicolgicas y sociales. Para futuros estudios sepropone incorporar el anlisis de factores psicosociales,integrando los factores funcionales, clnicos y psicoso-ciales en una aproximacin biopsicosocial de la lumbal-gia, as como un anlisis mltiple discriminante entre laslumbalgias agudas y crnicas, lo cual permitir deslum-brar no slo en las relaciones y sus contribuciones, sinodeterminar el paradigma mas apropiado para interpretarlos resultados entre la evolucin y cronificacin de la lum-balgias.

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Consentimiento informado, Fisioterapia y sanidad pblica.Un estudio descriptivo transversal multicntrico

Informed consent, Physiotherapy and public health.A multi-centre cross-sectional descriptive study.

M. C. Osuna-Prez. Fisioterapeuta. Licenciada en Fisiatra y Kinesiologa. Profesora Colaboradora. Departamento de Cienciasde la Salud. Universidad de Jan. Jan. Espaa

M. C. Lpez-Ruiz. Fisioterapeuta. Profesora Colaboradora. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad deJan. Jan. Espaa

A. Daz-Fernndez. Fisioterapeuta. Profesora Colaboradora. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jan.Jan. Espaa

M. Snchez-Alcal. Fisioterapeuta. Profesora Asociada. Departamento de Ciencias de la Salud. Universidad de Jan. Fisiote-rapeuta Unidad Mvil de Jan. Jan. Espaa

Correspondencia: Recibido: 13 diciembre 2009Mara Catalina Osuna Prez Aceptado: 19 marzo [email protected]

Original

RESUMEN

Introduccin: el consentimiento informado y, en definitiva, la informacin al paciente constituyen uno de los pi-lares fundamentales de nuestro ejercicio profesional. El objetivo de este estudio es conocer el nivel de implicacinen la toma de decisiones teraputicas y el grado de consentimiento sobre las mismas que tienen los pacientesusuarios de diferentes servicios pblicos de fisioterapia en la provincia de Jan. Material y mtodo: se ha realizadoun estudio de diseo descriptivo transversal en el Servicio de Fisioterapia de 17 centros sanitarios pblicos de laprovincia de Jan (7 Centros Hospitalarios y 10 Centros de Atencin Primaria). Se ha reclutado una muestra de 287pacientes que, cumpliendo los criterios de inclusin (ser mayor de edad y haber recibido un mnimo de 5 sesionesde fisioterapia) han autocumplimentado una breve encuesta que mide el Nivel de Consentimiento Teraputico pres-tado. Resultados: de los 287 participantes, ninguno haba prestado su Consentimiento por Escrito, 135 pacientesafirmaron estar informados, haber participado en la toma de decisiones y haber prestado el Consentimiento Ver-bal, 85 pacientes sealaron estar informados pero no haber participado en la toma de decisiones y no haber pres-tado ningn tipo de consentimiento (ni escrito ni verbal) y 67 pacientes reconocieron, adems de no haber dadoconsentimiento, no estar informados acerca del tratamiento que estaban recibiendo. No se encontraron diferenciasestadsticamente significativas entre pacientes que acudan a centros de Atencin Especializada o Atencin Primaria,en cambio hubo diferencias significativas en relacin con el nivel acadmico y con la edad. Discusin/conclusiones:la utilizacin del consentimiento informado escrito es, en Fisioterapia, una prctica muy poco extendida. Se hacenecesario que los profesionales fisioterapeutas conozcan que un gran nmero de pacientes no reciben toda la in-formacin que desean y aquella que necesitan para consentir el tratamiento de forma libre y voluntaria.

Palabras clave: consentimiento informado, informacin, Fisioterapia, sanidad pblica.

INTRODUCCION

Uno de los aspectos ms importantes en la relacinfisioterapeuta-paciente es la comunicacin y transferen-cia de informacin. El consentimiento informado y, en de-finitiva, la informacin al paciente constituyen un pilarbsico de nuestro ejercicio profesional que en multitudde ocasiones suscita dudas, y se extiende ms all decuestiones legales para adentrarse en el mundo de latica y de la deontologa.

La obligacin de informar por parte de los mdicos,sobre todo en lo referente a actos quirrgicos es bas-tante conocida popularmente y la legislacin es muyclara al respecto(1) pero, qu ocurre con los fisiotera-peutas?. La Ley deja claro que toda persona tiene dere-cho a que el profesional sanitario, en general, le facilitela informacin necesaria y suficiente para que pueda ha-cerse una idea correcta de su estado de salud, y seacapaz de decidir sobre los procedimientos a seguir encada caso concreto. La informacin debe ser suficiente,adecuada y comprensible(2).

Si atendemos a los datos del Barmetro Sanitario del2008 del Ministerio de Sanidad y Consumo(3), en una es-cala del 0 al 10 en referencia a la valoracin de la infor-macin recibida sobre su problema de salud, los andalu-ces son los que dan la puntuacin ms baja: 6,87, frentea los navarros y manchegos que con un 7,63 y 7,65, res-pectivamente, son los que mejor valoran este aspecto.

Por otro lado el paciente tiene derecho al consenti-miento informado. ste se refiere al derecho que tieneel Usuario o su Familia para autorizar que se le prestenlos Servicios de Salud necesarios previamente explica-dos y consensuados. El consentimiento informado no esun acontecimiento aislado; es un proceso continuo, ver-bal o escrito (Formulario de Consentimiento Informado),que empieza en el momento en que el paciente entra encontacto con el profesional, en este caso el fisiotera-peuta. Requiere voluntariedad, es decir, que sea un pro-ceso libre, no coaccionado ni manipulado.

La Unidad de Calidad del INSALUD desarroll en1993 un programa de implantacin de los formularios es-critos de consentimiento informado en todos los hospi-

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A. Daz-FernndezM. Snchez-Alcal

M. C. Osuna-PrezM. C. Lpez-Ruiz

Consentimiento informado,Fisioterapia y sanidad pblica.

Un estudio descriptivo transversal multicntrico

ABSTRACT

Introduction: the informed consent and, definitely, the information given to the patient constitute one of the basicpillars of our professional practice. The objective of this study is, on the one hand, to know the patients implicationlevel about the therapeutic decision making and, on the other hand, the patients degree of consent in different pu-blic Services of Physiotherapy in Jan (Spain). Material and method: a study of cross-sectional descriptive designhas been realised in the Service of Physiotherapy of 17 public sanitary centers in Jan (7 Hospitals and 10 PrimaryHealth Care Centers). A sample of 287 patients has been recruited. All of them fulfilled the inclusion criteria (to beof legal age and to have recieved a minimum of 5 physiotherapy sessions) and they have self-completed a brief sur-vey that measures the Level of given Therapeutic Consent. Results: none of the 287 participants gave its Consentin writing, 135 patients affirmed to be informed, to have participated in the therapeutic decision making and to havegiven the Verbal Consent, 85 patients indicated to be informed but not to have participated in the decision makingand neither to have given any type of consent (neither written nor verbal) and 67 patients recognized not to havegiven consent and not to be informed about the treatment that they were receiving. We didnt find statistically sig-nificant differences between patients who went to Hospital or Primary Health Care Center but, we have found sig-nificant differences in relation to the academic level and with the patients age. Discussion/conclusions: the use ofthe written informed consent is, in Physiotherapy, a very low extended practice. Its looks necessary that the pro-fessional physiotherapists know that a great number of patients does not receive all the wished and necessary in-formation in order to allow the treatment of free and voluntary form.

Key words: informed consent, information, physical therapy, public health.

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Consentimiento informado,Fisioterapia y sanidad pblica.Un estudio descriptivo transversal multicntrico



tales de la red. En los aos sucesivos, casi todas las or-ganizaciones sanitarias autonmicas han seguido suejemplo. Esta medida contribuy a introducir el consen-timiento informado escrito como un elemento rutinario dela actividad clnica general, pero, lamentablemente, enla disciplina de Fisioterapia es una prctica muy poco ex-tendida.

La Ley General de Sanidad(4), el Cdigo Deontol-gico de Fisioterapia(5) y la Ley reguladora de la Autono-ma del Paciente(6) hacen referencia al derecho de infor-macin sanitaria y al consentimiento informado. La LeyGeneral de Sanidad, en su artculo 10.5 explicita que elpaciente tiene derecho A que se le d en trminos com-prensibles a l y a sus familiares o allegados, informacincompleta y continuada, verbal y escrita, sobre su pro-ceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativasde tratamiento.

La Ley de Autonoma del Paciente de 41/2002, queentr en vigor el da 15 de mayo de 2003 establece, entreotras muchas cuestiones que: La informacin clnicaforma parte de todas las actuaciones asistenciales, serverdadera, se comunicar al paciente de forma com-prensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar atomar decisiones de acuerdo con su propia y libre vo-luntad. El artculo 8 se refiere al Consentimiento Infor-mado: Toda actuacin en el mbito de la salud de unpaciente necesita el consentimiento libre y voluntario delafectado, una vez que, recibida la informacin prevista,haya valorado las opciones propias del caso y aadeEl consentimiento ser verbal por regla general. Sin em-bargo, se prestar por escrito en los casos siguientes:intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos yteraputicos invasores y, en general, aplicacin de pro-cedimientos que suponen riesgos o inconvenientes denotoria y previsible repercusin negativa sobre la saluddel paciente.

Todos los Cdigos Deontolgicos de los distintos Co-legios Profesionales de Fisioterapia indican que Losusuarios tienen derecho a recibir informacin sobre eldiagnstico fisioterpico, pronstico y posibilidades te-raputicas de su enfermedad; y el fisioterapeuta tiene eldeber de facilitarla con las palabras ms adecuadas(7, 8),y aaden que El/la fisioterapeuta ha de respetar el de-recho del usuario de decidir respecto de su cuerpo y, portanto, su intervencin ha de estar libremente autorizaday consentida por el usuario. Adems, el Cdigo Deon-

tolgico del Colegio Profesional de Fisioterapeutas deAndaluca explicita que El fisioterapeuta obtendr delpaciente el consentimiento informado antes del trata-miento, el cual debe incluir: a) la naturaleza de la inter-vencin propuesta; b) los riesgos materiales de dao ocomplicaciones; c) las alternativas razonables a la inter-vencin propuesta; y d) las metas del tratamiento.

Se ha documentado que los pacientes no recibentoda la informacin que desean ni toda aquella que ne-cesitan(9-11). Investigaciones recientes ponen de mani-fiesto que ms del 50 % de los pacientes usuarios de laFisioterapia desconocen los posibles riesgos o proble-mas que pueden surgir con el tratamiento(12). Estas ci-fras son ms alarmantes en otras disciplinas; Clifford(13)comprob que slo el 14 % de los pacientes que se so-metan a tcnicas invasivas de la columna vertebral co-nocan los riesgos de la intervencin teraputica.

Hoy en da, las nuevas instituciones de salud, preo-cupadas por la calidad asistencial, quieren conocer lapercepcin de los pacientes sobre la atencin sanitariaque reciben, en particular sobre la informacin recibida,el consentimiento y la toma de decisiones(14) y son, sinduda, los propios pacientes lo ms adecuados para darcuenta de ello.

Por todo lo expuesto, el objetivo de este estudio esconocer el nivel de implicacin en la toma de decisionesteraputicas y el grado de consentimiento sobre las mis-mas que tienen los pacientes usuarios de los servicios deFisioterapia de diversos centros pblicos en la provinciade Jan.

MATERIAL Y MTODO

Se ha realizado un estudio de diseo descriptivotransversal de carcter multicntrico, llevado a cabo en17 centros sanitarios pblicos de la provincia de Jan:en 7 Centros Hospitalarios (Hospital Universitario M-dico-Quirrgico, Hospital Universitario Neurotraumatol-gico, Hospital Universitario Doctor Sagaz, Hospital SanJuan de la Cruz de beda, Hospital San Agustn de Li-nares, Hospital Alto Guadalquivir de Andjar y Hospitalde Alcaudete) y en 10 centros de Atencin Primaria (Cen-tro de Salud de Martos, Centro de Salud Virgen de la Ca-pilla, Centro de Salud de Torredelcampo, Centro deSalud de Mengbar, Centro de Salud de Alcal La Real,

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Centro de Salud de Arjona, Centro de Salud de Bailn,Centro de Salud de Villargordo, Centro de Salud deHuelma y las cuatro Unidades Mviles de Fisioterapiapara Atencin Domiciliaria en la ciudad de Jan).

Se reclut, por conveniencia, una muestra de 287 pa-cientes. Se establecieron los siguientes criterios de in-clusin: ser mayor de 18 aos, haber recibido, al menos,5 sesiones de Fisioterapia y aceptar participar en el es-tudio, y como criterios de exclusin: ser menor de edad,no comprender el idioma o presentar una discapacidadgrave que impida su participacin.

La recogida de informacin se realiz a travs de unabreve encuesta elaborada a tal fin y diseada por 5 jue-ces-expertos que cuentan con ms de 10 aos de expe-riencia profesional en la disciplina de Fisioterapia (figura1). Los encuestadores/as fueron, adems del equipo in-vestigador, alumnos/as de tercer curso de Fisioterapiade la Universidad de Jan que se encontraban en loscentros mencionados realizando la asignatura EstanciasClnicas II. Todos ellos fueron previamente instruidos enuna clase de asistencia obligatoria, en la que se especi-fic el objetivo del estudio, el modo de realizar la en-cuesta (deban asegurarse de la comprensin de lamisma por parte de los pacientes) y la seleccin de lossujetos.

Todas las encuestas se realizaron en los centrosmencionados el mismo da: 28 de mayo del 2009. El di-ferente horario en el que se encuest a los pacientes yque condicion la seleccin de los mismos, fue fijado alazar por el investigador principal teniendo en cuenta lasposibilidades del centro. De esta manera qued cubiertauna franja horaria que oscil entre las 9.00 horas y las20.00 horas (con excepcin de las 14.00 y 15.00 horas,que se excluyeron por la habitual ausencia de serviciosde Fisioterapia en este perodo horario).

La forma en que los pacientes se distribuyen por loscentros, el horario cubierto fijado al azar y el tamaomuestral nos permite considerar que se trata de unamuestra representativa de la poblacin.

Variables de estudio

Edad: se pregunt por la fecha de nacimiento y la edaden aos. Sexo: el paciente deba marcar la casilla M (mujer) o V(varn)

Nivel de instruccin: se pregunt por el grado de estu-dios que se clasific en: Sin estudios, Primaria, Secun-daria y Estudios Superiores Lugar y hora: se anot el centro y la hora en la que sepas la encuesta. Nivel de consentimiento teraputico prestado en Fisio-terapia: era el objetivo mismo de este estudio. El pa-ciente, tras leer unas instrucciones sencillas, deba sea-lar la alternativa de respuesta que ms se adecuara a susituacin. Las distintas opciones eran autnomas entres, no se solapaban y se presentaron en vertical:

- La primera opcin sera elegida por aquellos pacientesde fisioterapia que hubieran prestado su ConsentimientoInformado por Escrito.- La segunda opcin aluda al Consentimiento Verbal.- La tercera opcin sera escogida por los pacientes in-formados sobre su tratamiento pero al margen de deci-siones relativas al mismo.- La ltima opcin era para aquellos pacientes que ni si-quiera haban recibido informacin acerca del tratamientoque estaban recibiendo.

Finalmente se cre una base de datos y se realiz elanlisis mediante el programa estadstico SPSS 15.0.

RESULTADOS

Se reclut una muestra de 287 pacientes que acce-dieron voluntariamente a participar en el estudio. De los287 participantes finalmente incluidos, 140 (48,8 %) fue-ron hombres y 147 (51,2 %) mujeres. Estos porcentajesno son estadsticamente diferentes (Chi-cuadrado con p-valor = 0,679).

En cuanto al nivel de instruccin: 49 pacientes no te-nan estudios (17,1 %), 98 tenan estudios primarios(34,1 %), 84 con estudios secundarios (29,3 %) y 56 conestudios superiores (19,5 %). Estos porcentajes son es-tadsticamente diferentes (Chi-cuadrado con p-valor =0,001).

La edad media de los participantes fue de 52 aos, elmenor de ellos tena 18 aos y el mayor 91.

La distribucin por centros qued representada de lasiguiente manera:

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Centros pblicos de atencin especializada de laprovincia de Jan: un total de 150 pacientes (52,26 %)distribuidos en los siete centros hospitalarios menciona-dos con una media de 21,71 pacientes por centro y unadesviacin tpica de 7,34.

Centros pblicos de atencin primaria de la provin-cia de Jan: un total de 137 pacientes (47,74 %) distri-buidos en los once centros de atencin primaria partici-pantes con una media de 13,6 pacientes por centro y unadesviacin tpica de 1,77.

No existen diferencias estadsticamente significativasentre ambos grupos (Chi-cuadrado con p-valor = 0,443);son homogneos, por lo que pueden compararse.

En cuanto a la variable de nuestro estudio acerca delconsentimiento informado prestado: ningn paciente se-al la primera opcin (Consentimiento Escrito), 135 pa-cientes afirmaron estar informados, haber participado enla toma de decisiones y haber prestado el Consenti-miento Verbal, 85 pacientes afirmaron estar informadospero no haber participado en la toma de decisiones y nohaber prestado ningn tipo de consentimiento (ni escritoni verbal) y 67 pacientes reconocieron, adems de nohaber dado consentimiento, no estar informados acercadel tratamiento que estaban recibiendo Esta distribucin,en porcentajes, se presenta en la figura 2.

Si combinamos estas respuestas con el tipo de cen-tro (Hospital o Centro de Salud) a travs de una tabla de

FIG. 1. Encuesta autocumplimentada utilizada en este estudio.

Fecha de nacimiento: ... Edad: .aos Sexo: M V

Grado de estudios (subraye): Sin estudios; Primaria; Secundaria; Superiores.

Fecha de inicio del tratamiento de Fisioterapia: .

Describa brevemente su patologa ..

Lea atentamente:Usted tiene derecho a recibir informacin acerca del tratamiento que est recibiendo, a participar en la toma dedecisiones con respecto al mismo y a autorizarlo y a consentirlo.Su respuesta nos ayudar a conocer cmo est la situacin a este respecto.Marque con una X a la izquierda la opcin con la que se sienta mejor identificado.Cualquier duda pregunte a su encuestador/a. Por favor, refleje su opinin con toda libertad.

Se ha solicitado su consentimiento sobre las medidas teraputicas que se le estn aplicando?

S, mi fisioterapeuta tras darme la informacin oportuna, ha consultado mi opinin y ha solicitado miconsentimiento por escrito (CONSENTIMIENTO ESCRITO)S, mi fisioterapeuta, tras darme la informacin oportuna, ha negociado verbalmente (de palabra)conmigo las modalidades de tratamiento ms convenientes para m, pero no he firmado ningndocumento (CONSENTIMIENTO VERBAL).Me han explicado que sera conveniente realizar el tratamiento prescrito pero me han mantenido almargen de las decisiones relativas a mi tratamiento. No he prestado consentimiento, ni verbal ni escrito.

No han solicitado mi consentimiento. Ni siquiera me han dado informacin acerca de las medidasteraputicas que estoy recibiendo.

FIG. 3. Distribucin, en frecuencia, en funcin de laopcin de respuesta sealada y el centro donde realiza

Fisioterapia.

FIG. 2. Distribucin, en porcentaje, en funcin de larespuesta sealada en la encuesta.

contingencia (puede observarse la representacin gr-fica de las frecuencias de distribucin en la figura 3), ob-tenemos que el centro en el que el paciente realizaFisioterapia (Hospital o Centro de Salud) no condicionala respuesta sealada (estadstico U de Mann-Whitneycon p = 0,62).

Si combinamos estas respuestas con el nivel acad-mico del paciente (Sin estudios, Primaria, Secundaria,Estudios Superiores) mediante una tabla de contingencia(puede observarse la representacin grfica de las fre-cuencias de distribucin en la figura 4) obtenemos que amayor nivel acadmico (pacientes con estudios superio-res) mayor nivel de informacin y consentimiento pres-tado. Sin embargo, los pacientes con estudios primarioso sin estudios se reparten de modo ms homogneoentre los diferentes tipos de nivel de informacin y con-sentimiento establecidos en este estudio (estadsticoKruskal-Wallis con p = 0,001).

En relacin con la edad, transformamos las puntua-ciones directas obtenidas en rangos para poder calcularel coeficiente de correlacin Rho de Sperman y obtene-mos una asociacin significativa (p-valor = 0,001) e in-versa (-0,394) lo que significa que a mayor edad menornivel de informacin y consentimiento.

El dato anterior nos obliga a realizar una correlacinentre la edad y el nivel acadmico. Se obtiene, de nuevo,el estadstico Rho de Spearman que arroja una asocia-cin altamente significativa (p-valor = 0,001) e inversa(-0,561), lo que significa que, como cabra esperar (por-que es lo ocurre en nuestra sociedad), a mayor edad,menor nivel de estudios.

DISCUSIN Y CONCLUSIONES

La utilizacin del consentimiento informado escrito enFisioterapia es una prctica apenas realizada, a pesarde que existen tcnicas teraputicas habituales que pue-den conllevar un riesgo para la salud del paciente(15). Esteaspecto queda perfectamente reflejado en nuestro estu-dio ya que ningn paciente firm un Formulario de Con-sentimiento Informado y, en este sentido, es importantesealar que diversos estudios(16, 17) afirman que los pa-cientes agradecen disponer de un soporte escrito a lo in-formado verbalmente, aumentando su grado de satisfac-cin con la informacin obtenida.

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FIG. 4. Distribucin, en frecuencia, en funcin de laopcin de respuesta sealada y el nivel acadmico del

paciente.

PACIENTE NOINFORMADO

PACIENTEINFORMADO. NOCONSENTIMIENTO

CONSENTIMIENTOVERBAL

50

40

30

20

10

0

PORC

ENTAJES

23,3

29,6

47,0







RECU

ENTO

S

60

40

20

0

CENTRO DE SALUDHOSPITAL

30

3741

44

6669

RECU

ENTO

S

50

40

30

20

10

0

18

34

8 7

17

23

28

1714

41

48

32

SIN ESTUDIOSESTUDIOS PRIMARIOSESTUDIOS SECUNDARIOSESTUDIOS SUPERIORES

NIVEL ACADMICO

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Otras investigaciones(18-20) relacionan deficiencias enla informacin, con la edad y el nivel de instruccin. Ennuestro estudio se observan diferencias entre el nivelacadmico de un paciente y el de informacin y consen-timiento prestado, en el sentido de que a mayor nivelacadmico mejor es la informacin y participacin en latoma de decisiones teraputicas. Por ello, los profesio-nales fisioterapeutas deben hacer un esfuerzo para apor-tar una informacin, que adems de completa y suficien-te, sea clara y comprensible, adaptndose al nivel de en-tendimiento de cada uno de los pacientes que atienden.

La edad, que en nuestra sociedad actual tiene rela-cin inversa con el nivel acadmico y as ha quedado re-flejado en nuestro estudio, es otro factor determinanteen esta comunicacin sanitaria que demanda de los fi-sioterapeutas mayor atencin, paciencia y claridad enlas exposiciones y explicaciones, para que estos pa-cientes mayores tambin puedan participar y consentirel tratamiento recibido.

Un adecuado conocimiento por parte del pacienteacerca del tratamiento que le va a ser aplicado facilitarsu cooperacin, motivacin y adherencia al tratamien-to(21). Asimismo, se ha contrastado en otras disciplinasque un alto nivel de informacin va asociado a una mayortranquilidad y confianza por parte del paciente(22, 23). Mn-dez Calixto(24) demostr una relacin positiva directa del80 % entre nivel de informacin y buena actitud ante eltratamiento.

En opinin de Quintana Tras(25) un paciente bien in-formado es un paciente que tiene unas expectativasacordes con la realidad. Es la mejor forma de prevenir lainsatisfaccin. La nica forma de que est satisfecho conla asistencia que recibe, dando por supuesto que es laadecuada, es que conozca toda la informacin en rela-cin con su enfermedad(26). De esta manera adecuarsus expectativas a su situacin real.

En la disciplina de Fisioterapia, sea mbito pblico oprivado, la informacin facilitada al paciente acerca desu patologa, tcnicas de tratamiento fisioteraputico, n-mero de sesiones necesario, expectativas de resultados,e incluso recomendaciones prcticas, constituyen unpilar bsico del ejercicio profesional, que en muchas oca-siones no recibe la importancia ni la dedicacin tempo-ral adecuadas. Por ello, es necesario que los profesiona-les fisioterapeutas comprendan cmo una informacin

clara y completa puede mejorar el nivel de confianza delusuario en la disciplina fisioteraputica, su grado de sa-tisfaccin(27, 28) y, por tanto, condicionar los resultados te-raputicos obtenidos(29, 30).

Existen otras razones por las que la Fisioterapia debefacilitar la informacin completa al individuo, y son las dedar a conocer los servicios, hacer que este conocimientosea compartido por los pacientes, aumentar la oferta deservicios, ampliar su demanda por parte de la poblacine incrementar las competencias. Esto, sin duda, permi-tir actualizar y desarrollar la autonoma profesional y darcobertura legal a la praxis fisioteraputica.

En cuanto a las limitaciones de este estudio, es ne-cesario mencionar que el muestreo no ha sido estricta-mente probabilstico (limitacin en la validez externa).Para subsanar, en cierta medida, este sesgo de selec-cin los encuestadores reclutaron a los pacientes del ser-vicio de Fisioterapia en cuestin a partir de una horapredeterminada y elegida al azar por el investigador prin-cipal. La amplia muestra y el hecho de que estn repre-sentados un nmero importante de Centros Sanitariosde Jan, hacen que los hallazgos deban de ser tenidosen cuenta.

Podra existir un sesgo de informacin ya que losdatos se obtuvieron de una encuesta autocumplimen-tada. Para resolver el sesgo del observador y del obser-vado, se instruy adecuadamente a los encuestadores(asistencia obligatoria a 1 hora de clase presencial) paraque explicasen las instrucciones de cumplimentacin dela encuesta y se aseguraran de la compresin de lamisma. Adems, los pacientes dispusieron de tiempo su-ficiente y la posibilidad de consultar las dudas surgidas.

Por ltimo, los hallazgos principales de este estudio(que en Fisioterapia no se firma el Consentimiento Infor-mado y que el nivel de informacin teraputica y con-sentimiento prestado est en relacin con la edad y elnivel acadmico de los pacientes) pueden ser, fuente dehiptesis para estudios futuros que debern disearse atal respecto. Estudios de tipo descriptivo como compararel nivel de informacin y consentimiento de los pacientesusuarios de fisioterapia en centros pblicos y privados, eincluso se podra disear un estudio de tipo experimen-tal y medir cmo una determinada actividad educativapodra influir en el nivel de informacin y consentimientode los pacientes.

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Diferencias en el anlisis oscilomtrico y estabilomtricodel equilibrio postural esttico entre jvenes y ancianos

Differences in sway and stability analysisof the static postural balance between young and old people

A. M. Martn-Nogueras. Fisioterapeuta. Doctora por la Universidad de Salamanca. Profesora Titular de Escuela Universitaria.rea de Fisioterapia. Departamento de Fsica, Ingeniera y Radiologa Mdica. Universidad de Sala-manca. Salamanca. Espaa

J. I. Calvo-Arenillas. Doctor en Medicina y Ciruga. Mdico Rehabilitador. Catedrtico de Escuela Universitaria. rea de Fisio-terapia. Departamento de Fsica, Ingeniera y Radiologa Mdica. Universidad de Salamanca. Sala-lamanca. Espaa

C. Snchez-Snchez. Fisioterapeuta. Profesora Titular de Escuela Universitaria. rea de Fisioterapia. Departamento de Fsica,Ingeniera y Radiologa Mdica. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa

R. Dez-Garca. Fisioterapeuta. Profesora Asociada. rea de Fisioterapia. Departamento de Fsica, Ingeniera y Radiologa M-dica. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa

F. J. Barbero-Iglesias. Fisioterapeuta. Profesor Titular de Escuela Universitaria. rea de Fisioterapia. Departamento de Fsica,Ingeniera y Radiologa Mdica. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa

J. Orejuela-Rodrguez. Fisioterapeuta. Profesor Titular de Escuela Universitaria. rea de Fisioterapia. Departamento de Fsica,Ingeniera y Radiologa Mdica. Universidad de Salamanca. Salamanca. Espaa

Correspondencia: Recibido: 20 julio 2009Ana M Martn Nogueras Aceptado: 27 abril 2010E-mail: [email protected]

Original

RESUMEN

Objetivos: el objetivo de este trabajo es conocer si la utilizacin de una estrategia diferente de equilibrio postu-ral ortoesttico entre jvenes adultos y personas mayores se refleja en los anlisis oscilomtricos y estabilomtri-cos.Material y mtodo: estudio descriptivo, transversal y observacional. Han participado 101 sujetos voluntarios deambos sexos divididos en dos grupos, uno de adultos jvenes (n = 48) y otro de adultos ancianos (n = 53), con eda-des medias de 22,40(SD 3,23 aos) y 71,73(SD 3,53 aos) respectivamente. Los sujetos adultos jvenes se re-clutaron entre estudiantes universitarios, mientras que en los sujetos ancianos se hizo a partir de una preseleccinaportada por los Servicios Sociales del Ayuntamiento de Salamanca. Se ha realizado un anlisis postural a travsde un registro oscilomtrico (oscilmetro de Lord) y otro estabilomtrico (plataforma de fuerzas), llevados a cabode forma simultnea. Se incluyen dos test, uno con los ojos abiertos y otro con los ojos cerrados, ambos de un mi-nuto de duracin. Se analizan estadsticamente las variables relacionadas con los desplazamientos antero-poste-rior y lateral, superficie del rectngulo e ndice de Romberg. Todas las evaluaciones fueron llevadas a cabo en laEscuela Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de la Universidad de Salamanca. Resultados: se obtienen dife-rencias estadsticamente significativas (p < 0,01) entre grupos en el desplazamiento lateral y en el rectngulo conojos cerrados ambos del registro oscilomtrico. Se obtienen relaciones estadsticamente significativas entre lospares de variables de la oscilometra y la estabilometra, si bien, los coeficientes de determinacin no son conclu-yentes. No se puede determinar un buen modelo predictivo. Conclusiones: no se puede concluir que los parme-

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Diferencias en el anlisis oscilomtrico yestabilomtrico del equilibrio postural esttico entrejvenes y ancianos

A. M. Martn-NoguerasJ. I. Calvo-ArenillasC. Snchez-Snchez

R. Dez-GarcaF. J. Barbero-IglesiasJ. Orejuela-Rodrguez

INTRODUCCIN

El concepto de postura o actitud es puramente des-criptivo y podra definirse como la posicin relativa de lasdiferentes partes del cuerpo con respecto a s mismas, alambiente o al campo gravitatorio(1). Desde el punto devista neurofisiolgico, se sabe que existe un sistema decontrol postural cuya finalidad es la de orientar las dis-tintas partes del cuerpo sin prdida de equilibrio, tantoen su relacin entre s, como con relacin al mundo ex-terno, y mientras el cuerpo se encuentra esttico o enmovimiento. La forma en que el sistema nervioso regulael aparato locomotor para asegurar el control postural dela bipedestacin, exige la produccin y coordinacin deun conjunto de fuerzas que permiten controlar la posi-cin del cuerpo en el espacio(2), y que son la alineacindel cuerpo, el tono muscular y el tono postural(3).

Para el mantenimiento del equilibrio es necesario quela proyeccin al suelo del centro de gravedad se man-tenga en el interior de la superficie de apoyo (base de

sustentacin), que en el caso de la postura bpeda es elpolgono en el que se incluyen los pies(4).

Ahora bien, para que el control postural mantenga lapostura en equilibrio son necesarias un conjunto de res-puestas posturales, que se conocen con el nombre deestrategias de estabilizacin o ajustes posturales, lascuales dependen de la especie y estn en funcin deltipo de aferencias disponibles(5-7), las condiciones exter-nas o ambientales y la edad de los sujetos(8-9). Estas es-trategias de estabilizacin incluyen dos tipos de procedi-mientos: los ajustes posturales reaccionales (reflejos),cuyo inconveniente es que pueden sobrevenir con uncierto retraso, ya que requieren informacin sensorial(feedback); y los ajustes posturales anticipados, los cua-les se liberan como un todo antes de iniciarse la pertur-bacin a travs de redes nerviosas adaptativas(10-12),estn generados centralmente (feedforward) y no re-quieren aferencias sensoriales(13). En cualquier caso, enel mantenimiento del equilibrio los ajustes posturales olas estrategias de estabilizacin, ya sean reaccionales o

tros evaluados en el anlisis oscilomtrico y estabilomtrico sirvan para establecer una diferencia entre las estra-tegias de equilibrio llevadas a cabo por adultos jvenes y personas mayores.

Palabras clave: equilibrio postural, evaluacin, cadera, tobillo, anciano, adulto.

ABSTRACT

Objectives: the objective of this work is to know if the use of a different strategy of balance postural between youngand older people is reflected in the sway and stability analyses. Material and method: descriptive, across and ob-servational study. Participate 101 voluntary subjects of both sexes divided in two groups, young adults (n = 48) andold adults (n = 53), with ages mean 22,40(SD 3,23 years) and 71,73(SD 3,53 years) respectively. Young subjectswere recruited amo

cuestiones_fisio28

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